6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_медицинской_реабилитологии_Медведев_А_С_2010

Глава 4. Методические аспекты

процесса реабилитации

Прежде чем перейти к описанию методов собственно реабилитации, необходимо отметить, что по времени, способам и точкам приложения реабилитационный процесс следует отдифференцировать от процесса собственно терапевтического. Обычно врач-реабилитолог в той или иной мере вынужден быть и врачомтерапевтом, так как не всегда возможно отделить саногенетические процессы от патогенетических, с которыми каждый врач на любом этапе болезни обязан бороться. Нередко терапевтический процесс направлен на демпфирование чрезмерно развитой саногенетической реакции, которая на определенном этапе становится новым этиологическим фактором болезни или новым звеном пато­ генеза. Но все же необходимо выделить методы и приемы собст­ венно реабилитационного процесса, которые во многом базируют­ ся на принципах восстановительной медицины (медикаментозная и функциональная терапия) по отдельным видам патологии.

Как уже отмечалось, выбор методов во многом обусловлен индивидуальными особенностями пациента, методическими воз­ можностями врача и конкретными условиями проведения реабилитации. Укажем лишь на принципиальные моменты выбора средств для процесса реабилитации.

Медикаментозные средства играют существенно меньшую роль, чем при лечении острой патологии. Цели их использования:

1. Подготовка пациента к реабилитационным мероприятиям, например к ЛФК и физиотерапии, с целью ликвидации болевого

402

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

синдрома и снижения мышечного тонуса, нормализации АД и сер­ дечнойдеятельности,улучшенияпериферическогокровообращения.

2.Стимуляция центральных и периферических механизмов регуляции функций.

3.Корректировка психоэмоциональной сферы для купирование психических расстройств.

4.Ускорение регенеративных и репродуктивных клеточных, тканевых, органных, системных и организменных процессов.

Все препараты подразделяют:

на патогенетические, направленные на блокаду отдельных звеньев патогенетического процесса;

саногенетические, стимулирующие саногенетические механизмы (реституцию, регенерацию и компенсацию);

симптоматические, направленные на купирование негативных симптомов заболевания, мешающих проведению реабилитации.

Чаще всего фармакологические препараты применяют комп­ лексно, но, исходя из механизма действия и точки приложения

вреабилитационном процессе, их можно классифицировать следующим образом:

1.Анальгезирующие и противовоспалительные средства:

а) местные анестетики – действие основано на создании потока афферентной импульсации, конкурирующей с болевой импульсацией.

Препараты: мази с ядами, бишофит, медицинская желчь, гор­ чичники;

б)ненаркотическиеанальгетики(анальгетики-антипиретики и нестероидные противовоспалительные препараты) – действие основано на торможении импульсов к коре за счет влияния на та­ ламические центры. Имеют также значение ингибирование синтеза простагландинов и стимуляция гипофиза и надпочечников. Оказывают анальгезирующее, антигиперемическое, противоотеч­ ное и антипиретическое действие.

Препараты: анальгин, аспирин, бутадион, бенетазон, бруфен, ортофен, индометацин и др.

2. Активаторы биоэнергетического метаболизма – ускоряют реституционные, регенерационные и компенсаторные процессы

403

благодаря стимуляции окислительно-восстановительных процессов в клетках.

Препараты: фосфобион, рибоксин, фосфаден и др.

3.Антиоксиданты – предупреждают усиление свободнорадикального перекисного окисления липидов и нарушения окислительного фосфорилирования.

Препараты: альфа-токоферол, аевит и др.

4.Витамины и их коферментные аналоги – стимуляция

метаболизма за счет увеличения интенсивности ферментативных процессов во всех видах обменов.

Препараты: Витамины А, В, С, Е, D, РР, кокарбоксилаза, пиридоксальфосфат, эссенциале-комплекс, витамины с фосфолипидами.

5.Стимуляторы регенерации и клеточного метаболизма

(биогенные амины, гиалуронидазоактивные и анаболические сте­ роиды) – усиление утилизации аминокислот и активация клеточной репродукции и тканевой регенерации.

