6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_медицинской_реабилитологии_Медведев_А_С_2010

включать в себя разные методики (например, тест Люшера – проективный цветовой тест, предназначенный для изучения эмо­ циональных компонентов отношений человека). Методической основой теста является цветоассоциативный эксперимент. Он базируется на предположении о том, что существенные характеристики невербальных компонентов отношения к самому себе и другим отражаются в цветовых ассоциациях (А. М. Эткинд, 1985). Еще одним способом НПИ являются методики «коррек-

турнаяпроба»и «красно-чернаятаблица», которые используют­ ся для изучения внимания, темпа психической деятельности, ра­ ботоспособности, выявления симптомов утомляемости (Э. Р. Ахме­ джанов, 1996).

Исследование типологических особенностей личности мо­ жет оказаться полезным при выборе методов психотерапии. Так, например, для личностей демонстративного типа (смешанный лабильный тип) при решении личностных проблем оказываются более эффективными методы суггестивные. Напротив, у личностей тревожно-мнительных (слабый личностный тип) с вербальным типом мышления и склонностью к анализу высокую результативность предопределяют методы рациональной терапии. Из существующего довольно большого количества методик мож-

но назвать Миннесотский многомерный личностный опрос­ ник (MMPI) – наиболее известную методику многостороннего исследования личности. Методика позволяет объективно характеризовать особенности личности и актуальное психическое состояние испытуемого. Основным ее достоинством является возможность получить представление о структуре характерологических особенностей испытуемого и о соотношении имеющихся у него различных личностных свойств. Результаты психологиче­ ских исследований могут быть полезны для оценки выраженности психоэмоционального напряжения, что позволяет определить уровень психической адаптированности индивидуума. Своевременное выявление у больного хронического эмоционального стрес­ са и сопутствующих ему признаков тревоги или депрессии позволяет включить в реабилитационный процесс мероприятия по нормализации эмоциональной сферы и повысить, таким образом,

391

результативность реабилитационных процессов как биологического, так и социального характера.

9.Функциональная система социального взаимодействия

ипрофессиональной реализации. Выделение данной ФС с точ-

ки зрения теории функциональных систем и в рамках методологии медицинской реабилитологии, безусловно, оправданно, так как совокупность сложных условных и безусловных поведенческих актов явно имеет все признаки замкнутой и циклично организованной структуры. Эти ФС, формируясь на базе описанных выше функциональных систем организма и прежде всего на базе систем сенсорно-коммуникативных функций, обеспечивают приспособляемость человека в социальной (общественной) среде и позволяют вырабатывать и реализовывать сложные профессиональные акты. Именно эти ФС являются связующим звеном между медицинской и социально-профессиональной реабилитацией. Выделение их в самостоятельные образования необходимо также для правильного распределения и концентрации реабилитационных усилий. Кроме того, для более быстрого выздоровления (восстановления биологических функций) и преодоления связанных с заболеванием социальных ограничений оказываются очень важными возможно раннее восстановление социальной и профессиональной функций, социальные установки и убеждения, а также преморбидные (до болезни) интеллектуальные особенности и профессиональные способности человека. Основным подходом в исследовании данных ФС является экспериментальное социально-психологическое исследование

(ЭСПИ), позволяющее выявлять и анализировать те или иные особенности социального и профессионального поведения личности путем создания специальных тестовых социальных и профессиональных условий.

Важность социально-психологического обследования в процессе диагностики состояния ФС социального взаимодействия обусловлена существенным влиянием особенностей психики лич­ ности, личностных характеристик человека на структуру и качество окружающей его социальной среды. Немаловажно, что лич­ ностная оценка самим человеком окружающей его социальной

392

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

среды во многом предопределяет и формирует его поведенческие мотивации к ее реконструкции и корректировке. Основной принцип выбора метода социально-психологического исследования – адекватность поставленной исследовательской задачи и теории, с позиции которой она решается. Изучение реакции личности проводится в контролируемых условиях, что позволяет при формальной классификации реакций обоснованно выделять воспроиз­ водимые факты и сопоставлять данные, полученные в разных условиях и у разных обследуемых. Каждая достаточно разработанная методика включает не только правила получения данных о личности, но и правила их интерпретации. Все это позволяет сделать результаты эксперимента менее зависимыми от опыта, квалификации и личности самого экспериментатора. Методы со­ циально-психологического исследования включают:

психодиагностические тесты на основе стандартизованного наблюдения;

опросные тесты; анализ результатов деятельности и поведенческих реакций

человека; проведение специальных постановочных экспериментов.

