6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_медицинской_реабилитологии_Медведев_А_С_2010
.pdfрации, канальцевой секреции и реабсорбции) по клиренс-тестам. Предложено много способов анализа суммарной функции почек по количеству и качеству выводимой мочи. Наибольшее распространение получили следующие пробы.
Определение суточного диуреза (проба по Зимницкому) –
сбор 8 проб мочи в течение суток, в каждой определяется количество и удельный вес. В норме на ночное время приходится 1/3–1/5 общего количества мочи (в каждой порции 200–400 мл), удельный вес от 1,001 до 1,030. Существенное изменение объема, его суточного распределения и удельного веса экскрета может свидетельствовать о нарушении деятельности почек.
Проба на разведение и концентрацию мочи (проба Фоль-
гарда) – оценка функциональной достаточности системы выведения. После приема 1500 мл воды проводится сбор мочи через каждые 30 мин в течение 4 ч. Исследуется количество, удельный вес и их распределение в порциях. В норме в течение 3–4 ч вся вода должна быть выведена из организма, причем в первой порции должно содержаться 500–600 мл мочи. В случае задержки воды на больший срок можно говорить о функциональной недостаточности системы выведения.
Проба с сухоядением – в норме при суточном сухоядении (хлеб, творог, масло, яйца) моча концентрирована. Сбор порций мочи через каждые 3 ч с определением ее количества и удельного веса в каждой пробе позволяет оценить концетрационную функцию почек. В норме суточное количество мочи не превышает 600 мл, а удельный вес постепенно возрастает и достигает 1,027–1,032.
Клиренс эндогенного креатинина (геморенальный клиренс – способность почек очищать кровь от циркулирующих в ней веществ). После приема 1000 мл воды в течение 5 ч берут одновременно две порции мочи и крови (первую пробу крови берут до начала исследования), в которых определяют уровень креатинина. Затем рассчитывают показатели клиренса эндогенного креатинина. Если он равен клубочковой фильтрации, можно рассчитать канальцевую реабсорбцию. В норме она составляет 97–99% от клубочковой фильтрации. Точно таким же образом определяют клиренс эндогенной мочевины.
361
Радионуклидные, ультразвуковые и рентгенологические ме тоды используются также довольно широко. Так, радиоизотопная ренография позволяет оценить секреторную и экскреторную функции почек, а рентгенконтрастная экскреторная урография – экскреторную функцию почек и моторную функцию мочевыводящих путей. Радиоизотопное скеннирование посредством опре деления динамики накопления изотопа в почечной ткани дает до стоверную информацию о функциональной активности разных ее отделов.
Кроме приведенных широко распространенных проб исполь зуют еще ряд специальных и сложных функциональных тестов по системе выделения и очищения, которые подробно описаны в специальной справочной литературе.
Общим недостатком и причиной неверной трактовки результатов описанных функциональных проб является то, что снижение функции выделительной системы может быть результатом не толь ко почечной, но и печеночной недостаточности, а также нарушения кровообращения. Положительные пробы могут быть также результатом, например, голодания, повышения температуры и мно жества других «внепочечных» причин. Кроме того, существует ряд методических ограничений для проведения нагрузочных проб.
Кроме почек в процессе выделения (очищения) в какой-то ме ре участвуют иммунная и гепатобилиарная системы, толстый кишечник, потовые, сальные и слюнные железы.
Методы исследования гепатобилиарной системы базируют-
ся прежде всего на анализе биохимического состава желчи (азот, жирные кислоты, холестерин, белок, билирубин, амилаза, трипсин, соли металлов, инородные органические соединения), дина мики стимулированного желчеотделения (количество, цвет, плот ность, реакция, уровень билирубина), микроскопической картины порционного содержимого желчи и дуоденального содержимого (лейкоциты, эпителий, кристаллические образования, бактерии, антитела и др.). Эти методы были указаны при описании функциональной системы питания.
