6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_медицинской_реабилитологии_Медведев_А_С

условное его содержание. Относительность и первого, и второго очевидна, так как без организма нет ни этиологических, ни услов­ ных факторов и только в процессе взаимодействия тот или иной агент может стать или этиологическим, или условным. Необходи­ мо помнить о ведущей роли живой системы в организации этого взаимодействия и относительной пассивности факторов среды вне зависимости от их физической природы и характеристик.

Сопоставляя характеристики КПР организма при воздействии на него различных по природе факторов внешней среды, можно отметить много общего в их биологических эффектах, например ативацию одних и тех же физиологических адаптивных механизмов, фазность реализации ФС различных уровней организации (тканевого, системного и организменного) и сопряженность общего состояния организма и отдельных его систем. Все это сви­ детельствует о том, что приспособительные механизмы во многом имеют неспецифический характер. Широкая приспособляемость живой динамической системы обусловлена тем, что в реализации разных адаптивных реакций могут участвовать одни и те же морфологические структуры. Именно эта универсальность дает возможность организму с помощью сравнительно небольшого набора компенсаторно-приспособительных механизмов адаптироваться к довольно обширному диапазону изменений па­ раметров экологического окружения.

Но, с другой стороны, все регуляторные механизмы человеческого организма, являясь результатом длительного эволюцион­ ного развития в относительно стабильном экологическом окруже­ нии, при резком изменении параметров экологической обстановки могут быть повреждены, что может обусловить срыв традицион­ ных механизмов адаптации и формирование заболеваний. Неспособность организма к относительно быстрой «подстройке» к происходящим изменениям в биосфере лежит в основе ряда пси­ хосоматических дисгармонических процессов (биоэкологический десинхроноз). Приспособление живой материи к изменяющимся условиям среды является одним из факторов эволюционного совершенствования видов, однако приспособление к ухудшаю­ щимся условиям среды возможно лишь до некоторого предела,

311

МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ

Глава 1. Стратегия и тактика

реабилитационного процесса

1.1.Виды медицинской помощи

иих методологические различия

Прежде чем приступить к рассмотрению методических прин­ ципов построения реабилитационного процесса, следует дать опре­ деление таким видам медицинской помощи, как лечение и реаби­ литация. Для раскрытия их смыслового содержания в контексте методологии медицинской реабилитологии напомним приведенные выше определения таких медико-биологических понятий, как «здоровье», «предболезнь», «болезнь», ее «хронизация», а так­ же КПР и СГР.

Отличительными признаками болезни, как уже указывалось, является наличие ее причины (этиологического фактора) и механизма развития (патогенеза), которые предопределяют комп­ лекс признаков (симптомов) болезни, ход и исход патологического процесса. Отсюда основная задача врача – борьба с причиной (этиологией) и механизмом развития болезни (патогенезом). Сле-

довательно, лечение – это система медицинских мероприятий,

направленных на устранение причины болезни (этиологического фактора) и механизмов развития болезни (патогенеза).

Но не всегда ликвидация этиологического фактора (причины) и ликвидация механизмов развития болезни может привести к полному выздоровлению, ибо состояние здоровья есть прежде всего восстановление механизмов адекватного реагирования функ­ циональных систем организма и эффективного поддержания его гомеостаза в процессе жизнедеятельности. В таком случае воз-

313

никает необходимость в ином виде медицинской помощи. Меди­

цинская реабилитация – система активных медико-социальных мероприятий, целью которых является достижение максимально возможного восстановления нарушенных или утраченных физиологических функций организма человека. Другими словами, это система медицинских и медико-социальных мероприятий, направленных на активацию механизмов саногенеза (выздоровления) и восстановление физиологических функций в возможно полном объеме. Это самостоятельный вид медицинской помощи, который должен включать в себя не только собственно реабилитационные мероприятия, но и исследование компенсатор­ но-приспособительных и саногенетических механизмов организма (КПР и СГР) с их качественной и количественной оценкой при состояниях предболезни, болезни, неполном выздоровлении и хро­ низации процесса. Последнее необходимо для организации обрат­ ной связи и составления реабилитационных программ по строго индивидуальным рецептам и с учетом анатомо-физиологических, психологических и социальных особенностей человека, а также с учетом характера предшествующего патологического процесса.

