6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_медицинской_реабилитологии_Медведев_А_С

цип предполагает, что при планировании предстоящего реабилитационного процесса обязательно должны быть определены отдельные (по виду реабилитации и на каждом ее уровне) достижимая цель и прогноз. Если в лечебном процессе существует принцип обязательности лечения вне зависимости от продолжительности, формы и прогноза болезни, то в реабилитационном процессе ставится только та цель, которая может быть достигнута. При этом могут быть сформированы разные цели и по видам (медицинская, социальная, профессиональная), и по уровням (донозологическая, постнозологическая, компенсационная) реабилитационного процесса.

Точно так же определяется и тактика реабилитации отдельно по ее видам и уровням: а) текущая ближайшая задача в последовательной цепи достижения результата; б) методы и условия его достижения; в) текущий временной прогноз по каждому уровню. При разных видах и уровнях реабилитации могут быть опре­ делены и различные условия ее проведения, но все перечисленные составляющие могут быть реализованы только в неразрывном единстве.

3. Индивидуальная, последовательная и поуровневая реали­

зация реабилитационных мероприятий (раннее начало, этапное развитие, непрерывность и преемственность этапов, профи-

лактическая направленность). Суть этого принципа заключает­ ся в том, что алгоритм реабилитационного процесса, формируемый на основе общих принципов, должен быть сориентирован строго индивидуально (именно на этого больного) на основе раздельного посистемного и поуровневого функционального подхода: для каждой системы и уровня реабилитации свой набор мероприятий с обязательным выделением ее этапов. Должна быть определена и обоснована очередность и преемственность этапов. Реабилитационный процесс должен начинаться еще во время лечения, так как развертывание саногенетических механизмов начи­ нается на стадии реализации патогенеза и от мощности и эффек­ тивности саногенетических механизмов во многом будет зависеть успешность терапевтического воздействия и исход болезни. Реабилитационные мероприятия в обязательном порядке долж-

321

ны иметь опережающий (профилактический) характер, упреж­ дая проявления очередного этапа патогенетической цепи.

4. Непрерывность реабилитационного процесса в течение всего периода реабилитации. На всем протяжении реабилитационного процесса он не должен приостанавливаться. Даже при достижении его основной цели – реабилитации преморбидного и донозологического состояний – он должен быть трансфомирован в процесс сохранения и укрепления здоровья (увеличение функциональныхрезервов)сиспользованием современныхкомплексных оздоровительных технологий и всего арсенала немедикамен­ тозных средств.

5. Нацеленность реабилитационного процесса на макси-

мально возможную реализацию потенциала здоровья с акцентом на оптимизацию адаптивных (регуляторных) возмож-

ностей организма. Этот принцип постулирует главный методический прием медицинской реабилитологии – максимально возможную активацию адаптивного потенциала как отдельно взятой реабилитируемой функциональной системы, так и всего организма. Создание условий для реализации существующего адаптивного потенциала, а также условий для его развития, т. е. для процесса длительной приспособительной адаптации – полезной трансформации звеньев самой функциональной системы реагирования, и есть основная цель процесса реабилитации.

6. Создание у реабилитируемого мотивации к самостоя-

тельному использованию реабилитационных технологий в те­ чение всего процесса. Врач-реабилитолог в процессе реализации реабилитационной прогаммы обязан создать условия для форми­ рования у пациента состояния внутренней физической, психической и духовной гармонии, а также гармонии с экологической

исоциальной средой. Кроме того, обязательным условием успеш­ ности реабилитационного процесса является активное участие самого реабилитируемого, постоянное сотрудничество врачареабилитолога, пациента и его социального окружения. Педагогическая составляющая в реабилитационном процессе должна быть нацелена на формирование у больного культуры здоровья

ивыработки мотивации к ее активному развитию.