Очистительная функция иммунной системы складывает-
ся из бактерицидных и антитоксических свойств слизистых обо-
362
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
лочек и крови (антигиалуронидаза, антистрептолизин-О, сыворо точный лизоцим, пропердин, комплемент и ревматоидный фактор). Кроме того, основой очистительной функции иммунной системы является ее антигенная активность. Подробно методы оценки ее функции будут изложены при рассмотрении системы поддержания гомеостаза.
Экскреторную функцию толстого кишечника оценивают в основном по биохимическому анализу кала, копроскопии и вы делению маркерных (красящих и радиоизотопных) веществ. Опре деленную характеристику может дать исследование кишечной микрофлоры.
Экскреторную функцию потовых, сальных и слюнных же-
лез оценивают по биохимическому и микроскопическому анали зу секрета, а также по динамике его выделения методами элект рографии слюнных желез и кожногальванического рефлекса.
4. Функциональная система репродукции (внутриклеточ-
ная, клеточная (тканевая), органная, системная, организмен-
ная). Внутриклеточная репродукция – воспроизводство элемен товвнутриклеточныхструктур(мембраниорганелл)определяет сяиконтролируетсявнутриклеточнымгенетическимаппаратом. Основным способом определения его функционального состояния является цитогенетический метод, заключающийся в микро скопическом исследовании числа и структуры хромосом (исследование количества и порядка расположения генов), ДНК и РНК.
Репродуктивную функцию клеток оценивают с помощью стимулирования их митотической активности.
Тканевую репродукцию, которая представляет собой совокупность внутриклеточной и клеточной репродукции разного вида клеток, характеризует генетически закрепленное соотношение темпов и объемов реставрации соответствующих тканей (эпителиальной, соединительной, мышечной, железистой, нервной и т. д.), а также их пространственное взаимодействие (тканевая структура). В конечном итоге этот процесс и обеспечивает гармоничное и единое их функционирование в рамках отдельного органа при выполнении органоспецифической функции. Методом, позволяющим описать этот параметр, является анатомо-
363
гистологическое морфофункциональное исследование. Опре-
деленным показателем тканевой (органной) репродуктивной спо собностиможетслужитьистепеньфункциональнойцелостности и достаточности исследуемого органа.
Системная репродукция, которая, как и тканевая, представляет собой совокупную репродукцию разного вида клеток, тканей и органов, характеризуется пространственно-временным континуумом формирования отдельных физиологических систем орга низма и их структурного взаимодействия между собой. Генетически детерминированное соотношение темпов, объемов и места системного репродуктивного процесса лежит в основе гармонич ного формирования набора системных функций (системогенеза). Функциональным показателем системной репродукции может служить динамика количества гормона роста в процессе жизни.
Врамках гормональной регуляции процессов размножения рассматривается также группа гуморальных агентов, вырабатываемых в плаценте (хорионический гонадотропин, соматомаммотропин), а также в аденогипофизе (пролактин и факторы, регулирующие его продукцию, – пролактостатин, пролактолиберин).
Впоследние годы обнаружены новые вещества, играющие определенную роль в регуляции репродуктивной функции: ингибин, релаксин и др.
Организменная репродукция (продолжение рода) – высшая
форма проявления репродуктивной функции. Это сложная много компонентная система реализации всей совокупности перечисленных выше видов репродуктивной функции и поведенческих актов, обеспечиваемая нейроэндокринной регуляцией и процессами высшей нервной деятельности организма. Способом оценки этой репродуктивной функции является исследование спектра по ловых гормонов и психофизиологическое исследование инстинк тивных поведенческих репродуктивных актов.
Резюмируя обзор методов исследования функциональной репродуктивной системы, следует констатировать то, что на сегод няшний день их набор крайне мал. Разработка методов, которые позволили бы всесторонне и глубоко характеризовать репродуктивную функцию, – задача будущих исследований.
