Приложениеж

ОПРОСНИКОЦЕНКИПОВЕДЕНЧЕСКОГОРИСКА,ИСПОЛЬЗОВАВШИЙСЯНАIIЭТАПЕИССЛЕДОВАНИЯВГРУППЕПАЦИЕНТОВВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОГО

ОТДЕЛЕНИЯКОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОГОДИСПАНСЕРА

Датазаполнения: Идентификационныйномеручастника:

Типвизита:регистрационный(1) 6месяцев(2) 12месяцев(3)

А.ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕДАННЫЕ

1. УкажитеВашпол: □Мужской □Женский

2. СколькоВамполныхлет? лет

3. КакоеуВасобразование(укажитесамыйвысокийуровень)?

   • Начальное □Среднеетехническое(колледж,техникум)

   • Среднее □Неоконченноевысшее

   • Среднееспециальное(ПТУ) □Высшее

4. ЯвляетесьлиВыучащимся/студентомвнастоящеевремя?□Да □Нет

5. КаковаВашатрудоваязанятостьвнастоящеевремя?

   • Работаюполныйрабочийдень(30часоввнеделюиболее)

   • Работаюнеполныйрабочийдень(менее30часоввнеделю)

   • Нерегулярнаязанятость(работаювремяотвремени)

   • Неработаю □Пенсионер(ка) □Другое(что?)

6. КаковоВашесемейноеположение?

   • Холост/незамужем □Разведен(а)

   • Гражданскийбрак □Вдовец/вдова

   • Женат/замужем □Другое(что?)

   • Состоювбраке,нопроживаюотдельноотсупруга/супруги

7. ГдеВыпроживаете?

   • Всобственнойкомнате,квартиреилидоме

   • Вкомнате,квартиреилидоме,которыеВыснимаете

   • Вкомнате,квартиреилидоме,принадлежащихсупругу/сексуальномупартнеру

   • Вкомнате,квартиреилидоме,принадлежащихВашимдрузьямилидругимлюдям,ноприэтомВынеплатитезажилье

   • Вобщежитии

• Вжилье,представленномработодателем(служебном)

• Вприюте,бездомный(ая)

• Другое(что?)

1. КтопроживаетвместесВами(отметьтеВСЕподходящиеварианты)?

   • Родителиилидругиеродственники □Сосед(и)покомнате

   • Супруг(а)/сексуальныйпартнер(ша) □Сосед(и)покоммунальнойквартире

   • Ребенок/дети □Живуодин/одна

   • Друг/друзья □Другое(что?)

2. КаковВашличныйежемесячныйдоход?

Уменянетличногодохода	□9000−14999рублей	□45000–59999рублей
Менее3000рублей □3000−8999рублей	□15000−29999рублей □30000–44999рублей	Более60000рублей Затрудняюсьответить

Б.МЕДИЦИНСКАЯИНФОРМАЦИЯ

1. КаковапричинаВашегопоследнегообращениявКВД?

   • Наличиежалобназдоровье/признаковвенерическогозаболевания

   • Обследованиесцельюпрофилактики(навсякийслучай)

   • Былсексуальныйконтактсчеловеком,которыйнавернякаилипредположительноболенвенерическимзаболеванием

   • Контрольноеобследованиепослеокончаниялечения

   • Визитпонаправлениюилирекомендациииздругогомедицинскогоучреждения

   • Другое(что?)

2. БолелилиВыкогда-либоинфекциями,передаваемымиполовымпутем(ИППП),такимикаксифилис,гонореяилихламидиоз? □Да □Нет

3. БолелилиВыинфекциями,передаваемымиполовымпутем,втечениепоследних3месяцев?

   • Да □Нет

4. ОбследовалисьлиВыкогда-либонаВИЧ? □Да □Нет

4а.Еслиобследовались,токаковбылрезультатсамогопоследнегоанализа?

