6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

Таблица 4. Факторы риска развития COVID-19 у пациентов с ЗНО

70

предлагается рассмотреть возможность перевода паллиативных пациентов с внутривенных режимов лечения на пероральные формы противоопухолевых средств. При выборе конкретного лекарственного препарата следует отдавать предпочтение лекарствам без потенциальной легочной токсичности.

С учетом того, что проведение химиотерапии рассматривается как один из значимых факторов увеличения риска инфицирования SARS-CoV-2, еще более значимым становится возможность отложить время ее начала. Использование современных режимов комбинированной гормональной терапии при диссеминированном РМЖ и метастатическом раке предстательной железы позволяет отложить начало первой линии химиотерапии на 2,5–3 года, не только сохраняя контроль над болезнью, но и обеспечивая достижение выраженного ответа на малотоксичные режимы противоопухолевого воздействия. Накопление клинического опыта применения современных режимов гормональной терапии позволило продемонстрировать возможность их применения у пациентов с различными сопутствующими нарушениями со стабильным уровнем эффективности. Так, комбинация палбоциклиба с летрозолом обеспечила сопоставимый показатель медианы ВДП у пациентов с сопутствующими раку молочной железы нарушениями желудочно-кишечного тракта, ске- летно-мышечными, метаболическими и сердечно-сосудистыми нарушениями (график 4).

Важно, что помимо сопоставимой с общей популяции эффективности изученного режима комбинированной терапии было показано отсутствие усугубления нежелательных реакций (табл. 5).

График 4. Стабильная эффективность комбинации палбоциклиб + летрозол

у пациентов с различными сопутствующими нарушениями (PALOMA-2)

71

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 5. Сопутствующая патология не оказывает

значимого влияния на профиль безопасности комбинации палбоциклиб + летрозол (PALOMA-2)

Как уже упоминалось, крайне важную роль в обеспечении проведения противоопухолевой лекарственной терапии паллиативной группе пациентов играет коррекция нутритивной недостаточности, наличие которой часто недооценивается. По данным некоторых авторов, не менее 50% онкологических больных, госпитализированных в клиники, имеют признаки нутритивной недостаточности. Более того, значимая потеря массы тела является значимым независимым фактором снижения показателя ОПЖ. Нечасто используемый в отечественной клинической практике термин «саркопения» характеризует важный, в особенности для пожилых пациентов, страдающих онкологическим заболеванием, процесс. Саркопения отражает процесс потери мышечной массы и снижения ее функциональных характеристик, связанный с нарушением питания или активацией процессов катаболизма. У пациентов старшей возрастной группы потеря массы тела и физической активности даже при отсутствии онкологической патологии является физиологическим процессом, а наличие хронических заболеваний может ускорить этот процесс. Саркопения рассматривается как важный прогности-

72

ческий маркер жизненного прогноза, особенно у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями, так как оказалось, что скорость и объем потери мышечной массы имеют прямую зависимость с развитием полиорганной недостаточности. У онкологических больных развивается вторичная саркопения как результат недостаточности питания, сниженной физической активности, так и наличия диссеминированного онкологического процесса. При наблюдении за больными с хроническими заболеваниями сформировалось понятие «саркопенический порочный круг», которое поясняет процесс прогрессирования саркопении. Так, потеря мышечной силы, распространенное опухолевое заболевание и болевой синдром усугубляют снижение физической активности, иногда требуя постельного режима, что снижает необходимую нагрузку на мышцы, препятствуя их регенерации. Также низкая физическая активность приводит к снижению аппетита и поступлению белка, усиливая процесс катаболизма. Проведение же цитостатической терапии еще более усугубляет риски развития опухоле-ассо- циированной кахексии и анорексии. Существуют дополнительные факторы, негативно влияющие на формирование нутритивной недостаточности (табл. 6).

Таким образом, своевременная и адекватная коррекция нутритивного статуса может привести к расширению возможностей оказания онкологической помощи и позитивно отразиться на показателях выживаемости.

