6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мышечно_фасциальная_боль_А_В_Стефаниди_2003
.pdf
|
|
|
|
|
|
А.В. Стефаниди |
21 |
||
волокон . С р а с та я с ь |
со с те н ка м и |
со суд ов , ф а с ц и и |
п р еп я тств у |
||||||
ют их с п а д е н и ю . |
|
|
|
|
|
|
|
||
Ж и д ко с ть м е ж д у |
в о л о кн ам и |
ф а с ц и и р а б о т а е т |
к а к |
с м а зка , |
|||||
д а в а я в о зм о ж н о сть |
м ы ш ц ам и |
отдельны м м ы ш ечны м |
п учкам |
||||||
д вигать ся |
с в о б о д н е е . |
|
|
|
|
|
|
||
Ф а с ц и и |
п о м о га ю т |
|
в с о зд а н и и |
м ы ш ечной силы , ко н тр о л и |
|||||
руя |
в н утр и м ы ш еч н о е |
д а в л е н и е |
и |
о б ъ ем . Р езул ь тато м |
ф а с ц и - |
||||
отом ии я в л я е тс я п отеря д о 1 5 % |
м ускул ьной силы . |
|
|
||||||
|
|
ЧТО ТАКОЕ ФАСЦИАЛЬНЫЙ УЗЕЛ? |
|
|
|||||
Фасциальный узел — это м е с то с о е д и н е н и я н еско л ь ки х |
с о |
||||||||
е д и н и тел ь н о ткан н ы х |
|
стр уктур : |
|
|
|
|
|
||
• С р а щ е н и е ф а с ц и й м е ж д у со б о й . |
|
|
|
||||||
• |
С р а щ е н и е ф а с ц и и с а п о н е в р о зо м или с в я зка м и . |
|
|||||||
• С р а щ е н и е ф а с ц и и с н а д ко с тн и ц е й . |
|
|
|
||||||
Ф а с ц и а л ь н ы е узлы |
яв л я ю тся |
«сл аб ы м и м е с т а м и » си стем ы |
|||||||
ф асц и й . Укорочения |
|
в области фасциальных узлов вызыва |
|||||||
ют |
последствия на |
отдалении. |
|
|
|
|
НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ ФАСЦИАЛЬНЫЕ УЗЛЫ
•задняя часть проксимальной головки малоберцовой кос
|
ти, где |
с о е д и н я е тс я |
б о л ь ш и н ств о |
ф а с ц и й н и ж н е й ко н е ч |
|||||||
• |
ности; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
где с о |
дистальное прикрепление дельтовидной |
мышцы, |
||||||||||
|
е д и н я е тс я б о л ь ш и н с тв о |
ф а с ц и й в е р х н е й |
|
конечности; |
|||||||
• |
клювовидный отросток лопатки — |
м е с то |
с о е д и н е н и я ф а с |
||||||||
|
ц ий и |
сухо ж и л и й м а л о й |
грудной, кл ю в о п л е чев о й |
м ы ш ц, а |
|||||||
|
т а к ж е |
ко р о тко й го ло вки |
б и ц еп са; |
|
|
|
|
|
|||
• |
рукоятка грудины — |
м е с т о с о е д и н е н и я |
ф а с ц и й |
и |
сухо ж и |
||||||
|
л и й м ы ш ц п е р е д н е й |
п о в ер хн о сти ту л о в и щ а и м ы ш ц ш еи ; |
|||||||||
• |
медиальный край лопат ки — |
м е с то |
с о е д и н е н и я |
ф а с ц и й и |
|||||||
|
с ухо ж и л и й р о м б о в ид н ы х, п е р е д н е й |
зу б ча то й , п о д л о п ато ч |
|||||||||
|
ной м ы ш ц; |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
• |
задняя верхняя подвздошная ость (ЗВПО) — м е с то с о е д и |
||||||||||
|
н е н и я |
то р а ко л ю м б а л ь н о й и |
ягодичной ф асц и й ; |
|
|
||||||
• |
гребень подвздошной кости, |
м е с то |
с о е д и н е н и я |
п о д в зд о ш |
|||||||
|
ной ф а с ц и и с ш и р о ко й |
ф а с ц и е й б ед р а; |
|
|
|
|
|||||
• |
о б л асть |
большого вертела |
бедренной |
кости, |
м е с то с о |
||||||
|
е д и н е н и я |
яго д и ч н о й |
ф а с ц и и |
с ш и р о ко й |
ф а с ц и е й |
б е д р а . |
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
22 |
Мышечно-фасциальная боль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КАКИМИ СВОЙСТВАМИ |
|
|
|
|
|||
|
|
ОБЛАДАЮТ СУХОЖИЛИЯ? |
|
|
|
|
|||
