2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Общая медицинская микробиология

– предотвращение потоотделения путем временной закупорки каналов потовых желез дезодорантами-антиперспирантами, которые за счет вяжущих свойств солей алюминия сужают поры. Такие дезодоранты можно использовать в исключительных случаях (соли алюминия токсичны) и обязательно нужно смывать, т. к. полная блокировка пор недопустима (вместе с потом из организма выводятся многие токсические продукты обмена).

Неповрежденные кожные покровы непроницаемы для большинства микроорганизмов, благодаря кислотам, выделяемым микрофлорой и лизоциму пота.

Нарушение целостности эпидермиса (укус насекомых, укол, порез, травма) и снижение резистентности организма создает благоприятные условия для проникновения микроорганизмов во внутреннюю среду.

МИКРОФЛОРА КОНЪЮНКТИВЫ

Конъюнктива глаз бедна микрофлорой, что обусловлено миганием и бактерицидными свойствами слезной жидкости (содержит лизоцим). На конъюнктиве глаза могут обнаруживаться стафилококки, дифтероиды (C. xerosis), пневмококки (S. pneumoniae), микоплазмы. При снижении естественной защиты организма, нарушении зрения, использовании контактных линз, гиповитаминозах нормальная микрофлора слизистых оболочек глаз может вызывать различные заболевания: конъюнктивиты и блефариты.

МИКРОФЛОРА УХА

В наружном слуховом проходе обнаруживаются те же микроорганизмы, что и на коже: непатогенные стафилококки, дифтероиды, дрожжеподобные и плесневые грибы (Aspergillus), которые в определенных условиях являются возбудителями патологических процессов.

Среднее и внутреннее ухо стерильны.

МИКРОФЛОРА РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА

Носоглотка. В дыхательные пути вместе с воздухом попадают пылевые частички и микроорганизмы. Большая часть попавших микроорганизмов (3/4–4/5) задерживается в полости носа, удаляется или погибает вследствие обратного движения цилиарного эпителия, бактерицидного действия антимикробных веществ (лизоцима и sIgA), деятельности фагоцитов. Кашель и чиханье способствуют элиминации бактерий из носоглотки. Большинство слизистых оболочек носоглотки имеет пристеночную микрофлору (рис. 89).

В состав облигатной микрофлоры носовых ходов входят эпидермальный и сапрофитический стафилококки, дифтероиды. Факультативная микрофлора представлена золотистым стафилококком, стрептококками, непатогенными нейссериями, бактероидами, вейлонеллами, микобактериями. Может встречаться резидентное носительство S. aureus.

Многие патогены способны преодолевать слизистый барьер дыхательных путей за счет факторов инвазии. Поэтому некоторые микроорганизмы встреча-

ются в гортани и верхних отделах трахеи.

295

слизистых глоточных миндалин, у шейки зуба в десневой борозде, в межзубных промежутках и в зубных бляшках. Микроорганизмы составляют 70 % объема зубного налета, а в 1 мг сухой массы последнего содержится около 250 млн микробных клеток.

Резидентную группу бактерий полости рта составляют стрептококки (106–7 КОЕ/мл), лактобактерии (103 КОЕ/мл), непатогенные стафилококки (103 КОЕ/мл), дрожжеподобные грибы рода Candida (102 КОЕ/мл), сапрофитные нейссерии, дифтероиды, бактероиды, фузобактерии, актиномицеты, микоплазмы, ротовая амеба.

Среди факультативных микроорганизмов встречаются энтеробактерии (ро-

ды Esherichia, Klebsiella, Enterobacter, Proteus), синегнойная палочка, спорооб-

разующие бактерии (роды Bacillus, Clostridium), кампилобактерии (C. consicus, C. sputorum), сапрофитные трепонемы.

Индивидуальные колебания в качественном и количественном составе микрофлоры полости рта зависят от возраста, диеты, гигиенических навыков, резистентности слизистой оболочки, наличия патологических процессов в зубах и деснах.

Основными микроорганизмами зубного налета являются стрептококки и лактобактерии. Актиномицеты также входят в состав зубного налета и составляют строму поддесневого зубного камня. В пародонтальных карманах обнаруживаются облигатные анаэробы (бактероиды, фузобактерии, лептотрихии, спирохеты) и амебы.

