2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Общая медицинская микробиология

изменения происходят и среди других групп микроорганизмов (вирусов, грибов, простейших, гельминтов).

Клинические проявления дисбиоза при компенсированном варианте мо-

гут быть слабо выражены, носить транзиторный характер. При устранении воздействия неблагоприятного фактора возможно самостоятельное выздоровление без специального лечения.

Однако велик риск усугубления микробного дисбаланса с переходом в декомпенсированную форму, когда самостоятельное излечение мало вероятно. Изменения в составе и функциях нормальной микрофлоры при декомпенсированных дисбиозах сопровождаются различными нарушениями: развитием гной- но-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки, пневмоний, заболеваний ЖКТ (гастритов, колитов, язвенной болезни, псевдомембранозного колита), обменных нарушений (мочекаменной болезни, гипо- и гиперхолестеринемии), кариеса, артрита, гепатита, аллергий, злокачественных новообразований, ряда синдромов в онкогематологии и психиатрии.

При серьезных нарушениях мутуалистических взаимоотношений организма с его микрофлорой и нарушениях иммунитета могут развиться сепсис, септический шок и ассоциированная с сепсисом полиорганная недостаточность. В последние годы сепсис является основной причиной летальных исходов в отделениях интенсивной терапии и реанимации.

ВСША сепсис уносит ежегодно более 100 000 жизней. Там диагноз сепсиса унифицирован и регистрируется во всех случаях, если у больного с инфекцией (документированная бактериемия или локальное воспаление) одновременно регистрируются два или более признака системного воспалительного ответа:

– гипертермия > 38 ºС;

– тахикардия более 90 уд/мин;

– тахипноэ > 20 дыханий/мин;

– лейкоцитоз более 12 000 кл/мкл или лейкопения менее 4000 кл/мкл;

– содержание палочкоядерных и других незрелых лейкоцитов > 10 %.

Вдругих странах иногда летальные исходы, связанные с септическим шоком или полиорганной недостаточностью, регистрируются под шифром основного заболевания (травма, онкологическое заболевание, хирургическое вмешательство, акушерско-гинекологическая патология, недоношенность, порок развития), поэтому во многих странах объективной статистики сепсиса не существует.

Таким образом, дисбиоз — сложный симптомокомплекс, который отягощает и усугубляет течение основного заболевания, а при ряде заболеваний является основным патогенетическим звеном.

ПРИЧИНЫ

Причины дисбиоза следующие:

1)длительное и нерациональное, часто бесконтрольное применение антимикробных препаратов широкого спектра действия;

2)физическое и умственное перенапряжение, дисстресс (длительный декомпенсированный стресс);

3)лучевая терапия, химиотерапия, иммуносупрессивная терапия;

305

4)нерациональное питание;

5)нарушение сна;

6)оперативные вмешательства;

7)трансплантации органов;

8)неблагоприятное действие экологических факторов (переохлаждение, перегревание, влияние ионизирующей радиации);

9)первичные и вторичные иммунодефициты (СПИД);

10)другие инфекции;

11)органические заболевания (злокачественные опухоли, нарушение функции печени, сахарный диабет), сопровождающиеся снижением иммунологической реактивности;

12)врожденные и приобретенные иммунодефициты;

13)нарушение барьерной функции кожи и слизистых;

14)профессиональные вредности;

15)длительное пребывание в замкнутом коллективе;

16)длительное нахождение в экстремальных условиях;

17)старческий и младенческий (особенно недоношенные дети) возраст.

Причины дисбиоза у детей раннего возраста:

1)несовершенство защитных реакций организма;

2)факторы риска, которым подвергается ребенок:

–соматический статус матери: нарушение ее здоровья до беременности, во время беременности и после родов, эндокринопатии;

–акушерский статус матери: осложнения в родах (длительный безводный период, затяжные роды, преждевременные роды);

–гинекологический статус матери: бактериальный вагиноз и мастит;

–иммунный статус матери;

–недоношенность > 5 недель, масса тела при рождении менее 2000 г, наличие отягощающей патологии;

–низкая оценка по шкале Апгар и проведение реанимационных мероприятий;

–перинатальное поражение ЦНС (снижает адаптацию к условиям внешней

среды);

–асфиксия при рождении;

–физиологическая незрелость моторной функции кишечника;

–позднее прикладывание к груди;

–раннее искусственное или смешанное вскармливание;

–инфекционные заболевания (инфицирование внутриутробное или в раннем послеродовом периоде);

–врожденная патология ЖКТ, дисфункция кишечника и кишечный синдром невыясненной этиологии;

–длительный прием или нерациональное назначение антибиотиков, гормонов, иммунодепресантов, антигистаминных препаратов;

–наследственные заболевания: целиакия, муковисцидоз;

–длительное пребывание в родильном доме;

–несоблюдение санитарных норм, неполноценный уход.

