
6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)
.pdf434
мероприятия бытового плана (рацио нальный режим труда и отдыха с подбо ром оптимальной позы и комплекса дви гательной активности). Лечебные меро приятия на этом этапе минимальны.
2. На этапе дисфункции ПДС обосно ваны технические приемы, направлен ные на устранение триггерных феноме нов, суставных блокад, укорочения мышц, разрушения патологического динамического стереотипа и восстанов ления нормального. Особо следует обра тить внимание на самостоятельную ра боту пациентов по выполнению упраж нений на коррекцию динамического стереотипа.
3.На этапе дистрофических измене ний ПДС требуются лечебные приемы по устранению функциональных изме нений, вплетающихся в структуру орга нических. Конечно, они должны быть согласованы с ведущим патогенетичес ким звеном в патологии позвоночника и должны быть в качестве дополнитель ных способов лечения, принципы кото рого мы описали выше.
4.На этапе ортопедической компен сации болей в спине, естественно, лече ние не нужно. Проведение общих реа билитационных мероприятий будет оз начать профилактику возможного пора жения соседнего ПДС, в котором могут начаться такие же циклические процес сы, которые выключили пораженный ПДС из биомеханики.
Таким образом, мануальная терапия в лечении болей в позвоночнике являет ся процессом творческим, предусмат ривающим учет множества факторов, атияющих на структуру болей в спине на коротком и длительном этапах развития.
18.3. Невропатология
Естественно, что в невропатологии и ортопедии существует большое количе ство синдромов поражения локомотор ного аппарата. В нашу задачу не входит систематическое изложение неврологи ческих синдромов, при которых приме нение мануальной терапии обосновано
Мануальная медицина
патогенезом болезненного состояния. Ограничимся обзором частых клиничес ких синдромов, где применение ману альной терапии позволяет обеспечить существенное дополнение к проводимо му лечению.
1 8 . 3 . 1 . Головная боль напряжения
Широкое распространение головной боли, нарушение работоспособности и социальной адаптации больших контингентов населения, множество меха низмов возникновения образовали се рьезную неврологическую проблему. Периодические осмотры населения ев ропейских государств свидетельствуют о том, что 78% женщин и 64% мужчин минимум один раз в году испытывают головную боль (Юдельсон Я.Б., 1994). При этом только 0,004% пациентов с краниалгиями имеют признаки опасно го заболевания (Hopkins A., Ziegler D.K., 1988). Причем большинство этих боль ных старше 50 лет. Такие формы краниалгий как головная боль напряжения, мигрень, кластерный синдром обычно встречаются в относительно молодом возрасте.
На практике и в исследовательской работе следует исходить из наличия оп ределенных критериев, которые позво ляют поставить правильный диагноз. Эти критерии были разработаны и опубликованы в 1982 году Международ ным обществом по головной боли. Глуби на разработки проблемы может быть представлена даже на основании того, что этот документ состоит из 100 страниц!
В этой книге внимание читателя оста новим только на той форме краниалгий, при которой может быть обеспечена эффективная помощь методами ману альной терапии. Речь идет о головной боли напряжения (ГБН). ГБН связыва ется с физической усталостью, длитель ным интеллектуальным напряжением или стрессом. Купируется ГБН достаточно эффективно приемом различных аналгетиков. У части пациентов частота присту пов может увеличиваться и переходить
Мануальная терапия в различных областях медицины |
435 |
в хроническую форму ГБН. При доста точной выраженности эпизодов усиле ния хронической ГБН возможно воз никновение рвоты и симптомов пси хоэмоционального расстройства, что сближает клинику ГБН и мигренозного приступа. Однако, несмотря на внешнее сходство, речь идет о совершенно раз ных заболеваниях.
Есть основания считать, что из всех больных, обращающихся по поводу го ловной боли, 90% страдают ГБН (Коло сова О.А., 1994; Карлов В.А., 1992). Как и при мигрени, 75% больных ГБН со ставляют женщины.
