6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

444

суставов. На стадии стихания активнос­ ти процесса и регресса отечных явлений в периартикулярной ткани болевой син­ дром обусловлен органическими и функциональными блокадами большого количества ПДС. Этому способствуют изменения в паравертебральной муску­ латуре, фиксирующие наступившие ди­ строфические изменения в суставах, выражающиеся в ограничении подвиж­ ности как отдельных ПДС, так и всего позвоночного столба в целом.

Смысл применения мануальной тера­ пии при лечении болезни Бехтерева за­ ключается в проведении мобилизации всего позвоночника на этапе ремиссии заболевания. В техническом отношении следует предпочтение отдавать мягкой технике, особенно позиционной моби­ лизации и релаксационной технике. При возможности необходимы манипу­ ляции на блокированных сегментах, тем самым компонент функционального ограничения подвижности сводится к минимуму.

Количество необходимых сеансов ма­ нуальной терапии при этом достаточно велико — до 15-20, что объясняется от­ сутствием возможности проведения все­ го спектра технических приемов за ко­ роткий срок из-за выраженных мышеч- но-тонических и суставных расстройств.

18.6. Пульмонология

Возрастающий интерес в последние годы вызывает исследование физиоло­ гической роли дыхательной мускулату­ ры в формировании компенсированных и декомпенсированных нарушений вен­ тиляции и газообмена у больных хрони­ ческими обструктивными заболевания­ ми легких (ХОЗЛ).

В условиях повышенного бронхиаль­ ного сопротивления сократительный аппарат дыхательной мускулатуры ис­ пытывает значительные перегрузки, что со временем приводит к падению его силовых характеристик и невозможнос­ ти поддерживания адекватного уровня вентиляции. Этому в значительной мере

Мануальная медицина

способствует сопряженная гипервоз­ душность легких, вызывая спастическое уплощение купола диафрагмы, тоничес­ кое укорочение вспомогательных мышц вдоха. В свою очередь повышенная то­ ническая активность инспираторных мышц не дает возможности экспиратор­ ным мышцам сократиться до конца, а легким достигнуть нормальной функци­ ональной остаточной емкости. Такая конфронтация создает дополнительные условия для прогрессирования обструктивной эмфиземы.

Кроме того, в респираторной и тора­ кальной мускулатуре больных ХОЗЛ, с высокой частотой регистрируются миогенные триггерные пункты, обладающие значительной нейрофизиологической активностью (Гайнутдинов А.Р., 1992). Особую роль играет нейрогенная гипер­ вентиляция в составе синдрома вегета­ тивной недостаточности.

Далее, у больных с хронической пато­ логией органов дыхания наряду с нару­ шением деятельности респираторной мускулатуры имеет место ухудшение кинетики суставного аппарата вентиля­ ции. При осмотре, характерны симмет­ ричные блокады I-VI ребер на вдохе, а также фунциональные блокады шейных, грудных и верхнепоясничных ПДС. Функциональная ригидность суставов ребер предъявляет респираторным мыш­ цам дополнительную нагрузку, а также ограничивает растяжимость легких, что несомненно дополнительно усугубляет легочную вентиляцию.

В настоящее время признается важная роль проприорецепции дыхательных мышц и суставов торакального скелета в формировании таких сенсорных экви­ валентов дыхательной недостаточности как одышка или более правильный тер­ мин — диспноэ.

Отсутствие сбалансированной афферентации из мышечного-суставных структур аппарата вентиляции обуслов­ лено тоническим укорочением инспираторной мускулатуры, активностью миогенных тригтерных пунктов, нарушени­ ем реципрокного взаимодействия между

мышцами вдоха и выдоха. Искаженный афферентный поток достигает не толь­ ко бульбарных ядер дыхательного цент­ ра, но и структур лимбико-ретикулярно- го комплекса, в которых и формируется ощущение дыхательного дискомфорта.

Диагностика и лечение 1. Необходимо обращать внимание на

жалобы, характерные для дисфункции респираторной мускулатуры (дыхатель­ ный дискомфорт, чувство стягивания и боли в мышечно-суставных структурах). При осмотре отмечается втяжение меж­ реберных промежутков во время дыха­ ния, вовлечение дополнительных рес­ пираторных мышц.