Трансформация взглядов онкологов на целесообразность сочетания различных методов лечения у больных паллиативной группы позволила расширить возможности оказания специализированной помощи пациентам, которым в недалеком прошлом была бы предложена только симптоматическая терапия. Примером могут служить больные с локализованным или местно-распространенным раком поджелудочной железы с ослабленным функциональным статусом, значимой сопутствующей патологией, которые имеют высокие риски анестезиологического пособия, в связи с чем им не может быть предложено хирургическое вмешательство. Сегодня для этой группы может быть предложена комбинация системной противоопухолевой терапии в сочетании с методом физического воздействия — HIFU (высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой терапией — high intensity focused ultrasound therapy, HIFU-терапией). Этот неинвазивный метод локального воздействия, приводящий к термическим и кавитационным повреждениям опухолевых клеток, деструкции мелких кровеносных сосудов опухоли, вызывает биологический ответ в виде локальной и системной иммунной реакции на продукты клеточного распада. Проведение HIFUтерапии в комбинации с химиотерапией позволяет достичь локального контроля опухоли в 75—80% случаев с контролем болевого синдрома у 80—100% пациентов. Помимо этого удается добиться увеличения медианы общей продолжительности жизни при III стадии процесса у больных с ограниченными возможностями специального лечения, превышающей 1 год.

Еще одним примером эффективного взаимодействия хирургов и химиотерапевтов в рамках работы мультидисциплинарной команды может служить использование комбинации системной химиотерапии с внутрибрюшинным введением препаратов под давлением (PIPAC), который успешно применяется при лечении распространенного рака желудка с канцероматозом. В МНИОИ им. П.А. Герцена накоплен самый большой в мире опыт лечения пациентов паллиативной группы с применением процедуры PIPAC при данной локализации опухолевого процесса. Использование традиционного и локального введения цитостатиков позволило предотвратить системное прогрессирование процесса и добиться выраженного лечебного патоморфоза (PRGS 2) по результатам биопсии брюшины

73

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

у 55,6% больных, а в 13,9% наблюдений был зафиксирован полный патоморфоз (PRGS 1). Медиана выживаемости у этой сложной группы пациентов составила 16,0 мес.

Таблица 6. Физиологические изменения, связанные с возрастом,

онкологическим заболеванием, побочными эффектами терапии, усиливающие нутритивную недостаточность

Дополнительно к этому у группы больных с местно-распространенными опухолями органов головы и шеи (ОГШ) эффективно применяется методика локальной доставки цитостатиков к опухоли. Использование данного способа может быть более предпочтительно в сравнении с традиционным введением химиопрепаратов за счет целевой доставки цитостатика в питающий опухоль сосуд. Это приводит к значительному увеличению его концентрации в месте введения, что позволяет получить больший процент объективных ответов, в то время как частота и выраженность побочных эффектов химиотерапии снижаются. Такие особенности метода делают в ряде случаев его использование предпочтительным у пациентов, не подлежащих стандартному лечению.

Следует отметить, что существует группа пациентов с ОГШ в удовлетворительном функциональном статусе и без значимой сопутствующей патологии, которых исходно относят к паллиативной группе за счет массивного локального распространения опу-

74

холи, что не дает возможности предложить им радикальные методы лечения. Проведение им эффективного лекарственного лечения путем внутриартериальной доставки препаратов к опухоли с достижением выраженного уменьшения ее объема позволяет в последующем пересмотреть лечебный план с включением в него хирургического этапа.

Отдельно следует затронуть вопрос о проведении противоопухолевого лечения у пациентов, имеющих высокие риски развития осложнений, например, при метастатическом поражении костей скелета. Развитие метастазов в костях встречается в 45— 65% случаев при различных ЗНО. Для этих ситуаций предусмотрено назначение остеомодифицирующих агентов, которые имеют довольно благоприятный профиль токсических реакций и в связи с этим могут назначаться даже тем пациентам, которым более интенсивные режимы противоопухолевого лечения могут быть предложены не во всех случаях. Применение бисфосфонатов снижает риск развития костных осложнений (таких как патологические переломы, компрессия спинного мозга) и необходимости проведения паллиативного хирургического или лучевого лечения. Однако даже эти препараты следует назначать при соблюдении ряда условий:

●ожидаемая продолжительность жизни не менее 3 месяцев; адекватная функция почек (клиренс креатинина ≥ 30 мл/мин), которую следует регулярно контролировать;

●лабораторный контроль за уровнем кальция, магния, фосфора;

●параллельно с бисфосфонатами следует принимать витамин D3 (400 МЕ/сутки) и препараты кальция (500 мг/сутки) для профилактики гипокальциемии.