С л е д у е т о тм ети ть два |
свойства сухожилий. |
|
|
|
|||||
В о -первы х, |
соединение сухожилия с костью необычайно |
||||||||
прочное. П ри тр а в м е с ко р е е |
р азо р в ется с а м о |
сухо ж и л и е, чем |
|||||||
оно |
о то р в ется |
о т кости . Н о |
ч а щ е п р о и схо д и т |
отлом |
ко стн о го |
||||
ф р а гм е н т а . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В о -вторы х, |
сухожилие может значительно растягивать |
||||||||
ся. Н а п р и м е р , |
сухо ж и л ие |
ч еты р ехгл аво й м ы ш цы |
при |
д л и н е |
|||||
5 -6 |
см м о ж е т |
р астя н уть ся |
на 1 -1 ,5 см . |
|
|
|
|
||
Н а и б о л е е сл аб ы м и и п о это м у |
ч а с то тр ав м и р у ем ы м и |
у ч а с |
|||||||
т к а м и явл яю тся переходы |
м ы ш цы в сухо ж и л ия . |
П о это м у п е |
|||||||
р ед |
каж д ы м тр ен ир о во чн ы м |
за н я ти е м , н е о б х о д и м а |
х о р о ш а я |
||||||
п р е д в а р и те л ь н а я р а зм и н ка . |
|
|
|
|
|
|
|||
П р о тя ж е н н о с ть сухо ж и л ия |
н е |
о гр а н и ч и в а е тс я то й |
его ч а с |
||||||
тью , ко то р а я |
вид н а н а ко н ц а х |
м ы ш ц . А хи л л о в о |
с у хо ж и л и е, |
н а п р и м е р , п е р е х о д и т в р а зв е тв л я ю щ и е с я сл о и с о е д и н и те л ь ной тка н и , покры ваю щ ие зн ачительную часть поверхно сти к а м б а л о в и д н о й и и кр о н о ж н о й м ы ш ц . О т э ти х сл о ев с о е д и н и те л ь
ной |
т к а н и сухож ил ия |
и о т ф а с ц и й в |
глубь мы ш цы о тветвл я |
|
ю тся |
м н о го ч и сл ен н ы е |
с о е д и н и те л ь н о тка н н ы е |
п р о сл о й ки, о б |
|
р а з у ю щ и е внутри тр е х гл а в о й м ы ш цы |
голени |
сл о ж н ую т р е х |
||
м ер н ую структуру. |
|
|
|
ЧТО ОБЩЕГО И В ЧЕМ ОТЛИЧИЕ МЕЖДУ СУХОЖИЛИЯМИ И СВЯЗКАМИ?
С у х о ж и л и я и связки с о с то я т из плотной соединительной
ткани. П р и м е р н о 7 |
0 -8 0 % |
сы рой м ассы |
сухо ж и л ия и |
связки |
||
с о с т а в л я е т |
ко л л аген |
ти п а |
1 — волокнисты й б ел о к, х а р а к т е р и |
|||
зу ю щ и й ся |
зн а чи те л ь н о й |
м е х а н и ч е с ко й устойчивостью . |
|
|||
Г л ав н о е |
р азл и ч и е м е ж д у |
э ти м и двум я |
с тр у кту р а м и |
с о с то и т |
в р а с п о л о ж е н и и ф и б р и л л .
В сухожилии фибриллы расположены продольно и парал лельно д р у г другу, что о б е с п е ч и в а е т м а кс и м а л ь н о е со п р о ти в
л е н и е п р е и м у щ е с тв е н н о р а с тя ж е н и ю .
В связке коллагеновые фибриллы расположены в разных направлениях, что о б е с п е ч и в а е т со п р о ти в л е н и е с и л а м , д е й
ств ую щ и м в р азны х н а п р а в л е н и я х .
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
А.В. Стефаниди 23
ГЛАВА 3.
Соединительная ткань нервов и твердая мозговая оболочка спинного мозга
|
ОПИШИТЕ ОСОБЕННОСТИ |
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ |
|
|
ТКАНИ НЕРВОВ |
|
|
Н ер вн ы е стволы |
с о с то я т из |
м иел иновы х |
и б езм и ел и н о в ы х |
нервны х вол окон, о кр уж ен н ы х |
т р е м я с о ед и н и тел ь н о ткан н ы м и |
||
об о ло чкам и : э н д о н е в р и е м , п е р и н е в р и е м и |
э п и н е в р и е м . |
||
Н а п о п е р ечн о м |
с р е з е н ер в о в ч е л о в е ка |
соединительнот |
канные оболочки занимают больше места, чем пучки не рвных волокон.
