- •Авторы
- •Список сокращений
- •Общие сокращения
- •Сокращения микробиологических терминов
- •Сокращение названий лекарственных форм и упаковок
- •Основные термины и понятия
- •Микробиологические термины
- •Клинико-фармакологические термины
- •Механизмы резистентности микроорганизмов
- •Механизмы резистентности к антибактериальным препаратам
- •Механизмы устойчивости к антибактериальным препаратам отдельных групп
- •β-лактамные антибиотики
- •Таблица 1. Наиболее распространенные β-лактамазы и их свойства
- •Аминогликозиды
- •Таблица 2. Характеристика наиболее распространенных АМФ
- •Хинолоны/Фторхинолоны
- •Макролиды, кетолиды и линкозамиды
- •Тетрациклины
- •Гликопептиды
- •Сульфаниламиды и ко-тримоксазол
- •Хлорамфеникол
- •Полимиксины
- •Нитрофураны
- •Нитроимидазолы
- •Механизмы резистентности к противотуберкулезным препаратам
- •Рифамицины
- •Изониазид
- •Пиразинамид
- •Стрептомицин
- •Этамбутол
- •Фторхинолоны
- •Макролиды
- •Механизмы резистентности к противогрибковым препаратам
- •Азолы
- •Аллиламины
- •Полиены
- •Оценка чувствительности к противогрибковым препаратам
- •Механизмы резистентности к противовирусным препаратам
- •Противогерпетические препараты
- •Антиретровирусные препараты
- •Механизмы резистентности к антипротозойным препаратам
- •Противомалярийные препараты
- •Нитроимидазолы
- •Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России
- •Фармакоэпидемиология антибактериальных химиопрепаратов
- •Рисунок 1. Потребление АМП в странах Восточной Европы (1998 г.)
- •Рисунок 2. Наиболее частые показания к назначению АМП у детей в амбулаторной практике (Екатеринбург, Казань, Москва, Санкт-Петербург, Смоленск, 1998 г.), %
- •Рисунок 3. АМП, наиболее часто применявшиеся (%) при амбулаторном лечении внебольничной пневмонии в городах России (1998 г.)
- •Рисунок 4. АМП, наиболее часто применявшиеся (%) при амбулаторном лечении обострения хронического бронхита в городах России (1998 г.)
- •Рисунок 5. АМП, наиболее часто назначавшиеся (%) при остром тонзиллофарингите у взрослых (2000 г.)
- •Рисунок 6. Доля семей, имеющих АМП в домашних аптечках, %
- •Клинико-фармакологическая характеристика антиинфекционных химиопрепаратов.
- •Общие особенности антиинфекционных химиопрепаратов
- •Антибактериальные химиопрепараты
- •Группа пенициллинов
- •Группа цефалоспоринов
- •Группа карбапенемов
- •Группа монобактамов
- •Группа аминогликозидов
- •Группа хинолонов/фторхинолонов
- •Группа макролидов
- •Группа тетрациклинов
- •Группа линкозамидов
- •Группа гликопептидов
- •Группа оксазолидинонов
- •Группа полимиксинов
- •Группа сульфаниламидов и ко-тримоксазол
- •Группа нитроимидазолов
- •Группа нитрофуранов
- •Препараты других групп
- •Диоксидин
- •Нитроксолин
- •Спектиномицин
- •Фосфомицин
- •Фузидиевая кислота
- •Хлорамфеникол
- •Мупироцин
- •Противотуберкулезные химиопрепараты
- •Противотуберкулезные препараты I ряда
- •Противотуберкулезные препараты II ряда
- •Противогрибковые химиопрепараты
- •Противовирусные химиопрепараты
- •Противогерпетические химиопрепараты
- •Противоцитомегаловирусные химиопрепараты
- •Противогриппозные химиопрепараты
- •Противовирусные химиопрепараты расширенного спектра
- •Антиретровирусные химиопрепараты
- •Противопротозойные химиопрепараты
- •Противогельминтные химиопрепараты
- •Выбор антиинфекционных химиопрепаратов при различных заболеваниях
- •Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов
- •Инфекции верхних дыхательных путей и лор-органов
- •Инфекции нижних дыхательных путей
- •Инфекции глаз
- •Инфекции полости рта и челюстно-лицевой области
- •Инфекции желудочно-кишечного тракта
- •Интраабдоминальные инфекции
- •Инфекции мочевыводящих путей
- •Инфекции репродуктивной системы у мужчин
- •Инфекции, передающиеся половым путем
- •Инфекции в акушерстве и гинекологии
- •Инфекции центральной нервной системы
- •Инфекции сердечно-сосудистой системы
- •Сепсис
- •Нейтропеническая лихорадка
- •Риккетсиозы и бактериальные зоонозы
- •Нозокомиальные инфекции
- •Антибиотикопрофилактика в хирургии
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при туберкулезе
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при грибковых инфекциях
- •Выбор антимикробных химиопрепаратовпри вирусных инфекциях
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Герпетические инфекции.