Препараты: алоэ, ФиБС, лидаза, ронидаза, нерабол, ретаболил и др.

6.Стимуляторы и блокаторы синаптической передачи –

ингибирование антихолинэстеразы и блокада клеточных рецепторов (миелорелаксанты).

Препараты: прозерин, оксазил, галантамин (внутримышечно, перорально), баклофен, дантриум и др.

7.Стимуляторы нейротрофические (нейротрансмиттер-

ные) – облегчают синаптическую межнейронную передачу, интенсифицируют энергетический и другие виды обмена в нейронах, повышают их устойчивость к гипоксии.

Препараты: пирацетам (ноотропил), аминолон, церебролизин, актовегин и др.

8.Вазоактивные (гипотензивные) препараты – блокируют

сосудосуживающую иннервацию, понижают тонус гладких мышц сосудов, нормализуя кровообращение и улучшая микроциркуля­ цию и реологические свойства крови.

Препараты нейротропного действия: клофелин, бета-адрено­ блокаторы (обзидан, индерал, тразикор) и др.

404

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Препараты миотропного действия: папаверин, дибазол, блокаторы ангиотензина (капотен и др.).

Препараты-регуляторы водно-солевого обмена: триамтерен, верошпирон, фуросемид и др.

Сосудолитики смешанного действия: циннаризин, кавинтон, трентал, курантил, венорутон, эринит, сустак, нитронг и др.

9.Антиаритмические и антиатеросклеротические сред-

ства – повышают электрическую стабильность нервно-мышеч- ного аппарата, антисклеротическую устойчивость сосудистой стенки.

Препараты: дигоксин, изоланид, целанид, мисклерон и др.

10.Средства коррекции психоэмоциональных нарушений

истимуляции тормозных процессов.

Препараты седативные: валериана, пустырник и др. Транквилизаторы: рудотель, мезепам, феназепам и др. Антидепрессанты: амитриптилин, пиразидол, леривон (пе-

рорально).

Кроме фармакологических средств в реабилитационных мероприятиях используется кинезотерапия, или лечебная физкуль­ тура (ЛФК). Она оказывает общетонизирующее воздействие посредством активации двигательной зоны коры, вегетативных цент­ ров, желез внутренней секреции (гипофизарно-надпочечниковая система, щитовидная, поджелудочная железы и др.). Кроме того, ЛФК стимулирует мышечную, а через нее сердечно-сосудистую и дыхательную системы, все обменные и восстановительные про­ цессы в организме.

Виды кинезотерапии: произвольные гимнастические, спор- тивно-прикладные и постуральные (лечение положением) упраж­ нения, игры.

Гимнастическиеупражненияхарактеризуютсяискусственным сочетанием движений с предусмотренными направлениями, амплитудой и скоростью движений. Они позволяют точно дозировать нагрузку на нужные сегменты тела. Гимнастические упражнения классифицируются по анатомическому признаку, методической направленности, характеру активности, характеру работы мышц (статика, динамика).

405

Спортивно-прикладные упражнения – естественные дви-

гательные акты (бег, плавание, трудовые действия), способствую­ щие восстановлению сложных двигательных навыков.

Лечение положением – придание телу специальных корригирующих поз при помощи различных приспособлений (лонгет, корсетов, повязок и др.).

Игры – средство совершенствования сложных двигательных актов в системе психоэмоциональной и интеллектуальной привязки.

Кинезотерапия может проводиться в индивидуальном режиме, если пациент не может работать в группе или требуется индивидуальная адаптация упражнений к его потенциальным возможностям. Но предпочтительнее ЛФК групповая, так как она позволяет использовать преимущества коллектива для расширения двигательной активности и тренировки психоэмоциональной сфе­ ры и сигнальных систем (психосоциальное позитивное взаимодействие).

Для проведения кинезотерапии широко используются специальные приспособления. Снаряды и тренажеры – учебно-тре­ нировочныеустройства,применяемыедляповышения физиологи­ ческойнагрузкиилидостиженияточногоилокальноговоздействия. Тренажеры классифицируются в соответствии с функциональны­ мисистемамиорганизма,накоторыенаправленоихвоздействие. Основное требование к ЛФК с использованием снарядов и трена­ жеров – физиологичность выполняемых на аппарате упражнений с возможностью дозирования и контроля нагрузки.

