6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_медицинской_реабилитологии_Медведев_А_С_2010
.pdfной системы организации внутренней среды, играют решающую роль в осуществлении множества ее функций. Основными методами оценки функциональных характеристик крови, лимфы и межклеточной жидкости является определение в разных отделах сосудистой системы (костномозговые и лимфаденоидные пунк таты, центральная артериальная, венозная и периферическая кровь) количества и качества (активности) форменных и плазменных элементов. По этим показателям можно судить о степени функциональной достаточности ФС.
Газотранспортную функцию крови характеризует прежде всего состояние «красного» звена крови. Количество эритроцитов, основных переносчиков газов, характеризует дыхательную функцию крови. Если их недостаточно (анемия), то неизбежно развивается гипоксия. Наличие в периферической крови молодых эритроцитов (ретикулоцитов) свидетельствует о возможных компенсаторных процессах. Общее содержание гемоглобина ха рактеризует дыхательную функцию и прежде всего кислородную емкость крови. Для оценки насыщения эритроцитов гемоглобином используется цветовой показатель. Характеристики непосредственно самого эритроцита определяют по следующим параметрам: осмотической стойкости эритроцита (минимальному и максимальному гемолизу в свежей и суточной крови), среднему объему эритроцита и среднему содержанию и концентрации гемоглобина в одном эритроците, диаметру эритроцитов и их рас пределению по размерам.
Гематокрит характеризует соотношение между объемами плаз мы и форменными элементами крови. Сдвиг показателя в сторону увеличения форменных элементов (за счет эритроцитов) может свидетельствовать об увеличении активности дыхательной функции крови, и наоборот.
СОЭ (скорость оседания эритроцитов) может характеризовать качество и степень активности эритроцитов и буферного аппарата крови. Газотранспортную функцию крови по углекислому газу определяют по состоянию буферных систем крови, так как большая часть углекислоты в крови аккумулируется в углекислых буферных системах. Подробно методы исследования буфер-
371
ных систем будут представлены при описании системы кислотноосновного гомеостаза.
Гемостатическая функция крови может быть охарактеризо вана по оценке системы свертывания крови и фибринолиза. При этом кроме определения временных показателей (время кровотечения и свертывания), концентрации факторов свертывания
(II, III, IV, V, VIII, XII) и фибринолитической активности иссле-
дуют тромбоцитограмму (количество и качество тромбоцитов – основного форменного элемента системы свертывания).
Иммуннонадзорная(защитная)функциякровиможет быть оценена по исследованию лейкоцитарного звена (лейкоцитарная формула) и лимфы (лимфаденограмма, спленограмма).
Приведенные в качестве иллюстрации методы функциональной диагностики при целенаправленном их использовании и пра вильной интерпретации результатов предоставляют врачу-реаби литологу достаточно большой объем ценной диагностической информации о функциональных нарушениях в ней, но следует помнить о возможных ошибках в оценке результатов, а также о неверных методических подходах. Так, определение нарушений функции проводящей системы сердца (аритмии, блокады) воз можно исключительно по данным электрокардиографии и элект рофизиологического исследования сердца. Высокоспецифична ди намикаизмененийЭКГприостроминфарктемиокарда,ишемии, гипертрофии (гиперфункции) различных отделов сердца, гипо- и гиперкалемии. Однако эти изменения не патогомоничны и их интерпретация требует обязательного сопоставления с данными других функциональных и клинических методов, без которых эти заключения могут быть только предположительными. Так, например, известны случаи запоздалого распознавания кардиомиопатий и миокардитов (инфарктоподобные изменения) из-за ошибочной первичной ЭКГ-диагностики инфаркта миокарда. Не следует судить о коронаротоке по ЭКГ-признакам, так как напря мую этот метод не дает возможности его измерить. Диагностическая чувствительность повышается при использовании нагрузочных проб. Так, Холтеровское мониторирование (непрерывная регистрация ЭКГ в течение суток) позволяет выявить нарушения
372
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
в момент приступа при естественной физической нагрузке. Исполь зование фармакологических проб (с нитроглицерином, дипирида молом, анаприлином, препаратами калия и др.) позволяет установить механизм и степень функциональных нарушений. Величи на артериального давления является интегральным показателем гемодинамической функции ССС, и поэтому сфигмография может помочь первичному патогенетическому анализу. Но ошибки, связанные с неправильной трактовкой данных, могут возникать при отсутствии должного внимания со стороны врача к динамике каждого из трех параметров (систолического, диастолического, пульсового АД), которые должны измеряться на всех конечностях с помощью метода функциональных проб. Один из признаков лабильной гипертонической болезни – повышение АД на умеренную физическую нагрузку и снижение скорости его нормализации, извращение нормального соотношения величин АД на верхних и нижних конечностях (в норме АД выше на ногах). Выявление асимметрии АД на конечностях – один из достоверных способов обнаружения расстройств регуляции сосудистого тонуса или нарушения проходимости артерий. Нарастание пульсового АД может свидетельствовать о нарушении демпферной функции аорты (склероз) или о возрастании сердечного выброса. Увеличение диастолического АД может указывать на наруше ние функции почек. Значительное падение АД при пробе с ги первентиляцией говорит о нарушении центральной регуляции сосудистого тонуса, а измененные показатели АД при проведении ортостатической пробы могут свидетельствовать о гиперреактивности.
