6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_медицинской_реабилитологии_Медведев_А_С
.pdfфункциональной диагностики, такие как электрокардиография, разработаны довольно хорошо, другие, как, например, термография, вследствие их технической трудоемкости разработаны лишь частично и используются довольно ограниченно. Следует заметить, что многие методы (УЗИ, рентген), позволяющие получать информацию о морфологическом строении исследуемых органов и тканей, могут быть использованы и для оценки таких функций, как их сохранность и резерв.
Функциональные исследования обычно проводят врачи функ циональной диагностики, а не врачи-реабилитологи. Однако пред ложение плана проведения функциональных исследований, равно как и обоснование выбранного метода, – прерогатива именно врача-реабилитолога, которому и принадлежит право окончатель ной интерпретации полученных результатов. В связи с этим врачреабилитолог обязанзнатьсутьиспользуемых методов, степень их специфичности и точности, показания для их применения, принципы интерпретации результатов, а также причины возможных ошибок.
Предваряя описание диагностических методов, которые могут быть использованы в практике медицинской реабилитологии, нужно сказать, что нами дано самое общее представление о наиболее часто применяемых и известных методах. Акцент сделан на методах неинвазивных и технически необременительных как для пациента, так и для исследователя. Кроме того, в большей степени представлены методы универсальные, когда один и тот же метод может быть использован для оценки функции разных систем. Правда, некоторые из них дают интегральные характеристики, включающие в себя несколько функциональных параметров, что крайне затрудняет их расшифровку, но именно эти методы могут быть многократно использованы в донозологической диагностике, а их дальнейшее техническое развитие позволит существенно уменьшить этот недостаток.
1. Функциональная (биомеханическая) антропометрия.
Совокупность методических приемов, основанная на измерении тела и его функциональных частей (развитие жирового слоя, мускулатуры, форма грудной клетки, спины, живота, пигмента-
341
ция, волосяной покров кожи), называется антропометрией. Она позволяет определить тип и пропорции тела, объем его отдельных частей в покое или при их функциональном использовании. Осуществляется она с помощью специальных инструментов (рос томер, антропометр, циркули) и приборов. Например, с помощью метода оптического исследования поверхности спины опреде-
ляют углы наклона таза, плечевого пояса, поворота позвоночного столба, раскрытия кифоза, лордоза, объемные асимметрии, что позволяет выявить деформацию позвоночника. Антропомет рия широко используется в оценке функциональных параметров систем движения, дыхания, репродукции, профессиональной при годности и т. д. Она позволяет выявить конституциональные осо бенности человека (определение конституциональной предраспо ложенности и конституциональных особенностей течения заболе вания) и антропометрические маркеры (признаки) риска развития того или иного заболевания.
2.Электропунктура биофизически активных точек (БАТ).
Электропунктура – оценка электрического состояния (электропотенциал, активное и пассивное сопротивление) БАТ и их пространственной совокупности (энергетические меридианы тела). Последние, по мнению некоторых авторов, можно, с определенным допущением, отождествить с теми или иными функциональными системами. Каждая из них имеет свой набор БАТ. Это один из наиболее интегративных методов оценки функционального состояния человека в покое, при физической и фармакологической нагрузке. Имеются два вида электропунктуры: аурикулопунктура – БАТ ушной раковины, корпоропунктура – БАТ туловища и конечностей (метод Фолля). Изменение электрических параметров определенных точек, связанных с той или иной функциональной системой или с тем или иным внутренним орга ном, может указывать на изменение или нарушение его функции (например, рост электросопротивления указывает на гипофункцию, а его снижение – на гиперфункцию).
3.Корпоральная электрография. К вышеописанному мето-
ду вплотную примыкают электрофизиологические методы иссле дования электрического биопотенциала кожи, позволяющие опре
342
делять функциональную активность подлежащих органов (напри мер, электрогастрография – метод исследования электрических моторных потенциалов желудка). Эти методы довольно подробно разработаны, а исследования электрического состояния других внутренних органов (печени, поджелудочной, щитовидной желез, почек, надпочечников и др.) пока не получили широкого распространения ввиду трудности интерпретации получаемых результатов.