• ВИЧ-положительный(вирусобнаружен) □ВИЧ-неопределенный

• ВИЧ-отрицательный(вируснеобнаружен) □Незнаюрезультатов

В.УПОТРЕБЛЕНИЕАЛКОГОЛЯ

Пожалуйста,расскажитеобупотребленииВамиалкоголязапредшествующие3месяца.

1. КакчастоВыупотреблялинапитки,содержащиеалкоголь?

• Никогда(переходитекразделуГ) □2-3разавнеделю

• Разв месяц илиреже □4иболееразавнеделю

• 2-4разавмесяц

1. КакоеколичествопорцийалкогольныхнапитковВыупотреблялизаодинраз?

□1-2	□5-6	10илибольше
□3-4	□7-9

3. КакчастоВыупотребляли6иболеерюмок/бокалов/стакановспиртногозараз?

   • Никогда □Раз в месяц □Каждыйилипочтикаждыйдень

   • Режечемразвмесяц □Развнеделю

4. Какчастовтечениепоследних3месяцевВы,начавпить,немоглиостановиться?

   • Никогда □Раз в месяц □Каждыйилипочтикаждыйдень

   • Режечемразвмесяц □Развнеделю

5. Какчастовтечениепоследних3месяцевВынемогливыполнитьсвоиповседневныеобя-занностииз-заупотребленияалкоголя?

   • Никогда □Раз в месяц □Каждыйилипочтикаждыйдень

   • Режечемразвмесяц □Развнеделю

6. Какчастозапоследние3месяцаВамбылонеобходимовыпитьутромдлятого,чтобыначатьдень?

   • Никогда □Раз в месяц □Каждыйилипочтикаждыйдень

   • Режечемразвмесяц □Развнеделю

7. Какчастозапоследние3месяцауВаспоявлялосьчувствовиныилистыдаиз-заупотреб-ленияалкоголя?

   • Никогда □Раз в месяц □Каждыйилипочтикаждыйдень

   • Режечемразвмесяц □Развнеделю

8. Какчастопоследние3месяцаВынапивалисьнастолько,чтонаследующийденьнемогливспомнить,чтопроисходилонакануне?

   • Никогда □Раз в месяц □Каждыйилипочтикаждыйдень

   • Режечемразвмесяц □Развнеделю

9. ПолучалилиВыиликто-тодругойфизическиеповрежденияврезультатеупотребленияВамиалкоголя?

   • Нет □Да,ноневтечениепоследнегогода □Да,втечениепоследнегогода

10. ВыражалилиВашидрузья,родныеилимедицинскиеработникиозабоченностьВашимупотреблениемалкоголяисоветовалилиВамснизитьупотреблениеалкоголя?

    • Нет □Да,ноневтечениепоследнегогода □Да,втечениепоследнегогода

11. Будучивнетрезвомсостоянии,вступалилиВывполовуюсвязьсчеловеком,скоторымбыВынесталииметьсексуальныхотношенийвтрезвомвиде?

    • Нет□Да,ноневтечениепоследних3месяцев□Да,втечениепоследних3месяцев

12. Подвоздействиемалкоголясексболееприятен. □Да □Нет

13. Подвоздействиемалкоголяялегчесоглашаюсьнасекс. □Да □Нет

Г.УПОТРЕБЛЕНИЕНАРКОТИКОВ

1. УпотреблялилиВыкогда-либонаркотики? □Да □Нет(переходитекразделуД)

2. УпотреблялилиВыкогда-либонаркотикиВНУТРИВЕННО(ввидеинъекций)?

   • Да □Нет(переходитеквопросу4)

3. КакиенаркотикиВыупотреблялиВНУТРИВЕННОзапоследние3месяца(отметьтевсеподходящиеварианты)?

   • Никакие □Психостимуляторы(первитин,винт,джеф,эфедрон,«скорость»идр.)

   • Героин □Смесьгероинаипсихостимуляторов(качели,спидболит.п.)

   • Метадонилидругиеопиаты □Кокаин

   • Галлюциногены(ПСП,ЛСД,псилоцибин,буфотенинидр.)

   • Другиеинъекционныенаркотикиилилекарственныепрепараты(какие?)