364
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
5. Функциональная система внутренней среды. Внутрен-
няя среда организма представляет собой замкнутую систему меж клеточного пространства и сосудов, в которой циркулируют фи зиологические жидкости. К функциональной системе организации внутренней среды организма относят систему крови и лимфы, сосудистую систему крово- и лимфообращения (сердце и сосуды), структуры межклеточного пространства. Методы изучения функций этой системы разработаны довольно хорошо и в совокупности обладают высокой информативностью. Они основаны на исследовании активности разных ее звеньев: циркуляционных насосов – сердца и сосудов (исследование их физической и элект рической активности), жидкой и твердой составляющей внутрен ней среды – крови, лимфы и межклеточной жидкости (качест венная и количественной оценка их составляющих).
Артериальная осциллография (АДО) – регистрация динами ки и скорости изменения объема артериальных сосудов конечностей(чащевсегоплеча)впокое,прифизическойифармакологи ческой нагрузке. Этот метод позволяет судить о системных функ циональных сосудистых реакциях, функциональных резервах и степени влияния того или иного фактора среды на внутреннюю среду организма. При анализе АДО определяют четыре величины, характеризующие артериальное давление: минимальное, среднее, боковое и максимальное. По разнице между максимальным и боковым систолическим давлением судят о величине гемодинамического удара. Разновидностью АДО являются такие современные методы, как допплерография, реография, радиогра фия, рентгенконтрастная томография сосудов, которые также по зволяют измерить тонус сосудов и величину кровотока в них.
Пульсометрия (сфигмо-, флебография) – регистрация фор-
мы и скорости распространения пульсовой волны по сосудам в покое, при физической и фармакологической нагрузке. Различают сфигмограммы центрального (дуга аорты, подключичные и сонные артерии) и периферического (бедренная и лучевая арте рия, артерии стопы) пульса. Их изменение зависит прежде всего от состояния стенок самих сосудов (атеросклероз, изменение тонуса), сердца как механического насоса, крови и ее составляю-
365
щих. Здесь следует упомянуть о пульсовой диагностике – древнекитайской методике оценки функционального состояния внут ренних органов и систем организма по форме пульсовой волны при одновременном исследовании оператором трех пульсовых то чек на лучевых артериях запястья (инь, инь/янь, янь) в трех режимах силы прижатия. Комбинации по выраженности пульсовой волны в каждой из точек на каждом режиме прижатия дают 26 наборов пульса, которые могут, с определенным допущением, характеризовать функциональное состояние внутренних органов и систем. Данный вид диагностики требует от оператора определенных навыков.
Методов исследования работы сердца разработано доволь-
но большое количество:
а) регистрация электрических явлений в сердечной мышце – электрокардиография, векторокардиография;
б) регистрация механических волновых процессов – апекс кардиография, баллистокардиография, динамокардиография, ки нетокардиография, фонокардиография;
в) измерение объема сердечного выброса – реокардиография, эхокардиография, механокардиография, радиоизотопные методы;
г) анализ фаз сердечного цикла – поликардиография. Некоторые из этих методов используют для исследования
морфологической структуры органа, но применение нагрузочных функциональных проб (физическая нагрузка, фармакологические пробы) позволяет судить и о функциональной активности сердца. Большинство методов хорошо известны, поэтому мы дадим им лишь краткую характеристику.
Электрокардиография в покое, при физической и фармакологической нагрузке – регистрация изменения электрического состояния сердца после его механической работы. При анализе ЭКГ признаков оценивают:
ритмичность сердечных сокращений: продолжительность одно го цикла не должна отличаться более чем на 10% от среднего его значения;
частоту сердечных сокращений: менее 60 уд/мин – брадикардия, более 80 уд/мин – тахикардия;
366
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
продолжительность интервалов, сегментов и зубцов ЭКГ; вольтаж зубцов: выявляется отведение с наибольшим воль-
тажом зубцов для определения положения сердца; определение локализации водителя ритма дается по после-
довательности и направлению зубцов с учетом ЧСС; заключение о проведении возбуждения: положение электри-
ческой оси сердца (сравнение размеров зубцов R), функциональная целостность проводящей системы сердца (продолжительность зубцов и интервалов).