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Цитомегаловирусные инфекции.
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Грипп.
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Гепатиты.
- •Выбор противопротозойных химиопрепаратов
- •Выбор противогельминтных химиопрепаратов
- •Особенности применения антиинфекционных химиопрепаратов у разных групп пациентов
- •Применение антиинфекционных химиопрепаратов у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью
- •Применение антибактериальных препаратов у детей
- •Применение антиинфекционных химиопрепаратов у людей пожилого возраста
- •Применение антиинфекционных химиопрепаратов при беременности и кормлении грудью
- •Лекарственные взаимодействия
- •Применение
- •Приложение 1. Синонимы лекарственных средств
- •Приложение 2: Предметный указатель
- •Лекарственные средства
- •Заболевания
использовании рекомендованных АМП одним длительным курсом (не менее 3 нед) рецидивы бруцеллеза отмечаются у 6-12% пациентов.
При лечении больных хроническим бруцеллезом неверным является использование длительных курсов антибиотикотерапии, что редко приводит к положительным результатам и сопровождается более частым развитием НР. Также ошибкой является пренебрежение вакциной при назначении короткого курса антибиотикотерапии.
При лечении лептоспироза характерной ошибкой является позднее применение АМП, что связано с поздней диагностикой этого заболевания.
Нозокомиальные инфекции
Определения
Единого мнения по вопросу, какие инфекции считать нозокомиальными (термин произошел от лат. nosocomium - больница и от греч. nosokomeo - ухаживать за больным), до настоящего времени не существует.
По определению ВОЗ, нозокомиальная инфекция - это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в результате его обращения в больницу за лечебной помощью или пребывания в ней, а также любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от времени появления симптомов (после или во время нахождения в больнице).
Согласно другим, наиболее часто используемым критериям, к нозокомиальным можно отнести инфекции в случаях, когда пациент повторно поступает в стационар с установленной инфекцией, явившейся следствием предыдущей госпитализации, или, если инфекция, не находившаяся в стадии инкубации на момент поступления, развилась не ранее чем через 48 ч после госпитализации.
Большинство исследователей согласны, что, в первую очередь, должны существовать клинические признаки инфекции, которые выявляются при физическом обследовании пациента или анализе первичной документации. Дополнительную информацию можно получить на основе результатов параклинических методов исследования (например, рентгенография легких при нозокомиальной пневмонии) и лабораторных данных (микробиологических, серологических и экспресс-методов диагностики).
Эпидемиология нозокомиальных инфекций
В зависимости от различных факторов, число госпитализированых пациентов, у которых развиваются нозокомиальные инфекции, колеблется от 3 до 5%. Нозокомиальные инфекции являются четвертой по частоте причиной летальности в США (после заболеваний сердечнососудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов). Так, по данным специалистов Центров по контролю и профилактике заболеваний, у 2 млн пациентов, госпитализированных в стационары США в 1998 г., развились нозокомиальные инфекции. По данным официальной статистики в России, в 1997 г. было зарегистрировано 56 тыс. случаев нозокомиальной инфекции, хотя их предполагаемое число составляет 2,5 млн.