Функциональная система движения включает костно-
мышечный и нервно-мышечный аппараты, а также центральные механизмы регуляции двигательных актов. Методы исследования этой системы редко используются во врачебной практике, и поэтому они не очень хорошо известны врачам-реабилито- логам. Исходя из этого, остановимся на описании некоторых из них подробнее. Исследование функции движения включает: линейные измерения длины и окружностей конечностей, измерение объема движений в суставах, оценку мышечной силы,
373
оценку координации движений и сложных двигательных актов, определение функциональной активности нервно-мышечного аппарата.
Линейные измерения относительной и абсолютной длины конечностей проводят по анатомическим ориентирам по общепринятой методике. Измерение окружности конечности производят для определения степени атрофии или гипертрофии мышц и для обнаружения отеков мышц и суставов. Основное диагностическое значение имеет относительное, асимметричное изменение длины и окружности конечностей.
Измерение объема движений в суставах проводят с помощью гониометра (угломера). Исследуют два вида движений: активные (производятся самостоятельно) и пассивные (производятся оператором). Особое место в этом процессе занимает измерение объема движений в позвоночнике. Их проводят по специальной методике, предполагающей раздельное исследование разных отде лов позвоночника:
шейный отдел – угол сгибания и разгибания (норма 70 градусов), угол бокового наклона (норма 35 градусов), угол поворота (норма 80 градусов);
нижнегрудной и поясничный отделы – поворот туловища при фиксации таза и ног в ту и другую сторону (норма 30 градусов); поясничный отдел (при норме амплитуда движений в сагит-
тальной плоскости 42 мм).
Оценке мышечной силы отдельных мышц предшествует мануальное обследование всех групп мышц с целью выявления мышц для более детального обследования. Общим принципом мануаль ного тестирования служит принцип «напряжения и преодоления» – произвольное удержание сокращенной мышцы при ее растяжении оператором. Способ довольно субъективен, так как результат полностью зависит от воли пациента и оператора. Оцен ку мышечной силы можно проводить с помощью ручных и становых динамометров на различные группы мышц. Эргометрия – определение мышечной работоспособности путем перемножения таких показателей, как работа в единицу времени и общая продолжительность теста.
374
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Биомеханические исследования подразумевают комплексное изучение двигательной функции, требующее специальной аппаратуры. Наиболее часто проводят исследование походки и способности поддержания вертикальной позы с целью оценки деформации позвоночника при движении.
Исследование походки проводят по следующим параметрам шага: а) цикл шага – время от момента контакта ноги с опорой до следующего ее контакта; б) период переноса – время отсутст вия контакта ноги с опорой; в) двуопорный период – время касания опоры двумя ногами; г) частота – число шагов в единицу времени. Кроме того, определяют ширину шага, ширину постановки стоп, движения рук, постановку корпуса. Обращают внимание на быстроту мышечной утомляемости пациента, наличие болевых ощущений при ходьбе, их локализацию. Исследование походки может дать информацию о функциональном состоянии нервного аппарата функциональной системы движения. Так, например, походка мелкими шажками с неполным отрывом ноги от опоры может свидетельствовать об изменении функциональных возможностей пирамидной системы, при повреждении мозжечка наблюдается резкое отклонение туловища назад при каждом шаге. Более глубокое исследование и количественный анализ выявленных биомеханических нарушений требует специальных программных комплексов.
Кинематическое исследование включает в себя регистрацию и анализ перемещения, скорости, ускорения и движения различных участков тела (голени, бедра, стопы, таза, плечевого пояса, головы) в трех плоскостях. При этом используют целый спектр методик: гониометрию – изучение угловых движений в суставах; ихнографию – регистрацию пространственных характеристик ходьбы; подографию – регистрацию временных характеристик шага, анализ сил реакции опоры – характер давления стопы на опору при ходьбе.