Таким образом, среди микроорганизмов полости рта встречаются представители различных морфологических групп:

–Грам+ кокки: стрептококки (S. salivarius, S. mutans, S. sanguis, S. mitis), пептококки (P. asaccharolyticus, P. lanceolatus);

–Грам– кокки: вейлонеллы (V. parvula);

–Грам+ палочки: лактобактерии (L. acidophylus);

–Грам– палочки: бактероиды (B. melaninogenicus), фузобактерии (F. nucleatum), лептотрихии (L. buccalis);

–извитые Грам+: актиномицеты (A. viscosus);

–извитые Грам–: трепонемы (T. macrodentium, T. denticola, T. vincentii, T. buccalis), кампилобактерии (C. consicus, C. sputorum);

–микоплазмы: (M. orale);

–грибы рода Candida;

–простейшие (Entamoeba buccalis).

Заболевания полости рта (кариес, заболевания пародонта, зубо-альвеоляр- ный абсцесс, зубной камень, актиномикозы, кандидоз) являются обычно эндогенными инфекциями, вызванными представителями постоянной микрофлоры. Поэтому мазок из зубного налета и определение количества микроорганизмов в слюне могут быть полезны для определения потенциального риска развития этих заболеваний.

Онтогенез микрофлоры полости рта. До рождения полость рта стерильна.

При прохождении ребенка через родовые пути в полость рта попадает влагалищная микрофлора матери (лактобактерии и Грам+ кокки). К концу первой

297

недели в ротовой полости новорожденных обнаруживаются стрептококки, лактобактерии, фузобактерии, дрожжеподобные грибы рода Candida. Во время прорезывания зубов появляются нейссерии, вибрионы, спириллы и облигатные Грам– анаэробы (бактероиды, вейлонеллы). Количественный и видовой состав микроорганизмов полости рта находится в зависимости от диеты и возраста ребенка. У взрослых людей в полости рта доминируют анаэробы, также могут присутствовать актиномицеты и ротовая амеба. В старости количество анаэробов уменьшается, начинают преобладать аэробы.

МИКРОФЛОРА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

В ЖКТ обитает более 60 % от общего количества микроорганизмов. Микробиоценоз ЖКТ составляют более 400 видов микроорганизмов, из них 98 % — облигатные анаэробы (рис. 90).

Пищевод. Микроорганизмы поступают в пищевод из полости рта и с пищей. Специфической микрофлоры пищевод не имеет.

Рис. 90. Колонизация микроорганизмами ЖКТ: участки распространения микроорганизмов выделены розовым цветом; неокрашенные участки в норме стерильны

298

Желудок. При нормальном функционировании желудка микрофлоры в нем мало (102–4 КОЕ/мл), вследствие кислой реакции желудочного сока и высокой активности гидролитических ферментов. В небольшом количестве в желудке могут быть обнаружены кислотоустойчивые виды: лактобактерии, грибы рода Candida, сарцины, хеликобактерии.

Вдвенадцатиперстной и в верхних отделах тонкой кишки микроорга-

низмов мало (104–6 КОЕ/мл), несмотря на то, что кислая среда желудка сменяется щелочной. Это объясняется неблагоприятным воздействием ферментов на микроорганизмы. Здесь обнаруживаются энтерококки (E. faecalis), лактобактерии, грибы рода Candida, дифтероиды.

Внижних отделах тонкой кишки, постепенно обогащаясь, микрофлора сближается с микрофлорой толстой кишки.

Микрофлора толстой кишки наиболее разнообразна по числу видов (более 250 видов) и количеству обнаруживаемых микроорганизмов (1011–14 КОЕ/г содержимого). Микроорганизмы составляют 1/3 сухой массы фекалий. Область, непосредственно примыкающая к эпителию, колонизирована облигатными анаэробами, далее располагаются факультативные анаэробы, еще выше — аэробы.

Аутохтонная облигатная микрофлора представлена на 96–99 % облигат-

ными анаэробами (бифидобактериями, бактероидами, фузобактериями, пептококками, вейлонеллами), 1–4 % составляют факультативные анаэробы (E. coli, энтерококки, лактобактерии) (табл. 61).