Термин «медицинская реабилитация» не следует подме-

нять термином «восстановительное лечение», который с методологической точки зрения не совсем корректен. Как подчеркивалось выше, лечение – это система мероприятий, направленных на борьбу с этиологическим фактором (причиной) и патогенезом (механизмом развития) болезни, а медицинская реабилитация – система мероприятий, направленных на максимально полное вос­ становление или компенсацию утраченных в процессе жизнедея­ тельности или болезни функций организма. Лечение и реабили-

тация – два взаимодействующих, но самостоятельных вида медицинской помощи.

Сопряжение лечения и медицинской реабилитации может быть организовано на стадии развития патологического процесса (лечение – ликвидация причины и механизма его развития, а реабилитация – целенаправленное содействие саногенезу). Но этапность оказания медицинской помощи предполагает определенную методологическую и методическую преемственность и взаимо-

314

дополняемость лечения и реабилитации. Каждая система, решая свои задачи, частично использует подходы и методические прие­ мы другой системы. Но важно при этом не допускать дублирования и методологической подмены одного вида медицинской помощи другим, так как это неизбежно приводит к снижению или потере эффективности в целом. Эффективное организационнометодическое сопряжение лечения и реабилитации сегодня огра­ ничено в связи с отсутствием знаний о механизмах конкретных саногенетических реакций и научно обоснованной методологии регулирования саногенеза на разных стадиях его развития.

Медико-социальный характер реабилитационных мероприятий связан с пониманием неразрывности медицинских и социаль­ ных аспектов в процессе восстановления здоровья. Отсюда реабилитационный процесс различается по его виду (реабилита-

ция медицинская, социальная, профессиональная) и уровню.

Характеристика видов реабилитации уже была дана ранее, что касается уровней реабилитации, то их градация обусловлена тем обстоятельством, что цели, а следовательно, принципы и методы проведения восстановительных мероприятий на разных стадиях развития патологического процесса и функциональной недостаточности существенно разнятся.

В рамках предлагаемой методологии точками приложения реабилитационных усилий могут быть следующие состояния: а) донозологические (стадия напряжения) и преморбидные (стадия истощения), б) постнозологические (подострая и хроническая фазы болезни), в) декомпенсационные (хронические патологические состояния с функциональной недостаточностью).

Отсюда следует выделять три уровня реабилитации: донозо-

логический, постнозологический и компенсационный. Донозологическаяреабилитация(профилатика нозологии).

Так как болезни еще нет, предполагается проведение реабилитации донозологических и преморбидных состояний. Цель реабилитационных мероприятий – нормализация гомеостатических параметров той или иной функциональной системы (или их совокупности), заключающаяся в восстановлении ее нормальной структуры и адекватности реагирования. Донозологические реа­

315

билитационные мероприятия в обязательном порядке должны иметь опережающий (профилактический) характер, упреждая фор­ мирование возможных повреждений как будущего звена патогенетической цепи. Например, донозологическая реабилитация про­ водится при транзиторных подъемах уровня липидов или сахара в крови с целью профилактики развития атеросклероза и диабета. Кроме того, данный уровень реабилитации предполагает проведе­ ние мероприятий, направленных на повышение качества и увеличе­ ние количества здоровья (увеличение функциональных резервов).

Постнозологическая реабилитация (профилактика инвали­ дизации) предполагает проведение реабилитационных мероприя­ тий на исходе болезни и в период обострения ее хронического течения. При этом наличествует не только функциональная недостаточность, но причина и механизм развития болезни. Цель реабилитационных мероприятий – стимуляция саногенетических механизмов для максимально возможного содействия лечебному процессу. Реабилитационные мероприятия могут начинаться на фоне лечения, так как от мощности и эффективности саногенетических механизмов во многом будет зависеть их успешность и исход болезни. Последнее обстоятельство обусловливает необходимость реабилитационных мероприятий, целью которых является недопущение перехода болезни к хроническому патологическому состоянию (профилактика инвалидизации).