4. КакиеНЕИНЪЕКЦИОННЫЕнаркотики(ввидетаблеток,вдыханиячерезнос,рот,куре-ния)Выупотреблялизапоследние3месяца(отметьтевсеподходящиеварианты)?

   • Никакие □Психостимуляторы(первитин,винт,джеф,«скорость»,экстазиидр.)

   • Марихуана □Кокаин

   • Героин □Ингалянты(клей,бензин,ацетонидр.)

   • Метадонилидругиеопиаты

   • Галлюциногены(ПСП,ЛСД,грибы,псилоцибин,буфотенинидр.)

   • Другиенеинъекционныенаркотикиилилекарственныепрепараты(какие?)

5. БыллиуВаскогда-либопартнерпосексу,который,поВашемумнению,употреблялинъ-екционныенаркотики? □Да □Нет

Д.СЕКСУАЛЬНЫЕОТНОШЕНИЯ

1. СосколькимипартнерамиВывступаливполовуюсвязьзапоследниетримесяца?

2. ПопытайтесьвспомнитьВашеповедениезапоследниеТРИМЕСЯЦА.ВэтотпериодВы...

2а.Имеливагинальныеполовыеконтактыбезпрезерватива раз.2б.Имеливагинальныеполовыеконтактыспрезервативом раз.2в.Имелианальныеполовыеконтактыбезпрезерватива раз.

2г.Имелианальныеполовыеконтактыспрезервативом раз.

2д.Имелинезащищенныеполовыеконтактыспартнером(шей)вовремяменструации

раз.

2е.Употреблялиалкогольпередсексом раз.2ж.Принималинаркотикипередсексом раз.

3. ЗанималисьлиВыкогда-либосексомслицамиодногосВамипола?

   • Нет □Да,толькослюдьмиодногосомнойпола

   • Да,какслюдьмиодного,такипротивоположногопола

4. Выкогда-либозанималисьсексомзаденьгииливобменнажилье,наркотикиилидругиеценности? □Да □Нет

5. ПредоставлялилиВыкогда-либоденьги,жилье,наркотикиилидругиеценностивобменнасексуальныеуслуги? □Да □Нет

6. Рисканебыло	Умеренный	Крайневысокий
   Незначительный	Значительный

   ИсходяизособенностейВашегоповедениявтечениепоследних3месяцев,насколькоуВасбылвеликрискзаразитьсяИППП/ВИЧ?

7. КакВысчитаете,наскольковеликуВасрискзаразитьсяИППП/ВИЧвбудущем?

Рисканет	Умеренный	Крайневысокий
Незначительный	Значительный

Е.ИНФОРМИРОВАННОСТЬОБИПППИВИЧ-ИНФЕКЦИИ

1. ПередаетсялиВИЧчерезпоцелуи? □Да □Нет□Незнаю

2. МожнолизаразитьсяВИЧ,пользуясьобщейпосудой,ваннойилитуалетомсчеловеком,инфицированнымВИЧ? □Да □Нет□Незнаю

3. ЗависитливероятностьзараженияИПППиВИЧотколичествасексуальныхпартнеров?

   • Да □Нет □Незнаю

4. МожнолизаразитьсяВИЧ-инфекциейприрукопожатиисинфицированнымчеловеком?

   • Да □Нет □Незнаю

5. МожнолиуберечьсяотзараженияИПППиВИЧ-инфекцией,еслитщательновымытьсяпослеполовогоакта? □Да □Нет □Незнаю

6. МожетлибеременнаяженщинапередатьВИЧсвоемуребенку?

   • Да □Нет□Незнаю

7. Можетлипрерванныйполовойакт(извлечениеполовогочленаизвлагалищадотого,какпроисходитсемяизвержение)предотвратитьзаражениеИПППиВИЧ?