2. Диагностика функциональных бло­ кад ребер, ПДС шейного, грудного и верхнепоясничного отделов, гипертонусов респираторных мышц, а также мус­ кулатуры торакального скелета.

Установление гипертонуса диафрагмы представляет собой клинически труд­ ную задачу. Наиболее информативными методами функциональной оценки со­ стояния диафрагмы являются анализ трансдиафрагмального давления, внутрипищеводная регистрация интерфе­ ренционной электромиограммы, а так­ же М-ответа диафрагмы при электри­ ческой стимуляции п. phrenicus.

3.Мобилизация блокированных ПДС, ребер и релаксация мышц. Пунктурная аналгезия триггерных пунктов в межре­ берной мускулатуре — промах грозит пневмотораксом!

4.Самостоятельная релаксация меж­ реберных и брюшных мышц, ПДС груд­ ного отдела в разгибании.

18.7. Отоларингология

1 8 . 7 . 1 . Головокружения

Патогенез головокружений (vertigo) сло­ жен. Дискоординация движений, обу­ словленная вестибулярной дисфункцией, складывается как многозвеньевой патоло­ гический процесс. Вообще, координация движений представляется как интеграль­ ное взаимодействие проприоцептивного

(сознательного суставно-мышечного и подсознательного мозжечкового) и вес­ тибулярного анализаторов равновесия под регулирующим контролем коры го­ ловного мозга (лобный отдел больших полушарий). Дисфункция в любом зве­ не этой системы неминуемо отражается на построении движений. Если некото­ рые виды атаксий больными восприни­ маются как покачивание при ходьбе (шатание, отсутствие ощущения почвы под стопами или ощущение мягкой опоры, трясины и пр.), то поражение вестибулярного анализатора пациентом испытывается как тягостное головокру­ жение. Периферический компонент проприоцептивной и лобной атаксий, как известно, не имеет рецепторного представительства, т.е. структурные и физиологические изменения проприорецепторов клинически невозможны из-за их широкого представительства в всех частях локомоторного аппарата. Совершенно другая ситуация складыва­ ется при поражении вестибулярных ре­ цепторов во внутреннем ухе или в сис­ теме взаимодействия проприо- и вести­ булярного анализаторов. Клинически они проявляются системными голово­ кружениями различной интенсивности и соответствующими им клиническими симптомами: головокружения — ощу­ щения вращения собственного тела, окружающих предметов, переворачива­ ния койки, "ухода" из-под ног почвы и пр. Этим тягостным переживаниям объ­ ективно соответствуют вращательные мышечно-тонические реакции, гармо­ ничное отклонение рук в пробе Фише- ра-Отана, стандартное промахивание в одну сторону при пальце-носовой про­ бе, ходьба по кругу, особенно при завя­ занных глазах. Часто выявляется мелко­ размашистый, незатухающий нистагм. Более подробно о вестибулярной дис­ функции можно прочитать в специаль­ ных руководствах (Циммерман Г.С. 1952; ЖуковичА.В., 1966).

Здесь мы хотим остановиться на вести­ булярной дисфункции, обусловленной дисфункцией локомоторного аппарата.

446

Речь, прежде всего, идет о цервикальной вестибулярной дисфункции вслед­ ствие функциональных блокад краниовертебрального перехода, миофасциальных триггерных пунктах ротаторов по­ звоночника. Балансированная афферентация из этого отдела позвоночника имеет важное значение в построении движения с вращательным компонен­ том. Подробно о патогенезе синдрома мы писали в общем разделе книги. Ле­ чение определяется механизмами дис­ функции.