Кроме кинезотерапии в реабилитационной пратике широко представлен массаж – метод механического воздействия на ткани тела человека с целью достижения положительного реабилитационного эффекта.

Виды массажа: лечебный, гигиенический, косметический и спортивный.

Лечебный – используется при реабилитации различных функ­ ций организма для улучшения крово- и лимфообращения, активации тканевого метаболизма, повышения возбудимости, сократимости и эластичности нервно-мышечного аппарата, стимуля-

406

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ции периферических вегетативных центров, коры и подкорковых образований, внутренних органов и функциональных систем. Ле­ чебный (реабилитационный) массаж в свою очередь подразделяется на классический, сегментарный, периостальный, соединительнотканный, точечный.

Классический – базируется на четырех приемах: поглаживание (расслабляющее и успокаивающее действие); растирание (сти­ муляция тканевого кровообращения и обменных процессов); раз­ минание (реактивная гиперемия, повышение мышечного тонуса); вибрация (слабая – активация, сильная – снижение мышечного тонуса).

Сегментарный – применяется для устранения рефлекторных изменений посредством специальных приемов воздействия на кожные рефлексогенные зоны.

Периостальный – нацелен на рефлекторное улучшение трофики костной ткани и нормализацию функционального состояния внутренних органов с помощью совокупности приемов механического воздействия на надкостницу.

Соединительнотканный – нацелен прежде всего на массаж патологически измененных участков соединительной ткани в по­ звоночных сегментах, общей иннервации с пораженным органом.

Точечный – основывается на механическом воздействии на биологически активные точки с целью получения седативного или возбуждающего эффекта на те или иные органы и ткани.

Ряд авторов считают, что хорошим дополнением к массажу является мануальная терапия – комплекс приемов ручного воздействия с использованием различных положений тела для устра­ нения анатомо-функциональных нарушений в опорно-двигатель­ ном аппарате (мышцы и суставы).

Показаниями к ее проведению являются остеохондроз позвоночника, функциональные блокады суставов, идиопатический и диспластический сколиоз, поражения ЦНС, приведшие к длительной фиксации суставов. Мануальная терапия является врачебной манипуляцией, так как при неверном ее проведении пациенту может быть причинен серьезный вред (переломы ребер, сдавление спинного мозга, развитие парезов и параличей).

407

Разновидностью мануальной терапии является тракционное вытяжение, которое также направлено на устранение деформации и сдавления костными структурами мягких тканей (мышцы, соединительнотканные диски, нервные окончания, сосуды) с целью восстановления их функционального статуса. В реабили­ тационной практике различают сухое и подводное вытяжение. Оно, как и мануальная терапия, может иметь те же негативные последствия, поэтому и в том и в другом случае следует прибегать к этим методам лечения с осторожностью, после предварительного рентгенологического и неврологического обследования.

Еще одной разновидостью тракционного лечения является ортезотерапия – лечение с помощью функциональных приспособлений, изменяющих структурные и функциональные характеристики опорно-двигательного аппарата и компенсирующие его дефекты (ортезы). К ним относятся различные лечебно-профилак­ тические шины, воротники, корсеты.

Ведущим направлением в практике реабилитации является физиотерапия – воздействие на ткани, органы, системы и организм в целом естественными и искусственными физическими фак­ торами с целью активации репаративных процессов, увеличения функциональных и компенсаторных возможностей органов и тка­ ней и благотворного влияния на проявления болезни (симптоматическая физиотерапия). Она подразделяется на следующие виды:

1. Физиотерапия естественными факторами (климат, вода,

свет, грязи и т. д.):

а) температурно-воздушные ванны, инсоляции, воздействие атмосферным давлением (горный и морской климат) или искусст­ венным давлением (барокамера, гипербарическая оксигенация); б) лечебная грязь – химическое влияние комплекса веществ, тепловой эффект, стимулирующее действие на многие системы

организма; в) озокерит, парафинотерапия – тепловое и химическое воз-

действие за счет минеральных смол и масел; г) гидро- и бальнеотерапия – ванны, души с температурным

и механическим вибрационным компонентом, различные по химическому составу (соль, газы, лекарства).