К а ж д а я |
из |
с о е д и н и те л ь н о тка н н ы х |
о б о л о чек |
н е р в а |
|
и м е е т |
|||||||||
свою |
и н д ив и д уал ь н ую стр у кту р у |
и ф ун кц и о н ал ь н ы е |
о с о б е н |
||||||||||||
ности . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Э пиневрий п окры вает нервны й |
ств о л с н ар у ж и , о тгр а н и ч и |
||||||||||||||
вая |
его |
о т |
о кр у ж а ю щ и х т к а н е й |
и |
з а щ и щ а я |
н ерв ны е |
вол о кна |
||||||||
при р а с т я ж е н и и |
и и згиб е . С о с т о и т |
из |
ры хлой н е о ф о р м л е н н о й |
||||||||||||
соединительной ткан и , которая |
вы полняет все пром еж утки |
м е ж |
|||||||||||||
д у отдельны м и |
п уч кам и нер в ны х |
волокон . |
|
|
|
|
|
|
|||||||
В эпиневрии |
в больш ом кол ичестве |
находятся то лсты е |
пучки |
||||||||||||
ко л л аген о вы х |
в о л окон, и д у щ и х |
п р е и м у щ е с тв е н н о продольно, |
|||||||||||||
а т а к ж е |
косо |
и |
ц и р ку л я р н о , и |
и м е ю щ и х извилисты й |
зи гза го |
||||||||||
о бр азны й ход . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
П ериневрий |
о кр у ж а е т о тдел ь ны е |
пучки |
н ерв ны х |
волокон . |
|||||||||||
П учки |
ко л л аген о в ы х во л о ко н |
в |
п ер и н ев р и и |
то н ки е |
и р а с |
||||||||||
полагаю тся |
б е з |
особого по р я дка, |
о б р азуя волнисты е |
сети . Д а н |
|||||||||||
ны е |
э л е ктр о н н о й м и кр о ско п и и |
св идетельствую т, |
что |
перинев |
|||||||||||
рий |
имеет |
гофрированную, |
складчатую |
организацию, что |
|||||||||||
о б е с п е ч и в а е т |
б о л ь ш о е зн а ч е н и е |
в |
б ар ь ер н о й ф ункц ии |
|
и о б е с |
||||||||||
п еч ен и и |
пр о чно сти н ер в о в . П ер и н е в р и й , в нед ряясь |
|
в |
то л щ у |
|||||||||||
н ер в н о го |
пучка, |
о б р а зу е т т а м |
со ед и н и те л ь н о тка н н ы е |
|
п е р е го |
||||||||||
родки то л щ и н о й 0 ,5 -6 ,0 м км , |
кото ры е д е л я т пучок |
н а |
части . |
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
24 |
Мышечно-фасциальная боль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Э н до н е вр и й покры вает то н ки м соед и ни тел ь но тканны м ф ут |
|||||||||||||||||||||
л яр о м |
отдел ьны е |
н ер в н ы е |
в о л о кн а . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
МЕХАНИЧЕСКИЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
СВОЙСТВА НЕРВОВ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
В кл и н и ч е с ки х |
и |
э кс п е р и м е н та л ь н ы х |
и ссл е д о в а н и я х |
п о ка |
|||||||||||||||||
за н о , |
ч то |
нервы о д н о в р е м е н н о |
о б л а д а ю т |
бо л ь ш о й |
э л а с ти ч н о |
|||||||||||||||||
стью |
и |
р е з и с те н тн о с ть ю |
к |
р а с тя ж е н и ю . |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
Г о ф р и р о в ан н ая |
о р га н и за ц и я |
п е р и н е в р а л ь н о й |
обо ло чки |
и |
|||||||||||||||||
волнообразны й |
ход |
аксонов д а ю т возм ож ность растягивать |
пуч |
|||||||||||||||||||
ки |
нервны х волокон, |
н е |
н а р у ш а я их |
а н а то м и ч е с ко й |
ц ел о стн о |
|||||||||||||||||
сти . О д н а ко |
р астя ж и м о с ть |
|
о гр ан и чи в ается прям ол иней ны м |
х о |
||||||||||||||||||
д о м |
кровеносны х |
сосудов |
|
в о б о л о ч ка х |
нервны х |
стволов . |
|
|
||||||||||||||
|
Н ервн ы й |
пучок |
с п е р и н е в р и е м |
яв л яется одним |
из |
о сн о в |
||||||||||||||||
ных |
ф а кто р о в , |
о п р е д е л я ю щ и х |
с о п р о ти в л е н и е |
н е р в а р а с тя ги |
||||||||||||||||||
в а ю щ е м у |
усилию , |
в п р о ти во п о л о ж н о сть |
св об од но |
о р ган и зо |
||||||||||||||||||
в а н н о м у эп и н ев р и ю , |
и ч то |
п е р и н е в р и й |
и гр а е т |
главную |
роль |
в |
||||||||||||||||
п о д д е р ж а н и и |
ц е л о с тн о с ти |
н ер в а . |
П р очность |
н е р в а ув ел и ч и |
||||||||||||||||||
в ается |
с в о зр а с та н и е м |
ко л и ч е с тв а |
пучков, т а к |
к а к у в ел и ч и в а |
||||||||||||||||||
ется |
и |
ко л и ч е с тв о |
п ер и н ев р и я . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
Р а стя ж ен и е |
сн ачал а ликвидирует волнистость нервного ство |
||||||||||||||||||||
л а |
и |
его |
пучков . З а т е м |
д а л ь н е й ш е е |
у д л и н е н и е |
в с тр е ч а е т |
со |
|||||||||||||||
п р о ти в л ен и е |