18.7.2. Цервикальная тугоухость

Блокады краниовертебрального пере­ хода, кроме описанного синдрома, со­ провождаются в 20% снижением слуха, причем в 4-6% вплоть до глухоты (Сватко Л.Г., Соболь И.Л., 1987). В патогене­ зе синдрома важное значение придает­ ся предшествующей патологии внутрен­ него уха, приводящей к снижению слу­ ха. При появлении актуальной блокады 0-С, снижение слуха резко прогрессиру­ ет. По нашему мнению, довольно важ­ ное значение в механизмах тугоухости имеет дисфункция корковых концов анализаторов общей чувствительности, слуха и вестибулярной системы. Авто­ ры, описавшие этот синдром, особое место уделяли дефициту кровотока по позвоночным артериям как основному патогенетическому фактору. Клиничес­ кий опыт позволяет усомниться в этой концепции хотя бы только потому, что неврологических симптомов дефицита гемодинамики ствола мозга у этих боль­ ных нет, ощущения, возникающие у па­ циента после манипуляции на сегменте 0-Ср носят характер внезапности ("от­ крылись уши"). Такая быстрая смена со­ стояний не объяснима с точки зрения перемены уровня кровотока ствола мозга, а имеет нейродинамический характер по типу исчезновения истерических парезов

инарушений чувствительности. Диагностика и лечение

1.Анамнез.

2.Неврологический осмотр (исключе­ ние структурных изменений анализаторов

Мануальная медицина

координации движений), при необходи­ мости — дообследование.

3.Нейроортопедическое исследова­ ние — мануальная диагностика состоя­ ния краниовертебрального перехода, мышц и связок этой зоны.

4.Построение схемы лечения. Особо отмечаем, что изолированные гипертонусы ротаторов шеи (задняя нижняя косая мышца головы, грудино-ключич- но-сосцевидная и др.) и триггерные пункты в них играют существенную роль в патогенезе головокружений и тугоухости. Поэтому первые шаги по лечению должны быть направлены на устранение миогенного фактора, что удается релаксационной техникой (ПИР, ПРР, ПИТР и др.). Очень полез­ на пунктурная аналгезия миофасциального триггерного пункта в медиальном отделе верхней трети грудино-ключич- но-сосцевидной мышцы. Мобилизация краниовертебрального перехода являет­ ся обязательной составной частью лече­ ния. Поддерживание лечебного эффек­ та предполагается методикой самостоя­ тельной релаксации измененных мышц

иперехода 0-Сг Поддерживающая терапия по мобили­

зации кранио-вертебрального перехода оказывает устойчивый терапевтический эффект.

18.7.3. Функциональная дисфония

Формирование триггерных пунктов в мускулатуре гортани существенно иска­ жает функцию голосообразования (Алиметов Х.А., 1995). Возникают они в ре­ зультате разнообразных патологических процессов в гортани, чаще всего как результат хронического ларингита. Из­ менение биомеханики шейных ПДС. особенно глубокой шейной мускулату­ ры способно изменить функцию синергической гортанной мускулатуры. Уко­ рочения и вялость отдельных мышц гортани, появление триггерных феноме­ нов прежде всего меняют координацион­ ные отношения наружных и внутренних мышц гортани. Клинические проявления

функциональной дисфонии достаточно характерны: ощущения клубка в шее, в гортани, потребность покашливания перед и во время разговора, охриплость, сужение диапазона фонетических воз­ можностей гортани. Болезненные ощу­ щения не характерны. Объективно мож­ но выявить гипертонусы щитоперстневидной, лопаточно-подъязычной, подъ- язычно-грудинной, переднего брюшка двубрюшной, шило-глоточной мышц.

Осостоянии внутренних мышц гортани

иголосовой связки можно судить только на основании ларингоскопии. Электро­ миографическая регистрация биопотен­ циалов позволяет обнаружить сущест­ венные нарушения координационных, прежде всего, реципрокных отношений мышц, поднимающих и опускающих гортань. Малоболезненные триггерные пункты могут локализоваться в любой названной мышце и их фасциях.

Диагностика и лечение

1.Установление функциональной дисфонии больших трудностей не пред­ ставляет. Следует исключить актуаль­ ный воспалительный процесс.

2.Мобилизация шейных ПДС.

3.Релаксация укороченных мышц. Обычно происходит укорочение и по­ вышение тонуса верхней группы мышц (переднее брюшко двубрюшной, диа­ фрагмы полости рта, щито-перстневид- ной мышц). Мышцы ниже подъязычной кости имеют тенденцию к расслабле­ нию. Для целей релаксации полезны ПИР, миотерапия и растяжение.

