265 |
ПРИЛОЖЕНИЕ |
Мной было изучено 50 крестцов: 30 из них – женских и 20 – мужских. В основном, 64% были вогнуто-выгнуты спереди назад, 20% были выгнуты и 16% вогнуты спереди назад. 92% имели широкую сторону сверху, 8% - снизу. Нас учили, что большинство крестцов имеет выступ в суставной поверхности на уровне 2S. Я же находил это только в 4% случаев. В то же время, я часто находил глубокую шероховатую впадину на уровне 1-2S, назад от суставных поверхностей, где прикрепляется межостистая крестцово-подвздошная связка. Эти впадины были более выражены в женских крестцах, в большинстве мужских они находились выше уровня 1-2S, даже ближе к 1S, чем к 2S. 80% крестцов имели шероховатые поверхности, 20% - относительно гладкие. В одном случае поверхность была практически совсем гладкой. Влияние вышеописанных черт на подвижность описывается в следующем приложении.
НОРМАЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Различные ссылки о нормальных движениях позвоночника сделаны в основном тексте учебника по работам Halladay и Fryette, и этот раздел основан на их работах вместе с измерениями движений, взятых мною из большого количества мобильных рентгенограмм. Здесь приводятся только средние значения, так как вариации весьма значительны. Объем движений акробата значительно отличается от объема движений обычного взрослого, который мало или совсем не упражняется. Объем движений уменьшается по мере увеличения возраста, представленный здесь объем, характерен для среднего молодого взрослого. Даже при сравнении одной возрастной группы следует учитывать конституциональный фактор. Некоторые люди имеют относительно длинные связки, в то время как у других они короткие. Таким образом, то, что считается гипомобильностью у одного больного, не обязательно является таковым у другого. Полезно просто обследовать метакарпофалангиальные суставы и локтевые суставы у каждого больного, чтобы иметь представление об эластичности этих связок. Если эти связки эластичны, то, вероятнее всего, эластичны и связки межпозвоночных суставов.
При обследовании сустава нам необходимо знать его уровень активных и пассивных движений. С целью проверки клинических данных подвижности, используются рентгендиагностика. Снимки, показывающие подвижность под нагрузкой, дают представление об уровне активных движений, снимки же, сделанные в положении лежа, дают представление об уровне пассивных движений в определенной области. Уровень пассивных движений имеет большое значение для проведения манипулятивного лечения, поэтому в практике снимки, измеряющие эту подвижность, используются чаще, чем снимки под нагрузкой.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
266 |
ПРИЛОЖЕНИЕ |
Довольно просто получить рентгеновские снимки позвоночника в наклоне вперед и назад и даже в латерофлексии, но весьма сложно получить снимки, отображающие ротацию позвоночника, и в некоторых случаях они бесполезны с точки зрения измерений. Оценка ротации остается клинической прерогативой и не может быть удовлетворительно измерена радиологически.
Измерение углов движения.
Все эти углы усредненные. Ошибки при их измерении на рентгенограмме велики изза трудности точного расположения пациента. Сложность измерения на снимках заключается еще и в том, что тени близлежащих костей накладываются друг на друга.
Несмотря на все это, ошибки можно сводить к минимуму: эти измерения являются лишь приблизительными, полагаться, конечно же, всегда следует больше на клиническую пальпацию. Так же, как и при рентгенографии желудочно-кишечного тракта, снимки вспомогательны, основой диагноза является клиническая картина. Какими бы не были совершенными лабораторные инструменты и методы обследования, клиническая картина, без сомнения, всегда будет самым важным фактором в диагностике, и это, в частности, относится к манипулятивному лечению.
Уровни движений.
Атланто-окципитальный сустав.
Единственным движением, которое может быть в нем измерено на рентгенограммах, является наклон вперед и назад. Уровень равен 10 градусам. Латерофлексия и ротация могут быть пропальпированы, но это очень незначительные движения, которые происходят в самом конце, то есть когда все шейные суставы достигли предела своего уровня движения.
Атланто-аксиальный сустав.
