6 курс / Неонатология / Клінічне_обстеження_плода_і_дитини_Бабій_І_Л_

на відстані. Перистальтичні шуми нарощуються при кишкових розладах, стенозі кишок.

При парезах кишечника аускультативні явища зникають і не вважаються загрозливою ознакою стану хворого.

Метод аускультації живота можна застосовувати і для визначення нижньої межі шлунка. З цією метою стетоскоп встановлюють в епігастральній ділянці, а пальцями виконують дряпаючі рухи, просуваючи руку знизу догори. Момент появи звуку, який уловлюється стетоскопом, відповідає нижній межі шлунка. Цей прийом називається методом аускультативної африкції.

289

РОЗДІЛ XVII

КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ: ПЕЧІНКИ, ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ, ЖОВЧНОГО МІХУРА

Основні клінічні методи дослідження гепатобіліарної системи: розпитування (скарги, анамнез), огляд, пальпація, перкусія.

Скарги та дані анамнезу

Скарги хворих із захворюваннями гепатобіліарної системи доцільно розподілити на такі симптоми: больовий, диспептичний (відрижка, нудота, блювання, гіркота у роті, метеоризм, порушення апетиту і випорожнення кишечника), жовтяничний та загальної інтоксикації.

Біль у правому підребер’ї супроводжує багато захворювань гепатобіліарної системи. Уточнення характеру болю допомагає виробити діагностичні гіпотези про хворобу дитини.

Різкі, сильні болі характерні для гострого холециститу або загострення хронічного, для жовчнокам’яної хвороби. Колькоподібні болі виникають при дискінезіях жовчовивідних шляхів гіперкінетичного типу та хронічних холецистохолангітах.

Біль ниючий, тиснучий, тупий характерний для дискінезії жовчовивідних шляхів гіпокінетичного типу, спостерігається при хронічному холецистохолангіті, хронічному гепатиті, цирозі печінки.

Іррадіація болю в праве плече та праву лопатку відмічається при дискінезії жовчовивідних шляхів гіперкінетичного типу та хронічному холецистохолангіті. Але іррадіація не є специфічною і на її підставі не можна диференціювати захворювання гепатобіліарної системи між собою.

Біль при захворюваннях печінки виникає внаслідок подразнення глісонової капсули (запалення, розтягнення, некроз), а при

290

захворюваннях жовчних шляхів — через запалення, розтягнення, некроз жовчного міхура та його проток або їх спазм.

Виникнення або підсилення болю нерідко пов’язують з порушеннями харчування або фізичними перенавантаженнями.

Відрижка, нудота — найбільш характерні скарги при дискінезії жовчовивідних шляхів гіпокінетичного типу, хронічному холецистохолангіті, цирозі печінки.

Блювання спостерігається при хронічному холецистохолангіті, хронічному активному гепатиті. Зазвичай воно не полегшує самопочуття хворого.

Гіркота у роті — часта скарга при дискінезії жовчовивідних шляхів гіпокінетичного типу, хронічному холецистохолангіті та гепатиті.

Метеоризм турбує хворих при дискінезії жовчовивідних шляхів гіпокінетичного типу, хронічному активному гепатиті, цирозі печінки.

Порушення апетиту може спостерігатися при дискінезії жовчовивідних шляхів гіпокінетичного типу, хронічному холецистохолангіті, активному гепатиті, цирозі печінки.

Диспептичні порушення відмічаються при цирозі печінки (пронос), хронічному холецистохолангіті, активному гепатиті (чергування проносу та запору). Тим же часом при хронічному холецистохолангіті хворі часто скаржаться на запори.

Жовтяниця — часта скарга хворих. Найбільш характерне жовтяничне забарвлення шкіри та склер при гострому вірусному гепатиті та порушеннях відтікання жовчі, пов’язаних з природженою патологією жовчовивідних шляхів, жовчнокам’я- ною хворобою, раком фатерового сосочка. Нерідко жовтяниця спостерігається при біліарному або холестатичному гепатиті або цирозі печінки, коли є обсяжне запалення внутрішньопечінкових ходів.

Генез жовтяниці неоднорідний при різних захворюваннях. При гострому гепатиті — це гепатоцитоліз, внаслідок якого в кров потрапляє частина прямого білірубіну. Хвора печінка до того ж не справляється з перетворенням усього непрямого білірубіну в прямий. Тому в крові накопичуються прямий і непрямий білірубін, що призводить до жовтяниці. У разі утрудненого відтікання жовчі розвивається механічна жовтяниця з різким підвищенням тиску у внутрішньопечінкових жовчних ходах та ретроградним надходженням білірубіну з жовчних шляхів у кров.