Исследование устойчивости вертикальной позы является одним из важнейших показателей, определяющих функциональное состояние всей системы движения, так как устойчивость обес печивается активным действием мускулатуры, управляемой пе-
375
риферическими и центральными рефлекторными механизмами. Для этого используют методики стабилографии и кефалографии. Стабилография – регистрация специальным прибором колебательных движений тела при поддержании вертикальной позы. Определяют амплитуду перемещения общего центра массы (ОЦМ) и диапазон колебаний, что позволяет дать интегральную оценку различным механизмам управления мышечной активностью и по лучения информации зрительным, вестибулярным, проприоцеп тивным аппаратами. Однако одно и то же движение ОЦМ может быть реализовано включением в движение различных частей тела с целью поддержания вертикальной позы. Кефалография регистрирует движения головы во всех плоскостях, позволяет исследовать вклад движений отдельной части тела в общую картину ОЦМ. Использование в этих методиках визуальной стимуляции помогает оценить работу зрительного, вестибулярного, про приоцептивного аппаратов в процессе поддержания позы. Так, закрытие глаз обследуемого приводит к увеличению фронтальных и сагиттальных колебаний тела.
Оценка деформаций позвоночника проводится с помощью оптической топографии спины. Для этого используется метод оптического измерения поверхности спины посредством оптической проекции полос на спину обследуемого, что позволяет с помощью считывания и обработки проецируемого изображения определить при разных движениях углы наклона таза, плечевого пояса и позвоночного столба при повороте, раскрыть кифоз, лордоз и объемные асимметрии. Детальный анализ топограмм проводят в латеральном и сагиттальном направлениях.
Исследование нервно-мышечного аппарата функциональ-
ной системы движения осуществляется с помощью измерения хронаксии нервно-мышечного аппарата – минимальной силы и длительности электрического стимула, который вызывает сокращение мышцы. Но основным методом исследования нервномышечного аппарата является электромиография, в основе которой регистрация электрической активности, являющейся потенциалом действия (ПД) двигательных единиц (ДЕ) – группы мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном. Ха-
376
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
рактеристики ПД зависят от числа, плотности и диаметра мышеч ных волокон и синхронности поступления нервных импульсов к ним. В зависимости от способа регистрации биопотенциалов различают глобальную (поверхностную) и локальную (игольчатую) ЭМГ. Первая отражает суммарную активность большой груп пы ДЕ, расположенных вблизи электрода. В определении суммар ной электрической активности мышц по максимальной ампли туде колебаний выделяют 4 типа кривых ЭМГ:
I тип – снижение амплитуды ЭМГ, наблюдаемое при первич-
ных функциональных мышечных и аксональных нарушениях; II тип – редкая ритмическая активность, которая типична при нарушении функциональной активности нейронов передних рогов; III тип – усиление частых колебаний в покое, группировка их с появлением вспышек осцилляций на фоне произвольного мы шечного сокращения, что характерно для различного рода су-
праспинальных расстройств;
IV тип – полное биоэлектрическое «молчание» в покое при тоническом напряжении или при попытке к произвольному сокращению, свойственное полному параличу.
Амплитуда ЭМГ может быть использована для оценки величины функционального резерва мышечной силы в процессе реабилитации.
Игольчатая ЭМГ – фиксирует потенциалы ограниченного числа мышечных волокон в пределах нескольких ДЕ. Этот способ позволяет более точно и избирательно оценить функциональ ную активность нервно-мышечного аппарата. В норме спонтанная мышечная активность (без сокращения) отсутствует. Появление ее (изолированные одиночные разряды) при отсутствии произвольного сокращения или искусственной стимуляции свидетельствует о повышении функциональной возбудимости само го волокна (денервация волокна) или о функциональном перевоз буждении нейронов спинного мозга. При активном сокращении могут возникать повреждения в структуре ПД ДЕ, обусловленные изменением числа функционирующих мышечных волокон в составе ДЕ (мышечная дистрофия, денервация мышечных волокон, поражение корешков, сплетений, уменьшение количества
377
функционирующих мотонейронов). По ряду признаков игольчатая ЭМГ позволяет определить уровень повреждения и даже пред положить его механизм.
Не менее информативной методикой ЭМГ является стимуля ционнаяЭМГ-регистрацияфункциональной активности нервномышечного аппарата в ответ на стимуляцию двигательных точек нервов и мышц через накожные электроды импульсным током. Стимуляционная ЭМГ помогает дифференцировать поражение мышцы, нейромышечного синапса, периферического нерва, спле тения, корешка и переднего рога спинного мозга. Основной диагностическойхарактеристикой,дающейвозможностьоценитьнервномышечную активность, является скорость проведения возбужде ния(СПВ).Припреимущественномповреждениисинаптических образований и мышечных дистрофиях без поражения периферических нервов СПВ остается в пределах нормы. Повреждение сплетений СПВ снижено на проксимальном участке нервных стволов, а при патологии периферических нервов страдает дистальный участок нерва, где СПВ значительно редуцирована.