Фазовыйанализсердечнойдеятельности,основанныйнавзаим ном сопоставлении временных показателей при одновременной записи ЭКГ (II отведение), ФКГ (верхушка сердца) и централь-
ного пульса (сфигмограмма сонной артерии), позволяет судить о сократительной способности миокарда. Определяют следующие показатели:
фазу асинхронного сокращения АС (0,04–0,07 с) (удлинение – коронаросклероз, гипертоническая болезнь и др.);
фазу изометрического сокращения IC (0,02–0,05 с) (удлинение – гипертоническая болезнь, снижение сократимости миокарда, укорочение: повышение функциональной сократимости миокарда);
период напряжения Т (0,06–0,11 с), оценку периода проводят в зависимости от изменений составляющих его фаз Т = АС + IC; период изгнания Е – длительность зависит от ЧСС и продолжительности сердечного цикла (норма при ЧСС от 50 до 100 уд/мин рассчитывается по формуле). Е не должен превышать ±0,02, укорочение периода свидетельствует о снижении сократительной спо
собности миокарда;
длительность механической систолы S зависит от ЧСС.
На основании фазового анализа выделяют пять основных
(функциональных) фазовых синдромов:
а) фазовый синдром гиподинамии миокарда – нарушение сократительной способности при атеросклерозе, инфаркте миокарда, сердечной недостаточности и т. д.;
б) фазовый синдром нагрузки объемом – аортальная недостаточность, брадикардия, экстрасистолия;
367
в) фазовый синдром стеноза выходного тракта желудочков – аортальный стеноз (как результат компенсации);
г) фазовый синдром высокого диастолического давления – гипертонический синдром;
д) фазовый синдром гипердинамии миокарда – физическая перегрузка, тахикардия.
Фонокардиография (ФКГ) – метод графической регистрации рабочих звуков сердца. Запись ФКГ обычно проводят одновременно с ЭКГ. Оценивают тоны (с 1-го по 4-й): их высоту относительно друг друга, а также наличие патологических шумов. При их характеристике необходимо учитывать фазность, форму, амплитуду, частоту, продолжительность, точку максимальной интенсивности, проводимость на другие точки регистрации, а так же изменение всех характеристик при функциональных пробах. В некоторых случаях шумы могут быть возрастной (детские шу мы) или функциональной особенностью.
Кардиоинтервалография – метод длительной и непрерывной регистрации с последующим анализом сердечного ритма при про ведении различных функциональных проб в период нагрузки и без нее. В норме вариационная пульсограмма повторяет симметричное Гауссовское распределение. При асимметричном распределении наблюдается нарушение ритма (аритмии, экстрасис толии) и переход сердца на другой режим функционирования.
Апикскардиография (АКГ) – регистрация верхушечного толч ка, образующегося в результате удара верхушки левого желудоч ка в стенку грудной клетки. С помощью пьезоэлектрического приемника, наложенного на зону верхушечного толчка на груди, записывают его электрическую характеристику одновременно с ФКГ и ЭКГ. Элементы АКГ отображают механический характер сокращения и расслабления левого желудочка, а также особенности внутрисердечной гемодинамики.