291

При хронічних гепатитах і цирозах печінки жовтяницю спричиняють змішані фактори — гепатоцитоліз, тромби у запалених внутрішньопечінкових жовчних шляхах із застоєм та ретроградним надходженням білірубіну у кров.

Свербіння шкіри — часта скарга хворих із захворюваннями печінки та жовчних шляхів. Вважається, що свербіння шкіри зумовлене накопиченням у крові жовчних кислот. Звідси випливає, що свербіння з’являється в усіх випадках, коли є утруднення жовчовиділення. Частіше ця скарга супроводжує жовтяницю, хоча бувають випадки стійкого свербіння при мінімальній її вираженості. Свербіння нерідко є найтяжчим симптомом захворювань печінки та жовчних шляхів. Різко підсилюючись вночі, воно позбавляє хвору дитину сну і призводить до фізичного та психічного виснаження.

Збільшення живота у дитини може бути пов’язане з розвитком у неї портальної гіпертензії та асциту (накопичення вільної рідини у черевній порожнині).

Симптом загальної інтоксикації виявляється скаргами на втому, слабкість, порушення сну, що є найбільш характерним для хронічних холецистохолангітів, гепатитів і цирозів печінки. Виснаження може спостерігатися у хворих на цироз та рак печінки.

Підвищення температури більш характерне для захворювань жовчних шляхів (холецистит, холангіт), але може відбуватися при холестатичних гепатитах і цирозах печінки. Температура підвищується в зв’язку з запальним процесом або внаслідок розпаду клітин та інтоксикації.

Анамнез хвороби

В історії розвитку захворювання слід з’ясувати картину початку хвороби: коли захворіла дитина, чи почалося захворювання з болів із наступним розвитком жовтяниці (механічна жовтяниця) або з появи темної сечі, нездужання, а потім розвинулася жовтяниця (вірусний гепатит); чи не повторювалася жовтяниця декілька разів (механічна жовтяниця, хронічні гепатити або цирози). Дуже важливо знати, чи не було у дитини в минулому жовтяниці. Іноді жовтяниця перебігає в легкій формі, й тільки наполегливе опитування може уточнити відповідь. Треба з’ясувати, яке лікування проводилося, переносність або непереносність ліків, їх ефективність.

292

Анамнез життя

Вивчаючи історію життя дитини, треба визначити фактори ризику і причини, які могли призвести до захворювань печінки та жовчних шляхів. Цілеспрямовано слід збирати сімейно-спад- ковий анамнез. Важливу роль відіграють виявлення жовтяниці в декількох поколіннях (спадкові ураження печінки), алкоголізм батьків (природжені ураження печінки), жовтяниця у декількох членів родини (вірусний гепатит), ожиріння та жовчнокам’яна хвороба у батьків (схильність до жовчнокам’яної хвороби).

Тривалі захворювання шлунково-кишкового тракту (ентерити, ентероколіти) можуть бути причиною ураження печінки через порушення всмоктування вітамінів та білків з кишечника. Треба також з’ясувати, чи не зазнала дитина ін’єкцій, переливань крові, плазми або якихось оперативних втручань (можливість зараження гепатитом В).

Пильну увагу слід приділити харчуванню хворого, починаючи з раннього віку. Одноманітне, переважно вуглеводне та малобілкове харчування призводить до ураження печінки (аліментарні гепатити, гепатози).

Огляд

Огляд при захворюваннях органів гепатобіліарної системи надає багато цінної інформації. Під час загального огляду лікар помічає виснаження або ожиріння пацієнта. Можуть виявлятися ознаки інфантилізму, що свідчить про патологію печінки з раннього дитячого віку.

Під час огляду шкіри та слизових оболонок часто визначається жовтяниця. Варто пам’ятати, що жовтяниця може мати і позапечінковий генез — при значному розпаді еритроцитів (гемолітична жовтяниця) або прийманні всередину деяких ліків чи при каротинемії внаслідок надмірного вживання моркви, мандаринів.

Огляд склер допомагає диференціювати білірубінемічні жовтяниці від медикаментозних та каротинемічних. При білірубінемічних жовтяницях жовтяві шкіра та склери, при медикаментозній та каротинемічній — склери чисті. Це дуже проста, але важлива ознака, про яку треба завжди пам’ятати.