п ер и н ев р и я , |
|
которы й |
з а щ и щ а е т |
волнисты е |
н е |
||||||||||||||||
рвны е |
в о л о кн а |
внутри |
пучка. |
П р и |
д а л ь н е й ш е м |
в о зр астан и и |
||||||||||||||||
д е ф о р м и р у ю щ е й нагр узки |
|
аксоны |
вы тягиваю тся |
вдоль |
п е р и |
|||||||||||||||||
н ев р и я . |
П л о щ а д ь |
п о п е р ечн о го |
с е ч е н и я |
пучков |
у м е н ь ш а е тс я . |
|||||||||||||||||
Э то приводит к сж ати ю |
сод ерж им ого пучков, в озр астанию внут- |
|||||||||||||||||||||
р и пучково го |
д а в л е н и я , |
что |
п р и в о д ит |
к |
н а р у ш е н и ю |
тр о ф и ки |
и |
|||||||||||||||
ух у д ш е н и ю кр о в о с н а б ж е н и я н ерв ны х |
в о л окон . |
З а т е м появл я |
||||||||||||||||||||
ю тся |
разры вы |
п ер и н ев р и я . |
П ри д а л ь н е й ш е м |
р а с тя ж е н и и |
н е |
|||||||||||||||||
рвны е |
в о л о кн а |
н ач и н а ю т |
р азры ваться |
внутри |
пучков . |
Р азр ы |
||||||||||||||||
вы |
пучков и |
отдельны х |
в ол окон м огут |
н аб л ю д ать ся на |
б ол ь |
|||||||||||||||||
ш о м |
п р о тя ж е н и и нер в н о го |
ств о л а . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
П ри |
в о зд ей ств и и |
силы |
вдоль |
ко н еч н о сти , |
п р е ж д е |
всего, |
|||||||||||||||
с тр а д а ю т |
п ер и н ев р ал ь н ы е |
обо ло чки, |
а |
з а те м |
рвутся |
кр о в е |
||||||||||||||||
носн ы е |
сосуды , п и та ю щ и е |
н ер в н ы е |
стволы . Д а л ь н е й ш е е |
вы |
||||||||||||||||||
тя ж е н и е |
п р и в о д ит |
к |
надры ву э п и н е в р и я |
и отдельны х |
пучков |
|||||||||||||||||
нервны х |
в олокон . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/ |
А.В. Стефаниди 25
Н ер вн ы е в ол окна разр уш аю тся внутри нервны х пучков то ль ко п о с л е р а зр у ш е н и я п е р и н е в р и я . С л е д о в а те л ь н о , э л а с т и ч е с к и е с в о й с т в а н е р в о в с о х р а н я ю т с я д о т е х п о р , п о к а
о с т а е т с я и н т а к т н ы м п е р и н е в р и й . |
|
|
||||||
У с та н о в л е н о , |
что |
р а с т я ж е н и е на |
10% исходной длины ви |
|||||
дим ы х |
м а кр о - |
и м и кр о с ко п и ч е с ки х |
и зм е н е н и й |
н е вы зы вает, |
||||
что св и д е те л ь с тв у е т |
о б ол ьш ой э л а с ти ч н о с ти н е р в а . П ри |
это й |
||||||
степени д е ф о р м а ц и и набл ю д ал ись л иш ь ф ункциональны е |
крат |
|||||||
ко в р ем ен н ы е и зм е н е н и я , ко то р ы е |
проявл ял ись |
полны м |
н а р у |
|||||
ш е н и е м |
про в о д и м о сти |
н е р в а н а |
4 -5 |
минут. |
|
|
||
П ри |
р а с т я ж е н и и |
на 20% исходной длины п оявл ял ись |
р а з |
|||||
рывы то н ки х пучков |
нервны х волокон, |
отдельны х волокон. П р о |
||||||
в о д им ость нер в ны х |
и м пул ьсов п о сл е тр ав м ы н а р у ш а л а с ь н а |
|||||||
1 0 -1 5 минут, за т е м |
о н а |
п о с те п е н н о в о сста н а в л и в а л а с ь , |
о д н а |
|||||
ко п оро г в о зб уди м о сти |
н е р в а в о зр а с та л по с р а в н е н и ю |
с ис |
хо д но й в ел и ч и н о й (с 0 .5 д о 8 -1 0 м А ).
Следовательно, растяжение 20% от исходной длины выходило за пределы эластичности нерва.
П ри |
р а с т я ж е н и и |
на 2 5 -3 0 % п о в р е ж д а л и с ь |
то н ки е пучки н е |
|||||
рвны х |
волокон, |
сосуды |
на п р о тя ж е н и и в сего |
н ер в н о го |
с тв о л а , |
|||
появлялись |
п ар ан евр ал ь н ы е и внутриствольны е гем атом ы . П ри |
|||||||
р а с тя ж е н и и |
н а |
3 0 -3 5 % |
исхо д но й д л ины |
в о зн и кал и |
п е р и - и |
|||
эп ин евр ал ь н ы е |
гем атом ы , кото ры е со п р о во ж д ал и сь зн ачи те л ь |
|||||||
ны ми |
н а р у ш е н и я м и |
ф ун кц и и и грубы м и |
стр уктур н ы м и и з м е |
нени ям и . Источниками эпинееральных гематом являлись пре имущественно вены. О д н о м о м е н т н о е р а с т я ж е н и е н а 35-38%
от исходной длины при в о д ил о |
к п о л н о м у |
а н а т о |
м и ч е с ко м у п е |
|
реры ву н е р в а |
с п о в р е ж д е н и е м |
пучков и |
аксо н |
о в н а р а з л и ч |
ны х ур о в н ях . |
М а кр о с ко п и ч е с ки п е р в о н а ч а л ь н о п о в р е ж д а л с я |
|||
п е р и н е в р и й и |
эп и н ев р и й , а з а т е м пучки |
нер в ны х во л о ко н . |
Таким образом, эпиневрий и периневрий являются спе цифическими амортизаторами, предохраняющими нерв от повреждения при умеренном растяжении.