Таблица 61

Показатели, характеризующие эубиоз кишечника

Аутохтонная факультативная микрофлора представлена протеем, клебси-

еллами, клостридиями, синегнойной палочкой, грибами рода Candida, кишечной амебой. Микроорганизмы рода Campylobacter (C. fennelliae, C. cinaedi, C. hyointestinalis) встречаются в толстом кишечнике человека при иммунодефицитных состояниях различной природы.

Аллохтонная (транзиторная) микрофлора представлена стафилококками,

стрептококками, бациллами, неферментирующими Грам– бактериями, поступающими из внешней среды.

299

В микрофлоре ЖКТ различают пристеночную мукозную (М) и просветную (П) микрофлору, состав которой различен. М-флора тесно ассоциирована со слизистой оболочкой, более стабильна и представлена бифидобактериями и лактобактериями, которые составляют «бактериальный дерн». М-флора обеспечивает колонизационную резистентность толстой кишки, т. к. обладает выраженной адгезией и препятствует пенетрации слизистой оболочки патогенными и УП микроорганизмами за счет конкуренции. П-флора наряду с бифидо- и лактобактериями включает и других постоянных обитателей кишечника.

Онтогенез микрофлоры кишечника. В становлении микрофлоры кишеч-

ника выделяют три критических периода.

1-й период — при рождении и грудном вскармливании, когда идет коло-

низация стерильного ЖКТ. В периоде становления биоценоза кишечника у новорожденных выделяют три фазы:

–асептическая фаза — длится 10–20 ч, характеризуется стерильным меконием;

–фаза возрастающей обсемененности — первые 2–4 дня жизни, постоян-

ная флора еще не сформирована, присутствуют лактобактерии, поступающие с грудным молоком, происходит заселение кишечного тракта другими микроорганизмами: эшерихиями, стафилококками, энтерококками, клостридиями, грибами рода Candida. Из огромного числа микроорганизмов, непрерывно поступающих

впищеварительный тракт, только определенные виды находят в кишечнике ребенка благоприятные условия для существования;

–фаза стабилизации — к 5–10 дню жизни бифидобактерии становятся основой микробного пейзажа (85–99 %). Фаза стабилизации отодвигается у детей, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании.

Важным регулирующим фактором в формировании биоценоза кишечника новорожденных является раннее начало естественного вскармливания. С материнским молоком и, особенно, с молозивом ребенок получает систему пассивной иммунной защиты, активную в отношении большинства патогенных и УП микроорганизмов.

Формированию оптимального эубиоза кишечника ребенка, находящегося на естественном вскармливании, способствуют биологически активные компоненты грудного молока: IgA, M, G, sIgA, лизоцим, лактоферрин, третий компонент комплемента, лактопероксидаза, антистафилококковый фактор, клетки (макрофаги, лейкоциты, лимфоциты), которые отсутствуют в детских питательных смесях.

Естественное вскармливание обеспечивает полноценный кишечный микробиоценоз ребенка.

Бифидофлора является одним из естественных защитных факторов организма ребенка, поддерживает нормальное количественное соотношение анаэробной и аэробной микрофлоры кишечника. Количество бифидобактерий к тре-

тьей неделе жизни превышает 106 КОЕ/г, а к концу первого года жизни составляет 108–11 КОЕ/г.

Превалирование бифидобактерий (B. bifidum и B. breve) в кишечнике детей при естественном вскармливании объясняется высоким содержанием в женском

300

молоке факторов роста бифидофлоры: лактозы и других олигосахаридов, бифидогенного фактора Рейно, фактора Penndi Gyorgy, бифидус-фактора Petuelly, ненасыщенных жирных кислот. Росту бифидобактерий способствует более низкое, по сравнению со смесями и коровьим молоком, содержание протеина и фосфора.

Бифидобактерии обладают выраженной антагонистической активностью по отношению к патогенной флоре. Дефицит бифидофлоры ведет к снижению общей резистентности организма, нарушению процессов пищеварения, всасывания, обмена, подавлению нормальной перистальтики кишечника, нарушению синтеза витаминов и сопровождается заселением кишечника УПМ.

