6 курс / Неонатология / Клінічне_обстеження_плода_і_дитини_Бабій_І_Л_

мітрального клапана, дефектах міжпередсердної та міжшлуночкової перегородок, склерозі легеневої артерії, тяжкому пульмофіброзі, міокардитах з явищами застою в малому колі кровообігу.

На підставі викладеного можна зробити висновок, що вміння вислуховувати, розрізняти й оцінювати тони серця дитини дає багато цінної діагностичної інформації.

Шуми серця — це своєрідні звукові явища, які найчастіше виникають у серці, судинах і близьких до серця ділянках легенів або в серцевій сумці. Вони можуть бути чутні замість тонів, супроводжувати тони, послабляючи їх звучання, або виникати без зв’язку з утворенням тонів.

Інтракардіальні шуми часто спостерігаються. Вони бувають органічні — виникають за наявності будь-яких анатомічних змін у будові клапанів, отворів серця та судин, які відходять від нього (аорта легеневої артерії), і функціональні — їх гетерогенне походження не завжди можна пояснити.

Найчастішими є шуми м’язового походження, що з’являються внаслідок зниження тонусу капілярних м’язів або усього міокарда через неповне змикання стулок клапанів і регургітації крові. Як правило, це спостерігається в ділянці лівого атріовентрикулярного отвору: шум вислуховується над верхівкою серця та в ІІІ–ІV міжребер’ях біля лівого краю грудини. Причинами інтракардіальних шумів є гострі та хронічні дистрофічні зміни міокарда як наслідок перенесених міокардитів, а також обмінних порушень у серцевому м’язі (глікогеноз, мукополісахаридози).

Шуми при нейровегетативній дисфункції виникають внас-

лідок зміни тонусу капілярних м’язів і судин. Частіше спостерігаються у підлітків.

Шуми формування серця утворюються через нерівномірний ріст різних відділів серця. Саме цим зумовлюється відносна невідповідність розмірів камер, отворів і судин, що є причиною виникнення турбулентності плину крові й шуму. Крім того, існує нерівномірність росту окремих стулок клапанів і хорд.

Зазвичай ці шуми визначаються в ділянці вислуховування клапанів легеневої артерії й частіше виявляються в дошкільному віці. Шуми «малих аномалій серця та судин» належать до межових. Це нерізко виражені стенози крупних судин, пролапс мітрального клапана, аномалії хорд.

249

Екстракардіальні шуми

Шум легеневої артерії виникає в ділянці її біфуркації під час поділу інтенсивного потоку крові. Рідше спостерігаються ле- генево-серцеві шуми, що локалізуються біля верхівки серця. Нерідко шуми з’являються при змінах властивостей крові (анемії).

Під час аускультації шуму треба визначити його відношення до фази серцевої діяльності; властивості (інтенсивність, тембр, тривалість); локалізацію (місце найкращого вислуховування); напрямок проведення.

За зв’язком з фазами серцевого скорочення розрізняються такі шуми:

—систолічні, які виникають у серці або крупних судинах під час систоли, можуть бути пов’язані з першим тоном або з’являтися після нього;

—діастолічні — патологічні звукові феномени, що виникають у серці або в крупних судинах під час діастоли. Вони поділяються на протодіастолічні, тобто шуми, які визначаються на початку діастоли за другим тоном; мезодіастолічні — шуми, що з’являються після другого тону, і пресистолічні — шуми, які виникають наприкінці діастоли і передують першому тону.

Уміння розрізняти систолічні та діастолічні шуми має важливе значення, бо це дуже часто розв’язує діагностичну проблему. Існує декілька критеріїв, які полегшують завдання щодо диференціації шумів: систолічний шум збігається з верхівковим поштовхом і пульсом на сонних артеріях, вислуховується під час малої паузи — між першим і другим тонами серця.

Властивості шумів. За інтенсивністю (гучністю) шуми поділяються на низькі та гучні. Шуми також розрізняють за ступенями: перший ступінь — ніжний, непостійний; другий ступінь

— ніжний, постійний; третій ступінь — помірний; четвертий ступінь — грубий; п’ятий ступінь — дуже гучний; шостий ступінь — шум, який чутно без стетоскопа.