Полагают, что ГБН является следст вием психоэмоционального (аффектив ного) расстройства. Считается, что по вышение тонуса мышц головы и лица, апоневроза являются ключевыми в па тогенезе ГБН.
По нашим данным, в реализации ГБН основную роль играют два фактора:
1)дисфункция мускулатуры черепа, шеи
илица с повышением тонуса апоневро за головы; 2) функциональные блокады краниовертебрального перехода. Дис функция мускулатуры головы и шеи проявляется повышением тонуса от дельных мышц или целой группы. Осо бенно значимыми в этом отношении являются повышение тонуса коротких разгибателей головы и жевательных, включая крыловидные, мышц. При этом всегда отмечается увеличение на пряжения скальпа и мимической муску латуры. В патогенезе болезненной дис функции начальные этапы определяют ся местными факторами в виде локаль ных мышечных гипертонусов и функци ональных блокад шейных ПДС, часто остающихся латентными. Их активность резко повышается в условиях психоэмо ционального напряжения, вызываемого дисфункцией лимбико-ретикулярного комплекса. Облегчающее влияние рети кулярной формации на руброспинальный уровень построения движений (палеокинетический уровень А) в этих ус ловиях сопровождается дистониеи этой группы мышц. Особенно заметно это
влияние у школьников с блокадами кра ниовертебрального перехода, возникши ми в результате тонзиллитов, последст вий черепно-мозговых или родовых травм. Нагрузка на разгибательную мус кулатуру шеи при чтении и письме рез ко возрастает, особенно при низком сгибании головы. Удлинение этих мышц сопровождается известным фи зиологическим феноменом — рефлек сом на растяжение, повышающим тонус предварительно напряженной мышцы. Эта реакция сопровождается появлени ем и усилением болей, о патогенезе ко торых мы писали выше. Появление ту пой хронической боли в затылке явля ется частой причиной плохой успевае мости школьников. Угрызения совести, внушения учителей и родителей, на смешки сверстников побуждают совест ливого ученика к более напряженному темпу занятий, но возникающая голов ная боль постоянно отвлекает его от достижения желанной цели. Хроничес кий стресс в этих условиях, бесконеч ные врачебные консультации, отстава ние в учебе, появление головных болей уже вне зависимости от учебы способст вуют формированию типичной картины хронической головной боли напряже ния школьника. Если на начальных эта пах ГБН определяются гипертонусы мышц шеи, то в последующем они об наруживаются почти во всей мускулату ре и шеи, и головы, усугубляя функци ональные блокады шейных ПДС.
Клиника. ГБН в большинстве случа ев проявляется билатерально тупыми болями разной интенсивности в течение дня. Часто отмечаются ощущение давле ния, тяжести, скованности вокруг голо вы, в затылке и темени. Часто боль свя зана с положением головы — сгибание, как правило, ее усиливает. Пациенты сами локализуют болезненные места на основании собственных пальпаторных данных: кожа лба, "макушка", затылок, даже волосы. Почти все пациенты отме чают глубинную тянущую боль в затыл ке и висках, которая определяется как мышечное уплотнение.
436 |
Мануальная медицина |
Объективно определяются типичные гипертонусы в коротких разгибателях шеи, жевательной мускулатуре и мыш цах лица. Диагностика их не трудна. Особо следует обратить внимание на состояние грудино-ключично-сосцевид- ной и медиальной крыловидной мышц, гипертонусы которых, как уже говори лось, местной болезненностью почти не проявляются. Повышение тонуса жева тельных мышц демонстрируется умень шением ширины раскрытия ротовой щели. Характерно появление триггерных зон в местах прикрепления поверх ностных разгибателей головы и шеи к затылочной кости. Обнаружение функ циональных блокад краниовертебрального перехода завершает нейроортопедическую характеристику ГБН.
Лечение ГБН при правильном диа гнозе больших затруднений не пред ставляет. Следует учесть, что мануаль ная терапия является важной частью комплексного лечения, включающего седативные препараты и психотерапию.