Компенсационная реабилитация (профилактика декомпен-

сации) предполагает проведение реабилитации состояний, характеризуемых как инвалидность (стойкая и необратимая утрата всей или части какой-либо физиологической функции). Цель реабилитационных мероприятий – максимально возможная нор­ мализация или устойчивая стабилизация гомеостатических параметров с максимально возможным развертыванием процессов компенсации утраченных функций и наращиванием функциональных компенсационных резервов.

Следует обратить внимание, что все три уровня реабилитации предполагают наличие существенного профилактического компонента. Реабилитационные мероприятия в обязательном по­ рядке должны иметь профилактическую направленность, упреж­

316

дая формирование механизмов болезни и ее хронизацию. Так, донозологическая реабилитации имеет своей задачей восстанов­ ление адекватности реализации функциональных систем орга­ низма, а это и есть профилактика заболевания. Цель постнозологической реабилитации – содействие саногенезу на стадии болезни для максимально полного выздоровления и предупреж­ дения хронизации процесса. Цель компенсационной реабилитации – максимально возможное восстановление или компенсация утраченных в результате болезни функций организма, что является профилактикой социальной инвалидизации. Таким образом, медицинская реабилитация неразрывно связана с меди­ цинской профилактикой как два взаимно продолжающих и дополняющих друг друга вида медицинской помощи в системе сохранения и коррекции нарушенного здоровья. Этот вывод подтверждается и общепринятыми сегодня определениями реабилитации и профилактики. Так, согласно определению экспертов ВОЗ (1983), реабилитация – это «система государственных, со­ циально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (де­ тей и взрослых) в общество и к общественно-полезному труду», а медицинская профилактика – это «система мероприятий, направленных на сохранение здоровья, снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья, предотвращение заболеваний или замедление их прогрессирования, а также уменьшение их не­ благоприятных последствий и продление жизни человека».

Такая трактовка понятий «реабилитация» и «профилактика» не только отражает множественность жизненных функций человека, предполагая единство психических, биологических и социальных аспектов при их реализации, не только рассматривает реабилитацию как продолжение лечебного процесса, но и посту­ лирует органичную и неразрывную ее связь с профилактикой. Медицинская реабилитация и профилактика могут и должны являться единым процессом и по следующим причинам:

317

во-первых, в организме (как указывалось ранее) всегда нали­ чествует повреждение (физиологическое), а значит, имеется потен­ циальный механизм развития болезни, который может быть пред­ метом реабилитационных усилий, упреждая формирование возможных повреждений как будущего звена патогенетической цепи;

во-вторых, реабилитация (нормализация) гомеостатических физиологических параметров организма и восстановление адекватности его функционального реагирования на факторы воздействия среды есть профилактика возникновения повреждения и развития болезни.

Последнее методологически и методически предполагает про­ ведение мероприятий, направленных на повышение качества и увеличение количества здоровья (увеличение функциональных резервов системы).

Многолетний опыт специалистов ряда зарубежных стран показал: решение задач реабилитации тесно увязывается с задачами профилактики заболеваний. Именно поэтому в медицинской практике в последнее время врач – мультисистемный специалист, по сути реабилитолог-профилактолог, и реабилитационнопрофилактическое направление как единое целое становится все более востребованным.