Гучність шуму протягом фази серцевої діяльності змінюється, у зв’язку з чим розрізняють такі шуми:

—убуваючий — інтенсивність шуму зменшується поступово (зустрічається часто);

—наростаючий (крещендо) — інтенсивність шуму поступово збільшується (зустрічається рідко);

250

— крещендо-декрещендо — інтенсивність шуму поступово збільшується, а потім зменшується.

За тембром шуми поділяються на м’який, дуючий, грубий, шкрябаючий та музичний. Систолічні шуми поділяються на грубий (жорсткий), дуючий, виразний дуючий, жорсткуватий, невизначений, м’який, музичний, а тембр діастолічних шумів — на рокотливий, гуркотливий, розкотистий, шум води, що ллється, подовженого вдиху. За тривалістю шуми поділяються на короткі та довгочасні.

Як правило, локалізація шуму відповідає місцю найкращого вислуховування того клапана, в ділянці якого шум утворився.

Шуми проводяться в напрямі плину крові до ділянки, де серце прилягає до грудної клітки й не прикрите легенями.

Систолічний шум при недостатності мітрального клапана краще вислуховується на верхівці серця, може проводитися в аксилярну ділянку або в ІІ–ІІІ міжребер’я зліва від грудини.

Діастолічний шум при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору вислуховується на обмеженій ділянці у верхівці серця.

Систолічний шум при стенозі вічка аорти вислуховується в ІІ міжребер’ї справа від грудини, добре проводиться на сонні артерії. Він грубий, гучний (пилячий, шкрябаючий), тому вислуховується над усією ділянкою серця та в міжлопатковій ділянці.

При недостатності аортального клапана цей шум краще вислуховується в точці Боткіна — за ходом зворотного кровоплину з аорти в лівий шлуночок.

При недостатності тристулкового клапана систолічний шум добре вислуховується біля основи мечоподібного відростка, проводиться доверху та вправо, в бік правого передсердя.

Діастолічній шум при звуженні правого, атріовентрикулярного отвору вислуховується на обмеженій ділянці біля основи мечоподібного відростка.

Основні властивості функціональних шумів: це переважно систолічні, м’які, музичні, невизначені шуми. Вони вислуховуються над точкою утворення, не проводяться за межі серця (у грудних дітей провідність більша).

Функціональні шуми лабільні, не пов’язані з першим тоном. При цих шумах відсутні інші ознаки ураження клапанів серця (збільшення відділу серця, зміна тонів).

251

Усі хворі з функціональними інтракардіальними шумами потребують постійного спостереження, при необхідності — лікування для усунення причини виникнення шумів.

Позасерцеві екстракардіальні шуми

Найчастіше визначається шум тертя перикарда, який виникає за так званого сухого, або фібринозного перикардиту, коли на листках перикарда відкладаються фіброзні плівки, внаслідок чого листки стають шорсткими.

При скороченнях серця листки труться один об одний, що спричиняє шум. Шум тертя може виникнути й без запалення при різкому зневодненні, через значну сухість листків перикарда.

Цей шум частіше вислуховується в ділянці абсолютної тупості серця, є обмеженим, не іррадіює. Місце найкращого вислуховування шуму тертя частіше за все не збігається з аускультативними поштовхами клапанів серця. Він підсилюються при натисканні фонендоскопом на місце вислуховування, а також при нахилі тулуба вперед. Цей шум дуже нестійкий — може зникнути протягом кількох годин або днів, знову з’явитися. Він вислуховується під час обох фаз роботи серця: і при систолі, й при діастолі. Шум тертя перикарда зазвичай сприймається значно ближче до вуха, ніби безпосередньо під фонендоскопом. Він ніжніший, ніж більшість серцевих шумів.

Екстракардіальний, чи плевроперикардіальний шум, виникає при запаленні плеври, яка прилягає до серця. На відміну від перикардіального, він має зв’язок із дихальними рухами.

Аускультація судин

Вислуховування судин проводиться в точках помітної пульсації та пальпації артеріального пульсу.

Точки вислуховування судин:

1.Аорта — в яремній ямці або справа від рукоятки груди-

ни.

2.Сонна артерія — біля внутрішнього краю грудинно-клю- чично-соскового м’яза на рівні верхнього краю щитовидного хряща гортані.

3.Підключична артерія — під ключицею в дельтоподібному грудному трикутнику (ямка Моренгейма).

4.Стегнова артерія — під пупартовою зв’язкою в положенні лежачи на спині, стегно повернуте назовні.

