6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_медицинской_реабилитологии_Медведев_А_С_2010

(норма 7,4±0,05) и парциальному давлению углекислоты PCO в легких (см. исследование функции дыхания). Регистрируются2 следующие показатели и состояния: субкомпенсированный аци- доз(7,25–7,35),декомпенсированныйацидоз(менее7,25),субком­ пенсированный алкалоз (7,45–7,55), декомпенсированный алкалоз (более 7,55). PCO2 – основной респираторный показатель кислотнощелочного состояния (норма 40±5 мм рт. ст.), его повышение свидетельствует о респираторном ацидозе (альвеолярной гиповентиляции), а уменьшение – о респираторном алкалозе (альвеолярной гипервентиляции). Кроме того, еще ряд показателей позволяют судить о КЩБ:

концентрация ионов НСО3 в крови (АВ) – норма 23 ммоль/л; показатель стандартного бикарбоната (SВ) – норма 24 ммоль/л; общее содержание всех буферных систем (ВВ) – норма

48 ммоль/л; расчетный показатель всех буферных оснований (сколько на­

до добавить, чтобы рН пришел в норму) 0,0±2,3 ммоль/л. Выделяют следующие варианты нарушения КЩБ: метаболический компенсированный ацидоз (рН=7,21, ВЕ=−13,

PCO2 = 34 (сдвиг в сторону респираторного алкалоза)) – гипоксия ткани (нарушение микроциркуляции, печеночная или почечная недостаточность);

метаболический алкалоз (рН = 7,62, ВЕ = +13,5, PCO2 = 35) – потеря НСl при рвоте и электролитов при диарее;

респираторный ацидоз (рН = 7,34, ВЕ = +0,5, PCO2 = 47) – альвеолярная гиповентиляция, артериальная гипоксемия (патология легких);

респираторный алкалоз (рН = 7,5, ВЕ = +1,5, PCO = 30) – альвеолярная гипервентиляция (бронхиальная астма). 2

Следует помнить, что кислотно-основной гомеостаз в значительной степени зависит от водно-электролитного гомеостаза.

Водно-электролитный гомеостаз определяется балансом по­ павшей и выведенной из организма воды и электролитов (ВЭБ). Основным методом исследования ВЭБ является сравнение объема потребляемой жидкости и электролитов (ионов водорода, калия, кальция, натрия, хлора, НСО3, магния и т. д.) с суточным

381

диурезом и электролитным составом крови и экскретов (мочи, слюны, пота и т. д.). По динамике этих показателей можно доволь­ но точно судить о функциональной активности и степени нарушения механизмов поддержания водно-электролитного состава. Общее содержание воды в организме зависит от возраста, массы тела, пола, физической активности, напряженности нейроэндокринных и метаболических процессов, а также от внешних условий (влажности, температуры и т. д.). Стабильность водно-элект­ ролитного гомеостаза в первую очередь определяют механизмы выделения (кишечник, потовые и слюнные железы, почки).

В качестве вспомогательного метода, позволяющего дать качественную оценку состоянию этого вида гомеостаза, в клинике используют визуальный осмотр или антропометрию, которые позволяют выявить наличие отеков, водной интоксикации, признаки обезвоживания и расстройства электролитного баланса. Известны следующие формы нарушения водно-электролитного гомеостаза: отрицательный – обезвоживание организма, положительный – задержка в организме воды (отеки, водянка).

Белковый гомеостаз определяется балансом поступившего (усвоенного) и выведенного из организма белка. Он оценивается точно так же, как и другие виды гомеостаза: по количеству потребленного и выведенного из организма белка (белковый баланс). Для исследования белкового гомеостаза используют все методы определения механизмов его поддержания. Белковый дисбаланс может возникать вследствие нарушения переваривания и всасывания белка, его усвоения клетками и тканями организма. Дисба­ ланс может наблюдаться при повреждении механизмов выведения белка. В этом случае при копроскопии в кале обнаруживают­ ся непереваренные мышечные волокна, соединительная ткань, а в моче – повышенное содержание мочевины, мочевой кислоты, аминокислот,пуриновыхоснований, аммиачныхсолейикреати­ нина. О нарушении белкового гомеостаза можно судить по повы­ шенному теплообразованию (непрямая калориметрия), так как большая часть не используемых организмом протеинов сгорает.

