6 курс / Неонатология / Pediatria_Tom_1_Serdechno_legochnaya_reanimatsia_neonatologia_likhoradka

соотношения (толщина стенки привратника к его диаметру больше 0,27), согласно ряду исследований, имеет высокую чувствительностьиспецифичность(96и94%соответственно) для диагностики ГПС. При пограничных значениях данного показателя исследование выполняется в динамике.

Также для диагностики ГПС можно выполнить рентгеноконтрастное исследование верхних отделов желудочно-ки- шечного тракта с бариевой взвесью или водорастворимым контрастным веществом с последующей оценкой эвакуации контрастного вещества. При ГПС на рентгенограммах в боко- войпроекциивиденсуженныйпилорическийканал–симптом «уса» (сужение и удлинение пилорического канала), симптом «клюва» (контрастная масса заполняет антральный отдел желудка и начальный отдел пилорического канала, что на рентгенограмме выглядит закругленным контуром, заканчивающимся клювовидным сужением), задержка контрастного вещества в желудке через 3 часа. Однако контрастное исследование дает косвенную информацию о состоянии пилорического канала. Так, например, при пилороспазме можно визуализировать вышеописанную рентгенологическую картину, отличием будет являться скорость опорожнения желудка.

При ГПС возможно проведение фиброгастроскопии с целью визуализации эндоскопической картины, которая представлена сомкнутым привратником, который не раскрывается при инсуффляции воздуха и проведение эндоскопа в двенадцатиперстную кишку невозможно. Для проведения контрастного и эндоскопического исследований, в отличие от УЗИ, есть противопоказания в виде выраженного эксикоза и гипотрофии III степени.

Широкоеиспользованиеметодоввизуализациипривелок тому, что диагноз ставится до серьезных последствий ГПС.

При дифференциальной диагностике, представленной в табл. 2.48, оценивают время появления рвоты и срыгиваний, характер и объем рвотных масс, наличие или отсутствие желчи в рвотных массах, показатели электролитов, КОС,

332

данные инструментальных методов диагностики. Рвота с примесью желчи не характерна для ГПС из-за гипертрофированного привратника, предотвращающего рефлюкс желчи. Пилороспазм и ГЭР дают сходные клинические данные, и их может быть трудно отличить от ГПС без дополнительных исследований. Ключевое место в дифференциальной диагностике занимает УЗИ благодаря возможности эхографической оценкисостоянияпривратника,характерноготолькодляГПС. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или регургитация желудочного содержимого у пациентов с ГЭР также может бытьидентифицированаспомощьюУЗИ.Пилоростенознеобходимо дифференцировать с врожденной дисфункцией коры надпочечников.

Лечение

Предоперационная подготовка и хирургическое лече-

ние. Оперативное вмешательство необходимо выполнять только после предоперационной подготовки. После оценки уровня электролитных нарушений показано наладить венозный доступ и начать инфузионную терапию изотоническими растворамиглюкозыихлориданатрия.Коррекцияпроводится сучетомфизиологическойпотребностиребенкаирезультатов лабораторного контроля уровня хлоридов, бикарбонатов, натрия, калия, гематокрита. Первоначальная цель – нормализация электролитного состава и получение приемлемого диуреза от 1 мл/кг/ч до 2 мл/кг/ч. С целью декомпрессии желудка,вовремяпредоперационнойподготовки,можетбыть установлен назогастральный зонд.

333

Впервые в 1908 г. П. Фреде описал разрез привратника на всю толщину с его последующим поперечным закрытием. В 1912 г. C. Рамштедт модифицировал эту технику, выполнив продольный разрез мышечного слоя привратника, что позволяет подслизистому слою выпирать до уровня серозной оболочки, вследствие чего стеноз разрешается (рис. 2.17, в, см. вклейку). С тех пор экстрамукозная пилоромиотомия уже более 100 лет является стандартной хирургической процедурой при лечении ГПС. В настоящее время основные хирурги- ческиедоступыдлявыполненияпилоромиотомии–лапарото- мия, лапароскопия и традиционный трансумбиликальный.