Р е зю м и р ую в ы ш е и зл о ж е н н о е , м о ж н о ска за ть , |
ч то |
с о е д и |
|
н и т е л ь н а я т к а н ь н е р в а в ы п ол няет м н о ж е с тв о |
ф ункц ий : |
||
1. |
З А Щ И Т Н А Я . З а щ и щ а е т о т ф и зи ч е с ко го , |
х и м и ч е с ко го и |
|
ины х |
видов п о в р е ж д е н и й . С л у ж и т к а р ка с о м , которы й |
п о зв о |
л я е т н ер в у д о о п р е д е л е н н о го п р е д е л а р а с тя ги в а ть с я , н е н а
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
26 |
Мышечно-фасциальная боль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
руш ая |
его ф ункции |
и которы й |
сл уж и т напр авл яю щ ей для |
роста |
||||||||||||||||
п о в р е ж д е н н ы х а кс о н о в |
н ерв ны х |
кл е то к |
(при |
с ш и в а н и и |
н е р в а |
|||||||||||||||
ш о в |
н а кл а д ы в а е тс я |
и м е н н о |
н а |
п е р и н е в р и й , |
а |
а ксо н |
п р о р ас |
|||||||||||||
т а е т |
вдоль |
н а п р а в л е н и я с о е д и н и те л ь н о тка н н ы х |
|
вол окон). |
|
|||||||||||||||
2. П И Т А Т Е Л Ь Н А Я . |
В нутри |
с о ед и н и тел ь н о й |
тк а н и |
проход ят |
||||||||||||||||
сосуды , п и та ю щ и е |
н ерв . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
3. |
И М М У Н Н А Я . |
И м е н н о |
в |
со ед и н и тел ь н о й |
т к а н и |
н ахо д я т |
||||||||||||||
ся кл етки , |
о тв е ч а ю щ и е |
за |
и м м унитет. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
4 . Б У Ф Е Р Н А Я . П ри м е х а н и ч е с ко м сд ав л и в ан и и н ер в а в |
||||||||||||||||||||
первую о черед ь прои схо ди т сд а в л и в а н и е |
и м ен н о |
со ед и н и тел ь |
||||||||||||||||||
ной |
т к а н и , |
и л и ш ь |
в |
п о сл ед н ю ю |
о черед ь п о р а ж аю тся н е п о с |
|||||||||||||||
р е д с тв е н н о |
н ерв ны е |
отростки . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
5. |
Д Р Е Н А Ж Н А Я . С о е д и н и те л ь н а я |
тка н ь |
нервны х |
ствол ов |
||||||||||||||||
с о д е р ж и т л и м ф а ти ч е с к и е сосуды , |
ч е р е з |
кото ры е |
п р о и схо д и т |
|||||||||||||||||
о тто к |
ж и д ко сти из |
н ер в а . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
6 . |
Б А Р Ь Е Р Н А Я . |
Я в л я етс я |
а н а л о го м |
ге м а то э н ц е ф а л и ч е с |
||||||||||||||||
кого |
б а р ь е р а . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
И з |
этого |
с л е д у е т |
н е |
то л ь ко о гр о м н о е |
зн а ч е н и е |
н ев р ал ь н о й |
||||||||||||||
со ед и н и тел ь н о й тк а н и , |
но |
и в о зм о ж н о сть у л у ч ш е н и я |
ф ун кц и и |
|||||||||||||||||
н е р в а |
путем ул у ч ш е н и я со сто я н и я |
с о ед и н и тел ь н о й |
тк а н и . |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
ОСОБЕННОСТИ |
ТВЕРДОЙ |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
ОБОЛОЧКИ СПИННОГО МОЗГА |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
В се обо ло чки сп и н н о го |
м о зга |
т е с н о связаны |
д р уг |
с д р уго м |
||||||||||||||||
со ед и н и тел ь н о ткан н ы м и |
с тр у кту р а м и |
(зуб чаты е |
|
связки, |
з а д |
|||||||||||||||
няя |
суб а р а х н о и д а л ь н а я |
св я зка |
и |
м н о ж еств ен н ы е |
со ед и н и тел ь |
|||||||||||||||
н о тка н н ы е |
струны ). |
П о это м у |
их |
р а з д е л е н и е |
яв л яется д о с т а |
|||||||||||||||
то чн о |
условны м, б и о м ех ан ически |
они |
пред ставл яю т собой е д и |
|||||||||||||||||
н о е ц е л о е . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Твердая оболочка |
спинного |
мозга |
(d u ra m a te r |
spinalis) |
с о |
|||||||||||||||
с то и т |
из двух л и с тко в . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Внутренний листок (соб ственно тверд ая м озговая оболочка) |
||||||||||||||||||||
в в ид е ц и л и н д р а о б л е га е т |
с н а р у ж и |
спинной |
мозг. В верху |
он |
||||||||||||||||
с р а с т а е тс я |
с кр аям и |
заты ло чно го |
о тв ер с ти я |
и |
те л а м и |
1 |
и 2 |
|||||||||||||
ш ей н ы х позво нков . |
К ауд ал ь н о |
ж е |
п р о д о л ж ается |
в |
в ид е |
ко |
||||||||||||||
нечной нити (filum |
d u ra e m atris |
sp inalis), |
ко то р ая, |
р асш и р я я сь |
||||||||||||||||
в вид е п л асти н ки , п р и кр еп л я етс я |
к п ер и о сту |
ко п ч и ка |
н а |
уров |
||||||||||||||||
н е п ерв ого или второго позво нка . |
В |
ней за кл ю ч е н |
и зм е н е н |
|||||||||||||||||
ный |
о с та то к сп и нного |
м о зга |
(filu m |
te rm in a le m e d u lla e |
spinalis), |
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
|
|
А.В. Стефаниди 27 |
и м ею щ и й вид |
то н ко го |
тя ж а . |
Наружный |
лист ок |
т в е р д о й м о зго в о й о б о л о чки (в д а л ь |
н е й ш е м — п р о с то Т М О ) я в л я е тс я о д н о в р е м е н н о н а д к о с т н и
цей |
(e n d o ra c h is ) по зв о н о чн о го к а н а л а |
(те л а |
и |
д уги п о зв о н |
||||
ков, |
м е ж п о зв о н ко в ы е |
о тв е р с ти я ). |
К р а н и а л ь н о |
|
он с р а с т а е т с я |
|||
с кр а я м и за ты л о чн о го о тв е р с ти я и т е л а м и 1 |
и 2 ш ей н ы х |
|||||||
п о зво н ко в . |
К а у д а л ь н о |
н ар уж н ы й |
л и с то к |
Т М О |
с п и н н о го м о зга |
|||
н а у р о в н е |
2 -3 кр естц о в ы х |
п о зв о н ко в с л и в а е тс я |
с т е р м и н а л ь |
|||||
ной н и ть ю |
и в м е с т е с |
н е й |
з а к а н ч и в а е т с я в н а д к о с тн и ц е ко п |
|||||
ч ика . |
|
|
|
|
|
|
|
|
Т а к и м о б р а з о м , н а р у ж н ы й л и с т о к Т М О с п и н н о г о м о з га м о ж н о пред ставить в виде плот ного ц и л и н д р а , соединя ющего между собой за тылочную кость и кре стец и дополнительно фиксирующего позвонки
(р и с . 9 ).