Кроме методов прямого подсчета баланса белка используют ряд клинических, антропометрических (измерение мышечной

382

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

массы)ибиохимическихпоказателей,которыемогутдатькачест­ венную и количественную информацию о состоянии белкового гомеостаза:

а) белковый состав крови (белковые фракции сыворотки крови – общий белок, альбумины, глобулины, фибриноген) и спинномозговой жидкости;

б) содержание аминокислот, остаточного азота и его компонентов в сыворотке и плазме крови (остаточный азот, мочевина, мочевая кислота, креатин, креатинин, индикан, аммиак);

в) диспротеинемические тесты: проба Вельтмана, сулемовая и тимоловая пробы.

Белковый дисбаланс чаще всего наблюдается при его алиментарной недостаточности (нехватка белка или необходимых незаменимых аминокислот в пище) или избытке. В случаях, ког­ да количество получаемого организмом азота превосходит количество выводимого, говорят о положительном азотистом балансе (накопление белка), в противном случае говорят об отри-

цательном азотистом балансе (истощение белка). И то и другое состояние может возникать при некоторых физиологических (пе­ риод роста, беременность) и патологических (кахексия, инфекционный процесс, травма) состояниях.

Липидный гомеостаз или баланс, точно так же как и белковый, оценивают по показателям липидного обмена. Его нарушение может быть связано с блокадой переваривания, всасывания или транспорта жира, повреждением липидного обмена. Как и в случаях с другими видами обмена, оценивают соответствие количества потребленного (усвоенного) и выведенного из организма жира. Для исследования липидного гомеостаза используют всеметоды,позволяющиевыявитьегонарушение.Так,при копро­ скопии определяют содержание нейтрального жира, жирных кис­ лот. Появление триглицеридов и высших жирных кислот в кале (стеаторея) может свидетельствовать о нарушении расщепления (эмульгирование) и всасывания (перенос через кишечную стенку) липидов. В ряде случаев избыток липидов выводится с мочой (липидурия) и через сальные железы. Основным способом оценки состояния функциональной системы липидного гомео-

383

стаза является биохимическое исследование мочи и крови. При анализе мочи в качестве маркеров нарушения жирового обмена находят отсутствующие в норме ацетон и кетоновые тела, а при анализе крови определяют изменение:

а) общего количества липидов, нейтрального жира и фосфолипидов (увеличение может указывать на алиментарную гиперлипемию);

б) количества свободных жирных и неэстерифицированных кислот, триглицеридов (нарастание – нарушение утилизации жир­ ных кислот);

в) показателей свободного холестерина и его эфиров, а также соотношение количества липопротеидов низкой и высокой плотности (увеличение – нарушение жирового обмена).

Кроме того, исследуют состав и некоторые свойства липопротеидов (ЛП высокой, низкой и очень низкой плотности, хиломикроны) сыворотки крови: относительную плотность, молекулярную массу, соотношение процентного содержания белка и липидов, свободного и эстерифицированного холестерина, а так­ же фосфолипидов.

Углеводный гомеостаз, как и все другие виды обмена, предпо­ лагает баланс поступивших (усвоенных) и выведенных из организма углеводов. Он нарушается при повреждении переваривания и всасывания углеводов (недостаточность амилолитических ферментов) в пищеварительном тракте. Снижение всасывания глю­ козы наблюдается при дефектах ее фосфорилирования в стенке кишечника вследствие трофических расстройств (отравление яда­ ми, воспаление). Эти состояния фиксируют с помощью микроскопии кала на наличие крахмала. Другой причиной углеводного дисбаланса может быть нарушение синтеза и расщепления гликогена, о чем свидетельствует повышение показателей гликогена и сахара в крови и моче. На патологию промежуточного обмена углеводов могут указывать избыток в крови молочной и пировиноградной кислоты, снижение углеводсодержащих белков (гликопротеидов, связанных гексозов), гиперлакцидемия, аце­ тонемия, ацидоз. Большое значение при оценке углеводного гомеостаза имеет определение основных углеводных показателей

384

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

при функциональной нагрузке (сахарная кривая) и ферментного и гормонального профилей крови (инсулина, фруктозы, галактозы).