Исследование центральных механизмов регуляции двига-
тельной функции, как и нервно-мышечного аппарата, проводится с использованием электродиагностики – метода определения функционального состояния органов и систем в зависимости от их реакции на электростимуляцию. Электродиагностика позволяет установить степень денервации мышечной ткани, степень поражения иннервирующего двигательный аппарат нерва или проводящих путей, а также определить функциональную активность центров регуляции движения.
7. Функциональные системы организации гомеостаза.
Под ФС гомеостаза подразумевают ряд функциональных систем поддержания отдельных видов гомеостаза. Но так как все они тесно взаимодействуют между собой и зависят друг от друга, то рассмотрение методов оценки их деятельности целесооб разно объединить.
Энергетический гомеостаз базируется прежде всего на основ ном обмене – количестве энергии, необходимой для поддержания нормальной жизнедеятельности организма в условиях пол-
378
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ного мышечного и психического покоя, натощак при температуре окружающей среды 18–22 °С. Это довольно стабильная для каждого человека характеристика, но она зависит от массы и рос та человека, возраста, пола, а также от времени суток, сезона, климатических условий и т. д. Величину основного обмена определяют методом прямой и непрямой калориметрии, исходя из того, что вся энергия, освобождаемая в процессе жизнедеятельности, – результат распада белков, жиров и углеводов с выделением при этом определенного количества тепла.
Способ прямой калориметрии основан на определении коли-
чества калорий, выделяемых человеком в специальной камере. Для этого оценивают степень нагревания содержащейся на стенках калориметра воды.
Способ непрямой калориметрии базируется на определении количества поглощаемого кислорода и выделяемой угольной кис лоты в единицу времени. Пищевые вещества расщепляются до воды и СО2 с использованием О2, и исходя из их соотношения можно косвенно судить о напряженности обменных процессов и о напряженности энергетического гомеостаза. Калорическая цен ность 1 л кислорода определяется дыхательным коэффициентом (процентное соотношение О2 и СО2), а тот, в свою очередь, зависит от характера употребляемых продуктов: для углеводов он со ставляет 1,0, для жиров – 0,7, для белков – 0,8). Основной обмен повышается при употреблении углеводной пищи, при психоэмоциональном возбуждении и активации симпатоадреналовой (ги пофизарно-надпочечниковой, инсулино-тиреоидной) системы. Его снижение отмечается во сне, при травмах, поражении вегетативных диэнцефальных центров, голодании и гипофункции нейроэндокринного аппарата.
Тепловой гомеостаз также сопряжен с основным обменом, так как энергетический обмен в организме всегда сопровождается выработкой тепла. Поэтому к исследованию энергетического баланса организма вплотную примыкает исследование баланса теплового (два взаимно разнонаправленных процесса – теплопродукция и теплоотдача). Сохранение стабильного теплосодержания тела (теплового гомеостаза) – результат сложного регуля-
379
торного процесса. Физиологические колебания средней темпера туры (37 °С) внутренней среды организма и прежде всего крови не превышают 1,5˚С. Изменение (увеличение) ее более чем на 5–6 °С практически несовместимо с жизнью. Поэтому определение функциональной напряженности терморегуляторной системы является важным параметром оценки всего гомеостаза организма.
Метод прямой термометрии проводят путем замера температуры в разных точках тела либо с помощью контактной или бесконтактной термометрии (термография – по инфракрасному излучению). Температура разных участков кожи и ядра (внутренних органов) различна (например, печени – 38 °С, мозга – 37 °С). Считается, что самым точным показателем средней температуры является температура крови в правых отделах сердца (36,6–37,0 °С). Температура кожи в разных местах колеблется от 24,4 до 34,4 °С. Существуют колебания точки равновесия теплового баланса: суточные, сезонные. Они так же, как и основной обмен, зависят от многих причин, указанных выше. Этот уровень существенно изменяется при патологических состояниях. Оценить функциональную систему теплового гомеостаза можно не только с помощью термометрии и исследования основного обмена, описанного выше, но и по состоянию отдельных звеньев его поддержания.
Так, теплопродукция несократительного генеза оценивается путем исследования основного обмена, а термогенез сократительный (мышечная дрожь) – с помощью прямой калориметрии. Теплоотдача через теплопроведение и прямую конвекцию определяется также калориметрией, теплоотдача излучением – термографией, а испарение – визуальным йод-крахмальным тестом и регистрацией кожногальванического рефлекса.
Кислотно-щелочной гомеостаз (КЩГ) определяется по кис лотно-щелочномубалансу(КЩБ)вкровиитканях.Егоподдержи вают буферные системы, активность которых зависит от рН крови и тканей, а также от количества СО2, так как большая его часть аккумулируется и транспортируется именно в буферных системах.
Бикарбонатная буферная система (более 50% от всей ще-
лочной емкости крови) оценивается через определение рН крови
380
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/