Таким образом, раннее прикладывание здорового ребенка к груди матери и создание условий, обеспечивающих только естественное вскармливание, исключает колонизацию патогенными микроорганизмами. Своевременное формирование микробиоценоза кишечника и его заселение бифидобактериями у грудных детей отражаются на здоровье не только в раннем возрасте, но и на всей последующей жизнедеятельности растущего организма и взрослого человека.

2-й период — при переходе с естественного на искусственное вскармли-

вание.

При переходе на искусственное вскармливание в ЖКТ появляются стафилококки, энтерококки, кишечные палочки, которые иногда могут вызывать дисбиоз или заболевание.

При невозможности естественного вскармливания следует помнить, что ис-

кусственное питание грудного ребенка должно быть адаптированным, т. е. не просто обеспечить его всеми основными пищевыми веществами и энергией, но и содержать ряд микроэлементов (железо, йод, цинк) для оптимального физического и психического развития ребенка.

Дефицит этих важных микроэлементов часто развивается у детей, получающих на первом году жизни неадаптированные молочные продукты (обычные кефир и молоко, биокефир, бифитат, биойогурт), и ведет к недостаточному развитию мозга, нарушению познавательных функций и физического развития, снижению иммунного статуса. При раннем введении в рацион детей неадаптированных молочных продуктов развивается дефицит железа, витамина С, линолевой кислоты; наблюдаются диапедезные кровоизлияния в кишечнике, в результате которых происходит потеря алиментарного железа и развивается железодефицитная анемия; иногда развивается метаболический ацидоз, связанный с избытком серосодержащих аминокислот при высокой белковой нагрузке.

В качестве заменителей грудного молока рекомендуется использовать кисломолочные адаптированные продукты, в которых благоприятные свойства ферментированного молока сочетаются с хорошей адаптацией всех пищевых ингредиентов. Такие продукты удовлетворяют потребности грудных детей в питательных веществах и энергии, способствуют улучшению процессов пищеварения и всасывания микроэлементов.

Примером адаптированного кисломолочного продукта является смесь Нан кисломолочный (Нестле, Швейцария). В ее состав входит модифицированный белковый компонент, обогащенный сывороточными белками и таурином, жировой компонент представлен растительными маслами с оптимальным соотношени-

301

ем эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот и карнитином, содержится комплекс витаминов и минеральных веществ с оптимальным соотношением кальция и фосфора (2:1). Нан кисломолочный содержит живые бифидобактерии и может быть использован не только для здоровых детей, но и при функциональных нарушениях пищеварения (запорах, коликах), антибиотикотерапии. Кисломолочная смесь «Тонус» («Беллакт», Беларусь) содержит сывороточный белковый концентрат, таурин, бакконцентрат ацидофильных палочек и бифидобактерий.

Кисломолочные адаптированные смеси назначаются в соотношении 1:2 с пресными, при приготовлении данных смесей нельзя использовать кипячение, сухой продукт разводится кипяченой водой с температурой не выше 45 ºС. Введение в рацион неадаптированных молочных продуктов целесообразно не ранее 8 месяцев.

3-й период — после окончания грудного вскармливания формируется постоянный биоценоз в ЖКТ. При введении в рацион ребенка твердой пищи количество бифидобактерий в толстом кишечнике уменьшается. При переводе на коровье молоко начинают доминировать Грам– анаэробы, одновременно увеличивается число энтеробактерий и кокков.

Рациональное питание в любом возрасте является необходимым условием для поддержания эубиоза кишечника.

МИКРОФЛОРА МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Почки, мочеточники и моча в мочевом пузыре стерильны.

Микробный биоценоз уретры у обоих полов скуден, верхние отделы обычно стерильны.

В нижних отделах уретры обитают стафилококки, дифтероиды, бактероиды, микобактерии, Грам– бактерии кишечного происхождения, кандиды.

На наружных половых органах мужчин и женщин обнаруживаются ми-

кобактерии (M. smegmatis), стафилококки, дифтероиды, сапрофитные трепонемы, микоплазмы (M. hominis), уреаплазмы.

Рис. 91. Распространение микрофлоры на женских (а) и мужских (б) половых органах (обозначено розовым цветом)

Микрофлора влагалища формируется через 12–24 ч после рождения. От матери при родах переходят лактобактерии, в случае кесарева сечения формирование микробиоценоза влагалища отодвигается во времени. Затем в микробиоценоз

302

включаются энтерококки, эпидермальные стафилококки, стрептококки, дифтероиды. Кокковая флора становится ведущей и характерной для периода детства вплоть до наступления полового созревания. С наступлением половой зрелости в составе микрофлоры преобладают палочки Дедерлейна (лактобактерии).