Генетический гомеостаз предполагает сохранение относительного цитогистологического постоянства тканей организма. За него ответственны генетический внутриклеточный репродук­ тивный аппарат, нейроэндокринная репродуктивная регуляция (ЦНС,гонадолиберины,половыежелезыигормоныроста)ииммун­ ная система организма. Состояние иммунного звена, которое мо­ жет косвенно характеризовать состоятельность генетического гомеостаза, оценивается по содержанию клеточных форменных элементов крови и лимфы. Так, качественные и количественные характеристики лейкоцитов позволяют оценить функциональную активность иммунной системы, а лейкоцитарная формула помогает выявить патогенетические механизмы патологического процесса, а также детализировать отдельные моменты защитной функции (количество базофилов характеризует регенеративную, а эозинофилов – антитоксическую (антигистаминную) функцию). Распределение нейтрофилов характеризует оперативность и мощ­ ность иммунной реакции.

Количественные и качественные показатели содержания имму­ ноглобулинов (М, А, G), В- и Т-лимфоцитов в крови дают пред-

ставление о функции иммунного надзора и иммуноспецифичнос­ ти, а моноцитов – о фагоцитарной активности иммунной системы.

В последнее время широкое распространение получил радио­ иммунный метод количественной оценки всех звеньев генетического гомеостаза. Определенную роль в оценке генетического гомеостаза играют генетические и цитологические методы, а так­ же метод определения спектра репродуктивных гормонов.

Витаминный и микроэлементный гомеостаз предполагает не только сохранение относительного постоянства витаминномикроэлементного состава тканей организма, но и, как и при других видах обмена, баланс поступивших (усвоенных) и выведенных из организма витаминов и микроэлементов. Кроме много­ образных клинических признаков их дисбаланса главными методами оценки и фиксации возможных нарушений витаминного и микроэлементного гомеостаза остаются анализы крови, кала

385

и мочи, при которых определяют количество более двух десятков микроэлементов и витаминов.

Основными причинами дисбаланса являются: а) недостаточное поступление витаминов и микроэлементов с пищей; б) угнетение кишечной микрофлоры, продуцирующей некоторые витамины и активно утилизирующей микроэлементы; в) нарушение баланса витаминов и микроэлементов; г) повышенная потребность в них; д) врожденные нарушения обмена витаминов и мик­ роэлементов.

Информационный гомеостаз представляет собой баланс меж­ ду тем количеством информации, которую организм получает, и той, которую он может усвоить. Выделение этого вида гомеостаза довольно условно и основано на специфике организации функциональных систем человеческого организма как открытых систем с обратной информационной связью, а кроме того, продиктовано тем, что в последние годы, особенно в практике реабилитологии, лавинообразно нарастает информационный поток, количественно и качественно неадекватный возможностям орга­ низма. Следует обратить внимание не только на интенсивность информационного воздействия, но и на его качественную агрессивность (непривычность к подобному виду информации и мане­ ре ее передачи). Однобокость (однородность) информации, явное преобладание внешней информационной составляющей (глушение проприо- и интерорецепции) приводят к качественному изме­ нению центрального анализатора функциональных систем, что предопределяет неадекватность и ошибочность функционального реагирования. Результатом подобной экспансии стала эпидемия нервно-психических срывов, индуцирующих и соматическую патологию. Интенсивное информационное воздействие на центральный аппарат функциональных систем приводит к их повреждению (информационному) и, как следствие, к формированию функциональных дозологических и преморбидных состояний. Поэтому информационный гомеостаз и методы его динамического контроля в последнее время привлекают все большее внимание врачей-реабилитологов. К сожалению, прямых способов оценки состояния информационного баланса на сегодняш-

386

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ний день нет. Для этих целей используют методы интегрального анализа психофизиологического состояния организма или его отдельных сенсорно-коммуникативных функций.

