6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_медицинской_реабилитологии_Медведев_А_С_2010

I.Выяснение настоящего состояния и постановка клини-

ческого диагноза 1. Сбор анамнеза.

1.1.Экологический анамнез (климатогеографический, сани­ тарно-гигиенический, эпидемиологический, семейно-бытовой, психосоциальный):

Климатогеографический анамнез:

1.1.1.Рельеф местности проживания (равнинный, гористый, низменный).

1.1.2.Температурный режим (холодный, умеренный, теплый,

жаркий).

1.1.3.Влажность воздуха (сухой – 55%, влажный – 75, сы-

рой – 85%).

1.1.4.Атмосферное давление (стабильное, нестабильное, высокое, низкое).

1.1.5.Изменение геомагнитного поля (магнитные бури часто) – да, нет.

1.1.6.Частота прохождения синоптических фронтов – часто,

не часто.

1.1.7.Климатический тип погоды по Г. П. Федорову (оптимальный – нет метеотропных реакций, раздражающий – есть метеотропные реакции, острый – много метеотропных реакций).

В письменное резюме к климатогеографическому анамнезу выносится необходимое для последующего анализа и реабилитационной работы (на взгляд врача) ведущее (значимое для данного больного) патологическое экологическое условие или группа условий.

Санитарно-гигиенический анамнез:

1.1.1.Достаточность пространственных параметров жилья

иместа работы (количество жилой площади на одного человека, высота помещения, наличие вспомогательных помещений).

1.1.2.Мера освещенности (естественное и искусственное) жилья и места работы.

1.1.3.Комфортность воздушной среды жилья и места работы (величина 1 м3 воздуха на 1 человека, содержание токсических веществ, микроорганизмов, пыли и т. д.).

331

1.1.4.Комфортность температурного и влажностного режима жилья и места работы.

1.1.5.Наличие условий для выполнения хозяйственных и гигиенических функций.

1.1.6.Имеются ли условия для работы, отдыха и сна в данных шумовых условиях (городской, производственный и квартирный шум) – да, нет.

Ответы даются в качественной оценке (да или нет). В письменное резюме к санитарно-гигиеническому анамнезу выносится необходимое для последующего анализа и реабилитационной работы (на взгляд врача) ведущее (значимое для данного больного) патологическое условие или группа условий.

Эпидемиологический анамнез:

1.1.1.Имеются ли инфекционные заболевания или какие заболевания были перенесены в прошлом.

1.1.2.Наличествуют ли инфекционные контакты (какие и как

долго).

1.1.3.В каких условиях происходит контакт (жилье, работа,

улица).

В письменное резюме к эпидемиологическому анамнезу выносится необходимое для последующего анализа и реабилитационной работы (на взгляд врача) ведущее (значимое для данного больного) патологическое условие или группа условий.

Семейно-бытовой анамнез:

1.1.1.Семейное положение (женат, замужем, наличие детей).

1.1.2.Образ жизни (активный, подвижный, неактивный).

1.1.3.Соблюдение рационального питания (сбалансированность, избыточность).

1.1.4.Наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики и т. д.).

В письменное резюме к семейно-бытовому анамнезу выносится необходимое для последующего анализа и реабилитационной работы (на взгляд врача) ведущее (значимое для данного больного) патологическое условие или группа условий.

332

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Психолого-экологический анамнез:

1.1.1.Наличие частых или длительных конфликтов, стрессов, психического перенапряжения или истощения (работа, дом, социальное окружение).

1.1.2.Существование проблем во взаимоотношениях с социальным окружением (дефицит или избыток общения, социаль­ ная изоляция, одиночество).

1.1.3.Присутствие стрессовых ситуаций, связанных с неудов­ летворенностью своим положением (утрата или недостаток социального и материального статуса, самоутверждения).

В письменное резюме к психолого-социальному анамнезу вы­ носится необходимое для последующего анализа и реабилитационной работы (на взгляд врача) ведущее (значимое для данного больного) патологическое условие или их совокупность.

1.2. Социально-профессиональный анамнез (социально-

экономический, образовательно-профессиональный).

Социально-экономический анамнез:

1.1.1.Соответствие социального статуса образованию и до-

ходам.

1.1.2.Материальная обеспеченность (низкая, средняя, высокая).

1.1.3.Тенденция в изменении материального положения (улуч­ шение, ухудшение).

Профессионально-образовательный анамнез:

1.1.1.Полученное образование (начальное, среднее, высшее), культурный уровень (низкий, средний, высокий).

1.1.2.Соответствие образованию настоящей работы (работает по специальности).

1.1.3.Занимаемая должность (руководящая или неруководящая, ответственность – личная или должностная).

1.1.4.Профессиональные вредности (химические, физические, биологические, психологические).

В письменное резюме к социально-экономическому и про­ фессионально-образовательному анамнезу выносится необходимое для последующего анализа и реабилитационной работы (на взгляд врача) ведущее (значимое для данного больного) патологическое условие или группа условий.