Среди бисфосфонатов присутствуют как препараты для внутривенного введения, так

ипероральные формы, что с одной стороны может быть более комфортным для пациента, но по данным исследований золедроновая кислота более эффективно снижает риски костных осложнений (на 20% по сравнению с памидронатом). Пероральный прием ибандроновой кислоты в меньшей степени снижает риск костных осложнений, но в любом случае продлевает время до его первого проявления.

Дополнительной терапевтической опцией при опухолях, метастазирующих в кости, является применение ингибитора RANK-лиганда (лиганда рецептора-активатора ядерного фактора каппа В). По результатам рандомизированных исследований показано, что деносумаб обладает большей эффективностью в предупреждении костных осложнений, чем золедроновая кислота, а также более выраженно купирует болевой синдром. Помимо этого, препарат более удобен в применении, чем бисфосфонаты, так как имеет форму подкожной инъекции. Это особенно важно, если пациент не получает никаких внутривенных препаратов или имеются сложности с венозным доступом. Кроме того, в отличие от бисфосфонатов деносумаб может применяться даже у пациентов с тяжелыми поражениями почек. Хотя в этой ситуации необходимо помнить об увеличении риска развития гипокальциемии. Остеомодифицирующие агенты хорошо сочетаются с другими противоопухолевыми средствами. Среди нежелательных проявлений для всей группы остеомодифицирующих агентов хоть и довольно редко, но тем не менее характерно развитие некроза челюсти. Для снижения риска возникновения этого нежелательного явления перед началом лечения следует провести санацию ротовой полости.

Таким образом, появление современных методов противоопухолевого воздействия, новых классов лекарственных средств, понимание роли сопроводительной терапии, а также трансформация взглядов медицинского сообщества позволили существенно расширить популяцию пациентов, которым может быть оказана специализированная медицинская помощь при распространенных формах ЗНО.

75

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Литература

1.JCO Oncology Practice Source Reference: Huo J, et al «Timing, costs, and survival outcome of specialty palliative care in medicare beneficiaries with metastatic non-small-cell lung cancer» JCO Oncol Pract 2020; 16(12): e1532-e1542.

2.Galsky MD, Hahn NM, Rosenberg J, Sonpavde G, Hutson T, Oh WK, et al. A consensus definition of patients with metastatic urothelial carcinoma who are unfit for cisplatin-based chemotherapy. Lancet Oncol. 2011; 12: 211–4.

3.Bell et al_Poster 631. Presented at the 35th Annual Miami Breast Cancer Conference (MBCC); March 8–11, 2018; Miami Beach, FL, USA.

4.Hortobagyi GN, et al. Ribociclib as first-line therapy for HR-positive, advanced breast cancer. N Engl J Med 2016; 375:1738‒48.

5.Slamon et al. Phase III randomized study of ribociclib and fulvestrant in hormone receptor-pos- itive, HER2-negative advanced breast cancer: Monaleesa-3. J Clin Oncol 36 (24), 2465-2472. DOI: https://doi.org/10.1200/JCO.2018.78.9909

6.Tripathy D. et al. Ribociclib plus endocrine therapy for premenopausal women with hormone- receptor-positive, advanced breast cancer (MONALEESA-7): randomized phase 3 trial. Lancet Oncol 2018 Published Online May 24, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(18)30292-4.

7.Durairaj C, et al. Palbociclib has no clinically relevant e ect on the QTc interval in patients with advanced breast cancer. Anti-Cancer Drugs 2018;29:271–280 DOI: 10.1097/CAD.0000000000000589.

8.Desnoyers A., Nadler M.B. Comparison of treatment-related adverse events of di erent Cyclindependent kinase 4/6 inhibitors in metastatic breast cancer: A network meta-analysis. Cancer Treatment Reviews. August 17, 2020 DOI:https://doi.org/10.1016/j.ctrv.2020.102086.

9.Schlumberger M et al. Treatment of distant metastases from follicular cell-derived thyroid cancer. NEJM 2015; 372: 621-30 DOI: 10.12703/P7-22.

10.Wirth, L et al. Treatment-emergent hypertension and e cacy in the phase 3 Study of (E7080) Lenvatinib in Di erentiated Cancer of the Thyroid (SELECT). Presented at the Annual Congress of the European Society for Medical Oncology; Sep 26–30 2014; Madrid, Spain.

11.Kudo M, Finn RS, Qin S et al. Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomized phase 3 non-inferiority trial. Lancet 2018; 391 (10126): 1163–73.