• Да □Нет□Незнаю

1. ИзлечималиВИЧ-инфекция/СПИД? □Да □Нет□Незнаю

Ж.УСТАНОВКИВОТНОШЕНИИЗАЩИЩЕННОГОСЕКСА

Пожалуйста,отметьте,согласныВыилинесогласнысоследующимиутверждениями:

1. МенябеспокоитвозможностьзаразитьсяИППП/ВИЧ. □Да □Нет

2. Ястесняюсьпокупатьпрезервативы. □Да □Нет

3. Презервативыдоступныпоценекаждому. □Да □Нет

4. Презервативыявляютсяпомехойвовремясекса. □Да □Нет

5. ПрезервативыпредохраняютменяотВИЧ. □Да □Нет

6. Использованиепрезервативовнеестественно. □Да □Нет

7. Моемупартнеруненравитсяпользоватьсяпрезервативами. □Да □Нет

8. Презервативыненадежныичасторвутся. □Да □Нет

Представьтесебеситуацию,вкоторойВашполовойпартнерпредлагаетВамвступитьвпо-ловойконтактбезпрезерватива.

Пожалуйста,ответьте,насколькоследующиеутверждениясоответствуютВашимдействиям:	Да	Скорееда	Скореенет	Нет
9.Ябудуиметьсвоипрезервативыподрукой.
10.Яобязательнобудупомнитьонеобходимостииспользоватьпрезерва- тив.
11.Яскажумоемупартнеру,чтомыдолжныиспользоватьпрезерватив.
12.Яимойпартнеробсудимнеобходимостьиспользованияпрезерватива.
13.Янастоюнаиспользованиипрезерватива.
14.Язаранеепродумаю,накакиесексуальныепрактикиябудусогла- сен(на),анакакие–нет.

И.САМОЭФФЕКТИВНОСТЬВОТНОШЕНИИЗАЩИЩЕННОГОСЕКСА

СледующиевопросыкасаютсяВашейуверенностивтом,чтоВысможетепоступитьтакилииначевсложныхситуациях:

СогласнылиВыскаждымизследующихутверждений:	Да	Скорееда	Скореенет	Нет
1.Для меня важно предпринимать меры для профилактики заражения ИППП/ВИЧ.
2.Яуверен(а),чтобудуиспользоватьпрезервативвовремяполовогоакта.

3.Яуверен(а),чтобудуиспользоватьпрезерватив,дажепослеупотребле- нияалкоголя.
4.Яуверен(а),чтоямогуполучатьудовольствиеотсексаприиспользова- ниипрезерватива.
5.Яуверен(а),чтосмогуобсудитьиспользованиепрезервативаспартне- ром.
6.Яточнознаю,какправильнопользоватьсяпрезервативом.
7.Яуверен(а)втом,чтосмогузащититьсебяотИППП/ВИЧ.

К.РЕАЛИЗАЦИЯНАПРАКТИКЕПРЕВЕНТИВНЫХПОВЕДЕНЧЕСКИХУСТАНОВОК

1. Выберитеодноутверждение,котороеподходиткВамнаилучшимобразом:

   • Яникогданезадумывался(лась)опредохраненииотВИЧ-инфекцииилидругихве-нерическихзаболеваний.

   • Язадумывался(лась)отом,чтонеобходимопредохранятьсяотВИЧидругихвене-рическихзаболеваний,нонаданныймоментничегодляэтогонепредпринимаю.

   • Впоследнеевремяяначал(а)предохранятьсяотВИЧидругихвенерическихзаболе-

ваний.

• ЯужедавнопредохраняюсьотВИЧидругихвенерическихзаболеваний.

КакиеизуказанныхнижедействийВыпредпринималивтечениепоследних3месяцев:	Никогда	Иногда	Вполовинеслучаев	Вбольшинствеслучаев	Всегда
2.Когдаязанимался(лась)сексом,уменявсегдабылиприсебе презервативы.
3.Вовремясексаяпомнил(а)онеобходимостииспользовать презервативы.
4.Яиспользовал(а)презервативывовремясекса.
5.Яупотреблял(а)алкогольпередсексом.
6.Яупотреблял(а)наркотикипередсексом.
7.Яговорил(а)партнеру,чтосоглашусьнасекстолькосисполь- зованиемпрезерватива.