322

7. Коллегиальность и преемственность в реализации реа-

билитационного процесса. Данный принцип предполагает обязательное активное участие в реабилитационном процессе врачареабилитолога, врачей других узких специальностей, а также социальных работников, специалистов по профессиональной реабилитации и др. Ведущая роль в организации этого взаимодейст­ вия безусловно принадлежит врачу-реабилитологу, так как имен­ но он формирует комплексную реабилитационную программу и обеспечивает взаимодействие и преемственность специалистов разныхнаправлений.Подготовленныйврач-реабилитологразра­ батывает и реализовывает комплексные реабилитационно-профи­ лактическиепрограммы.Ондолженглубокознатьфизиологические, этиопатогенетические и саногенетические механизмы организма,

иметь профессиональное реабилитационно-профилактическое мышление, что предполагает активное и избирательное содействие врача физиологическим компенсаторно-приспособительным и сано­ генетическим механизмам сохранения и восстановления здоровья.

В контексте последнего принципа следует подчеркнуть роль профессиональной подготовки врача-реабилитолога.

Основной целью подготовки квалифицированного врача-реа­ билитолога является воспитание профессионального реабили­ тационного мышления, что вытекает из сути реабилитационного процесса – активное и избирательное содействие саногенетиче-

ским механизмам организма. Профессиональное реабилитацион­ ное мышление предполагает: а) знание фундаментальных закономерностей, механизмов и условий выздоровления и сохранения здоровья; б) выработку навыков специализированного анализа и синтеза этиопатогенетических особенностей того или иного патологического процесса; в) овладение понятийным инструмен­ тарием и профессиональной терминологией; г) выработку первичных навыков и стереотипов врачебных действий по разработке реабилитационных и профилактических программ; д) зна­ ние реабилитационных методик и приемов для моделирования реабилитационно-профилактического процесса.

Врач-реабилитологдолженуметьподобрать многофункцио­ нальные методы содействия процессу саногенеза разного уровня

323

и профиля. От достаточности и правильности выбора будет зависеть эффект реабилитации. Но для правильного подбора методов следует:

определить состояние пациента (этиопатогенетические механизмы) и состояние окружающей макро- и микросреды;

оценить структурно-функциональные возможности организма пациента для процесса реабилитации (саногенетические механизмы);

оределить стратегию и тактику, цели и методы, их последовательность и комплексность в процессе реабилитации;

определить и создать необходимые условия для успешной реабилитации;

организовать эффективный поэтапный контроль за результатами.

Врач-реабилитолог должен владеть базовыми знаниями анатомии человека, нормальной и патологической физиологии, гигиены и санитарии, психологии, социологии и права. Кроме того, он должен знать лечебно-диагностические основы клиниче­ ских дисциплин (терапии, хирургии, психиатрии), базовые диаг­ ностические принципы, методы функциональной диагностики и восстановительной медицины (ЛФК, физио- и бальнеотерапию, фито- и медикаментозную терапию, психотерапию и др.).

1.3. Реабилитационная практика

Стратегия и тактика реабилитации во многом исходят из их направленности в первую очередь на функциональную реабилитацию. Такая реабилитационная практика особенно­ важна в тех случаях, когда полная структурная, морфологическая реабилитация (восстановление) невозможна и перспектива восполнения функционального дефекта связана в основном с гиперфункцией сохраненных структур пораженного органа или с учас­ тием в этом процессе других органов или систем. Для правильного проведения реабилитации необходимо знание закономерностей формирования саногенетических и компенсаторных реакций, ибо среди основных задач реабилитационного процесса важное ме-

324

сто занимают мероприятия, направленные на обеспечение бла-

гоприятных условий для развития саногенетических и ком-

пенсаторных процессов. Реабилитация – это в первую очередь процесс повышения качества саногенетических и компенсаторных процессов, осознанной коррекции их течения с учетом вида, интенсивности, стадии развития и прогноза их последствий для жизнедеятельности организма в целом.