12.Motzer RJ, et al. Lenvatinib, everolimus, and the combination in patients with metastatic renal cell carcinoma: a randomised, phase 2, open label, multicentre trial. Lancet Oncol. 2015; 16(15):14731482. DOI: 10.1016/S1470-2045(15)00290-9.

13.Kuderer NM, Choueiri TK, Shah DP, Shyr Y, Rubinstein SM, Rivera DR, et al. Clinical impact of COVID-19 on patients with cancer (CCC19): a cohort study. Lancet. 2020; 395(10241):1907–1918.

14.Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии по оказанию онкологической помощи в условиях пандемии COVID19. Интернет-портал Российского общества клинической онкологии, 2020.

15.H.S. Rugo et al. Palbociclib plus letrozole as first-line therapy in estrogen receptor-positive/ human epidermal growth factor receptor 2-negative advanced breast cancer with extended follow-up. Breast Cancer Res Treat 2019 Apr;174(3):719-729. doi: 10.1007/s10549-018-05125-4. Epub 2019 Jan 10.

16.Im S-A, et al. Overall Survival with Ribociclib plus Endocrine Therapy in Breast Cancer N Engl J Med. 2019. Jul 25;381(4):307-316. doi:10.1056/ NEJMoa 1903765. Epub 2019 Jun 4.

17.Sledge GW, Toi M, Neven P, et al. The e ect of abemaciclib plus fulvestrant on overall survival in hormone receptor-positive, ERBB2-negative breast cancer that progressed on endocrine therapy—

76

MONARCH 2: A randomized clinical trial [published online September 29, 2019]. JAMA Oncol. doi: 10.1001/jamaoncol.2019.4782.

18.Beer TM, et al. Enzalutamide in metastatic prostate cancer before chemotherapy. N Engl J Med. 2014; 371:424–33.

19.Gelmon K, et al. E cacy and safety of palbociclib (PAL) in patients (pts) with estrogen receptorpositive (ER+)/human epidermal growth factor receptor 2-negative (HER2-) advanced breast cancer (ABC) with preexisting conditions: A post hoc analysis of PALOMA-2 Abstract PS10-14. SABCS 2020.

20.Planas MA, ́lvarez-Hernandez J, Leon-Sanz M, et al: PREDyCES® researchers. Prevalence of hospital malnutrition in cancer patients: A sub-analysis of the PREDyCES® study. Support Care Cancer 24:429-435, 2016.

21.Muscaritoli M, Lucia S, Farcomeni A et al: Prevalence of malnutrition in patients at first medical oncology visit: The PreMiO study. Oncotarget 8:79884-79896, 2017.

22.Muscaritoli M, Arends J, Aapro M: From guidelines to clinical practice: A roadmap for oncologists for nutrition therapy for cancer patients. Ther Adv Med Oncol 11:1758835919880084, 2019.

23.Martin L, Senesse P, Gioulbasanis I, et al: Diagnostic criteria for the classification of cancerassociated weight loss. J Clin Oncol 33:90-99, 2015.

24.МКБ-10 — международная классификация болезней Десятого пересмотра, код М 62.84.

25.Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al: Definition and classification of cancer cachexia: An international consensus. Lancet Oncol 12:489-495, 2011.

26.Baracos VE, Martin L, Korc M, et al: Cancer-associated cachexia. Nat Rev Dis Primers 4:17105, 2018.

27.Roeland EJ, Bohlke K, Baracos VE, et al: Management of cancer cachexia: ASCO Guideline. J Clin Oncol 38:2438-2453, 2020.

28.Liposits G, Orrevall Y, Kaasa S, et al: Nutrition in cancer care: a brief, practical guide with a focus on clinical practice. JCO Clinical Practice on January 23, 2021 from 176.121.062.2497

29.Zhou Y.F. HIFU in tumor ablation. World J Clin Oncol. 2011; 2(1): 8-27. https://doi. org/10.5306/wjco.v2.i1.8

30.Ji Y., Zhang Y., Zhu J., Zhu L., Zhu Y., Hu K., Zhao H. Response of patients with locally advanced pancreatic adenocarcinoma to high-intensity focused ultrasound treatment: a single-center, prospective, case series in China. Cancer Manag Res. 2018; 10: 4439-4446. https://doi.org/10.2147/ cmar.s173740.