Основным движением здесь является ротация, это очень легко пропальпировать, но невозможно измерить. Наклон вперед и назад составляет 150. Интересно заметить, что объем флексии и экстензии здесь больше, чем в атланто-окципитальном суставе.
2 – 3С.
Наклон вперед и назад – 100. Латерофлексию измерить невозможно.
3 – 4С.
Наклон вперед и назад – 150. Латерофлексия – 90.
267 ПРИЛОЖЕНИЕ
.
4 – 5С.
Наклон вперед и назад – 170. Латерофлексия – 80.
5 – 6С.
Наклон вперед и назад – 120. Латерофлексия – 50.
6 – 7С.
Наклон вперед и назад – 120. Латерофлексия – 80.
7С. – 1Т.
Наклон вперед и назад – 40. Латерофлексия – 80.
ДВИЖЕНИЯ В НРУДНОМ ОТДЕЛЕ |
|
|
Наклон вперед и назад |
|
Латерофлексия |
30 |
12Т |
30 |
30 |
2-3Т |
30 |
30 |
3-4Т |
20 |
2,50 |
4-5Т |
20 |
2,50 |
5-6Т |
20 |
2,10 |
6-7Т |
10 |
20 |
7-8Т |
40 |
10 |
8-9Т |
50 |
10 |
9-10Т |
50 |
40 |
10-11Т |
50 |
70 |
11-12Т |
60 |
90 |
12Т-1L |
60 |
ДВИЖЕНИЯ В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ |
|
|
Наклон вперед и назад |
|
Латерофлексия |
9 |
1-2L |
60 |
110 |
2-3L |
80 |
120 |
3-4L |
100 |
120 |
4-5L |
80 |
100 |
L.-S. |
20 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
268 ПРИЛОЖЕНИЕ
.
Комбинированные движения позвоночника.
Несмотря на то, что наклон вперед и назад происходит как простое движение, почти невозможно получить чистую латерофлексию или ротацию в любом отделе позвоночника. Это происходит потому, что после нескольких градусов чистой латерофлексии фасеты приходят в оппозицию, и это приводит тела позвонков в ротацию. То же самое происходит при ротации. После нескольких градусов фасеты приводят тела в латерофлексию. Единственным исключением из этого правила является пояснично-грудной переход, где латерофлексия и ротация могут происходить в чистом виде, при условии, что позвоночник в начале движения слегка наклонен. Клиническая значимость этого явления описана в секции техник учебника.
Направление ротации, которое происходит как вторичное движение при латерофлексии, зависит от области и изначального положения позвоночника, прямого наклона вперед или наклона назад.
Правилом является то, что в шейном отделе ротация тел позвонков происходит в том же направлении, что и латерофлексия. Это не зависит от изначального уровня наклона вперед или назад.
В грудном и поясничном отделах ротация и латерофлексия происходят в одну сторону, если изначальным положением позвоночника является наклон вперед. Если изначальное положение прямое, или позвоночник наклонен назад, ротация и латерофлексия позвонков происходят в разные стороны.
Движения в крестцово-подвздошном суставе.
Наибольшая подвижность в крестцово-подвздошном суставе наблюдается во время беременности, когда связки становятся более эластичными. Изучение движения таза во время беременности, проведенное James Young2, показало, что оно состоит из двух компонентов: ротационного и шарнирного, и во время первых шести или семи месяцев беременности ширина симфиза в лонном сочленении увеличивается, в среднем, на 5-9 мм. Такое увеличение ширины симфиза означает наличие горизонтального движения в крестцово-подвздошных суставах, при котором задние верхние подвздошные ости сближаются. Young показал на рентгенограммах, что в положении «стоя», при переносе веса тела на одну ногу, происходит движение симфиза вверх и вниз, на 2 мм в обоих направлениях. Это движение вызывает одновременную ротацию в крестцовоподвздошном суставе. Ось ротации, скорее всего, проходит в области задних крестцово-подвздошных связок на уровне 1-2S, как мы уже отмечали на стр. 265, нежели чем на уровне 2S.
2 Yuong, James, "Relaxation of the Pelvic Joints in Pregnancy", Journal of Obstetrics and Gynaecolojy of the British Emprire, Vol. 47, № 5 (1940), р. 493.