Т М О тр уд н о р а с тя ж и
м а в с л е д с т в и е |
т о го , |
||
что пучки |
ко л л аген о в ы х |
||
в о л о к о н |
и |
л е ж а щ и е |
|
м е ж д у ним и |
ф и б р о б л а - |
РИС. 9. Схема скручивания твердой мозговой оболочки. А
— нормальные топические вза имоотношения затылочной ко сти, крестца и связывающей их ТМО. В — напряжение по про дольным коллагеновым волок нам ТМО вызывает латерофлексию затылочной кости и крестца в одном направлении, а по спираленаправленным во локнам — скручивание (торзию) всей ТМО, при этом натягива ются дуральные манжеты ко решков, находящихся на линии натяжения
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
28 |
Мышечно-фасциальная боль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
сты |
и |
ф и б р о ц и ты |
р асп о л а гаю тся в |
о п р е д е л е н н о м |
п о р я д ке |
|||||||||
в н еско л ь ко сл о ев |
д р уг |
н ад |
д р уго м . |
В |
ка ж д о м с л о е |
вол |
||||||||
н о о б р а зн о |
изо гнуты е |
пучки |
ко л л аген о вы х |
|
в ол окон |
и д ут |
п а |
|||||||
р а л л ел ь н о |
д р у г |
д ругу |
и о р и ен ти р о в ан ы |
в |
о д н о м н а п р а в л е |
|||||||||
нии, |
но |
н е |
с о в п а д а ю щ е м |
с |
н а п р а в л е н и е м |
в с о с е д н и х |
сл о |
|||||||
ях. |
О тд ел ь н ы е |
пучки |
волокон |
п е р е х о д я т |
|
из од ного |
слоя в |
|||||||
д р уго й , |
связы вая |
их |
м е ж д у |
со б о й . |
|
|
|
|
|
Т М О с п и н н о го м о з га , за д н я я п р о д о л ь н а я с в я з к а , э п и д у р а л ь н ы е стр у кту р ы и м е ю т х о р о ш о в ы р а ж е н н ы й р е ц е п т о р ны й н ер в н ы й а п п а р а т, б о л е е р а з н о о б р а зн ы й в ш е й н о м и п о я с н и ч н о м о т д е л а х .
Инф ормация от проприорецепт оров задней продольной связки, твердой мозговой оболочки и соединит ельнот кан ных ст рун играет большую роль в поддержании опт и мальной ст ат ики и динамики пут ем регуляции мышечно го тонуса.
В м е с т |
а х вы ходов |
с п и н н о м о зго в ы х |
н ер в н ы х |
к о р е ш ко в |
(п е |
р е д н е го и |
з а д н е го ) в |
н утр е н н и й л и с то к |
тв е р д о й |
м о зго во й |
о б о |
л о ч ки в м е с т е с п р и л е ж а щ е й к н е й п а у т и н н о й о б о л о ч ко й о б
л е г а е т их в |
в и д е р у ка в о в |
(дуральных манжеток), |
о б р а зу я |
|||
с п и н н о м о зго в ы е нервы и б е з ч е тко й |
гр ан и ц ы переходит в |
|||||
периневрий. |
|
|
|
|
|
|
Ф акт оры , |
ко м п р е м и р ую щ и е с п и н н о й |
м о зг |
и л и |
н е |
||
р в н ы й ко реш ок (п р о тр узия |
или гры ж а |
м е ж п |
о зв о н ко в о го |
д и с |
ка , о с те о ф и т, у т о л щ е н и е з а д н е й п р о д о л ь н о й и ж е л т о й с в я
зо к, о пухо ль и д р .), |
вы зовут в |
п ер в ую о ч е р е д ь ко м п р е с с и ю |
и м е н н о н а р у ж н о го |
л и с т к а Т М О , б о га то го чув с тв и тел ь н ы м и |
|
н е р в н ы м и о к о н ч а н и я м и . Б о л е е |
в ы р а ж е н н а я к о м п р е с с и я вы |
з о в е т р а з д р а ж е н и е и в н у тр е н н е го л и с т к а Т М О , кото ры й в
м е ж п о з в о н к о в ы х о т в е р с т и я х о б л е га е т п е р е д н и й и з а д н и й
к о р е ш к и |
(в м е с т е или |
каж д ы й в о т д е л ь н о с т и ) и б е з ч е тко й |
гр ан и ц ы |
переходит |
в периневрий. |
Т а к и м о б р а з о м , н а т я ж е н и е в н у тр е н н е го л и с т к а Т М О вы з о в е т н а т я ж е н и е и р а з д р а ж е н и е п е р и н е в р и я , б о га то го чув с тв и те л ь н ы м и н ер в н ы м и о к о н ч а н и я м и . Э ти м и о б ъ я с н я е т с я с т р е л я ю щ а я б о л ь по хо д у н е р в а , ко то р ую п р и н я т о с ч и т а ть к о р е ш к о в о й .