306

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификации дисбиозов:

–по этиологии (грибковый, стафилококковый, энтеробактериальный, псевдомонадный, вызванный ассоциацией микроорганизмов);

–локализации (дисбиоз кожи, рта, носоглотки, кишечника, влагалища). Дисбиоз кожи проявляется следующим:

–ростом более 4 колоний с 1 см2 кожи;

–появлением S. aureus, Streptococcus, Грам– палочек, Candida;

–увеличением в 2–3 раза количества гемолизирующих штаммов.

Для дисбиоза носоглотки характерно:

–снижение количества Грам+ палочек и Грам– кокков;

–содержание УП энтеробактерий, энтерококков, P. aeruginosa и других

неферментирующих Грам– палочек 104 КОЕ/мл;

– выделение >10 % капсулированных штаммов энтеробактерий и P. aeruginosa.

Дисбиоз полости рта может проявляться дисбиотическим сдвигом или иметь четыре степени проявления, в зависимости от характера обнаруживаемой микрофлоры (табл. 63).

Таблица 63

Дисбиоз кишечника. Чаще и быстрее дисбиоз кишечника возникает у детей первого года жизни. В этом возрасте любая кишечная инфекция в 100 % случаев сопровождается дисбиозом, который осложняет и затягивает течение основного заболевания. Наиболее характерными симптомами дисбиоза кишечника у новорожденных являются: снижение аппетита, появление срыгивания, ухудшение общего состояния, умеренные симптомы интоксикации, метеоризм и кишечный синдром. При дисбиозе развивается прогрессирующая атрофия слизистой оболочки кишечника, нарушается пристеночное пищеварение, ухудшается всасывание, что приводит к развитию гипотрофии, гиповитаминоза, рахита, анемии, снижению иммунитета, возникновению аллергических реакций.

В клинической практике используется классификация дисбиоза кишечника, основанная на совокупности микробиологических и клинических данных, согласно которой выделяют четыре степени дисбиоза кишечника (табл. 64).

307

Таблица 64

Косвенно о дисбиозе кишечника можно судить:

–по обнаружению лактозы в кале (в норме расщепляется кишечной палочкой);

–наличию тканевого белка в кале (поражение слизистой оболочки);

–повышению содержания IgM и IgG в кале.

Обследованию на дисбиоз кишечника подлежат:

–лица с длительными дисфункциями кишечника невыясненной этиологии;

–реконвалесценты после дизентерии при тяжелом течении заболевания;

–больные другими инфекционными заболеваниями (например, туберкулезом) с кишечными расстройствами, вызванными длительным применением антибиотиков;

–лица, длительно контактирующие с антибиотиками (работники заводов медпрепаратов).

Дисбиоз влагалища: на фоне резко сниженного количества лактобактерий

вбольших количествах (> 105 КОЕ/мл) обнаруживаются стафилококки УП энтеробактерии, энтерококки.

308

ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ

Лечение дисбиоза должно быть комплексным, дифференцированным, с учетом степени тяжести, возраста пациента и состояния его организма в целом. Терапия назначается индивидуально и основывается на результатах лабораторного обследования, данных анамнеза и клинического осмотра.

Для коррекции дисбиоза необходимо следующее:

I. Устранение причины, вызвавшей дисбиоз.

Следует помнить, что дисбиоз всегда вторичен, является не самостоятельной нозологической единицей, а только патогенетическим звеном. Поэтому главное внимание должно быть направлено на расшифровку и лечение основного заболевания, либо устранение действия факторов, вызвавших дисбиоз.

II. Применение пробиотиков* — лекарственных препаратов, микробного или немикробного происхождения, стимулирующих развитие нормальной микрофлоры и выделение ею веществ, подавляющих размножение патогенных микроорганизмов.