Этиология нозокомиальных инфекций
Примерно 90% всех нозокомиальных инфекций имеет бактериальное происхождение, а вирусные, грибковые возбудители и простейшие встречаются значительно реже.
Особенностью нозокомиальных инфекций является то, что они могут вызываться не только облигатными (например, M.tuberculosis), но и оппортунистическими возбудителями со сравнительно невысокой патогенностью (S.maltophilia, Acinetobacter spp., Aeromonas spp. и др.), особенно у пациентов с иммунодефицитами или находящихся в тяжелом состоянии. "Проблемными" являются микроорганизмы, которые широко распространены в окружающей среде, устойчивы ко многим внешним факторам и быстро приобретают резистентность к
антибактериальным препаратам. Поэтому, несмотря на более низкую вирулентность оппортунистических микроорганизмов по сравнению с "классическими" возбудителями нозокоми-
альных инфекций (S.aureus, P.aeruginosa, E.coli, Klebsiella spp.), их этиологическое значение в последние годы значительно возросло.
Структура нозокомиальных инфекций
Структура нозокомиальных инфекций зависит от профиля стационара, политики применения антибактериальных препаратов, контингента пациентов. Определяющими для выбора терапии в конкретном медицинском учреждении, являются результаты микробиологического мониторинга антибиотикорезистентности возбудителей. Современные данные о структуре наиболее распространенных нозокомиальных инфекций приведены ниже.
НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Нозокомиальные инфекции МВП, на долю которых приходится примерно 40% всех нозокомиальных инфекций, занимают лидирующее положение. Примерно в 80% случаев их развитие связано с использованием мочевых катетеров и дренажей.
В настоящее время более 70% возбудителей всех нозокомиальных инфекций МВП приходится на долю грамотрицательных микроорганизмов, из которых доминирующим является E.coli. По данным многоцентрового исследования грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ в России, на долю кишечной палочки приходилось 33,1% всех выделенных штаммов, P.aeruginosa - 18%, K.pneumoniae - 14,4%. Из других возбудителей следует отметить Enterococcus spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp., Staphylococcus spp., Acinetobacter spp.
НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Развитие нозокомиальной пневмонии, которая прочно удерживает второе по частоте возникновения место (25%) среди всех нозокомиальных инфекций, сопровождается высокой летальностью, составляющей 50-71%.
Преобладающими возбудителями являются P.aeruginosa, S.aureus, K.pneumoniae, Acinetobacter spp. Более редко нозокомиальные инфекции вызывают анаэробы, L.pneumophila, вирусы гриппа А и Б, РСВ и грибы.
Особое место среди нозокомиальных инфекций ДП занимает ВАП, которая развивается у пациентов при нахождении на ИВЛ и имеет характерную этиологию, зависящую от ее вида. При ранней ВАП (развившейся в течение 48-96 ч нахождения на ИВЛ) источником инфек-
ции является обычная микрофлора полости рта (S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, S.aureus); при поздней - (после более 96 ч нахождения на ИВЛ) - нозокомиальные грамотри-
цательные бактерии (P.aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., K.pneumoniae, E.coli) и S.aureus.
НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ
К этой группе инфекций, на долю которых приходится 15-25% всех нозокомиальных инфекций, относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах - 1,5-6,9%, условно чистых - 7,8-11,7%, контаминированных - 12,9-17%, "грязных" - 10-40%.
Ведущим возбудителем раневой нозокомиальной инфекции остается S.aureus; КНС наиболее часто вызывают посттрансплатационные инфекции; E.coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae являются доминирующими возбудителями a абдоминальной хирургии и инфекциях в акушерстве и гинекологии.
НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ АНГИОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ
Частота развития нозокомиальных ангиогенных инфекций колеблется в пределах от 1,3 до 14,5 человек на 1 тыс. поступивших в стационар, в зависимости от типа исследуемой популяции, профиля стационара, длительности госпитализации. Из них примерно 75% связаны с в/в сосудистыми системами.
Факторами риска развития катетер-ассоциированных нозокомиальных ангиогенных инфекций являются возраст пациента (до 1 года и старше 60 лет), нейтропения, иммуносупрес-
сивная терапия в анамнезе, нарушение целостности кожи (например, ожоги), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета) и очага инфекции.
Преобладающими возбудителями являются КНС, S.aureus, Enterococcus spp., Candida spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., P.aeruginosa, C.jeikeium.
НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
По данным обзорного исследования нозокомиальных инфекций в США, гастроэнтерит развивается примерно у 10,5 человек на 10 тыс. поступивших в лечебные учреждения. Этиологию инфекций ЖКТ удается установить примерно в 97% случаев; из них на долю бактерий приходится 93%. Преобладающим бактериальным возбудителем является C.difficile - 91%, на долю вирусов (ротавирусы) приходится 5,3%.
Выделяют внутренние и внешние факторы риска развития нозокомиальных инфекций ЖКТ. К внутренним факторам риска относятся наличие иммунодефицитных состояний, понижение кислотности желудочного сока и нарушение моторики кишечника, к внешним - использование назогастральных зондов и антацидов.
Основным путем передачи возбудителей является кишечно-оральный, причем, нередко от пациента к пациенту через руки медицинского персонала. Роль контаминированного медицинского оборудования или объектов окружающей среды доказана при развитии нозокомиальных инфекций ЖКТ, вызванных C.difficile и Salmonella spp., а продуктов питания - в
передаче Salmonella spp., Y.enterocolitica, E.coli, вирусов группы Норволк и Cryptosporidium spp.
ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
При лечении нозокомиальных инфекций (как и при других) следует различать эмпирическую и этиотропную терапию.
Выбор препаратов для эмпирической терапии представляется сложной задачей, так как он зависит от структуры антибиотикорезистентности в конкретном лечебном учреждении, а также от наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний, моноили полимикробной этиологии инфекции и ее локализации.
Основным принципом эмпирической терапии является выбор препаратов, которые активны в отношении основных возбудителей инфекции. Вследствие этого используется или комбинация препаратов, или препараты широкого спектра действия.
Так, например, в целом для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций МВП можно предложить фторхинолоны (например, ципрофлоксацин или левофлоксацин). При ранней ВАП препаратами выбора являются комбинации β-лактамов с ингибиторами β- лактамаз. При поздней ВАП более предпочтительным является использование комбинаций препаратов с антисинегнойной активностью (например, карбапенемов, цефалоспоринов IIIIV поколения или фторхинолонов) с аминогликозидами и ванкомицином (при высокой распространенности MRSA). После получения результатов микробиологического исследования (обычно через 2-3 дня) и оценки клинической эффективности лечения, может возникнуть необходимость оптимизации проводимой терапии, которая заключается в назначении препаратов более узкого спектра действия, переходе с комбинированной на монотерапию или в добавлении препарата в используемую комбинацию.
Этиотропная терапия зависит от фенотипа антибиотикорезистентности возбудителей и ряда других факторов. Основные подходы к этиотропной терапии приведены в таблице.