З-поміж інших важливих ознак, які виявляються під час огляду, слід вказати на телеангіоектазії (судинні зірочки). Це своєрідне зірчасте розширення окремих шкірних судин. Зірочки чітко виділяються на шкірі, їх величина становить 2–5 мм, часто роз-

293

ташовуються на спині та в міжлопатковій ділянці, на шиї, грудях, іноді на кистях рук. Судинні зірочки характерні в основному для хронічних гепатитів та цирозів печінки. Їх генез не з’я- сований, припускають капіляропатію внаслідок порушення нормального обміну естрогенних гормонів у печінці.

Під час огляду треба звернути увагу на кисті рук, де можуть бути своєрідні зміни — так звані «печінкові долоні» чи пальці у вигляді «барабанних паличок».

«Печінкові долоні» — це симетричне почервоніння шкіри в ділянці тенара та гіпотенара, що є симптомом довгочасного перебігу хронічного гепатиту або цирозу печінки.

«Барабанні палички» — потовщення кінцевих фаланг, яке розвивається при холестатичній (біліарній) формі гепатиту або цирозі печінки. Справжні механізми генезу цих симптомів ще не з’ясовані.

Під час огляду можна спостерігати асцит — збільшення живота, іноді з вип’ячуванням пупка. Часто на передній черевній стінці помітні розширені підшкірні вени. Вони можуть визначатися в бічних частинах передньої черевної стінки, але іноді групуються навколо пупка, променеподібно прямуючи в різні боки (симптом «голови медузи»).

Розширені вени — це анастомози між воротною веною та системами верхньої і нижньої порожнистих вен, що виникають внаслідок гіпертонії в портальній системі.

Під час огляду виявляються сліди розчухів на шкірі, геморагії у вигляді петехій, синців, що свідчить про виражену печінкову недостатність — зменшення вироблення протромбіну, фібриногену, порушення обміну вітаміну К.

Таким чином, розмаїття цінних інформаційних ознак, отриманих під час огляду, сприяє розвитку діагностичної гіпотези.

Пальпація

Пальпація печінки

За допомогою пальпації дістають такі відомості: уточняють нижню межу печінки, обриси її краю, визначають консистенцію, больову чутливість і патологічні утворення.

Пальпація печінки виконується за загальними правилами пальпації органів черевної порожнини — спочатку проводять поверхневу, орієнтовну пальпацію ділянки печінки, потім глибоку, ковзну.

294

У дітей раннього віку печінка зазвичай виступає з-під краю реберної дуги на 2–3 см по правій середньоключичній лінії, а з 5 років знаходиться біля краю або виступає на 1–2 см нижче нього, опускається на 1–2 см при глибокому вдиху і легко промацується. По передній середній лінії нижній край печінки не повинен виходити за верхню третину відстані від пупка до основи мечоподібного відростка. У дітей тканина печінки ніжна, більш виражена рухливість її нижнього краю. У старшому віці прямі м’язи живота часто утруднюють або не дають змоги промацати печінку. В зв’язку з цим пальпація передньої поверхні печінки проводиться у тих відділах стінки живота, де печінка не прикрита прямими м’язами (табл. 22).

Методика ковзної пальпації печінки за М. Д. Стражеско

Дослідження проводиться в положенні хворого лежачи на спині з трохи зігнутими ногами. Руки дитини випростані вздовж тулуба або лежать на грудях. Пальці пальпуючої руки утворюють одну лінію — паралельну до нижньої межі печінки — і виконують легкі ковзні рухи зверху донизу. Такими рухами обмацують усю доступну для пальпації поверхню печінки. Особливо часто методику ковзної пальпації печінки застосовують у дітей грудного та молодшого віку.

Після цього переходять до бімануальної пальпації печінки за В. П. Образцовим.

Таблиця 22. Маса печінки, г, залежно від віку дитини

(за А. В. Мазуріним, І. М. Воронцовим)

295

Методика бімануальної пальпації печінки за В. П. Образцовим

Лікар кладе праву (пальпуючу) руку плиском на ділянку правої половини черевної стінки на рівні пупка або нижче. Ліва рука лікаря охоплює праву половину грудної клітки дитини в нижньому відділі (рис. 70). Залишаючи праву руку, глибоко введену на вдиху, в черевній порожнині, просять дитину глибоко вдихнути. Під час вдиху пальпуюча рука виводиться з черевної порожнини в напрямку вперед і вверх. Нижній край печінки при цьому, ковзаючи вниз, прагне обійти пальпуючі пальці. У цей момент визначають форму й обриси краю печінки, її консистенцію і больову чутливість.

