6 курс / Неонатология / Pediatria_Tom_1_Serdechno_legochnaya_reanimatsia_neonatologia_likhoradka

Иммунные анти-А и анти-В групповые антитела относятся к IgG, поэтому ГБПиН по системе АВ0 может развиваться уже при первой беременности.

Для развития ГБПиН необходимо попадание антиген-по- ложительных эритроцитов плода в кровоток антиген-отрица- тельной матери. При физиологической беременности фетальные эритроциты проникают через плаценту в I триместре беременности у 3 % женщин, во II – у 15 %, в III – у 45 %. Однако для развития иммунизации необходим некий значимый объем кровяных клеток. Например, нередко переход их большого количества происходит при отслойке хориона, аборте, в родах (табл. 2.28). Именно в этих случаях должна проводиться профилактика сенсибилизации.

Таблица 2.28

Факторы риска сенсибилизации [Айламазян Э.К., Павлова Н.Г., 2012]

На поступившие антигены плода организм матери закономерно начинает вырабатывать антитела, которые, проникая изкровотокабеременнойкплоду,вступаютв реакциюсантигенами эритроцитов плода (реакция «антиген-антитело»). С патофизиологических позиций ГБПиН представляет собой один из многочисленных вариантов аутоиммунных реакций новорожденного, обусловленных материнскими антителами.

232

В основе заболевания лежит транспорт материнских антител (Ig G3, G1, G4) к эритроцитам плода через плаценту, вследствие чего развивается гемолиз. Обсуждается вклад гиперчувствительности замедленного типа в патогенез ГБПиН. При этом происходит разрушение красных кровяных телец с образованием токсичного непрямого билирубина, с которым печень плода справиться не способна. Разрушение эритроцитов – основная причина развивающейся у плода анемии, а накопление непрямого билирубина приводит к желтухе.Взависимостиотсроковнаступленияданныхсобытийи их выраженности различают три основные формы ГБПиН – отечную, желтушную и анемическую.

Отечная форма ГБПиН (синоним: иммунная водянка плода) развивается в случаях, когда гемолиз начинается относительно рано во внутриутробном периоде и имеет интенсивный характер, что приводит к тяжелой анемии плода. Гемолитическая анемия стимулирует синтез эритропоэтина, который усиливает эритропоэз. Однако возможности костномозгового гемопоэза небезграничны, и когда костный мозг оказывается не в состоянии компенсировать дефицит красной крови, стартует экстрамедуллярное кроветворение – не только в плаценте, но и в печени, селезенке, надпочечниках, почках и слизистой оболочке кишечника плода.

Обнаруживаемые при ГБПиН очаги экстрамедуллярного кроветворения, гепатоспленомегалия и обилие незрелых эритробластов дали другое название этой болезни – эритробластоз плода. Образование очагов экстрамедуллярного кроветворения в печени приводит к нарушению белоксинтезирующей функции печени – гипопротеинемии, обструкции портальной и пуповинной вен, портальной гипер- тензии.Уплодаснижаетсяколлоидно-осмотическоедавление сосудистого русла, результатом чего становятся асцит, генерализованный отек (анасарка), а также компенсаторное увеличение сердечного выброса и минутного объема крови, формирование гипердинамического типа кровообращения,

233

гипертрофия миокарда и в дальнейшем – сердечная недостаточность.

Тяжесть состояния плода обусловлена также прогрессирующей тканевой гипоксией и нарастанием ацидоза. Асцит и гепатоспленомегалия являются причинами высокого стояния диафрагмы, что, наряду с гидротораксом как проявлением анасарки, приводит к гипоплазии легких.

Желтушная форма ГБПиН развивается незадолго до родов. Поскольку непрямой билирубин хорошо растворим в липидах, он легко проникает через гематоэнцефалический барьер, поражая в первую очередь ядра клеток головного мозга. Следствием этого является так называемая ядерная желтуха, или билирубиновая энцефалопатия, для которой характерны судороги, глазодвигательные нарушения, ригидность затылочных мышц. Если новорожденный не погибает на5–7-йденьжизниотпараличадыхательногоцентра,вдаль- нейшем его ждут задержка умственного и физического развития, высокая вероятность развития тяжелых двигательных нарушений. Вместе с тем для всех вариантов ГБН характерны раннее развитие и быстрое прогрессирование гипербилирубинемии с угрозой развития билирубиновой энцефалопатии к концу 1-х – началу 2-х суток жизни. Это объясняется тем, что независимо от сроков проникновения антиэритроцитарных антител из кровотока матери в кровоток плода гемолитический процесс продолжается и после рождения, приводя к интенсивному разрушению гемоглобина. Интенсивность гемолиза тем выше, чем выше титр антиэритроцитарных антител в крови матери на момент родов.