Прогноз заключается прежде всего в нахождении приемлемо­ го соотношения ожидаемой степени реабилитации утраченной функции и возможных при этом нарушений функций других систем. Иными словами, в каждом конкретном случае требуется определить цену, которую заплатит организм за восстановление именно данной функции и именно этим способом. Так, например, спазм мозговых артерий в ответ на подъем системного артериаль­ ного давления есть компенсаторная реакция, направленная на предупреждение расстройства церебрального кровообращения. Но в то же время эта реакция нередко интерпретируется как патологическая (ишемия мозга), требующая применения сосудоли­ тических средств, что без параллельного снижения системного артериального давления может привести к тяжелым расстройствам мозгового кровообращения (геморрагическому инсульту).

Реабилитационная стратегия на разных этапах может су-

щественно различаться. Рассмотрим основные ее элементы, каж­ дый из которых­ на определенном этапе может являться ведущим.

Функциональная разгрузка (щажение нарушенной функции). Во избежание структурно-морфологического повреждения ФС и разрушения механизмов жизнеобеспечения необходима в период срочной компенсации, еще до начала процесса долговремен­ ной компенсации. Например, полное исключение питания при остром панкреатите или физического напряжения при остром инфаркте миокарда.

Стимуляция саногенетических процессов. Является ведущей в период разгара болезни и в стадии срочной компенсации, так как эффективное противодействие этиологическому фактору и бло­ кирование механизмов патогенеза являются залогом успешной трансформации фазы срочной компенсации в стадию устойчи-

325

вой реабилитации и формирования эффективных компенсаторных механизмов.

Стимуляция компенсаторных, репаративных (морфологических и функциональных) процессов. Необходима в период устой-

чивой компенсации. Основным способом их активации служит специфическая функциональная нагрузка, адекватная возможностям сохраненных или включившихся в процесс компенсации структур, и постепенное ее увеличение. При этом она должна строго соответствовать имеющимся на данный момент функцио­ нальным возможностям (обязательный функциональный конт­ роль), так как неприемлемо как перенапряжение компенсаторных механизмов, так и их недозагрузка.

Достаточное энергетическое и пластическое обеспечение са­ ногенетических и компенсаторных процессов. Очевидно, что вос­ полнение морфологического тканевого дефекта, обеспечение по­ вышенного функционирования компенсирующих структур требует усиленного и полноценного снабжения организма питательными веществами. Следует особо подчеркнуть, что существенно ограничить достаточное энергетическое и пластическое обеспечение репаративных процессов может морфофункциональная неспособ­ ность систем жизнеобеспечения принять и обработать возросшее количество питательных веществ (существующие заболевания, слабость гомеостатических систем, отсутствие функциональных резервов). Врач-реабилитолог должен учитывать это при подборе и организации энергетического и пластического обеспечения реабилитационных процессов. Следует максимально помогать активизации и расширению резервных возможностей систем жиз­ необеспечения.

Динамическая коррекция реабилитационных процессов. Пред­ полагает целенаправленное воздействие на развитие и проявление реабилитационных компенсаторных процессов с целью максимально эффективной реализации отдельных саногенетических и компенсаторных реакций, а также для предотвращения или уменьшения прогнозируемых их побочных последствий. Так, на­ пример, при обструктивной дыхательной недостаточности пред­ отвращение нежелательных последствий компенсаторного эрит­

326

Глава 2. Цели и задачи реабилитационной программы

2.1. Критерии отбора пациентов и принципы формирования реабилитационной программы

Показаниями для проведения реабилитации являются:

1.Особая подверженность неблагоприятным воздействиям среды может свидетельствовать о наличии неадекватной реакции адаптивных функциональных систем организма, что в свою очередь может указывать на их относительную неполноценность (снижение качества здоровья) и уменьшение функциональных ре­ зервов (уменьшение количества здоровья).

2.Стойкое и неадекватное снижение функциональных воз­

можностей основных систем жизнеобеспечения организма

может свидетельствовать об изменении их структурной и функциональной целостности (наличие заболевания), что требует про­ ведения реабилитационных мероприятий.