18.8.Психиатрия. Истерический клубок

Гипертонусы мускулатуры гортани и глотки у части невротизированных боль­ ных вызывают стойкую фиксацию симп­ тома в виде клубка с "удушьем", диском­ фортом в речи и при глотании. Локализа­ ция гипертонусов соответствует описа­ нию их в предыдущем разделе, болевыми проявлениями гипертонусы не сопровож­ даются. Это создает известные трудности в диагнозе из-за специфических жалоб.

Недаром врачи прошлого у женщин с этими жалобами предполагали блужда­ ние матки по организм}' и закупорку ею дыхательного горла. Отсюда заболева­ ние известно как globus hystericus.

Лечение должно включать психотроп­ ные средства в сочетании с релаксацией гипертонусов.

18.9.Гастроэнтерология.

Абдоменалгия

Сущность вертебровисцерального синд­ рома сложна (см. выше). Основа его па­ тогенеза — проецирование в сознании пациента болезненных ощущений в по­ звоночнике в живот в соответствии с анамнезом и уровнем локализации из­ мененных ПДС. Изменения ПДС воз­ никают, как правило, вторично вследст­ вие патологических процессов в органах брюшной полости по механизму ре­ флекторных мышечно-тонических про­ цессов. В последующем, по мере стиха­ ния актуального гастроэнтерологическо­ го процесса, вторичные изменения в функции ПДС определяют ложные ощущения боли в полости живота. Свя­ заны они с закономерностями метамерной организации человеческого тела и афферентного взаимодействия в преде­ лах сегмента. Иррадиация возбуждения в заднем роге сегмента из склеротома (позвонок), миотома (миогенный триггерный пункт) вызывает активацию нейронов, принадлежащих спланхнотому. Поэтому прекращение патологичес­ кой афферентации из пораженного ПДС может создать иллюзию излечива­ ния патологии внутреннего органа, тог­ да как на самом деле происходит норма­ лизация сенсорных потоков, определя­ ющихся в сознании пациента как исчез­ новение боли в животе.

Функциональные изменения ПДС в торако-люмбальном переходе сопро­ вождаются болезненными ощущениями в эпигастрии, патологические измене­ ния органов которого вызвали, в свою очередь, блокады ПДС, миогенные, фасциальные и периостальные триггерные

пункты. В терапевтической практике эти болезненные ощущения обозначены как точки Боаса и Опенховского.

Функциональные изменения ПДС в среднепоясничном отделе проецируют­ ся болезненными переживаниями в гипогастральной области, вызывая подо­ зрения болезни кишечника. Нередки клинические ситуации, когда врач, про­ щупав болезненное уплотнение в живо­ те, предпринимал многочисленные диа­ гностические процедуры, включая лапа­ роскопию и лапаротомию! Истина же заключается в том, что гипертонус пояс- нично-подвздошной мышцы, возни­ кающий при блокадах ПДС Ц-Ь4, не только проецирует боль в животе, но и вызывает блокады крестцово-подвздош­ ного сустава. В таких случаях вертеброгенный и висцеральный факторы ока­ зываются в цепи взаимообусловленных патологических связей.

Функциональные изменения ПДС нижнепоясничного отдела и поясничнокрестцового перехода могут проециро­ ваться в полость малого таза, в область промежности, часто сопровождаясь кокцигодинией. Все ожидаемые несчастья, связанные с такой локализацией, и пред­ принимаемые диагностические и лечеб­ ные приемы достойны пера сатирика.

Естественно, что нарушение функции локомоторного аппарата оказывает свое влияние на состояние, тонус кишечни­ ка. Если мы ведем разговор о дисфунк­ ции ПДС и соответствующей мускулатуры, то дисфункция органов брюшной полости будет совершаться по механизму реализации моторно-висцералъных реф­ лексов. Имеющиеся литературные и соб­ ственные данные по этому поводу позво­ ляют нам квалифицировать их как изме­ нения, соответствующие гиподинамии.