Состав влагалищной микрофлоры разнообразен, непостоянен и зависит от уровня гликогена в клетках эпителия и рН влагалищного секрета, что связано с функцией яичников. В нормальном влагалищном содержимом и в эпителии содержится гликоген, количество которого зависит от эстрогенной функции яичников. Существует тесная связь между количеством гликогена и рН влагалища, т. к. палочки Дедерлейна расщепляют гликоген, в результате образуется молочная кислота, которая обусловливает высокую степень кислотности во влагалище (рН 4,0–4,7) и препятствует размножению других микроорганизмов. При низком содержании гликогена и сдвиге рН влагалищного содержимого в щелочную сторону начинает развиваться и доминировать щелочная флора.

В зависимости от вида клеток и характера бактериальной флоры у взрослых женщин различают 4 степени чистоты влагалища (определяется при лабораторном исследовании влагалищного мазка) (табл. 62).

Таблица 62

Нормальной для женщин детородного возраста считается первая и вторая степень чистоты влагалища, содержимое влагалища имеет беловатый цвет и характерный молочнокислый запах. Третья и четвертая степени чистоты свидетельствуют о развитии воспалительных процессов, расцениваются как дисбактериоз или заболевание, кроме предменструального, менструального периодов, а также родов, когда в нормальном содержимом влагалища появляется большое количество кокков. Здоровая женщина выделений из влагалища обычно не

303

ощущает. Появление обильных выделений чаще всего указывает на воспалительное заболевание (кольпит).

Вклимактерическом и постклимактерическом периоде в норме 3–4 степень чистоты влагалища.

Благоприятное влияние на состав микрофлоры влагалища оказывает беременность. Гормональная перестройка во время беременности способствует развитию молочно-кислой флоры, с которой встречается организм новорожденного после стерильного внутриутробного существования.

Прерывание беременности ведет к изменению микрофлоры в неблагоприятную сторону, поэтому после аборта часты воспалительные заболевания половой сферы эндогенного происхождения, вызванные УПМ.

Вцервикальном канале могут обнаруживаться лактобактерии.

Полость матки у здоровых женщин стерильна.

Внутренние половые органы у обоих полов в норме стерильны.

Состав нормальной микрофлоры может изменяться в зависимости от возраста, пола, сезона года, состава пищи, заболеваний, приема антимикробных препаратов.

Эти изменения могут:

1)находиться в физиологических границах нормы: транзиторные непродолжительные изменения микробиоценозов (дисбиотический сдвиг);

2)приводить к дисбиозу; дисбиоз развивается под воздействием различных факторов при нарушении симбиотических взаимоотношений организма хозяина

сего микрофлорой. К развитию дисбиоза может привести:

а) длительное воздействие дестабилизирующих факторов; б) кратковременное действие факторов большой повреждающей силы;

3) способствовать развитию заболеваний. Дисбиоз усугубляет иммунологическую недостаточность, т. к. фоновые виды микрофлоры — важный фактор местного иммунитета. При наличии резко сниженной иммунологической реактивности дисбиоз может перейти в локальные инфекционно-воспалительные процессы с возможной генерализацией.

ДИСБИОЗ (ДИСМИКРОБИОЗ)

Дисбиоз — клинико-микробиологический синдром, характеризующийся:

1)нарушением качественного и (или) количественного состава микробиоценоза определенного биотопа (кишечника, влагалища, ротовой полости, кожи), выходящим за пределы физиологической нормы либо транслокацией представителей нормофлоры в другие биотопы;

2)увеличением количества атипичных штаммов: множественно-резистент- ных, гемолитических, капсулированных, токсигенных, со сниженной ферментативной активностью. Эти микроорганизмы, как правило, резистентны к антибиотикам и при подавлении нормальной микрофлоры, а также снижении естественной резистентности получают возможность беспрепятственно размножаться.

При дисбактериозе происходят стойкие количественные и качественные изменения бактерий, входящих в состав нормальной микрофлоры. При дисбиозе

304