3. Нарушение биологических, социальных и профессиональ­ ных функций пациента свидетельствует о наличии в организме выраженного патологического (хронического) процесса или его последствий (инвалидизации) при резком уменьшении компенсаторных возможностей организма.

4. Достижение положительного результата (наличие ком­

пенсаторных резервов и условий для успешной реабилита-

ции). Отсутствие компенсаторных возможностей у организма, а также возможности создать необходимые условия для реализа­ ции реабилитационных целей ставит под сомнение успешность всего реабилитационного процесса и делает бессмысленным его проведение.

328

Комплексная оценка состояния ФС пациента и реабилитационных возможностей врача предшествует стадии формирова­ ния реабилитационной программы. Согласно вышеприведенным показаниямдляреабилитации,проводитсяотборпациентов,восно­ векотороголежитоценка:а)состоянияокружающеймакро-имикро­ среды; б) структурно-функциональных способностей организма пациента (состояние патогенетических и саногенетических механизмов); в) методических возможностей достижения поставленных целей и задач; г) возможности создания условий, требуемых для проведения успешной реабилитации; д) возможности организации эффективного контроля результатов реабилитационного процесса.

Весь реабилитационный процесс базируется на соответствую­ щих реабилитационных программах. Они всегда строго индиви­ дуальны и создаются с учетом анатомо-физиологических, биосоциальных и профессиональных характеристик пациента, но алгоритм их формирования является более или менее однотипным. Из показаний для реабилитации, приведенных выше, про-

истекают и базовые принципы составления алгоритма реаби-

литационной программы:

1.Изучение сути (этиология и патогенетические механизмы), стадии (клинический диагноз) и интенсивности (характер и злокачественность) патологического процесса.

2.Исследование степени функциональной недостаточности по всем функциональным системам и распределение их по видам и уровням реабилитационного процесса.

3.Изучение саногенетических механизмов, оценка их адекватности, качества и направленности на болезнь пациента.

4.Выработка стратегии и тактики реабилитации процесса

сопределением:

глубины реабилитационного процесса по каждому виду реабилитации (определение цели) с выделением вида реабилитации (медицинская, социальная, профессиональная);

уровней реабилитации (донозологический, профилактика инва­ лидизации, реабилитация инвалидов), их последовательности и расстановки по ходу реабилитационного процесса (распределение реабилитационных усилий);

329

способов и методик проведения реабилитационного процесса по каждому виду и на каждом уровне реабилитации, исходя из медико-биологических возможностей пациента с учетом воздейст­ вия внешних и внутренних неблагоприятных факторов макро- и микросреды;

необходимых медицинских и социальных условий (биологические, психологические и социальные аспекты реабилитационного процесса) для проведения реабилитации с учетом их взаимодействия с саногенетическими механизмами пациента;

функциональных обязанностей всех участников (врача-реа­ билитолога, социального работника, профконсультанта, пациен­ та, социального окружения) реабилитационного процесса.

5. Прогнозирование результата реабилитации:

определение возможно достижимого предела по каждому ви­ ду (медицинский, социальный, профессиональный);

определение возможно достижимого предела по каждому уровню (донозологический, профилактика инвалидизации, реабилитация инвалидов);

составление динамической временной поуровневой диаграммы.

Рассмотрим типовой базовый алгоритм реабилитационной программы.

2.2. Базовый алгоритм реабилитационной программы

Предварительные показания к реабилитации (амбулатор-

ной и стационарной):

1.Особая подверженность неблагоприятным воздействиям среды.

2.Стойкое и неадекватное снижение функциональных возможностей основных систем жизнеобеспечения организма.

3.Нарушение биологических, социальных и профессиональных функций пациента.

4.Достижение положительного результата (наличие компенсаторных резервов и условий для успешной реабилитации).

330