Таблица. Антибактериальная терапия нозокомиальных инфекций установленной этиологии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мик- |
|
|
Препараты выбора |
|
|
|
Альтерна- |
|
|
Комментарии |
|
||
|
роорга- |
|
|
|
|
|
|
|
|
тивные препара- |
|
|
|
|
|
|
|
монотерапия |
|
|
комбинации |
|
|
|
|
|
|
||
|
низм |
|
|
|
|
|
|
ты |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Грамотрицательные микроорганизмы
E.coli |
|
Цефалоспо- |
|
Цефалоспо- |
Карбапене- |
Рост |
резистент- |
|||||
|
рины III поколе- |
рины III поколе- |
мы |
|
|
ности в ОРИТ в Рос- |
||||||
|
ния |
|
ния + аминогли- |
Цефепим |
|
сии к |
цефалоспори- |
|||||
|
Ингибитороза- |
козиды |
|
Азтреонам |
нам III поколения (8- |
|||||||
|
щищенные пе- |
Ингибитороза- |
Все + аминогли- |
12 %); |
фторхиноло- |
|||||||
|
нициллины |
щищенные |
пе- |
козиды |
|
нам (9%) и гентами- |
||||||
|
Фторхинолоны |
нициллины |
+ |
|
|
|
цину (21%) |
|
||||
|
|
|
аминогликозиды |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Фторхинолоны + |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
аминогликозиды |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
K.pneu |
|
Цефалоспо- |
|
Цефалоспо- |
Цефепим |
40% |
|
|
||||
moniae |
рины III поколе- |
рины III поколе- |
Карбапенемы |
K.pneumoniae |
в |
|||||||
(БЛРС-) |
ния |
|
ния + аминогли- |
Азтреонам |
ОРИТ в России про- |
|||||||
|
Фторхинолоны |
козиды |
|
Все + аминогли- |
дуцируют |
|
БЛРС; |
|||||
|
|
|
Фторхинолоны + |
козиды |
|
важно |
определение |
|||||
|
|
|
аминогликозиды |
|
|
|
продукции |
БЛРС |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
микробиологической |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лабораторией |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
K.pneu |
|
Карбапене- |
|
Карбапене- |
ингибиторо- |
|
|
|
|
|||
moniae |
мы |
|
мы + аминогли- |
защищенные |
|
|
|
|
||||
(БЛРС+) |
Фторхинолоны |
козиды |
|
пенициллины + |
|
|
|
|
||||
|
|
|
Фторхинолоны + |
аминогликозиды |
|
|
|
|
||||
|
|
|
аминогликозиды |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Entero |
|
Карбапене- |
|
Карбапене- |
ингибиторо- |
|
|
|
|
|||
bacter spp. |
мы |
|
мы + аминогли- |
защищенные |
|
|
|
|
||||
|
Цефепим |
козиды |
|
пенициллины |
|
|
|
|
||||
|
|
|
Цефепим + ами- |
Фторхинолоны |
|
|
|
|
||||
|
|
|
ногликозиды |
|
+ |
аминоглико- |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
зиды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
P.aeru |
|
Цефтазидим |
|
Цефтазидим |
Антисинег- |
Частота цефтази- |
||||||
ginosa |
Цефепим |
+ |
аминоглико- |
нойные |
пени- |
диморезистентных |
||||||
|
Ципрофлокса- |
зиды |
|
циллины |
(за |
штаммов |
в среднем |
|||||
|
цин |
Цефепим + ами- |
исключением |
по ОРИТ |
в |
России |
||||||
|
|
|
ногликозиды |
|
ОРИТ), |
азтрео- |
составила |
11%; от- |
||||
|
|
|
Ципрофлокса- |
нам |
или |
карба- |
мечен рост имипене- |
|||||
|
|
|
цин + аминогли- |
пенемы |
+ ами- |
мо- и ципрофлокса- |
||||||
|
|
|
козиды |
|
ногликозиды |
цинорезистентных |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
штаммов |
(соответст- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
венно, 19% и 30%) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Грамположительные микроорганизмы |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Мети- |
|
Оксациллин |
|
Оксациллин, |
Фторхино- |
|
|
|
|
|||
циллино- |
Цефалоспорины |
цефалоспорины |
лоны |
|
|
|
|
|
||||
чувстви- |
I |
поколения |
I |
поколения или |
Ко-тримоксазол |
|
|
|
|
|||
тельные |
Ингибитороза- |
ингибитороза- |
Фузидиевая |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|