1.2. Уровни и принципы построения реабилитационного процесса

По данным мировой медицинской статистики (А. Н. Разумов, В. И. Покровский. Здоровье здорового человека. М., 2007), лишь 5–7% людей от общей численности населения как у нас, так и за рубежом считаются абсолютно здоровыми (физиологическая норма), а у 55–70% населения имеются начальные признаки функциональных нарушений: дезадаптационные явления, состояние хронической усталости, явления утомления и переутомления, снижение умственной и физической работоспособности или 1–2 хронических заболевания в стадии устойчивой ремиссии (по нашей классификации, донозологические или преморбидные состояния). Возврат к физиологической норме пред­ полагает восстановление механизмов адекватного реагирования

318

организма в процессе его жизнедеятельности. Так как в этом слу­ чае болезни еще нет (донозологическое или преморбидное со-

стояние), то следует говорить о донозологическом уровне реаби­ литации. Таким образом, можно констатировать, что приоритет­ ным организационно-методическим направлением медицинской реабилитации должна стать донозологическая реабилитация,

ввиду того, что именно она решает задачу возвращения и сохранения здоровья 70–75% населения. Так как при этом реабилитационные мероприятия в обязательном порядке должны носить профилактический характер, то следует сделать вывод: в основу

методологии медицинской реабилитологии должен быть положен единый реабилитационно-профилактический подход.

Система медицинской донозологической реабилитации долж­ на базироваться на системе оценки качества и количества здоровья (оценка состояния основных функциональных систем) и диагнос­ тике донозологических и преморбидных состояний. С учетом все­ го вышеизложенного наиболее оптимальная структура донозологической медицинской реабилитации (в соответствии со стратегией ВОЗ) может быть представлена следующими направлениями:

мониторинг состояния здоровья – оценка количества и ка-

чества здоровья и функциональных резервов по отдельным сис­ темам жизнеобеспечения (резервы здоровья);

донозологическая диагностика – определение на ранних ста­ диях развития дезадаптационного синдрома донозологических (напряжение адаптации), предболезненных (истощение адаптации) и хронических (срыв адаптации) состояний в стадии стойкой ремиссии;

донозологическая реабилитация – коррекция донозологи-

ческих, преморбидных и хронических состояний в стадии стойкой ремиссии;

опережающая профилактика преморбидных и патологи-

ческих состояний – наращивание функциональных резервов по каждой конкретной функциональной системе.

Для оценки состояния функциональных систем и их резервов следует использовать приведенную выше классификацию

319

адаптационного потенциала (физиологическая норма, донозоло­

гическое состояние, преморбидное состояние и срыв адапта-

ции), так как снижение адаптационных возможностей организма – главная причина последующего полома приспособительных механизмов и появления патологических отклонений. Качество и степень напряжения, истощения и полома той или иной функциональной системы при этом может быть охарактеризована спе­­ цифическими функциональными показателями вегетативного гомеостаза, а также ее иммуно-биохимическими параметрами метаболизма и регуляции. При этом оценка функционального состояния системы реагирования не является самоцелью, а лишь обосновывает выбор адекватных способов его коррекции (реаби­ литации). Именно такой подход позволяет осуществлять постоян­ ное адресное наблюдение и своевременное медико-социальное реабилитационно-профилактическое вмешательство в соответст­ вии с состоянием адаптационных механизмов организма.

Успешное построение реабилитационного процесса требует соблюдения 7 методологических принципов.

1. Диагностическая интеграция этиологических факто-

ров, исследование степени взаимосвязи и взаимовлияния экологических (средовых) факторов и функциональных систем организма. При определении этиологии по каждому диагностическому направлению (экологическому, социальному и медицин­ скому) необходимо не только объективно выявить их главные причины, определить сопутствующие условия, но и установить их качественную структурную межгрупповую взаимосвязь, объек­ тивизировав степень их взаимного потенцирования, мониторинг здоровья на количественную оценку резервных возможностей организма. При этом диагностический процесс должен быть экспрессивным, максимально неинвазивным и достаточно объективным.

2. Дифференцированное определение стратегии и такти-

ки реабилитационного процесса по каждому виду и уровню реа­ билитации (многоцелевой принцип) при сохранении единства (горизонтальная – межуровневая, вертикальная – межвидовая интеграция) всего реабилитационного процесса. Этот прин-

320