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
А.В. Стефаниди 29
Любые изменения ТМО (укорочение, скручивание) на лю бом уровне будут усугублять любую из вышеназванных про
блем.
КАКУЮ РОЛЬ ИГРАЮТ ДИСФУНКЦИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ ОБОЛОЧЕК НЕРВОВ И СПИННОГО МОЗГА В ПАТОГЕНЕЗЕ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНОЙ БОЛИ?
К а к и в л ю б о й с о е д и н и те л ь н о й т к а н и , в с о е д и н и те л ь
н о тканны х |
о б о л о ч ка х н ер в о в |
и |
сп и н н о го |
м о зга |
т о ж е |
м о гут |
||||
о б р азо в ы в а ть ся у ч а с тки |
у ко р о ч е н и я |
и н а п р я ж е н и я . П о |
про |
|||||||
дольны м |
и |
с п и р а л е в и д н ы м |
ко л л а ге н о в ы м и эл ас ти н о в ы м |
|||||||
в о л о кн ам |
н а п р я ж е н и е р а с п р о с тр а н я е тс я |
кр а н и а л ь н о |
и Ка |
|||||||
у д ал ь н о |
по |
в с е м у |
« ц и л и н д р у » |
Т М О . |
П о э то м у |
при |
д л и |
|||
тел ь н о с у щ е с тв у ю щ е м |
с кр у ч и в а н и и |
т а м |
т о ж е |
о б р а зу ю тс я |
||||||
п о д о б н ы е |
у ч а с тки |
у ко р о ч е н и я . |
|
|
|
|
|
Любые изменения нормального положения ТМО спинного
мозга, на ка ко м |
бы у р о в н е они ни в о зн и кл и (к р е с т е ц , п о яс |
ничны й, груд ной, |
ш ей н ы й отделы п о зв о н о ч н и ка , за ты л о ч н а я |
кость), вызовут реципрокные изменения всей твердой моз говой оболочки.
В н о р м е в н у тр е н н и й сл о й Т М О в в и д е д у р а л ь н о й м а н ж е т к и , п е р е х о д я щ е й в э п и н е в р и й , д о с т а т о ч н о с в о б о д н о ско л ь зи т по н а р у ж н о м у л и с тк у Т М О , о б р а з у ю щ е м у н а д к о с тн и ц у м е ж п о зв о н ко в о го о тв е р с ти я , ч то п р е д о х р а н я е т о т
п о в р е ж д е н и я |
к о р е ш ки |
и |
с п и н н о м о зго в ы е |
нервы |
при |
н а т я |
|||||||||
ж е н и и |
Т М О |
или |
н ер в н ы х |
с тв о л о в . |
П р и |
н а р у ш е н и и |
с в о |
||||||||
б о д н о го |
|
с ко л ь ж е н и я |
|
д у р а л ь н о й |
м а н ж е т к и |
(гр ы ж а |
м е ж п о з |
||||||||
вонко в о го |
д и с ка , |
о с те о ф и т, |
э п и д у р и т |
и |
д р .), л ю б о е |
н а т я |
|||||||||
ж е н и е |
н а р у ж н о го |
и |
(и л и ) |
в н у тр е н н е го |
|
л и с тко в |
Т М О |
б уд ет |
|||||||
вы зы вать |
н а т я ж е н и е |
|
в сех |
с о е д и н и те л ь н о тка н н ы х |
с тр у кту р |
||||||||||
п о зв о н о ч н о го |
к а н а л а , |
р а з д р а ж е н и е ч увств ител ьн ы х |
р е ц е п |
||||||||||||
то р о в о б о л о чеч н ы х |
н ер в о в , |
н а р у ш е н и е |
в ен о зн о го |
и |
л и м |
||||||||||
ф а ти ч е с ко го |
о тто ка . |
В енозн ы й и |
л и м ф а ти ч е с ки й |
за с то й м о |
ж е т п р и в е с ти к ф о р м и р о в а н и ю ту н н е л ь н о й н е в р о п а ти и ко
р е ш к а и с п и н н о м о |
зго в о го |
н е р в а . |
Вертеброгенная |
боль |
обусловлена прежде всего вов |
лечением в процесс эпидуральных структур и твердой
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
30 |
Мышечно-фасциальная боль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
мозговой |
оболочки, |
р а з д р а ж е н и е м |
|
п е р е д н е го |
и за д н е го |
эпи |
|||||||||||||||||||
д ур ал ь н ы х |
н ерв ны х |
|
с п л е те н и й . |
Н а р у ш е н и е |
о тто ка |
по |
в е |
||||||||||||||||||
н а м п о зво н о чн о го |
к а н а л а п р и в о д и т |
к |
их |
|
отеку, |
с д а в л е н и ю |
|||||||||||||||||||
в етв ей |
о б о л о чеч н о го |
н е р в а , |
о с о б е н н о |
в |
|
о б л асти |