252

Методика вимірювання артеріального тиску

Упрактичній роботі лікаря виправдав себе аускультативний

метод Короткова.

Для визначення артеріального тиску (АТ) застосовується ртутний сфігмоманометр Ріва — Роччі з набором манжеток різних розмірів.

Удітей застосовуються три манжетки: мала М-35 (35×110

мм), середня М-55 (55×160 мм), велика М-85 (85×220 мм). Ман-

жетку підбирають з урахуванням обводу кінцівки, а не віку дитини. Якщо обвід кінцівки становить 50–64 мм, то застосовуєть-

ся манжетка М-35, 65–100 мм — М-55, 101–150 мм — М-85.

За відсутності дитячих манжеток можна застосовувати манжетку для дорослих М-130 (130–270 мм), але обов’язково слід скоригувати величини АТ для обводу плеча конкретної дитини (табл. 19).

Методика вимірювання АТ. Перед вимірюванням АТ апарат Ріва — Роччі розміщують на гладенькій поверхні таким чином, щоб на одному горизонтальному рівні були нульова поділка шкали (вихідний стан ртуті), серце пацієнта й манжетка. Манжетку, вільну від повітря, накладають так, щоб після фіксації між нею і шкірою можна було просунути 1–2 пальці пацієнта. Вимірювати АТ можна в положенні пацієнта лежачи, сидячи, стоячи, до та після фізичного навантаження, при оцінці функціональних проб. Перед визначенням АТ дитина в

Таблиця 19. Корекція систолічного та діастолічного тиску для різних

обводів плеча при використанні манжетки М-130 (130×270 мм)

253

положенні лежачи або сидячи відпочиває 10–15 хв, потім в тому ж положенні тричі вимірюють систолічний та діастолічний тиск через кожні 3 хв. Результатом вимірювання вважаються найнижчі показники (табл. 20).

Коли стовп ртуті швидко спадає і неможливо в цей момент визначити величину АТ, не можна додавати в систему повітря, бо показники будуть спотворюватися. В цьому разі треба повністю звільнити манжетку від повітря і повторити вимірювання.

Тони Короткова на плечовій артерії вислуховуються в ліктьовій ямці нижче манжетки, АТ на стегновій артерії визначається в підколінній ямці.

Таблиця 20. Нормальні показники артеріального тиску

у дітей віком 7–17 років

254

Вимірювання артеріального тиску в новонароджених

Для новонароджених застосовують манжетку 5×10 см. У цьому віці АТ можна виміряти пальпаторним, аускультативним, осциляторним, осцилографічним, реографічним методами.

Максимальний АТ новонароджених — 80–65 мм рт. ст., мінімальний — 30–46 мм рт. ст. У будь-якому віці дитини при визначенні у неї відхилень слід повторити дослідження через 2– 3 дн. При повторних відхиленнях діти і підлітки підлягають диспансерному обліку та спостереженню.

255

РОЗДІЛ XVI

КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

Основні клінічні методи дослідження органів травлення — це розпитування (збирання скарг і даних анамнезу), огляд, пальпація, перкусія.

Хвороби органів травлення поділяються на захворювання порожнини рота, стравоходу, шлунка, кишечника та підшлункової залози.

Для успішної діагностики педіатр повинен засвоїти загальні принципи дослідження дитини з ураженням шлунково-кишко- вого тракту й знати особливості дослідження кожного відділу травної системи.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ДОСЛІДЖЕННЯ ДИТИНИ

Скарги та дані анамнезу

Найчастіше скарги дитини та матері об’єднуються за трьома основними синдромами: диспептичним, больовим, неспецифічною інтоксикацією.

Диспептичний синдром. Однією з найчастіших скарг батьків є порушення апетиту. У дітей можливі відсутність апетиту, поганий апетит, якісь забаганки, надмірний апетит. Відмова від їжі найчастіше відмічається в ослаблених і недоношених новонароджених дітей, у немовлят з тяжкими родовими травмами та дефектами розвитку центральної нервової системи.