Виды пробиотиков:

1.Пробиотики на основе компонентов микробных клеток или метаболи-

тов содержат концентрат живых лиофильно высушенных микроорганизмов (симбионтов или самоэлиминирующихся антагонистов) с их метаболитами:

– монопробиотики: содержат 1 вид лиофилизированных живых микроорга-

низмов-симбионтов (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин) или са-

моэлиминирующихся микроорганизмов-антагонистов (бактисубтил, энтерол). Бифидосодержащие препараты и продукты питания назначаются за 20–30 мин до приема пищи. Лактосодержащие препараты применяют через 30 мин после еды. Длительность применения пробиотиков определяется характером и степенью выраженности дисбиотических нарушений и составляет в среднем 3–4 недели;

– ассоциированные пробиотики — содержат 2 и более видов микроорганизмов;

– комбинированные с другими препаратами (табл. 65).

Обладая высокой адгезивностью и антагонистической активностью, эти бактерии колонизируют определенный биотоп (кишечный тракт, влагалище, ротовую полость), постепенно вытесняя патогенные и УП микроорганизмы. Через некоторое время происходит восстановление естественной микрофлоры биотопа

ивозвращение к состоянию эубиоза.

2.Продукты функционального питания на основе живых микроорганизмов, их метаболитов, других соединений микробного, растительного или животного происхождения, способные корригировать микробиоценозы хозяина:

– кисломолочные продукты (особенно содержащие бифидо- и лактобактерии); овощные и фруктовые пюре из моркови, яблок, свеклы, тыквы; фруктовые кисели; слизистые овсяные, рисовые супы и каши, фруктовые соки с мякотью.

* В некоторых странах наряду с термином «пробиотики» широко используют в качестве его синонима термин «эубиотики» — фармакопейные бактерийные препараты из живых микроорганизмов, предназначенные для коррекции микрофлоры хозяина. Однако по своей сути эубиотики, согласно современным представлениям, следует рассматривать как разновидность пробиотиков, и в зарубежной литературе термин «эубиотики» не используется.

309

Кисломолочные продукты (кефир, бифидокефир, бифилин, бифитат, ацидолакт, мацони, наринэ, кумыс) усваиваются лучше простого молока, эффективны при нарушении пищеварения, ускоряют процессы реконвалесценции после инфекционных заболеваний.

– использование пищевых добавок (лактулозы, пектинов, отрубей, факторов роста бифидо- и лактобактерий), содержащих неперевариваемые под действием пищеварительных ферментов пищевые волокна, но служащие питательным субстратом для микрофлоры толстого кишечника.

Таблица 65

Основные группы пробиотиков на основе компонентов микробных клеток или метаболитов

* У детей чаще используется бифидумбактерин или бифидумбактерин-форте, у взрослых — бифидумбактерин, бифидумбактерин-форте или бификол, у пожилых — бификол или колибактерин

Лактулоза (Нормазе, Лактофальк, Дюфалaк, Портолак) — дисахарид,

синтезированное пищевое волокно. Лактулоза не расщепляется лактазой в тонкой кишке; достигает толстой кишки, где создает питательную среду для роста молочнокислых бактерий, в результате образуются молочная и короткоцепочные жирные кислоты, повышается кислотность и усиливается перистальтика толстого кишечника. Препарат умеренно повышает осмотическое давление в кишечнике, способствуя разрыхлению каловых масс. Лактулоза также ингибирует рост сальмонелл в кишечнике, уменьшает образование азотсодержащих веществ и препятствует поглощению аммиака в толстой кишке.

Пектины — содержатся в овощах, фруктах, соках с мякотью, могут быть использованы в виде пищевой добавки.

Инулин — фруктоолигосахарид, фактор роста бифидобактерий, изменяет pH толстого кишечника в кислую сторону, способствует образованию в кишечнике короткоцепочных жирных кислот и других биологически активных веществ, оказывающих благоприятное действие на биоценоз кишечника. Инулин содержится в большом количестве в корнеплодах топинамбура.

310

Пантотеновая кислота (кальция пантотенат) — фактор роста бифидо-

бактерий, обладает бифидогенными свойствами, используется в виде отдельного препарата или входит в состав многих поливитаминных препаратов.