18.9.1. Стерно-симфизальный (Брюггера) синдром

Сущность синдрома определяется как регионарный патологический динами­ ческий стереотип. Нарушение осанки, особенно при ношении высокого каб­ лука, сопровождается гиперлордозом

поясничного отдела и гипотонией брюшной мускулатуры, особенно пря­ мых мышц. При этом в местах прикреп­ ления прямых мышц живота к грудине

исимфизу формируются триггерные пункты. Они могут образоваться в сухо­ жильных перемычках. Формированию синдрома способствуют перенесенные патологические изменения органов брюшной полости. Жалобы пациентов сводятся к чувству болезненного стесне­ ния в эпигастрии и в глубине брюшной полости, не связанные с приемом пищи

иуменьшающиеся при движениях. Характерен внешний вид — гиперлор­

доз поясницы, отвислый живот с боков

инекоторая подтянутость (укорочение прямой мышцы) по средней линии. Сопровождается упомянутый симптомокомплекс укорочением ишиокруральной мускулатуры, часто болезненностью

иблокадой голеностопного сустава (иногда этот синдром еще называют пяточно-стерно-симфизальным), появлением верхних перекрестных синдро­ мов. Как видим, локальные болезненные проявления выступают на фоне общих изменений двигательного стереотипа.

18.9.2.Ляховицкого (ксифоидалгии) синдром

По жалобам напоминает предыдущий синдром — пациенты испытывают "гры­ зущую" боль в подложечной области. Происхождение синдрома связывают с перенесенным лимфоаденитом, располо­ женным позади мечевидного отростка; в месте расположения лимфатического узла формируется периостальный триггерный пункт со всеми клиническими проявле­ ниями. Трудность диагноза заключается в том, что внешние проявления синдрома отсутствуют, пальпаторные данные скуд­ ные. Уверенно диагноз можно поставить путем исключения актуальной гастроэн­ терологической патологии и диагности­ ческого лечения путем пунктурной аналгезии триггерного пункта на передней поверхности мечевидного отростка.

Еще раз хочется подчеркнуть, что вто­ ричные изменения в ПДС, возникающие

под влиянием патологии внутренних органов, становятся детерминантной системой, способной определять на длительное время ложные ощущения болезненности в брюшной полости. Если же патологические изменения внутренних органов принимают подострое течение, то вторичные измене­ ния ПДС суммируются с этими клини­ ческими проявлениями и создают слож­ ную клиническую ситуацию, разреше­ ние которой требует обязательного при­ менения мануальной терапии.

18.9.3. Сириакса (скользящего реберного хряща) синдром

Пациенты жалуются на внезапно по­ являющиеся сильные боли в нижней части одной из реберных дуг. Боли иррадиируют к грудине, а при левосторон­ ней локализации напоминают стенокардитические приступы, так как имеется иррадиация боли в плечо. Боль может провоцироваться вдохом, наклонами туловища в стороны, кашлем. Пациент сам находит болевую зону и обращает внимание на болезненность реберной дуги. Часто пациент ощущает своеобраз­ ный щелчок при давлении на реберную дугу и временное уменьшение боли.

Патогенез синдрома связан с форми­ рованием гипермобильности нижних (VII 1-Х) ребер в условиях повышенной подвижности концов хрящей в месте прикрепления к грудине. Диагностика проводится при выявлении повышенной подвижности позвоночно-реберных сус­ тавов и болезненности ложных ребер.

Диагностика абдоменалгического син­ дрома и лечение

1. Анамнез — установление: а) срока последнего обострения и б) факта отсут­ ствия в настоящее время актуального гастроэнтерологического процесса.

2. Выявление функциональных блокад ПДС, укорочения и гипотонии мускула­ туры брюшной полости и грудной клет­ ки, а также диагностика триттерных пунк­ тов. Особую трудность представляет опре­ деление состояния поясничной мышцы. В таких случаях полезно ориентироваться

на состояние подвздошной мышцы. В ряде случаев диагноз удается поста­ вить с помощью метода лечебной диа­ гностики — релаксации мышцы. Гипер­ тонус и триггерные пункты квадратной мышцы поясницы, как правило, не со­ провождаются отраженной болью. Боль в этой мышце локальная, тупая, с моз­ жащим оттенком, пациентами испытывается как "натуральная" в животе.

Диагностика функциональной блока­ ды торако-люмбального перехода явля­ ется составной частью диагностических приемов.