Анорексія — одна з ранніх ознак септичних захворювань новонароджених. Діти з цими захворюваннями різко відрізняються своєю млявою та байдужою поведінкою від новонароджених,

256

у яких відмова від їжі зумовлена природженими дефектами порожнини рота (розколини губи та піднебіння, прогнатизм), місцевими захворюваннями рота, дефектами соска чи порушеннями лактації у матері. У цих випадках діти кричать від голоду, жадібно хапають груди чи соску, але зразу ж кидають. Відмова від їжі дітей грудного віку, можливо, залежить від справжньої відсутності апетиту (діти з тяжкими гострими і хронічними розладами харчування та травлення) чи від болю, по- в’язаного з прийманням їжі (стоматити, біль при запаленні середнього вуха). У дітей першого року життя зниження апетиту виникає на початку гострих захворювань, при кишковому дисбактеріозі, гіпервітамінозі D.

Зниження апетиту у старших дітей може бути зумовлене болями, що виникають після їжі, загальною інтоксикацією при гострих інфекційних захворюваннях, дефектами харчування (надлишок в їжі жиру, молока) та догляду (недостатня кількість прогулянок, малорухливий спосіб життя).

Поганий апетит може бути проявом невропатії. Спроба силоміць нагодувати дитину, погрози, відвертання від їжі зміцнюють негативний умовний рефлекс і посилюють анорексію.

Удітей знижується апетит, якщо перед їдою їм дають солодощі або забагато рідини.

Надмірний апетит (bulemia) — хворобливе підвищене бажання їсти. Особливо різко виражене почуття постійного голоду при цукровому діабеті у сполученні зі спрагою, схудненням, поліурією та при призначенні дітям з лікувальною метою кортикостероїдів.

При виразковій хворобі та панкреатитах апетит часто буває підвищеним, але діти утримуються від приймання їжі через болі, що виникають.

Уточнюючи скарги, слід з’ясувати, чи немає у дитини вибіркового ставлення до різних страв, непереносності якихось продуктів (молоко, риба, фрукти, овочі), спостерігається тимчасове порушення апетиту чи має воно стійкий, прогресуючий характер.

Упацієнта потрібно запитати, чи відчуває він насичення від прийнятої їжі, чи не намагається з’їсти неїстивні речовини (крейду, вугілля, землю), що може вказувати на дефекти психіки чи залежати від одноманітного молочно-борошнистого харчування. Апетит у дитини може погіршуватися за незвичних чи несприятливих умов приймання їжі.

257

Спрага (polydipsia) — відчуття, яке виражається у непереборному бажанні часто та багато пити. У дітей спрага може бути проявом поганої звички вживати багато питва, а іноді залежить від надмірного вживання солі, солодощів. Відмічається при гострих захворюваннях, що перебігають з високою температурою, частих блюваннях, проносах. Діти з аденоїдами, дефектами носоглотки змушені постійно дихати ротом, потерпають від сухості слизової оболонки рота. Спрага особливо виражена при цукровому і нецукровому діабетах, пухлині гіпофіза, нерідко супроводжує природжені та набуті ураження слинних залоз із різким пригніченням слинної секреції.

Печія (pyrosis) — відчуття печіння за грудиною чи в надчеревній ділянці. Цей симптом найчастіше виникає при недостатності кардіального сфінктера, внаслідок чого шлунковий вміст закидається в стравохід і подразнює слизову оболонку (шлун- ково-кишковий рефлюкс). Печія спостерігається за підвищеної кислотності шлункового соку при гастритах, виразковій хворобі — іноді з ахлоргідрією чи ахілією. Посилення печії при натисканні на епігастральну ділянку характерне для езофагіту на фоні недостатності кардії та грижі стравохідного отвору діафрагми.

Відригування (eruktatio) — раптове самовідходження повітря через рот із стравоходу або шлунка, іноді з незначною кількістю шлункового вмісту. Воно виникає внаслідок збільшення інтрагастрального тиску на фоні недостатності кардіального сфінктера. У дітей першого року життя відригування повітрям (аерофагія) часто спостерігається при порушенні техніки годування внаслідок недостатнього розвитку кардіального сфінктера. У здорових дітей старшого віку відригування буває через ковтання повітря під час швидкого приймання їжі всухом’ятку, після вживання газованих напоїв. Повітря, яке відригується, не має запаху.

При захворюваннях шлунка зі сповільненою евакуацією їжі відбувається застій і розкладання шлункового вмісту з утворенням газів з неприємним запахом сірководню, аміаку. Відригування в таких випадках може бути кислим, гірким чи гнилісним, бо відригувані гази мають не тільки неприємний запах, але й містять змінену їжу.

Кисле відригування буває при підвищеній кислотності та гіперсекреції шлункового соку, гірке — при закиданні жовчі в

258