Все методики подразделяются на сознательные, обращенные к сознанию испытуемого (опросники), и бессознательные, исполь­ зующие бессознательные реакции человека (проективные методи­ ки). Основной недостаток сознательных методик – субъективная оценка или сознательное искажение диагностической информации самим пациентом. Любые виды методик достаточно условны, так как каждая из них может иметь в своем составе и тот, и другой компонент. Наиболее достоверными считаются результаты, полученные при динамическом наблюдении. Для первичной оценки функциональной системы социального взаимодейст­ вия используются специализированные опросники, такие как «Шкала повседневной деятельности» (индекс Бартела, 1965) или «Шкала функциональной независимости» (Американская ака-

демия физиотерапии и реабилитации, 1994). Приведем описа-

ние последней.

Шкала функциональной независимости (7-балльная):

393

7 – полная независимость в реализации соответствующих функций (все действия выполнятся самостоятельно в общепринятой манере, с разумными затратами времени);

6 – ограниченная независимость (испытуемый проводит все действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете);

5 – минимальная зависимость (при выполнении действий тре­ буется наблюдение и ограниченная посторонняя помощь);

4 – незначительная независимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, но более 75% действий выпол­ няет самостоятельно);

3 – умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50–

75% действий);

2 – значительная зависимость (самостоятельно выполняет

25–50% действий); 1 – полная зависимость от окружающих (самостоятельно мо-

жет выполнять менее 25% действий). Пункты опроса:

Самообслуживание

1.Прием пищи (пользование столовыми приборами, поднесение пищи ко рту, жевание, глотание).

2.Личная гигиена (чистка зубов, причесывание, умывание лица и рук, бритье или макияж).

3.Принятие ванны (мытье и вытирание тела).

4.Одевание (верхняя часть тела).

5.Одевание (нижняя часть тела).

6.Туалет (использование туалетной бумаги, гигиенических пакетов).

Контроль тазовых функций

7.Мочевой пузырь (контроль мочеиспускания, использование катетера).

8.Прямая кишка (контроль акта дефекации, использование клизмы, слабительных, калоприемника).

Перемещение

9.Кровать, стул, инвалидное кресло (способность вставать, садиться).

394

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

10.Туалет (способность добираться до туалета и пользоваться унитазом).

11.Ванна (способность добираться до ванной и самостоятельно ею пользоваться).

Подвижность

12.Ходьба/передвижение (7 баллов – самостоятельная ходьба на расстояние не менее 50 м, 1 балл – невозможность преодолеть любым способом (инвалидная коляска) расстояние более 17 м).

13.Подъем по лестнице (7 баллов – подъем по лестнице без по­ сторонней помощи, 1 балл – невозможность преодолеть 4 ступени).

Общение

14.Восприятие внешней информации (свободное понимание речи или письма).

15.Изложение собственных желаний и мыслей (свободная речь или письмо).

Социальная активность

16.Социальная интеграция (взаимодействие с членами семьи, медперсоналом, прочим социальным окружением).

17.Принятие решений (умение самостоятельно решать проблемы финансовые, социальные, а также личного характера).

18.Память (запоминание, воспроизведение, обучение, узна-

вание).

Приведенный выше опросник, как можно заметить, рассчитан в большей мере на тестирование инвалидов. Но социальные последствия болезни не ограничиваются только нарушением бы­ товой активности. Наиболее унифицированным для врача-реа­ билитолога инструментом для измерения степени социальных ограничений, возникших вследствие болезни, является «Опрос­ ник качества жизни» (EUROQOL, 1993), разработанный евро-

пейскими реабилитологами:

Мобильность

1.У меня не возникает никаких проблем с передвижением.

2.У меня есть затруднения при передвижении.

3.Я полностью прикован к коляске и постели.

Самообслуживание

1. У меня нет проблем с самообслуживанием.

395

2.У меня есть проблемы с соблюдением личной гигиены (оде­ вание, умывание, туалет).

3.Я совершенно не могу самостоятельно соблюдать личную гигиену.

Бытовая активность

1.У меня нет проблем с выполнением привычных повседнев­ ных обязанностей (ведение домашнего хозяйства, работа, учеба, отдых).