3.Мобилизация блокированных ПДС

ирелаксация пораженных мышц явля­ ется частью комплексной реабилитаци­ онной терапии, проводимой в гастроэн­ терологии.

4.Пунктурная аналгезия триггерных пунктов. Наиболее частая их локализа­ ция: остистые и поперечные отростки блокированных ПДС, передняя верхняя ость крыла подвздошной кости, сим­ физ, мечевидный отросток.

18.10. Тазового дна (кокцигодинии) синдром

В механизме происхождения синдрома ведущее место отводится гипертонусу т. levator ani. Гипертонус этой мышц может быть обусловлен местными процессами (воспалительные изменения органов ма­ лого таза, рубцовые процессы и пр.). Субъективно эти изменения пациентами испытывается так тягостное болезненное стеснение в промежности, нарушение сексуальных функций, нередки запоры, задержки мочеиспускания. Как правило, эти жалобы сопровождаются снижением настроения, вплоть до развития личнос­ ти по депрессивному типу. В происхож­ дении депрессии часто повинны врачи, когда пациент, дезориентированный про­ тиворечивыми заключениями разных спе­ циалистов (проктологи, гинекологи, уро­ логи, невропатологи и др.) не находит "своего" врача по лечению "неизлечи­ мого" заболевания и ищет помощи в не­ медицинских кругах.

дисфункция в своем развитии суммиру­ ются, вызывая нестабильность в естест­ венном биологическом процессе — бе­ ременности. Ясно одно, что под влия­ нием периферического патологического фактора меняется профиль гормонов, ответственных за сохранение беремен­ ности, формируя взаимообусловленный циклический механизм.

Каких-либо специфических особен­ ностей в нейроортопедическом статусе объективно выявить не удается, за исклю­ чением отсутствия возможности исследо­ вать в положении лежа на животе. Эти замечания остаются справедливыми и для проведения лечебных мероприятий.

Акупунктура в сочетании с мобилиза­ цией суставов таза и позвоночника ока­ зывают хороший терапевтический эф­ фект.

18.12. Ортопедия. Пяточные шпоры

В ортопедической практике под пя­ точными шпорами принято понимать рентгенологически обнаруживаемые экз­ остозы пяточной кости, сопровождаю­ щиеся резкой болью при ходьбе и сто­ янии. Сложилось такое мнение, что об­ наруженные костные изменения явля­ ются причиной сдавления мягких тка­ ней и нервных образований, вызываю­ щего боль. Однако давно замечено, что наиболее интенсивные боли наблюда­ ются при отсутствующих или мини­ мальных костных изменениях, что даже дало повод говорить о рентгенонегативных шпорах (?!). Правда, в таких случа­ ях в клинической практике "выручали" спасительные термины: кальканеодиния, плантодиния, латентная дельтоидеодиния, болезнь Гагелунда, Дойчлендера, Ледерхозе и другие патологические состояния, сопровождающиеся болью.

Наш многолетний опыт изучения стопных болевых синдромов убедил нас, что так называемые пяточные шпоры не имеют ничего общего с болевыми про­ явлениями в стопе. Во всех наблюдени­ ях (более 150 больных) установлено, что

на высоте болезненных переживаний в стопе рентгенологические изменения отсутствуют, но в то же время выявля­ ются грубые функциональные измене­ ния суставов стоп. Заключаются они в блокадах проксимальных суставов сто­ пы, включая голено-стопный. Блокады суставов сопровождаются формировани­ ем связочных и периостальных триггер­ ных пунктов с высокой активностью. Естественно, рентгенологически они себя не проявляют на начальных этапах процесса. Фиброз и последующая оссификация мест локализации триггерных пунктов позволяют их "увидеть" только через несколько месяцев.

Лечебная тактика при болезненной стопе должна включать мобилизацию блокированных суставов в сочетании с обязательной фасцио-периостотомией триггерных зон с предварительной анес­ тезией кожи для прокола стилета. Наи­ более тягостная процедура, разумеется, фасциотомия, которая должна прово­ диться 1-2 раза с интервалом 6-8 дней. Как правило, при точном попадании стилета положительный лечебный эф­ фект отмечается через 2-3 дня.