4.Кожно-гальваническая реакция (КГР). Одной из разно-
видностей электродермальных реакций, обусловленных местным обменом веществ, потоотделением, реакцией сосудов, гидро фильностью кожи, является кожногальванический рефлекс (КГР), представляющий собой регистрацию увеличения проведения элект рического тока по поверхности кожи вследствие последовательно выводимой порции пота (солевого ионизированного раствора из протока потовой железы). КГР имеет определенную диагностическую ценность, так как его численные значения в рефлексогенных зонах Захарьина–Геда являются важным показателем, ха рактеризующим особенности патологического процесса во внут ренних органах. Импульсы от пораженного внутреннего органа, поступающие по афферентным путям в соответствующие сегменты спинного мозга, могут вызвать перевозбуждение клеток
впередних и боковых рогах спинного мозга, которые дают нача ло эффекторным потовым симпатическим волокнам. Так возникает висцерально-соматический рефлекс, который может проявляться усилением потоотделения, напряжением мышц и изменением сосудистой иннервации в пределах данного сегмента. КГР традиционно используют для исследования системных вегетативных реакций и общего эмоционального компонента (без учета зон Захарьина–Геда).
5.Реография. Один из способов исследования функциональ-
ной активности внутренних органов. Функция любой ткани, орга на напрямую зависит от ее обеспечения кровью, следовательно, по кровенаполнению сосудов внутренних органов можно косвен но судить о деятельности органа в целом. Реография регистрирует изменения импедансного (омического и емкостного) сопротивле
343
ния переменному току тканей органа, связанных с изменением их кровенаполнения, обусловленным ударным объемом сердца
ивнутриорганным сосудистым тонусом. Она позволяет определить величины ударного и минутного объемов кровообращения, артериального кровенаполнения, состояния тонуса артериальных сосудов, венозного оттока, колллатерального кровообращения, микроциркуляции в органе. Можно исследовать как целые сосудистые бассейны и области (реовазография конечностей), так
иотдельные органы или его части (реогепатография, реоренография, реоэнцефалография, реокардиография, реопульмография
идр.). С помощью системной реографии можно также оценить показатели системного кровообращения: артериальное давление, ми нутный объем кровотока, ударный объем, систолический индекс, периферическое сопротивление сосудов (тетраполярная грудная реография по Кубичеку).
Графически реографический комплекс напоминает обычную сфигмограмму. В нем выделяют три волны (зубца): систолический, диастолический и инцизуру. Анализируют амплитуду волн, временные показатели (время пульсовой волны, период быстрого наполнения, период медленного наполнения), скоростные показатели (скорость быстрого и медленного наполнения, ускорение), относительные и сравнительные показатели.
Амплитуда систолической волны отражает уровень крове-
наполнения и тонус сосудов в исследуемой ткани (нарастание амплитуды свидетельствует о снижении тонуса).
Величина инцизуры характеризует ригидность сосудистой стенки (инцизура глубокая при низком тонусе).
Амплитуда диастолической волны дает представление о то нусе мелких сосудов и артериол, а также косвенно о состоянии венозного оттока.
Время периода быстрого наполнения позволяет судить о то нусе крупных артерий и объеме крови, поступившей в орган (чем выше тонус, тем больше время наполнения).
Время периода медленного наполнения представляет тонус средних и мелких артерий (чем выше тонус, тем больше время наполнения).
344
Скоростные значения характеризуют реактивность сосудис того русла органа и имеют, так же как и относительные показатели, вспомогательное значение.
Реография исследуемого органа и всей сердечно-сосудистой системы проводится как в относительном покое, так и при различных функциональных нагрузках. В качестве функциональных проб могут использоваться фармакологические препараты (нитроглицерин – при реовазографии конечностей, индерал, ана прилин – при реокардиографии, атропин – при реопульмографии).
6.Иридодиагностика. Визуальное исследование радужной обо лочки глаза с помощью специальных оптических систем используется довольно давно для оценки органной морфологии. Радужка – мышечный сфинктер, состоящий из продольно и циркулярно расположенных мышечных волокон, сокращение которых меняет просвет зрачка. Локальное изменение на участке радужки может указывать на какие-либо нарушения в сопряженном с этим участ ком внутреннем органе. Оценивается однородность, равенство, цвет, плотность волокон и пигментных слоев, наличие пигментных пятен на радужной оболочке обоих глаз. Поиск знаков осуществляется по зонам и проекционным (органным) секторам. Наличие их в том или ином проекционном секторе может свидетельствовать о патологии в соответствующем проекции органе. Метод для определения органной морфологической патологии используется как вспомогательный, но как метод функциональной диагностики он стал применяться лишь несколько лет назад при появлении динамической компьютерной обработки изображения, поэтомудиагностическиепараметрыегоразработанынедостаточно.
7.Термография. Регистрация температурного рельефа поверх
ности тела по его инфракрасному излучению позволяет косвенно судить о морфологии и состоянии функций подлежащих внут ренних органов. Термопрофиль кожи – во многом интегральная характеристика, являющаяся результатом векторного сложения иногда разнонаправленных процессов (метамерные сосудистые реакции, потоотделение и т. д.), поэтому как диагностическая система разработана недостаточно и в основном применяется для качественной статической оценки и поиска зон воспаления
345
в подлежащих внутренних органах. В последнее время термогра фия находит применение и в динамическом варианте с использованием функциональных нагрузочных проб. Используется как вспомогательный и предварительный метод.