408

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.Электрофизиотерапия с использованием электрического тока:

а) постоянного электрического тока низкого напряжения – гальванизация, электофорез, электропунктура;

б) импульсного тока постоянного и переменного направления (диадинамические, синусоидальные модулированные и интерференционные токи) – электросон, электростимуляция;

в) электрического тока высокого напряжения и частоты – дар­ сонвализация, индуктотермия.

3.Электрическое поле высокого напряжения – электроаэро­

ионотерапия (общая и местная), озонотерапия, франклинизация (общая и местная), электроаэрозольингаляция.

4.Магнитные поля – постоянное поле, низкочастотное переменное, импульсное поле низкой и средней частоты.

5.Электромагнитные поля высоких и сверхвысоких час­

тот – УВЧ, СВЧ и КВЧ, микроволновая, дециметровая и сантиметровая терапия.

6. Электромагнитные колебания светового диапазона –

ИК-излучение, длинноволновое и коротковолновое УФО, лазерное излучение и механические колебания среды (ультразвук, ле­ карственный фонофорез, вибромассаж).

Некоторые методы физиотерапии, наиболее широко используе­ мые в реабилитационной практике, следует описать подробнее.

Гальванизация – постоянный ток малой силы и малого напряжения, контактный метод. Электрод накладывают на пораженную область. Длительность воздействия 6–20 мин, курс 5– 15 процедур.

Лекарственный электрофорез – введение с помощью галь-

ванического тока лекарственных веществ (0,5–5,0%-ный растворы лекарств) с одного электрода. Длительность 5–15 мин, курс 5–10 процедур.

Динамические токи (ДДТ) – воздействие двумя постоянными низкочастотными импульсными токами раздельно с их чередованием (волновой ток – обезболивающий эффект, непрерывный – раздражающий эффект, массаж). Длительность 8–12 мин, курс до 10 процедур.

409

Синусоидальные модулированные токи (СМТ) – перемен-

ный синусоидальный ток (амплипульс), обладающий обезболивающим, стимулирующим эффектом. Длительность и количест­ во процедур в зависимости от целей.

Интерференцтерапия – два переменных синусоидальных тока средних (не одинаковых) частот, пересекающиеся с векторами воздействия под прямым углом. В результате перекрещивания внутри тканей образуется новый среднечастотный переменный ток, способствующий улучшению кровообращения, уменьшению боли и отека. Длительность воздействия 6–20 мин, курс 8–12 процедур.

Электросон – импульсы постоянного тока прямоугольной формы малой силы (в зависимости от частоты либо седативное, либо стимулирующее воздействие), методика контактная. Длительность 30–40 мин, курс 12–14 процедур.

Магнитотерапия – постоянное или переменное магнитное поле низкой частоты, обладает противовоспалительным, проти- воотечным,обезболивающимэффектом.Длительность15–30мин, курс 20–30 процедур.

Дарсонвализация – импульсный переменный синусоидальный ток высокой частоты, высокого напряжения и малой силы, способствует улучшению крово- и лимфообращения, стимуляции сегментарной иннервации. Длительность 5–20 мин, курс до 20 процедур.

УВЧ-терапия – переменное электрическое поле ультравысокой частоты, применяемое в непрерывном и импульсном режиме, воздействие дистанционное, вовлекается большой объем тканей. Обладает противовоспалительным, болеутоляющим, теп­ ловым эффектом. Длительность 10 мин, курс 10–15 процедур.

СВЧ- и КВЧ-терапия – микроволновое поле (дециметровые волны – глубина воздействия 7–13 см, сантиметровые волны – глубина воздействия 5–6 см) вызывает общие неспецифические адаптационные реакции. Повышает уровень метаболиче­ скихпроцессов,оказываеттрофическое,противовоспалительное, сосудорасширяющее действие. Длительность 8–20 мин, курс 8– 15 процедур.

410

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/