ПАМБА — синтетический ингибитор протеолитических ферментов, увеличивает рост лакто-, бифидобактерий и кишечных палочек, одновременно снижая протеолитическую активность протеев, псевдомонад и усиливая макрофагальный фагоцитоз.

III. Применение специфических бактериофагов с целью селективной де-

контаминации слизистых оболочек, кожных покровов и раневых поверхностей от патогенных и УП бактерий.

Бактериофаги — вирусы, являющиеся абсолютными внутриклеточными паразитами бактерий. Проникнув в бактерию, ДНК фага изменяет синтезирующие механизмы клетки, заставляя бактерию синтезировать ДНК и белки фага. Бактерия разрушается, из нее выходит новое поколение дочерних бактериофагов.

Бактериофаги высоко специфичны, избирательно лизируют бактерии не только определенного вида, но даже определенной серогруппы. Избирательность их действия значительно выше, чем антибиотиков и химиотерапевтических препаратов. Каждый вид фага распознает в качестве своей мишени только те серовары бактерий, которые имеют определенные фагоспецифические рецепторы. При этом бактериофаги не затрагивают нормальную микрофлору организма и его собственные клетки, чем объясняется отсутствие побочных эффектов и противопоказаний к их применению. Возникновение у бактерий антибиотикорезистентности не сказывается на их чувствительности к бактериофагам, поэтому последние часто активны в отношении антибиотикорезистентной микрофлоры.

Учитывая специфичность бактериофагов, их необходимо назначать под микробиологическим контролем чувствительности к ним данного возбудителя. При невозможности проведения микробиологических исследований следует использовать комбинированные бактериофаги (табл. 66).

Применение только бактериофагов для коррекции дисбиоза кишечника не является панацеей и может существовать в качестве монотерапии лишь в случаях компенсированного дисбиоза или как метод его профилактики.

IV. Антимикробная терапия используется для успешного лечения выраженных дисбиотических нарушений с учетом чувствительности к ним УПМ.

При отсутствии чувствительности стафилококковой флоры к бактериофагам назначают хлорофиллипт.

Нитрофураны (фурадонин, фуразолидон) подавляют аэробную флору. При кандидозе используют противогрибковые препараты: нистатин, ле-

ворин, дифлюкан.

V. Применение препаратов, дефицит которых связан с нарушением деятельности нормальной микрофлоры:

–поливитамины («Глутамевит», «Компливит», «Квадевит», «Юникап-М», «Центрум», «Дуовит»);

–при дисбиозе кишечника коррекция моторно-секреторной функции ЖКТ

спомощью ферментных (панкреатин, ораза, фестал, мезим-форте, энзистал,

311

креон), желчегонных и спазмолитических препаратов, стимуляция регене-

ративных процессов в кишечнике.

Таблица 66

Бактериофаги, используемые для коррекции дисбиоза кишечника

VI. Энтеросорбция (активированный уголь, карболен, полифепан, пектин,

смекта, каолин), так как активное размножение УПМ способствует развитию интоксикации.

VII. Иммунокоррекция — учитывая, что дисбиоз развивается у больных с измененной реактивностью, при значительных нарушениях иммунного статуса в комплексной терапии используют иммуностимулирующие препараты (КИП, кипферон, лейкинферон, лактоглобулин).

Комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), содержащий имму-

ноглобулины IgA (15–25 %), IgM (15–25 %) и IgG (50–70 %), высокую концентрацию антител к энтеропатогенным бактериям кишечной группы (эшерихиям, сальмонеллам, шигеллам, клебсиеллам, протеям) и к ротавирусам. IgM оказыва-

312

ет бактерицидный эффект на патогенные микроорганизмы. IgA затрудняет их адгезию к эпителию слизистой оболочки, размножение и обеспечивает быструю элиминацию из кишечника. IgG нейтрализует микробные токсины и вирусы, опосредует «прилипание» бактерий к макрофагам с последующим их фагоцитозом. Помимо выведения из организма патогенных и УП микроорганизмов, КИП способствует росту нормальной микрофлоры кишечника (бифидобактерий, лактобактерий, энтерококков и непатогенных кишечных палочек), повышает выработку sIgA. Пероральный способ приема КИПа обеспечивает поступление больших доз действующего вещества к месту поражения.

Кипферон — комбинированной препарат, содержащий КИП и рекомбинантный интерферон-альфа2а, выпускается в ректальных и вагинальных свечах.