Анемическая форма заболевания развивается в случае поступлениявкровотокплоданебольшихколичествматеринских антител. При этом гемолиз не интенсивный, печень новорожденногодостаточноактивновыводитнепрямойбилирубин. В клинической картине доминирует анемия, а желтуха выражена минимально или отсутствует вовсе.

234

Билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха),

как правило, развивается в период с 4-х по 7–10-е сутки жизни.ПоражениеструктурЦНСпроисходитприповышении уровня непрямого билирубина в сыворотке крови:

–у доношенных новорожденных > 342 мкмоль/л,

–для недоношенных детей этот уровень колеблется от 220 до 270 мкмоль/л,

–для глубоко недоношенных – от 170 до 205 мкмоль/л. Однако необходимо помнить, что глубина поражения

ЦНС зависит не только от уровня непрямого билирубина, но иотвремениегоэкспозициивтканяхголовногомозга,стадии развития нейронов и сопутствующей патологии, усугубляющей тяжелое состояние ребенка. Факторы риска билирубиновой энцефалопатии можно разделить на три группы.

1.Факторы, повышающие проницаемость гематоэнцефалического барьера для билирубина: гиперосмолярность крови, ацидоз (pH капиллярной крови < 7,1 более 1 часа), кровоизлияния в мозг, нейроинфекции, артериальная гипотензия.

2.Факторы,повышающиечувствительностьнейроновголовногомозгактоксическомудействиюнеконъюгированного билирубина: недоношенность, тяжелая асфиксия (оценка по шкале Апгар на 5-й минуте < 4 баллов, PаO2 < 40 мм рт. ст. более 1часа, нарастание угнетения ЦНС или судороги), голодание, гипогликемия, анемия.

3.Факторы, снижающие способность альбумина крови прочно связывать неконъюгированный билирубин: недоношенность, гипоальбуминемия (концентрация сывороточного альбумина ≤ 25 г/л), гипотермия (ректальная температура

≤35 °C), инфекция, ацидоз, гипоксия, повышение уровня свободных жирных кислот в крови, использование сульфаниламидов, фуросемида, дифенина, диазепама, индометацина, салицилатов, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов.

235

Обсуждаются следующие механизмы нейротоксического действия билирубина:

–подавление фосфорилирования белков и пептидов, вследствие чего в нейронах перестают действовать некоторые ферменты и регулирующие механизмы;

–нарушение фосфорилирования синапсина I, подавляющее освобождение нейромедиаторов;

–нарушение митохондриального энергетического обмена, синтеза ДНК и белков;

– прямое подавление экзоцитарного освобождения и накопление в синапсах нейронов головного мозга катехоламинов;

– индукция апоптоза нейронов.

При билирубиновой энцефалопатии преимущественно поражаются определенные структуры головного мозга вследствие избирательной чувствительности к билирубину:

базальные ядра (бледный шар и ядра гипоталамуса);

гиппокамп;

черное вещество;

ядра черепных нервов (глазодвигательного, слухового, лицевого);

ретикулярная формация моста;

нижние ядра оливы;

ядра мозжечка (зубчатое);

передние рога спинного мозга.

Желтое окрашивание держится 7–10 дней. Поражение базальных ядер и ядер черепных нервов (глазодвигательного и слухового) сопровождается характерными симптомами. На поздних стадиях заболевания в связи гибелью нейронов возникают реактивный глиоз и атрофия нервных волокон пораженных мозговых структур.

236

Классификация

В табл. 2.29 представлена классификация ГБПиН. Анемическая форма соответствует легкой степени тяже-

сти ГБН, отечная – тяжелой, а желтушная форма варьирует от легкой до тяжелой степени тяжести в зависимости от выраженности гипербилирубинемии и анемии (табл. 2.30). Тяжелые формы ГБПиН (отечная, желтушная) чаще наблюдаются при Rh-несовместимости.

Таблица 2.29

. Классификация гемолитической болезни плода и новорожденного

Классификация желтушной формы гемолитической болезни новорожденных по тяжести [Антонов А.Г. с соавт., 2016]

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного в зависимости от вида конфликта. При конфликте по Rh-фак-

тору и редким факторам проникновение материнских антител через плаценту становится возможным, как правило, только в результате вторичного иммунного ответа, который наиболее

237

часто развивается при повторной беременности резус-отрица- тельной женщины резус-положительным плодом. При этом проникновение антител в кровоток плода может происходить как в ходе беременности (в том числе до 28-й недели), так и во время родов. Поэтому интенсивность гемолиза и клинические проявления анемии в момент рождения ребенка зависят и от длительности трансплацентарной передачи антител от матери плоду во время беременности, что, в свою очередь, определяется функциональным состоянием плацентарного барьера, и от концентрации (титра) антител в кровотоке матери незадолго до родов.