333

1.3. Анамнез болезни (по всем имеющимся клиническим диагнозам с их обоснованием по каждому).

1.3.1.Основные жалобы, относящиеся к этому диагнозу и под­ тверждающие его.

1.3.2.Причины и условия, приведшие к развитию заболева- ния:генетические,экологические,социально-профессиональные

(см. пункты 1.1, 1.2).

1.3.3.Основные патогенетические механизмы заболевания (па­ тогенетическая цепь).

1.3.4.Данные инструментальных клинических исследований, подтверждающие этот диагноз и патогенетический механизм заболевания (обоснование диагноза).

В письменное резюме к анамнезу болезни по каждому диагнозу и каждому пункту выносится необходимое для последующего анализа и реабилитационной работы (на взгляд врача) ве-

дущее (значимое для данного больного) патологическое условие или группа условий.

2. Необходимое дополнительное обследование.

2.1.Клинический осмотр (перкуссия, аускультация, паль-

пация).

2.2.Инструментальное обследование (клинико-лаборатор­

ное, морфофункциональное).

Два вышеуказанных пункта не развертываются, так как эти диагностические методы (клинический и инструментальный) достаточно известны из общей клинической практики.

2.3. Психологическое обследование.

2.3.1. Диагностика психических состояний и свойств личности (тип психического реагирования и ВНД, акцентуация личности, оценка интеллекта, памяти и т. д.).

2.4. Социально-профессиональное обследование.

2.4.1.Диагностика межличностных отношений в социальном окружении (общество, коллектив, семья).

2.4.2.Определение и оценка социально-профессиональных условий (см. пункты 1.1, 1.2).

2.4.3.Определение профессиональных потребностей (профориентация).

334

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Два вышеуказанных пункта – психологическое и социальное исследование, необходимое для психологической и социальной реабилитации, – проводятся, по возможности, специалистом в дан­ ной области (психологом, социологом). При отсутствии таковых исследование психологического и социального статуса пациента осуществляет врач-реабилитолог.

3. Общий клинический диагноз.

Включает в себя все подтвержденные диагнозы с определением их сопряженности и выделением ведущего, имеющего клю­ чевое значение для реабилитационного процесса.

II. Постановка реабилитационного диагноза 1. Постановка саногенетического диагноза.

1.1.Распределение основных типовых патогенетических процессов (ТПП) по каждому реабилитационному уровню (донозоло­ гический, профилактика инвалидности, реабилитация инвалида).

1.2.Определение основных типовых саногенетических механизмов (ТСМ), симметричных выделенным ТПП, и распределение их по реабилитационным уровням.

1.3.Установление адекватности и потенциальных возможно-

стей ТСМ для купирования ТПП.

2. Определение функциональной недостаточности.

2.1.Определение нарушения биологических (по функциональным системам) функций организма и распределение их, согласно степени нарушения, по реабилитационным уровням (донозологический, клинический, инвалидный).

2.2.Выявление степени снижения социальных функций пациента и отнесение их к определенному реабилитационному уровню (донозологическому, клиническому, инвалидному).

2.3.Исследование меры утраты профессиональной функции пациента с отнесением к определенному реабилитационному уров­ ню (донозологическому, клиническому, инвалидному).

3. Сводный реабилитационный диагноз.

Включает в себя указание вида и степени функциональной недостаточности (биологических, социальных, профессиональных функций пациента), отражающих характер и выраженность анатомо-физиологических нарушений по уровням реабилитации,

335

а также указание основных патогенетических и симметричных саногенетических механизмов, их соотношение и состояние на данной стадии развития патологического процесса.

III. Определение стратегии реабилитационной программы Первый уровень (донозологический – профилактический).

1.1.Социальная реабилитация (цель, прогноз, динамическая диаграмма – ДД).

1.2.Медицинская реабилитация (цель, прогноз, ДД).

1.3.Профессиональная реабилитация (цель, прогноз, ДД).

Второй уровень (профилактика инвалидности).

2.1.Медицинская реабилитация (цель, прогноз, ДД).

2.2.Социальная реабилитация (цель, прогноз, ДД).

2.3.Профессиональная реабилитация (цель, прогноз, ДД).

Третий уровень (реабилитация инвалидов).

3.1.Социальная реабилитация (цель, прогноз, ДД).

3.2.Профессиональная реабилитация (цель, прогноз, ДД).

3.3.Медицинская реабилитация (цель, прогноз, ДД).

IV. Тактика медицинской реабилитации

1.Рецептура (определение конкретных методик и их применения) купирования каждого типового патологического процесса (амбулаторный/стационарный этап).

2.Рецептура стимуляции саногенеза и компенсации утраченных функций (амбулаторный/стационарный этап).

3.Рецептура создания медицинских, экологических, социаль­ ных и профессиональных условий (факторы индукции) успеш-

ного построения медицинского реабилитационного процесса.

V. Тактика социальной реабилитации

1.Рецептура купирования социальной ситуации.

2.Рецептура стимулирования социальной реабилитации.