2.У меня есть проблемы с выполнением привычных повседневных обязанностей.

3.Я совершенно не могу выполнять привычные повседневные обязанности.

Боль/дискомфорт

1.Я не испытываю какой-либо боли или дискомфорта.

2.Я испытываю умеренные периодические боли или дискомфорт.

3.Я испытываю интенсивные и длительные боли или дискомфорт.

Тревога/депрессия

1.Я не испытываю тревоги или депрессии.

2.Я испытываю периодическую и умеренную тревогу или депрессию.

3.Яиспытываюсильнуюидлительнуютревогуилидепрессию. Данный опросник предполагает самооценку пациентом сфер

своей жизнедеятельности. Кроме приведенных выше опросников общего типа существует целый ряд специфических нозологических опросников (например, для онкологических больных или лиц, страдающих бронхиальной астмой), а также набор профессиональных опросников. Тип и количество используемых опрос­ ников врач-реабилитолог определяет самостоятельно, исходя из конкретной ситуации и состояния больного.

Для объективизации результатов, полученных при оценке уровня бытовых и профессиональных навыков, пациента просят показать, как он может самостоятельно одеться или раздеться, расстегнуть или застегнуть пуговицы, завязать шнурки, изобразить движения рук, необходимые для умывания лица и туловища,

396

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

чистки зубов, причесывания, бритья. Кроме того, просят показать, как следует пользоваться ложкой, вилкой, ножом и другими столовыми приборами. Оценить возможности пациента выполнять ту или иную домашнюю работу и профессиональные обязанности вусловияхврачебногокабинетадовольнотрудно.Для этогоисполь­ зуют обстановку, имитирующую кухню, мастерскую и т. д. (подобными помещениями располагают только крупные реабилита­ ционные центры). Особое место занимает расспрос людей из социального окружения больного (родственников, сослуживцев).

Для уточнения и объективизации результатов социальных опросников используют также ряд экспериментально-психологи­ ческих постановочных методов. Так, например, метод «незаконченных предложений» применяют в экспериментально-психо­ логической практике достаточно давно. С его помощью в относительно короткие сроки могут быть получены достаточно точные представления о системе отношений человека с его социальным окружением и об общей картине нарушений этих отношений, жизненных установок и их тенденций.

Для более быстрой реабилитации и преодоления связанных с заболеванием социальных ограничений, препятствующих возвращению человека в общество, в том числе и к труду, очень существенными оказываются не только его социальные установки и убеждения, но и его отношение к своей болезни. Исследование отношения пациента к своему заболеванию важно также для характеристики социального поведения больного, так как на определенном этапе именно оно во многом определяет механизмы социального взаимодействия и социальное ролевое поведение человека. В отечественной психологической литературе отно­ шение пациента к своей болезни принято обозначать понятием

«внутренняя картина болезни». Она включает в себя сенситив­ ные компоненты (наличие боли или других ощущений), эмоциональное реагирование на отдельные проявления болезни (страх, тревога, надежда), рациональную и информационную сторону (представления о болезни, ее последствиях, методах лечения). Все­ стороннее изучение внутренней картины болезни – очень важный методический компонент характеристики функциональной систе­

397

мысоциальноговзаимодействия,таккаконоопределяетнеразрыв­ но связанный с типом реагирования поведенческий компонент.

Выделяют три типа субъективной картины болезни: сенсорный, эмоциональный и интеллектуальный.

Сенсорный тип характеризуется преобладанием в картине болезни болевых или иных ощущений, которые, не являясь показателем тяжести патологического процесса, влияют на адаптацию больного к сложившимся условиям.

Эмоциональный тип отличается превалированием во внут­ ренней картине заболевания тревоги и страха (результат оценки опасности и тяжести болезни). Здесь возможна как переоценка, так и недооценка опасности и тяжести заболевания.

Интеллектуальный тип отличается приоритетом рациональных оценок и суждений в ответе на вопросы: «Болен – здоров?», «У кого и чем лечиться?» и т. п.

В зависимости от особенностей личности преобладает тот или иной тип картины болезни.

Принято выделять следующие типы социального познава- тельно-поведенческого реагирования больного:

а) проблемно-фокусированное (повышенная информированность пациента о болезни, обращение к социальной поддержке); б) эмоционально-фокусированное (вытеснение мыслей о бо-

лезни, отрицание самой болезни, минимизация угрозы); в) смешанное (селективное игнорирование некоторой инфор-

мации, обвинение себя и других в своих бедах).