Лактоглобулин — содержит антитела против клебсиелл, протеев, синегнойной палочки.

Медикаментозное лечение дисбиоза проводится в два этапа:

1.Подавление роста УПМ (при субкомпенсированном и декомпенсированном дисбиозе). Курс лечения на 1-м этапе составляет 5–10 дней. Используют бактериофаги и антимикробные препараты. Пациенты с небольшими отклонениями биоценоза (I–II) степени обычно не нуждаются в подавлении УПМ, лечение их можно начинать сразу со 2-го этапа.

2.Нормализация флоры (при компенсированном дисбиозе). Курс использования препаратов на 2-м этапе составляет 3–4 недели. Проводится заместительная терапия пробиотиками. Также используют энтеросорбенты, симптоматическую и иммуностимулирующую терапию.

Клиническая эффективность лечения дисбиоза оценивается через 10 дней после окончания терапии. Через месяц после окончания стандартного курса терапии дисбиоза обязательным является проведение контрольного микробиологического исследования состава микрофлоры. По его результатам можно судить об эффективности проведенного лечения дисбиоза.

ПРОФИЛАКТИКА

Для профилактики дисбиоза необходимо следующее:

1. Рациональное назначение антибиотиков и антисептиков:

–индивидуальный подбор дозы антибиотика (антисептика) с учетом спектра чувствительности микроорганизма;

–при лечении антибиотиками широкого спектра действия обязательно употребление в пищу кисломолочных продуктов;

–при использовании антибиотиков широкого спектра действия курсом более 2 недель необходимо одновременное использование противогрибковых препаратов.

2. Включение в рацион питания кисломолочных продуктов и продуктов, содержащих много клетчатки (отрубей, овсяных хлопьев, салатов, яблок, клюквы, брусники, абрикосов, грейпфруктов, черной смородины).

3. Предупреждение, выявление и лечение дисбиоза (особенно бактериального вагиноза) у беременных женщин. Одновременно таким женщинам проводится лечение по поводу кишечного дисбиоза.

313

4.Раннее прикладывание ребенка к груди, сохранение естественного вскармливания.

5.Назначение пробиотиков (желательно после предварительного бактериологического исследования) новорожденным с риском развития дисбиоза.

МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ

Вид материала для исследования зависит от исследуемого биотопа и предполагаемого количества микроорганизмов в нем. Материалом для исследования часто являются отпечатки кожи и слизистых, зубной налет, слизь из верхних дыхательных путей, испражнения, влагалищное содержимое. При взятии материала соблюдают правила асептики.

Методы взятия материала для изучения микрофлоры:

–получение естественных экскретов (слюна, моча, испражнения);

–метод аппликаций (отпечатков) — снятие микроорганизмов с помощью бумажных фильтров определенной площади и перенос отпечатков фильтров на поверхность агаровой среды;

–соскоб со слизистых;

–метод смывов увлажненным стерильным ватным тампоном с кожи или слизистых;

–аспирационный метод (из межзубных пространств, гингивальных карманов, из верхних и средних отделов дыхательных путей).

–взятие материал из желудка и кишечника с помощью зондов.

Методы исследования микрофлоры:

1.Микроскопический метод имеет самостоятельное значение для биотопов, в которых обитает большое количество различных микроорганизмов: полость рта, кишечник, вагина. Мазок окрашивают по Граму и изучают морфологические и тинкториальные свойства микроорганизмов.

Метод дает общее представление о численности микроорганизмов, позволяет получить общее представление о составе микрофлоры (преобладание Грам+ или Грам– бактерий определенной формы, наличие грибов), а также выявить микроорганизмы, которые не культивируются на питательных средах.

2.Культуральный метод используется для биотопов с широким спектром микроорганизмов, выполняется с учетом данных бактериоскопии.

Основные принципы культурального метода при исследовании микрофлоры:

– материал лучше исследовать сразу, при невозможности немедленного исследования материал доставляют в лабораторию в пробирке с консервантом в течение 2 ч, т. к. при более длительном хранении значительно нарушаются взаимоотношения между видами;

– первичный посев материала проводят без предварительного обогащения, т. к. обогащение нарушает количественные соотношения видов;

– используют большой набор питательных сред, различные условия культивирования (аэробные, анаэробные, атмосфера СО2);

314