м е ж п о з |
||||||||||||||||||
в о н о чн о го |
о тв е р с ти я , |
|
что |
п р и в о д ит |
к |
боли, |
к |
р азл ичн ы м |
|||||||||||||||||
с е гм е н т а р н ы м |
т р о ф и ч е с к и м |
|
и |
в е ге т а ти в н ы м |
со суд и сты м |
||||||||||||||||||||
н а р у ш е н и я м . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
ПРИКЛАДНОЕ |
ЗНАЧЕНИЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
ОСОБЕННОСТЕЙ |
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ |
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ |
ОБОЛОЧЕК |
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
СПИННОГО МОЗГА И НЕРВОВ |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Р а с тя ги в а я |
н ер в н ы е |
стволы , |
|
мы |
р а с тя ги в а е м |
и внут |
|||||||||||||||||||
р ен н ий |
|
л и с то к |
тв ер д о й |
м озго вой |
|
обо ло чки . |
|
О тс ю д а |
|||||||||||||||||
ясно, |
к а к о е |
о гр о м н о е |
зн а ч е н и е |
и м е е т |
|
р ел и з н е п о с р е д |
|||||||||||||||||||
с тв ен н о |
|
о б о л о ч е к |
нер в ны х |
ств о л о в |
и |
п е р и ф е р и ч е с ки х |
|
н е |
|||||||||||||||||
рвов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Н ео б хо д и м о |
пом нить, |
что |
|
р а с тя ги в а н и е |
н е р в а |
или |
|
н е |
|||||||||||||||||
рвного |
ств о л а, |
ф и кси р о в ан н о го |
в ко с тн о м |
или |
м и о ф а с ц и |
||||||||||||||||||||
ал ь н о м |
т у н н е л е , |
м о ж е т пр и в ести |
к |
его |
п е р е р а с тя ж е н и ю |
в |
|||||||||||||||||||
сво б о д но й |
части . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Н а п р и м е р , при |
о тв ед ен и и |
прям ой |
руки |
|
д о |
1 8 0 градусов, |
|||||||||||||||||||
нер в ны е |
стволы |
п л еч ев о го |
с п л е те н и я |
и |
о б р азо в ан н ы е |
ими |
|||||||||||||||||||
нервы |
р астя ги в аю тся |
н а |
5 -8 |
|
см , |
|
т о |
есть |
окол о |
1 0 % |
д л и |
||||||||||||||
ны. |
Е сл и |
п л е ч е в о е |
с п л е те н и е |
и |
|
нервы |
в ер хн ей |
|
ко н еч н о |
||||||||||||||||
сти |
не |
|
и м е ю т |
о гр ан и че н и й |
д в и ж е н и я , |
т о |
это |
уд л и н е н и е |
|||||||||||||||||
р а с п р е д е л я е тс я |
|
на |
|
всю |
их |
д л и н у |
и я в л я ется |
н е тр а в м а |
|||||||||||||||||
тичны м . |
|
Е сли |
ж е |
и м е е тс я |
ф и кс а ц и я |
|
н е р в а |
(н а п р и м е р , |
|
лу |
|||||||||||||||
чево го |
н ер в а |
тр е х гл а в о й |
|
м ы ш цей |
п л е ч а ), |
то |
|
уд л иняться |
|||||||||||||||||
б уд ет то л ь ко |
п р о кс и м а л ь н а я |
|
часть, |
ч то |
|
с о с та в и т |
1 5 -2 0 % |
||||||||||||||||||
е е д л и н ы . |
Д л я |
т а к и х п а ц и е н то в |
при |
|
о т в е д е н и и |
руки |
|||||||||||||||||||
х а р актер н ы |
боль |
вы ш е |
м е с т а ф и ксац и и |
|
и |
н а р у ш е н и е |
чув |
||||||||||||||||||
ств и тел ь н о сти |
н и ж е |
|
м е с т а |
ф и кс а ц и и |
и з -з а |
п е р е р а с тя ж е - |
|||||||||||||||||||
ния |
п р о кси м ал ь н о й |
ч асти |
н ер в а |
и п л ечево го |
сп л ете н и я |
и |
|||||||||||||||||||
о гр а н и ч е н и е |
о б ъ е м а |
д в и ж е н и я |
руки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
П оэтом у, |
п ер ед |
те м , |
ка к |
со в е р ш а ть |
р ел и з |
в сего |
нер в но го |
||||||||||||||||||
ств ол а, |
н а д о уб ед и ть ся , |
что |
н ет его |
ф и ксац и й |
н а |
отдельны х |
|||||||||||||||||||
у ч а с тка х , |
а |
есл и |
они |
есть, |
то |
устр ан и ть |
их. |
|
|
|
|
|
|
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/