8. Функциональная система сенсорно-коммуникативных функций. Функциональное состояние системы сенсорно-комму­ никативныхсвязейоцениваетсяглавнымобразомпофункциональ­ ной активности анализаторов, под которыми, согласно И. П. Пав­ лову, подразумевается совокупность центральных и периферическихнервныхструктур,обеспечивающихполучение,передачу и обработку информации о внешней и внутренней среде организма. Данные структуры включают:

а) периферический отдел (рецепторы) – восприятие, трансформация и кодировка информационного сигнала;

б) проводниковый аппарат (нервнопроводящие пути, синаптические контакты, вставочные нейроны) – первичная обработка информации и передача в высшие отделы ЦНС;

в) центральный отдел (кора, подкорковые структуры) – окончательная обработка сенсорной информации и формирование ощущений (субъективный образ первичного сигнала).

Исходя из этого, оценка сенсорно-коммуникативной функции может подразделяться на несколько этапов.

Состояние зрительного анализатора оценивают прежде все­ го по анализу жалоб и результатам клинических наблюдений (снижение остроты зрения, цветоощущения и способности распознавания,диплопия,выпадениеполейзрения).Офтальмоскопи­ ческое обследование дает возможность выявить функциональные нарушения периферического рецепторного поля и кровоснабжения сетчатки. Острота зрения ослабляется при функциональных повреждениях неврогенного характера, а изменение полей зрения может наблюдаться при патологии зрительного тракта и поражениях кортикальных зрительных центров. Последнее может проявляться через зрительные галлюцинации (фотопсии, метаморфопсии).

Слуховой анализатор оценивают посредством определения остроты слуха при помощи речевых проб: низкочастотных (шепот) и высокочастотных. Камертональное обследование позво-

387

ляет определить остроту слуха, время восприятия через воздух и кость, очаговость поражения, а аудиометрия (тональная, речевая) позволяет выявить степень потери слуха.

Состояние вкусового и обонятельного анализатора (при полной проходимости носовых ходов и нормальной слизистой) оценивают с помощью ольфактометра (обонятельная шкала из пя­ ти веществ). Центральные обонятельные нарушения могут проявляться в виде нарушения восприятия и узнавания запахов (кор­ ковая агнозия). Исследование вкусового анализатора базируется на определении сохранности вкусовых ощущений: сладкого, кислого­ , соленого и горького. Оценивают вкусовую чувствитель­ ность всей поверхности рта и отдельных участков языка, поскольку при нарушениях в периферической части вкус может выпадать локально, а при центральном поражении (специализированные ядра-нейроны) нарушение вкуса отмечается на одноименной стороне.

Состояние вестибулярного анализатора оценивают по ре-

зультатам клинических наблюдений (наличие головокружений, нарушений координации, статики и походки), предполагает и по­ становку ряда функциональных проб: калорической и вращательной. Последняя проба нашла довольно широкое применение в клинической практике. По характеру экспериментально вызванного нистагма судят о состоянии вестибулярной функции, различая нормальную, пониженную (гипорефлексию) и повышен­ ную (гиперрефлексию) вестибулярную возбудимость. Выявляют вестибулярную асимметрию: по лабиринту (периферическую)

ипо направлению (центральную). Определяют подвижность и ха­ рактер вестибулоспинальных рефлексов (отклонение туловища

иконечностей после вращения в норме наблюдается в сторону медленного компонента нистагма). Устанавливают силу и подвиж­ ность вестибуловегетативных рефлексов. Исследуют подвижность оптико-вестибулярных связей (оптокинетический нистагм). Так, при нарушении корковых функций в задних отделах затылочных и лобных долей он выпадает в противоположную сторону, а при поражениях в верхней половине ствола головного мозга наблюдается нарушение его вертикальной плоскости.