Тип отношения к болезни во многом определяет эффективность реабилитации. Так, установка на выздоровление приводит к стимуляции всех механизмов саногенетических процессов, к по­ вышению поведенческой активности человека и улучшению его социальной адаптации, и наоборот.

Трудовая деятельность человека в реабилитационном процес­ се оценивается не только с точки зрения его способности выполнять те или иные профессиональные обязанности, но и успешно овладевать новыми профессиональными навыками.

Успешное осуществление профессиональной реабилитации существенно зависит от условий труда, под которыми понимают

398

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

все факторы внешней среды, от которых зависит работоспособность человека, успешность его трудовых усилий и сохранение его здоровья. Все факторы подразделяют:

на санитарно-гигиенические – микроклимат, освещенность, интенсивность шума, загрязнение воздуха химическими и физическими факторами.

психофизиологические – характер, режим труда и отдыха, физическая (мускульная нагрузка, рабочие позы) и психологическая (интенсивность интеллектуальной нагрузки) нагрузка, напряженность труда (характер принимаемых решений, степень риска), морально-психологический климат в трудовом процессе;

социально-экономические – социальная защищенность работника, длительность отпуска, заработная плата, покупательная способность, обеспеченность домами отдыха, санаториями, детскими садами, школами и т. д.;

эстетические факторы – интерьер рабочего помещения, форма и цвет рабочей одежды и т. п.

Исследуя эти факторы с точки зрения их неблагоприятного воздействия на осуществление трудовой деятельности, врачреабилитолог с помощью специальных оценочных таблиц устанавливает причинно-временную зависимость хода профессиональной реабилитации от их набора и интенсивности. Кроме внешних факторов, влияющих на состояние профессиональной функции, большое значение имеют и внутренние факторы, определяющие состояние других биологических функциональных систем. Для их оценки используются методы, которые были опи­ саны выше в рамках той или иной физиологической системы. Кратко напомним их.

Методы оценки физической работоспособности: проба Ма-

стерса (степ-тест), велоэргометрия, пробы с приседаниями (проба Летунова) и др.

Методы оценки ЦНС, высшей нервной деятельности, психи-

ческих процессов: зрительно-моторные, слухо-моторные реакции, корректурная проба Анфимова (нахождение текстовых букв), про­ ба Платонова–Шульте (нахождение чисел).

399

Методы оценки нервно-мышечного аппарата: эргография (ре­ гистрация утомления при подъеме груза), динамометрия (мышечная сила и выносливость).

Методы оценки состояния в рабочем процессе сердечнососудистой и респираторной систем и системы крови: монито-

ринг ЧСС, АД, ЭКГ, ЭЭГ, частоты и глубины дыхания, задержка дыхания (проба Штанге – на вдохе, проба Генча – на выдохе).

Метод интегрального определения работоспособности: ме-

тод САН (самочувствия, активности, настроения) – психологическое исследование самооценки.

В итоге всех наблюдений определяется динамика внутрисмен­ ной, суточной, недельной и месячной работоспособности, виды и причины утомления. Это позволяет подобрать наиболее эффек­ тивные способы и темпы трудовой реабилитации, а также методы профилактики утомления. Кроме оценки работоспособности, являющейся критерием эффективности профессиональной реабилитации, определяют оптимальные виды, режимы (монотонность), условия труда и отдыха (активный, пассивный), а также необходимые эргономические показатели (параметры трудового процесса,рабочегоместа,инструмента),максимальносоответст­ вующие психофизиологическим и антропометрическим данным работника.

Резюмируя изложенное, еще раз следует напомнить, что в дан­ ной книге не ставилась цель дать всеобъемлющее и детальное описание всех существующих методов, которые могли бы быть использованы для получения информации о той или иной ФС. Врач-реабилитолог может, но не обязан быть специалистом в области функциональной диагностики, поскольку это прерога­ тива именно врача-диагноста. Подмена одного специалиста дру­ гим вряд ли целесообразна. Врач-реабилитолог должен иметь общее представление обо всем спектре используемых диагностических наборов, так как, в конечном итоге, решение о применении того или иного метода – его прерогатива.

Следует также отметить, что на сегодняшний день пока еще нет достаточного широкого набора методов, которые позволили бы полно и объективно оценить физиологическое состояние всех

400

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/