Небажано пальпувати печінку одразу після їди. При асциті інформативна пальпація печінки можлива тільки після виведення рідини — парацентезу. При схильності до метеоризму доцільно досліджувати дитину після проносного або клізми. При асциті та метеоризмі пальпувати край печінки краще у вертикальному положенні хворого.

Під час пальпації лікарю слід стежити за виразом обличчя дитини, відмічати мімічні, мовні та рухові реакції.

Збільшення печінки відмічається при багатьох її ураженнях, застою крові, лейкозах та інших захворюваннях. Низьке розташування краю печінки може спостерігатися при опущенні (птозі) цього органа.

Зменшення печінки характерне для атрофічного цирозу та гострої дистрофії. При гострих гепатитах печінка помірно

Рис. 70. Методика пальпації печінки

296

щільна, при цирозі — дуже щільна, що також визначається при новоутвореннях і амілоїдозі. Край печінки при цирозі дуже гострий, а при застійних явищах — тупіший, ніж у нормі. При раку та сифілісі край печінки порізаний, нерівно окреслений. Можуть збільшуватися й окремі її частини, горбкуватість виявляється при ехінококозі, абсцесі, пухлинах.

При хронічних гепатитах у дітей печінка виступає з-під реберної дуги на 4–6 см по середньоключичній лінії, консистенція її помірно щільна, поверхня рівна, край загострений та малорухливий, відмічається болісність.

Пальпація жовчного міхура

У нормі жовчний міхур не пальпується. При запаленні та застою у жовчному міхурі у точці перетину реберної дуги з правою парастернальною лінією промацується округле еластичне утворення (табл. 23). Найчастіше пальпація має на меті виявити больову чутливість у ділянці жовчного міхура.

Для діагностики патологічних змін у біліарній системі визначають такі симптоми:

1.Симптом Кера — болісність при пальпації у правому підребер’ї в проекції жовчного міхура, тобто в кутку, утвореному латеральним краєм правого прямого м’яза живота та правою реберною дугою, особливо під час вдиху.

2.Симптоми Георгієвського — Мюсі (frenicus симптом) —

болісність над ключицею, в ділянці плеча або в правому підребер’ї при натисканні між ніжками грудинно-ключично-сосково- го м’яза. Визначається при захворюваннях жовчного міхура, а також печінки, якщо ділянка ураження розташована поблизу діафрагми, а діафрагмальний нерв виявляється подразненим.

Таблиця 23. Середні розміри жовчного міхура у дітей

297

3.Симптом Мерфі відмічається при патології жовчного міхура. Дитині, яка сидить, трохи нахилившись уперед, лікар уводить пальці правої руки в підребер’я в ділянці проекції жовчного міхура. На висоті вдиху дитина відчуває біль у місці пальпації.

4.Симптом Ортнера — Грекова: при ураженні жовчного міхура або печінки постукування ребром долоні по правій реберній дузі спричиняє біль.

5.Симптом Оппенгейма — больова чутливість у правому підребер’ї при перкусії ребром кисті праворуч від хребта на рівні ІХ–ХІ хребців.

6.Рефлексогенні зони Захар’їна — Геда (больові точки): під кутом правої лопатки; на 4–5 см праворуч ХІІ грудного хребця; біля вільних кінців XI і ХІІ ребер справа; в ділянці плечового відростка лопатки справа.

Перкусія

Перкусія печінки

Перкусія є другим за інформативністю після пальпації методом дослідження, який дозволяє визначити орієнтовні межі печінки.

Для виявлення верхньої межі печінкової тупості використовується тиха перкусія зверху донизу по лініях, за якими визначають нижні межі правої легені. Межу відмічають за всіма лініями по верхньому краю пальця-плесиметра.

У здорових дітей верхня межа абсолютної тупості печінки проходить по правих парастернальній та середньоключичній лініях на рівні VI ребра, по середній пахвовій лінії — на рівні VIII ребра, по паравертебральній лінії — біля остистого відростка XI грудного хребця.

Нижній край печінки визначають за допомогою дуже тихої перкусії, бо прилеглі до печінки шлунок та поперечна ободова кишка дають тимпаніт. Перкусію починають від рівня пупка або нижче по правій пахвовій лінії, і поступово підіймаються вверх до появи абсолютно тупого звуку, де роблять позначку на шкірі. Таким же чином визначається межа по правій середньоключичній, парастернальній, серединній лініях, а при значній гепатомегалії — і по лівій парастернальній лінії.

298