Послеоперационный период. В исследованиях послед-

них лет рекомендуется раннее полноценное кормление в режиме«потребованию»грудныммолокомилисмесью.Конечная цель раннего кормления – более быстрое получение полноценного объема и, следовательно, безопасное сокращение общей продолжительности пребывания в стационаре. В послеоперационном периоде при адекватно выполненной пилоромиотомии может отмечаться рвота, вызванная спазмом привратника и антрального отдела желудка, которая разрешается при постоянном кормлении.

Терапевтическое лечение. Хотя внеслизистая пилоро-

миотомия является «золотым стандартом» терапии ГПС, за последние 50 лет было опубликовано множество исследований, посвященных медикаментозной терапии ГПС. Лечение пероральными антихолинергическими препаратами, такими как сульфат атропина или метилскополамина нитрат, не давалостабильныхрезультатовибылопрактическипрекращено с 1960 г. Работы последних лет продемонстрировали до 80 % положительных результатов при парентеральном введении метилатропина нитрата (атропин вводят внутривенно в дозе 0,01 мг/кг 6 раз в сутки за 5 минут до кормления). Сделан вывод, что терапия атропином при лечении ГПС может быть использована для пациентов, которые по медицинским показаниям не подходят для общей анестезии и хирургического вмешательства.

336

Прогноз

При своевременной постановке диагноза и корректном лечении – прогноз благоприятный. В течение 1 месяца после операции требуется наблюдение педиатра и детского хирурга в амбулаторном режиме. Диспансерное наблюдение необходимо с целью дальнейшего лечения гипотрофии.

Рекомендуемая литература

1.Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. – С. 322–324.

2.Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.И. Володина. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. – С. 481–482.

3.Непроходимость желудочно-кишечного тракта у детей: национальное руководство / под ред. Ю.А. Козлова, В.В. Подкаменева, В.А. Новожилова. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017. – 752 с.

4.Основы детской хирургии: учебное пособие / под ред. П.В. Глыбочко, В.Г. Полякова, Д.А. Морозова. – М.: Практическая медицина, 2009. – 199 с.

5.Топографическая анатомия и оперативная хирургия детского возраста:учебное пособие / под ред. С.С. Дыдыкина, Д.А. Морозова. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2018. – С. 77–78.

2.13. Родовая травма

Определения

Родовая травма – группа заболеваний, вызванных механическимфакторомвовремяродов.Родоваятравмаподразделяется на спонтанную, возникающую при обычно протекающих родах (осложненных и неосложненных), и акушерскую,

337

вызванную физическими действиями акушера (щипцы, тракции, пособия, давление руки на дно матки с целью более быстрого продвижения головки, различные манипуляции).

Этиология и патогенез

Возникновению родовой травмы способствуют несоответствие размеров головы плода и таза матери; быстрые и стремительные роды; затяжные роды; тугое обвитие пуповины вокруг шеи; применение акушерских щипцов и вакуумэкстракции; разгибательные и асинклитическое вставления головки; аномальное предлежание, особенно ягодичное; акушерские пособия; любые способы ускорения родов; небольшой рост матери, патология костей таза матери, олигогидроамнион,оченьнизкаямассателаприрождении,аномалииразвития плода, недоношенность.

Интенсивная защита промежности выполняется с противодействием движению головки плода, сгибая ее, и приводит к очень большой нагрузке на шейный отдел позвоночника. Сильные сгибания и разгибания головки плода при врезывании и прорезывании, тракции за головку при выведении плечевого пояса, извлечение плода за грудную клетку, не дожидаясь самостоятельного рождения поясничного отдела и ножек плода может привести к травме позвоночника. Установлено, что стимуляция родов может привести к асинклитическому вставлению головки с неравномерным натяжением мозжечкового намета, поперечных мостовых вен, создавая риск их разрыва.

Вместе с тем травматичность акушерских пособий определяется не только навыками акушера, но и тем, каким плод вступает в роды. Риск родового травматизма увеличивается при перинатальной асфиксии, внутриутробном поражении ЦНС.