8. Япредлагал(а)партнеру(ше)использоватьпрезервативы. □Да □Нет

9. Когдаязанимался(ась)сексомвпоследнийраз,яиспользовал(а)презерватив.

   • Да □Нет

10. Япокупал(а)презервативы. □Да □Нет

11. Яотказался(ась)вступатьвполовуюсвязьбезпрезерватива. □Да □Нет

12. Япользовался(ась)смазкаминажировойоснове(вазелин,масла,кремы)одновременнос

презервативами. □Да □Нет

8. Япользовался(ась)смазкаминаводнойосновеодновременноспрезервативами.

   • Да □Нет

Л.ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕСАМОЧУВСТВИЕ

1. Выраженностьтревожности

КакчастовтечениепоследнихдвухнедельВыиспытывалисле-дующее:	Ниразуилиме-нееодногодня	Несколькодней	Болееполовиныдней	Почтикаждыйдень
1.Уменябылосостояниенервозности,напряженностиилитре- вожности.
2.Яощущал(а)невозможностьпрекратитьилисправитьсясбес- покойством.
3.Яиспытывал(а)чрезмерноебеспокойствопоразнымповодам.
4.Мнебылотруднорасслабиться.
5.Уменябылонастолькосильноевозбуждение,чтобылотрудно усидетьнаместе.
6.Ячувствовал(а)повышеннуюраздражительность.
7.Ябоялся(ась),чтоможетпроизойтичто-тоужасное.

2. Выраженностьдепрессии

КакчастовтечениепоследнейнеделиВыиспытывалиследу-ющее:	Ниразуилиоченьредко (менее1днявнеделю)	Иногда(1-2днявнеделю)	Достаточночасто(3-4днявнеделю)	Большуючастьвременииливсегда(5-7днейвне-делю)
8.Менябеспокоиливещи,которыеобычноменяневолнуют.
9.Мнебылосложнососредоточитьвниманиенатом,чемяза- нимался(ась).
10.Уменябылосостояниедепрессии.
11.Ячувствовал(а),чтовседаетсямнесбольшимтрудом.
12.Ясмотрел(а)вбудущееснадеждойиоптимизмом.
13.Яиспытывал(а)страх.
14.Соннеприносилмнеотдыха.
15.Ячувствовал(а)себясчастливым(ой).

16.Яощущал(а)себяодиноким(ой).
17.Янемог(ла)себязаставитьничегоделать.

М.ОЦЕНКАНАВЫКОВИСПОЛЬЗОВАНИЯПРЕЗЕРВАТИВОВ

Наблюдаязадействиямиучастника,оценивали,правильнолионсовершаетследую-щиепоэтапныедействия:

1. Неиспользуязубыилиногти,вскрываетупаковкупокраю,чтобынеповредитьнаходя-щийсявнутрипрезервативидостаетего. □Правильно□Неправильно

2. Прикладываетпрезервативвнутреннейсторонойкголовкемоделипениса.

   • Правильно□Неправильно

3. Зажимаетзакрытыйконецпрезервативамеждууказательнымибольшимпальцами,чтобывыпуститьвоздух.□Правильно □Неправильно

4. Придерживаязажатыйконецпрезервативаоднойрукой,другой–осторожнораскатываетпрезервативнавсюдлинумоделипенисадооснования.□Правильно □Неправильно

Далееучастникапросилиповернутьмодельпараллельнополу,какеслибыпениснаходилсявовлагалище,ипросилипоказать,какправильноснятьпрезервативсмодели:

5. Придерживаетпрезервативуоснованиямоделипенисаивынимаетпенисизвлагалища.□Правильно □Неправильно

6. Сжимаетверхнюючастьпрезервативатакимобразом,чтобыспермаосталасьврезервуаренаегоконце.□Правильно□Неправильно

7. Держапрезервативуконцаиоснования,осторожноснимаетегосмоделипениса.

   • Правильно□Неправильно