8. Функциональная рентгенологическая и ультразвуко-
вая диагностика. Рентгенологическое исследование функциональной активности органов и систем основано на наблюдении за их функциональной (моторной) деятельностью в реальном мас штабе времени с использованием рентгенконтрастных веществ (например, стимуляция желудка и кишечника прозерином, а желч ного пузыря – холицистокинином, угнетение моторики желудка и кишечника атропином и т. д.). С помощью рентгеноскопии и компьютерной томографии исследуются функции легких, желудка, кишечника, печени и других органов. Применяется рентген контрастирование сосудов сердца, почек, печени, рентгенцистография (исследование функции мочевого пузыря), рентгенэнтерография (исследование моторной функции желудка и кишечника). Кроме того, широко распространено исследование скорости прохождения через функциональную систему органа рентгенконт растного вещества (экскреторная урография почек).
В последние годы как функциональная методика, позволяющая оценить функцию целого органа или его части, широко стала использоваться ультразвуковая диагностика. Она имеет ряд бесспорных преимуществ перед рентгенологической. Совмещение ультразвуковой эхолокации и нагрузочных функциональных проб позволяет получить дополнительную информацию при исследовании сердца. Так, например, эхокардиография помогает выявить зоны гипокинезии и ишемии в миокарде, УЗИ желчного пузыря с фармакологическими препаратами – оценить его моторную функцию, а допплеровское картирование позволяет характеризовать функцию сосудов и кровенаполнение ткани органа.
9. Функциональная радиоизотопная диагностика. Радио-
изотопная диагностика основана на измерении накопления и вы ведения из внутреннего органа радиоизотопного препарата. Накопление препарата в тканях исследуемого органа (скеннирование печени, почек, щитовидной железы и др.) позволяет определить
346
степень его функциональной активности, а также напряженность метаболических процессов не только всего органа, но и отдельных его частей (интенсивность накопления и топографическое рас пределение препарата). Исследование динамики выведения препарата позволяет дать объективную картину активности основных функциональных звеньев системы, путей метаболизма пищеварения, кроветворения, выведения (сосудистое русло, всасывание, фильтрация, экскреция, секреция). Кроме того, радиоизотопные методы широко используются для оценки биологических проб (моча, кровь, цереброспинальная жидкость, кал), а также для определения в них гормонов, БАВ, ферментов, антител и лекарст венных препаратов.
10. Физиогномика и характеристики ЭМП тела человека.
Ряд перспективных и неинвазивных методов, которые могли бы быть использованы в медицине, в частности в функциональной диагностике, еще проходят стадию испытаний. Пока их диагностическая ценность спорна, но врач-реабитолог может использовать их в качестве подсказки или указания на наличие скрытых либо начальных форм некоторых заболеваний.
Физиогномика – древний метод диагностики по внешним признакам. Предполагает наличие определенных признаков скры тых и явных заболеваний на лице и теле человека.
Кинезология – способ, основанный на эффекте ослабления мышечной реакции (силы) у пациента при запросе оператором информации о больном органе.
Исследование биополей (магнитного, электромагнитного, ионного, лептонного) тела человека в последние годы переживает определенный подъем, но на сегодняшний день эти методы исследования представляют в большей степени научный интерес и не могут быть рекомендованы для широкого практического использования в реабилитационном процессе.
Функциональные исследования рекомендуется начинать с из учения состояния регуляторного звена функциональных сис тем организма посредством инструментальных методов исследования центрального аппарата или «центральной архитектуры» всех функциональных систем.
347
Информационная система, представляющая собой совокуп ность энергетических информационных каналов (меридианов) пе редачи кодированной биологической информации, может быть изучена по электрическому или магнитному состоянию биофизи чески активных точек (БАТ). По совокупной картине БАТ опреде ленного меридиана косвенно судят о состоянии отдельных звеньев различных функциональных систем организма и объективизируют оценку степени воздействия факторов окружающей среды. Изменение информационного набора БАТ может свидетельствовать о трансформации структуры функциональной системы. Последнее обстоятельство особенно важно для распознавания формирующихся патологических и саногенетических функциональных систем, а также для оценки их мощности и активности до появления субъективных (боль) и объективных (симптомы) признаков. Преобладающая на данный момент функциональная сис тема может быть определена по соответствующему той или иной функциональной системе набору БАТ. О мере взаимосвязи тех или иных функциональных систем можно судить по степени кор реляции биофизических свойств и по соответствующим им БАТ. Но интерпретация полученных данных довольно затруднительна и требует специальной подготовки. На сегодняшний день чувствительность метода составляет 60–70%, а специфичность 36–40%, поэтому он используется как вспомогательный и предварительный.