338

Родовая травма черепа и внутричерепные кровоизлияния

Кефалогематома. Кефалогематома–этоподнадкостнич- ное кровоизлияние, встречающееся у 1,5–2,5 % новорожденных. Перелом костей черепа на одноименной стороне встречается в 5% случаев, билатерально в 18 %. Анатомически кефалогематома ограничена размерами одной кости, не пересекает шовные линии черепа, при пальпации определяется флюктуация, по периметру – валик. К 10–20 суткам жизни в полости кефалогематомы начинают формироваться сгустки крови и по периметру откладываются соли кальция. Рассасывание кефалогематомы происходит в течение 1,5–3 месяцев. В1–2-есуткижизнидиагностикакефалогематомызатруднена в связи с наличием отека мягких тканей (родовой опухоли) в зоне кефалогематомы. Позже, по мере нарастания объема кефалогематомы и рассасывания родовой опухоли, начинает отчетливо пальпироваться флюктуация и определяться границы гематомы. При больших размерах и наличии пульсации в зоне кефалогематомы необходимо проведение рентгенографии костей черепа (в целях исключения перелома костей свода черепа). Критерии дифференциальной диагностики родовой опухоли и кефалогематомы представлены в табл. 2.49.

Лечения, как правило, не требуется. Крупные кефалогематомы (предположительным объемом более 30 мл) пунктируют с последующим наложением давящей повязки, посколькуонимогутвызыватьнеблагоприятныепоследствия, представленные пролонгированной гипербилирубинемией, истончением подлежащей кости свода черепа, оссификацией, инфицированием.

Первичную пункцию рекомендуется проводить после 6 суток жизни. При повторном накоплении крови в полости кефалогематомы после пункции необходимо исключить

339

коагулопатии. Далее проводится повторная пункция гематомы. При отсутствии эффекта кефалогематома вскрывается и дренируется. При инфицировании кефалогематомы проводится вскрытие, опорожнение и дренирование под общим обезболиванием с последующей антибактериальной терапией.

Таблица 2.49

Дифференциальная диагностика родовой опухоли и кефалогематомы

[по Шабалову Н.П., 2020]

Субапоневротическое кровоизлияние. Ассоциировано с вакуум-экстракцией плода (до 90 % случаев), в процессе которой происходит разрыв эмиссарных вен подапоневротическогопространства.Факторамирискаявляютсянедоношенность,коагулопатия.Анатомическирасполагаетсямеждуапоневротическим шлемом и надкостницей. В клинической картине отмечается неровность и отечность мягких тканей волосистой части головы, шеи, периорбитальных областей, оттопыренностьушныхраковин.Отнадавливанияпальцамив области кровоизлияния остаются ямки, при пальпации черепа ощущается флюктуация, как при пальпации грелки, наполненной водой. В динамике окружность головы резко увеличивается, что связано с нарастанием объема кровоизлияния. Могут развиться тяжелая кровопотеря, шок (в том числе гиповолемический), быстрое падение уровня гемоглобина, гипербилирубинемия, вторичная гипокоагуляция, гипотония,

340

судороги и бледность. Диагностическая тактика включает рентгенографию костей черепа, определение уровня гематокрита, билирубина. Компьютерная томография (КТ) черепа информативна для визуализации кровоизлияния и диагностики состояния костей черепа (исключение аномалий/повреждений костей черепа). Лечение – трансфузия эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, факторов свертывания, коррекция гиповолемии.

Вдавленные переломы черепа. Встречаются при тазо-

вом предлежании. В большинстве случаев имеют латентное течение с тенденцией к спонтанной репозиции (переломы по типуцеллулоидногоилитеннисногомячика).Врядеклинических ситуаций требуется проведение хирургической коррекции. Опасность данного типа переломов заключается в возможности их сочетания с повреждением намета мозжечка и субдуральными кровоизлияниями.

Трещины костей черепа. Линейные, истинные переломы костей черепа при применении вакуум-экстракции встречаютсяв5 %случаев.Локализация–какправило,темен- ная кость, при ягодичном предлежании – затылочная кость. Клинически отмечается отек мягких тканей, кефалогематома. Для диагностики проводится ультразвуковое исследование, рентгенография и КТ черепа, определение уровня гематокрита, билирубина.

Затылочный остеодиастаз. Возникаетприестественных родах в тазовом предлежании. Образуются растяжение и разрывы между чешуей и другими частями затылочной кости, в результате чего чешуя затылочной кости мобилизуется и становится подвижной у основания с появлением кровоизлияний под надкостницу.

Все травмы костей свода черепа могут сопровождаться разрывомнадкостницы,наметамозжечка,венисинусов.Особенно опасен отрыв чешуи височной кости от основания по эмбриональному шву, что всегда приводит к летальному

341