Различное сочетание указанных факторов обусловливает разную степень выраженности ГБН при рождении: от легкой анемии на фоне удовлетворительного состояния ребенка до водянки плода и мертворождения.

При конфликте по системе АВ0 проникновение материнских антител через плаценту происходит в основном незадолго до наступления и во время родов, в том числе в их втором периоде. Поэтому дети часто рождаются в удовлетворительном состоянии, а признаки анемии в момент рождения у значительной их части отсутствуют.

В табл. 2.31 представлены различия ГБПиН в зависимости от вида несовместимости.

Клиническая картина гемолитической болезни новорожденного

1. Отечная форма ГБН – наиболее тяжелая форма, для которой с первых минут жизни ребенка характерны следующие признаки:

−желтушно окрашенные околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка;

−распространенные отеки, включая асцит, гидроперикард, анасарку (соответствует общему отечному синдрому новорожденных II–III степени);

238

−выраженная бледность кожи и видимых слизистых, в части случаев – слабовыраженная желтуха;

−гепатомегалия и спленомегалия

Большинство детей имеют низкую оценку по шкале Апгар в связи с наличием тяжелой дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, что требует проведения комплекса первичных реанимационных мероприятий в родильном зале. Данная форма часто осложняется развитием ДВС-синдрома и шока.

Без раннего начала адекватной интенсивной терапии, включающей раннее проведение частичного обменного переливания крови, нарастание полиорганной недостаточности быстро приводит к смерти новорожденного.

В последние годы в связи с широким внедрением в практическое акушерство при раннем выявлении гемолитической болезни внутриутробных гемотрансфузий частота встречаемости отечной формы ГБН уменьшилась.

2. Желтушная форма ГБН выявляется наиболее часто и имеет следующие характеристики:

− раннее развитие желтухи (от момента рождения до 24 часов жизни);

−общее состояние ребенка зависит от выраженности гемолиза и степени гипербилирубинемии;

−бледность кожи и видимых слизистых оболочек при рождении умеренная, но в ряде случаев быстро нарастает после рождения;

−у части детей при первичном осмотре выявляется умеренно выраженный гепатолиенальный синдром, в то время

как у других увеличение пальпаторных размеров печени

иселезенки выявляется спустя 6–12 часов после рождения;

−степень увеличения печени и селезенки, выявляемая в динамике наблюдения, как правило, коррелирует со степенью снижения концентрации гемоглобина в крови и почасовым приростом билирубина в первые сутки жизни;

240

−крайне редко при рождении отмечаются желтушно окрашенные околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка.

3. Анемическая форма ГБН, наименее распространенная

инаиболее легкая форма заболевания, характеризуется:

−бледностью кожных покровов;

−вялостью ребенка, плохим сосанием;

−тахикардией, приглушенностью тонов сердца, наличием систолического шума сердца;

−увеличением печени и селезенки, выявляемым в динамике наблюдения, умеренной степени выраженности.

Билирубиноваяэнцефалопатия. Втечениибилирубино-

вой энцефалопатии выделяют четыре фазы.

Фаза 1: билирубиновая интоксикация – доминирование признаков транзиторной неврологической дисфункции

(транзиторная билирубиновая энцефалопатия). Появляется в первые часы заболевания, длительность 1–2 дня. Отмечаются угнетение со стороны ЦНС, снижение спонтанной двигательной активности, вялость, апатия, сонливость, «блуждающий взгляд», мышечная гипотония; ослабление сосательного рефлекса, срыгивания, рвота; монотонный крик, появление приступов апноэ. При оказании немедленной помощи – операции заменногопереливаниякрови(ОЗПК)–возникшиеизменения обратимы.

Фаза 2: спастическая фаза (острая билирубиновая энце-

фалопатия). Начало на 3–4-е сутки жизни/заболевания. Появляются классические признаки ядерной желтухи: спастичность (мышечный гипертонус), ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, «негнущимися» конечностями и сжатыми в кулак кистями. Отмечается периодическое возбуждение и резкий «мозговой» крик, напоминающий крик чайки, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица, крупноразмашистый тремор рук, исчезновение рефлекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса. Выявляют, апноэ,

241