Эндокринная система во врачебной практике исследуется главным образом через количественное определение собственно гормона в крови либо посредством определения клиренса веществ, регулируемых данным гормоном (сахар крови).
Гормоныгипофизаипоказателиактивностисистемнейро эндокринной регуляции:
задняя доля: окситоцин и антидиуретический гормон (вазопрессин);
передняя доля: адренокортикотропный, тиреотропный, сома тотропный, липотропный, фолликулостимулирующий, меланоцитстимулирующий, лютеинизирующий гормоны, β-эндорфин, мет-энкефалин и пролактин;
348
средняя доля: альфа- и гамма-меланоцитстимулирующий, гамма-липотропный гормон, бета-эндорфин и мет-энкефалин.
Кроме собственно гормонов гипофиза определяют и ряд гипоталамических регулирующих факторов, поступающих из нейросекреторной ткани гипоталамуса непосредственно к железистым клеткам гипофиза и стимулирующих либо тормозящих функцию этих клеток.
Стимулирующие факторы (либерины): фоллилиберин, лю теолиберин, кортиколиберин, тиролиберин, соматолиберин.
Тормозные факторы (статины): соматостатин, меланоста-
тин, пролактостатин. По функциональной активности (выра-
женности гормональных эффектов) выделяют: гипопитуитаризм (гипофункция) и гиперпитуитаризм (гиперфункция), по степени поражения – нарушение эффекта одного гормона (парциальные эндокринопатии), нескольких (субтотальные эндокринопатии), или всех (тотальный питуитаризм).
Гормоны коры надпочечников: минералокортикоиды – альдо стерон (клубочковая зона), глюкокортикоиды – кортизол и корти костерон (пучковая зона), андрогены – дегидроэпиандростерон, кетостероиды, следовые эстрогены (сетчатая зона). По функциональной активности (выраженности эффектов) выделяют: острую и хроническую кортикальную недостаточность (гипофункция), гиперфункциональные состояния коры надпочечников, по избирательности поражения – тотальный и парциальный гипокортицизм (гипоальдостеронизм) и гиперкортицизм (гиперальдостеронизм, гиперкортизолизм).
Гормоны мозгового вещества надпочечников: катехолами-
ны – адреналин и норадреналин. Гиперсекреция (гиперфункция) НА и А встречается часто. Гипофункция мозгового вещества практически не определяется. Часто нарушение функции связано с изменением соотношения норадреналина (15%) и адренали-
на (85%).
Гормоны щитовидной и паращитовидных желез: тироксин
(Т4), трийодтиронин (Т3), кальцитонин и паратгормон. По функциональной активности выделяют гипо- и гипертиреоз, гипо- и гиперпаратиреоз, дефицит кальцитонина неизвестен.
349
Инкреторные гормоны поджелудочной железы: инсулин
иглюкагон. По функциональной активности выделяют гипо-
игиперинсулинизм.
Гормоны половых желез: эстрогены (эстрол, эстрадиол, эстрон, прогестины) и андрогены (тестостерон). По функциональной активности выделяют гипо- и гиперфункцию половых желез.
Гормоны ренин-ангиотензинной системы: ренин и ангио-
тензин 11. По функциональной активности выделяют гипо- и ги-
перфункцию.
Нервная система исследуется разными методами определения функционального состояния ЦНС, в том числе простым наблюдением за тем, как реализуются ее сенсорная, двигательная
ивегетативная функции.
1.Методы исследования состояния ВНД направлены на оцен ку способности человека к выработке условного рефлекса: оценка высших психических функций (мышление, память, внимание).
2.В экспериментальной нейрофизиологии широко применяет ся исследование скорости и подвижности нейрофизиологиче-
ских процессов на фоне избирательного электрического и фар-
макологического блокирования или стимулирования различных нейронных структур.
3. В клинической и экспериментальной практике наиболее активно используется метод регистрации электрической актив ности нейронов мозга. Так, методика вызванных потенциалов позволяет оценить функциональную активность той или иной проекционной зоны мозга в связи с обработкой информации, идущей в него от того или иного рецептора. Особую популяр-
ность приобрел метод электроэнцефалографии – неинвазив-
ной регистрации суммарной электрической активности разных отделов мозга как в относительном покое, так и при разных функ циональных нагрузках. Для оценки компонентов ЭЭГ используются следующие характеристики:
Частота – количество колебаний в секунду (средняя величина). Изменение частоты может наблюдаться при нарушении метаболизма нейронов (гипогликемия, деменция, опухоли мозга, по вышение внутричерепного давления, давления крови и лимфы).
350