18.13. Приводящей плечо контрактуры синдром

Со времени Duplay (1872), описавше­ го клиническую картину плечелопаточного "периартрита", теоретические взгляды на природу ограничения отве­ дения плеча менялись многократно. При всем многообразии обобщений, касающихся механизмов возникновения приводящей контрактуры плеча (син­ дрома замороженного плеча, плечелопаточного периартроза) очевидно, что этот патологический процесс развивается как функционально-морфологический. Начальный этап заболевания характери­ зуется повышением активности приво­ дящих мышц плеча, в стадии разверну­ тых клинических проявлений наряду с повышенной активностью аддукторов плеча развиваются дистрофические из­ менения в периартикулярных тканях

Ранее для этих целей пользовались ме­ тодикой фасциомиопериостотомии по G.Hohman (1926) — надрез фасции и мышцы в месте эпикондилита.

18.15. Лопаточнореберный синдром

Заболевание начинается с ощущения дискомфорта в области лопатки в покое, при длительных статических нагрузках или движениях в шее и плечевом поясе. Боль усиливается при заведении руки больной стороны за поясницу. Резко болезнен верхний внутренний угол ло­ патки. Часто обнаруживается щелкаю­ щая лопатка (лопаточный хруст). Как правило, при этом синдроме блокирует­ ся шейный ПДС С2-С3 — место при­ крепления мышцы, поднимающей ло­ патку.

Патогенез синдрома связан с форми­ рованием миофасциального триггерного пункта с последующим склерозирова­ нием его в области угла лопатки — мес­ та прикрепления упомянутой мышцы. Способствуют формированию синдрома деформация позвоночника и грудной клетки, когда меняется конгруэнтность лопаточно-реберного контакта. Первич­ ные блокады сегмента С2-С3 без этого условия лопаточно-реберный синдром не вызывают.

Блестящий лечебный эффект достига­ ется сочетанной мобилизацией сегмен­ та С2-С3 и пунктурной аналгезией триггерного пункта.

18.16. Офтальмология. Миопия

В последнее время установлено, что в происхождении миопии у детей боль­ шое значение имеют функциональные блокады краниовертебрального перехода (Кузнецова М.А., 1994). О происхожде­ нии синдрома мы писали в общем разде­ ле книги. По свидетельству автора, при­ менение мануальной терапии способство­ вало повышению аккомодации у 97,7% детей, нормализации этой функции

у 87% и стабилизации миопии у 80,4% больных в течение 3-5 лет. Следует от­ метить, что у взрослых пациентов такой блестящий лечебный эффект не наблю­ дается, хотя многие пациенты отмечают улучшение зрения ("посветлело в гла­ зах", "стало ярче"), но объективных данных за улучшение зрения нет. Объ­ ясняется этот феномен улучшением гемодинамики в вертебробазилярном бассейне.

18.17. Стоматология. Дисфункция височнонижнечелюстного сустава

Этот синдром сопровождается умень­ шением величины ротовой щели, суще­ ственными нарушениями жевания, хру­ стом в суставе. Болевые проявления в покое отсутствуют, усиление боли отме­ чается при открывании рта. Иногда ве­ личина ротовой щели может быть на­ столько уменьшена, что больные вы­ нуждены питаться через зонд, пропус­ каемый через нос.

Механизм развития синдрома не сло­ жен — повышение тонуса жевательных мышц в ответ на ноцицептивный раз­ дражитель у невротизированных паци­ ентов. В качестве этиологического фак­ тора могут выступать самые разнообраз­ ные раздражители — заболевания зубочелюстной системы, травмы лицевого черепа, переломы нижней челюсти, не­ вралгия тройничного нерва, крылонебного узла и пр. При истерическом раз­ витии личности, у психических больных отказом от пищи (нервная анорексия) этот синдром может развиться без ка­ ких-либо местных изменений зубочелюстной системы.

Объективно синдром проявляется уменьшением вертикального размера ротовой щели, повышением тонуса же­ вательных мышц, появлением триггерных пунктов в них. Особо следует отме­ тить, что гипертонусы крыловидных мышц создают серьезную клиническую проблему — триггерные пункты в них могут оказаться чрезвычайно активными