3.Рецептура создания условий успешной социальной реабилитации.

VI. Тактика профессиональной реабилитации

1.Рецептура купирования профессиональной ущербности.

2.Рецептурастимулированияпрофессиональнойреабилитации.

3.Рецептура создания условий успешной профессиональной реабилитации.

336

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 3. Диагностическая составляющая

процесса реабилитации

Формирование реабилитационной программы предполагает решение довольно широкого круга диагностических задач.

Основные диагностические задачи реабилитационного процесса:

1.Определение состояния биологических (по функциональным системам), социальных и профессиональных функций пациента, уточнение степени функциональной недостаточности

ипоказаний к реабилитации.

2.Установление звеньев патогенетической цепи (ТПП), степени выраженности патологического процесса.

3.Определение состояния саногенетических механизмов (СГМ), противостоящих патогенезу (степень сохранности, адекватность), определение функционального резерва.

4.Проведение динамического контроля результативности реа­ билитационных мероприятий.

Основной диагностический принцип: равномерное распреде­ ление диагностических усилий по всем уровням реабилитации.

3.1. Методы диагностики в процессе реабилитации

Клинический метод предполагает прежде всего сбор анамнеза путем расспроса пациента, клинический осмотр и инструментальное исследование.

Сбор анамнеза (расспрос). В реабилитационной практике ему уделяется особое внимание. Связано это с тем, что личностная

338

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

оценка пациентом состояния своих биологических функций, качества социальной жизни и профессиональной удовлетворенности может стать отправной точкой для начала реабилитационного процесса. Анамнез необходимо построить таким образом, чтобы не пропустить существенных деталей и отправных (этиологических) моментов в развитии заболевания, но в то же время отделить субъективную оценку от объективных признаков патологическо­ го процесса. Примерная схема сбора реабилитационного анамне­ за приведена в базовом алгоритме реабилитационной программы. Для упорядочения процедуры расспроса пациентов и получения количественных оценок, особенно в оценке социального и профессионального статуса, применяются специализированные опросники, например шкала повседневной деятельности (индекс Бартела, 1965) или шкала функциональной независимости (Американская академия физиотерапии и реабилитации, 1994).

Шкалафункциональнойактивности(FIM)состоитиз18пун­ ктов с 7-балльной шкалой, отражающих состояние двигательных функций, оценку сохранности интеллектуальных способностей и степень социально-бытовой независимости. Этот опросник рассчитан в основном на тестирование инвалидов, но социальные последствия болезни не ограничиваются только нарушением бытовой активности.

Опросник качества жизни (EUROQOL, 1993), разработан-

ный европейскими реабилитологами, – наиболее унифицированный для врача-реабилитолога инструмент измерения степени социальных ограничений, возникших вследствие болезни. Этот опросник предполагает самооценку пациентом сфер своей жизнедеятельности.

Кроме приведенных выше опросников общего типа сущест­ вует целый ряд нозологических, специфических опросников, например для онкологических больных или больных бронхиальной астмой. Вид и количество используемых опросников определяет­ ся самостоятельно врачом-реабилитологом, исходя из конкретной ситуации и состояния больного.

Клинический осмотр имеет целью скорректировать и объективизировать данные, полученные в ходе расспроса, а также до-

339

полнительные сведения о последствиях заболевания. В ходе его реализуется клиническая схема исследования кожи, слизистых, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем посредством перкуссии, пальпации и аускультации; в полном объеме используется также антропометрия.

Инструментальные исследования применяются для объекти­ визации диагноза, выяснения механизмов патогенеза и состояния саногенетических механизмов. Применяются как методы морфологического исследования (рентген, ультразвук, методики ядерно-магнитного резонанса), так и инвазивные способы (эндоскопия, биопсия и т. д.). Кроме того, используется полный набор клинико-лабораторных методов.

Особое место в диагностической программе медицинской реабилитации занимают методы функциональной диагностики. Становление их стало прямым следствием развития клинической физиологии, установившей, что нарушение функции органа не всегда пропорционально объему обнаруживаемых в нем морфологических изменений. Так, тяжелые функциональные расстройства при бронхиальной астме не всегда сопровож­ даются большими структурными повреждениями, и наоборот, при замещении опухолью 2/3 поджелудочной железы клинические признаки ее функциональной недостаточности при обычной нагрузке могут отсутствовать. Между тем ограничение жизнедеятельности связано прежде всего с функциональной недостаточностью. Так как восстановление функции и увеличение функ­ ционального резерва (количество и качество здоровья) являются основными задачами реабилитации, то методы оценки функцио­ нальной достаточности являются ключевыми в реабилитационном процессе.

Цель использования методов функциональной диагности­ ки: а) выявление скрытых функциональных нарушений в органе или системе; б) уточнение патогенетической природы этих нару­ шений; в) установление обратимости или необратимости процес­ са; г) определение функциональных резервов; д) подбор наиболее функционально обоснованного метода реабилитации; е) оценка эффективности проведенной реабилитации. Некоторые методики

340

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/