31.Tao S.F., Gu W.H., Gu J.C., Zhu M.L., Wang Q., Zheng L.Z. Focused Ultrasound (HIFU) In Combination With Gemcitabine And Oxaliplatin (Gemox) On Treating Elderly Middle And Advanced Pancreatic Cancer. OncoTargets and Therapy. 2019; 12: 9735–9745. https://doi.org/10.2147/ ott.s220299.

32.Vidal-Jove J., Perich E., Del Castillo M.A. Ultrasound Guided High Intensity Focused Ultrasound for malignant tumors: The Spanish experience of survival advantage in stage III and IV pancreatic cancer. Ultrason Sonochem. 2015; 27: 703-706. https://doi.org/10.1016/j.ultsonch.2015.05.026.

33.Москвичева Л.И., Петров Л.О., Сидоров Д.В. Возможности современных методов абляции при нерезектабельном местно-распространенном раке поджелудочной железы // Исследования и практика в медицине. 2018; 5(2): 86-99. https://doi.org/10.17709/2409-2231- 2018-5-2-10.

34.Хомяков В.М., Рябов А.Б., Колобаев И.В., Болотина Л.В., Уткина А.Б., Соболев Д.Д., Кузнецова О.С., Каприн А.Д. Внутрибрюшная аэрозольная химиотерапия под давлением в сочетании с системной химиотерапией – новый подход в лечении больных раком желудка с перитонеальным карциноматозом // Сибирский онкологический журнал. 2020; 19(4): 49–58. – doi: 10.21294/1814-4861-2020-19-4-49-58.

77

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Методы иммунотерапевтического сопровождения у онкологических больных паллиативного профиля

Л.Ю. Гривцова, И.А. Пасова, Н.А. Фалалеева, С.А. Иванов

Для цитирования: Методы иммунотерапевтического сопровождения у онкологических больных паллиативного профиля / Л.Ю. Гривцова, И.А. Пасова, Н.А. Фалалеева, С.А. Иванов // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 79—96.

ВВЕДЕНИЕ

Паллиативная помощь, заключающаяся в лечении симптомокомплекса, обусловленного прогрессирующей опухолью, и психологической поддержке, является ключевым элементом лечения онкологических пациентов с генерализованными формами опухолевого процесса. К сожалению, до недавнего времени паллиативное пособие оказывалось пациенту только тогда, когда весь комплекс лечебных мероприятий был исчерпан. Однако взгляды профессиональных сообществ изменяются, и одним из важных современных трендов онкологической клиники является осуществление всех возможных объемов паллиативной помощи сразу после того, как был диагностирован диссеминированный или метастатический процесс.

Одним из первых исследований эффективности ранней паллиативной поддержки (РПП) явилось исследование Temeletal.

В данном исследовании сообщалось о повышении выживаемости и улучшении качества жизни пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) IV стадии, в лечении которых одновременно со стандартной терапией были применены принципы ранней паллиативной помощи(РПП). Данное сообщение было встречено достаточно критично. Тем не менее последующие метаанализы показали, что пациенты, к которым был применен подход РПП, имеют преимущество в качестве жизни. Впоследствии было дано определение для «специалиста» по паллиативной помощи и «ранней» паллиативной помощи и подтверждена эффективность ранней интеграции паллиативной помощи в комплексное лечение больных с немелкоклеточным раком легкого. Однако эти данные все еще воспринимаются достаточно критично, поскольку эффективность применения ранней паллиативной помощи для ряда препаратов описана только в отношении качества жизни, тогда как в отношении вторичных исходов, в первую очередь выживаемости, были получены противоречивые сведения.

Вместе с тем установлены клинически значимые, статистически достоверные преимущества интеграции РПП в лечение онкологического больного. Так, метаанализ, посвященный экономическому эффекту ранней паллиативной поддержки, проводимой одновременно с основным лечением, показал, что этот подход существенно снижает затраты на лечение онкологических пациентов.

Полученные данные позволили рекомендовать раннее применение паллиативной поддержки у онкологического пациента.

Несомненно, интеграция методов ранней паллиативной помощи в комплексное лечение онкологического больного будет способствовать улучшению результатов лечения. Однако необходимо четко определять объемы оказания такой поддержки, поскольку имеются определенные доказательства того, что препараты, наиболее часто применяемые в контексте паллиативной помощи, могут, к примеру, снижать эффективность иммунотерапии ин-

79

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/