388

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Тактильный, проприоцептивный, термический, висцераль­ ный и болевой анализаторы оценивают в ходе клинического неврологического исследования соответствующих видов чувст­ вительности.

Тактильно-болевая чувствительность исследуется с помощью прикосновений разными по форме предметами к разным участкам тела. Болевая чувствительность исследуется посредством на­ несения болевых прикосновений (уколов), чередуя их с тактильными. Иногда для более точного определения тактильно-болевой чувствительности используют метод Фрея (специальный набор градуированных волосков и иголок) и электрокожную пробу, ко­ торая позволяет довольно точно установить соответствующие ло­ кализации рецепторов и количественно описать порог раздражимости.

Проприоцептивная чувствительность (мышечно-суставная,

вибрационная, давления и веса) устанавливается путем распознавания пациентом пассивных движений в суставах. Потеря мышечно-суставной чувствительности приводит к утрате ориен­ тации в положении частей тела в пространстве и вызывает расстройство движений (сенсорную атаксию). Статическая атаксия доказывается неустойчивостью в позе Ромберга, а динамическая атаксия – при помощи пальценосовой, пяточноколенной пробы. Вибрационная сенситивность оценивается посредством костно­ го камертона, а чувство давления и веса – с помощью барэстезио­ метра, позволяющего количественно дозировать вес и давление.

Висцеральная внутриорганная чувствительность (интероцеп­ тивный анализатор) наиболее сложный для экспертизы вид чувст­ вительности. Опосредованно (неинвазивно) об этом анализаторе можно судить по кожногальванической реакции и электромиографии определенных кожных рефлексогенных проекционных зон. В случае усиления афферентной импульсации от внутреннего органа ЭМГ регистрирует состояние повышенного мышечного напряжения в зоне проекции этого органа (увеличение час­ тоты и амплитуды осцилляций при произвольном расслаблении мышц). Кроме того, ЭМГ позволяет исследовать афферентную и эфферентную нервную проводимость, определить локализацию

389

и характер гиперактивности спинномозговых нейронов, выявить наличие патологической детерминанты.

Интегральное функциональное состояние ЦНС (реактив-

ность) оценивается с помощью хронорефлексометрии, устанавли­ вающей скоростные показатели условнорефлекторных (зрительномоторных, слухо-моторных) реакций на предъявляемый раздражи­ тель. Функциональная реактивность ЦНС определяется с помощью компьютерных комплексов, позволяющих, применяя специальные наборы слуховых, зрительных и тактильных раздражителей, оценить скорость моторного реагирования всей ЦНС, сенсорных анализаторов и нервно-мышечных рефлексов и определить тип реагирования ЦНС. Для оценки функционального состояния характера и типа реагирования различных отделов ЦНС широко используется электроэнцефалография (ЭЭГ), подробно описан­ ная в методах исследования ЦНС.

Состояние высших мозговых функций (ВНД), к которым относят память, внимание, мышление, интеллект, определяется с помощью нейропсихологического исследования (НПИ), при ко­ тором испытуемого подвергают ряду индивидуализированных тестов. Требования и характер заданий могут меняться в зависимости от целей и получаемых результатов исследования. Основное внимание уделяется не количественным, а качественным ха­ рактеристикам результатов выполняемых заданий. Значимость любой методики определяется в первую очередь взаимопотенцирующим действием психических и физиологических факторов в генезе многих заболеваний. Кроме того, с помощью НПИ исследуются эмоциональные характеристики, темперамент, слож­ ные поведенческие акты, способность к обучению, а также функ­ ции второй сигнальной системы (речь, письмо). Результаты такого исследования необходимы не только для оценки функционального состояния высших мозговых центров, но и для формирования программы и прогноза реабилитации. Избыточная афферентная импульсация от пораженной ткани радикально меняет функциональное состояние промежуточного мозга, лимбикоретикулярного комплекса, проявляющегося в психофизиологических нарушениях. Нейропсихологическое исследование может

390

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/