Особое место в исследовании сердечно-сосудистой системы
(ССС) занимают функциональные нагрузочные пробы, позво-
ляющие проанализировать до, во время и после нагрузки ЧСС, АД, систолический и минутный объемы (СОС, МОС) сердца, по требление кислорода, а также ЭКГ, ФКГ и РВГ. Проводят также
368
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
и другие виды исследований. Известен ряд стандартных функциональных проб:
проба с задержкой дыхания (при сердечно-легочной недостаточности время задержки резко сокращается);
ортоклиностатическая проба определяет реакцию ССС на переход тела из горизонтального в вертикальное положение. При патологии ЧСС увеличивается более чем на 10 уд/мин, а АД снижается;
клиностатическая проба с физической нагрузкой (20 при-
седаний) позволяет качественно оценить адаптивные механизмы
ССС. В норме ЧСС должно увеличиваться не более чем на 30% от исходногоуровняивозвращатьсякнемунепозднеечемчерез3мин.
Все приведенные выше пробы позволяют получить в основном качественную характеристику функциональных нарушений
ССС, поэтому для более точной количественной оценки используют велоэргометрию, степ-тест и другие варианты с дозированной физической нагрузкой.
Велоэргометрия – дозированная физическая нагрузка с одно временной регистрацией ЭКГ. Позволяет выявить скрытые признаки коронарной недостаточности, генеза нарушений ритма и оце нить функциональный (коронарный) резерв. Физическая нагрузка проводится на время (на субмаксимальных величинах) с учетом возраста, пола испытуемого и его индивидуальных особенностей. Наиболее частым ЭКГ-признаком коронарной недостаточности является смещение вниз более чем на 0,5 мм сегмента S-Т с изменением горизонтальной формы и одновременным его подъе мом в некоторых отведениях. Если форма сегмента восходящая, то смещение должно быть не менее 2 мм. Кроме того, на коронарную недостаточность указывает появление зубца U в грудных отведениях. На относительную коронарную недостаточность ука зывает уплощение зубца Т или изменение его полярности. При проведении пробы могут быть выявлены и другие патологические ЭКГ-признаки: удлинение интервала Р–Q может свидетельствовать о наличии нарушений внутрисердечной проводимости, а исчезновение на фоне нагрузки экстрасистолии – о гипертонусе блуждающего нерва. Модификацией пробы с физической нагруз
369
кой является проба с чреспищеводной кардиостимуляцией, дан-
ные которой трактуются точно так же.
Следует помнить, что результаты проб зависят не только от состояния сердца и сосудов, но и от нейроэндокринных регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы. Трактовка по лученных данных должна проводиться также с учетом данных клинических наблюдений и данных о состоянии других ФС. Поэтому для более объективного анализа полученных результатов желательна одновременная регистрация спирогафии, РКГ, ЭЭГ, РЭГ, ЭМГ и параметров других функциональных систем. Определенное значение для функциональных исследований сердца имеют и фармакологические пробы.
Проба с подкожным введением атропина проводится для диф ференциации механизмов нарушений сердечного ритма (раствор атропина блокирует вагусные влияния на сердце и снимает инду цируемые им нарушения ритма и внутрисердечной проводимости).
Проба с хлористым калием используется для определения обратимости коронарной ишемии (степень выраженности органи ческих поражений). Под воздействием калиевой нагрузки в случае отсутствия органических поражений коронарных сосудов ЭКГ-признаки (сегмент S-Т и зубец Т) восстанавливают свою нормальную форму (обратимая миокардиодистрофия вследствие нарушения функции калиевых каналов).
Проба с индералом применяется для дифференциации обратимых и необратимых миокардиодистрофических органических изменений. Нормализация сегмента S-Т и зубца Т на фоне индерала свидетельствует в пользу первого.
УЗИ-фонокардиографиявпокое,прифизическойифармако логической нагрузке. Данный метод ультразвукового исследования сердца и крупных сосудов позволяет не только лоцировать морфологические альтерации тканей сердца и сосудов, но и уста навливать происхождение и морфологическую основу патологических функциональных сердечно-сосудистых шумов, выявлять в миокарде зоны ишемии и функциональной гиподинамии.
Кровь, лимфа и межклеточная жидкость, являясь глав-
ным наполнением и активными составляющими функциональ-
370
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/