18.3.2. Контрактура мимической мускулатуры
Клиническая картина контрактуры мимической мускулатуры, возникающей после перенесенной острой нейропатии лицевого нерва средней степени выра женности, характеризуется уникальным синдромом спазмо-пареза. Спазм мими ческой мускулатуры характеризуется асимметрией лица, стандартными синкинезиями и гиперкинезами поражен ных мышц. Наиболее неприятным для пациента симптомом является болез ненное стягивание лица. Парез мышц, как правило, средней тяжести. Патоге нез контрактуры сложен. Начало про цесса определяется повышенной чувст вительностью денервированной мими ческой мускулатуры (симпласта) к гумо ральным факторам контрактильности — эффект Вульпиана-Роговича. В ответ на это в мимической мускулатуре происхо дит сокращение отдельных частей с обра зованием локальных гипертонусов (Иваничев Г.А., 1980). Дальнейшее развитие
гипертонусов идет в условиях дисфунк ции лимбико-ретикулярного комплекса (Юдельсон Я.Б., Иваничев Г.А., 1994). Нейрофизиологическая основа синкинезий и гипертонусов — патологический межмышечный контакт при структурном дефекте миосаркоплазмы с образованием патологического синапса. Это создает возможность передачи потенциала дейст вия неестественным путем — поперечно, вызывая ненужные сокращения соседней мускулатуры (Иваничев Г.А., 1992).
Мануальная терапия в лечении кон трактуры мимической мускулатуры на ми применена впервые. Основная логи ка лечебных мероприятий состоит в сочетанном применении постизометри ческой релаксации и миопунктуры ло кальных гипертонусов. Методика, опи санная в первой части книги, обладает высоким лечебным эффектом.
18.3.3. Спастическая кривошея
Заболевание относится к ряду трудно курируемых. Насильственный поворот головы, сгибание или разгибание (реже) создают для пациентов и врачей серьез ные проблемы по медицинской и соци альной адаптации. В наиболее общем виде следует говорить о патологии экстрапирамидной системы с изменени ем регуляции реципрокных отношений мышц-антагонистов. В клиническом от ношении они известны как кривошея, спастическая косолапость, писчий спазм, оромандибулярная дистония (болезнь Брегеля или лицевой параспазм), ортостатический подвздошно-поясничный спазм (Я.Ю.Попелянский) и др. Следует подчеркнуть, что при разнообразии этиологических факторов, запускающих патологические механизмы названных нарушений, клинических проявлений, последующие этапы заболевания вклю чают участие различных звеньев локо моторной системы. Этот этап патологи ческих изменений вытекает из сути раз вития процесса: начальные изменения в центральной нервной системе со време нем претерпевают сдвиги, направленные на компенсацию возникших дефектов;
Мануальная терапия в различных областях медицины |
437 |
фиксация симптомов патологии цент ральных образований возможна при ак тивном участии периферических факто ров, задействованных вторично. В кли ническом отношении это важно тем, что эффективность терапии в устране нии болезненных проявлений централь ных патологических механизмов с тече нием времени значительно уменьшает ся при неизменной симптоматике. В то же время "неспецифическое" воздейст вие на мышцы, суставы способно суще ственно изменить первоначальные про явления кривошеи, писчего спазма и прочих заболеваний. Эта ситуация час то дает повод для ошибочной ретро спективной диагностики и преувеличе ния возможностей акупунктуры, ману альной терапии, массажа.
В практическом отношении это важ но тем, что ликвидация активности центральных механизмов и компенса ция клинических проявлений должна быть обязательно сопряжена с устране нием периферических факторов патоге неза. Применительно к спастической кривошее это представляется следую щим образом.
На начальных этапах спастической кривошеи доминируют первичные центральные механизмы нарушения реципрокных отношений шеи с появлени ем избирательного повышения тонуса ротаторов в отдельных группах, в ре зультате чего голова принимает пороч ное положение, причем голова может трястись или оставаться на месте (клоническая или спастическая кривошея). Длительное нахождение головы в одном положении, естественно, существенно меняет состояние шейных ПДС, вызы вая в них стойкие блокады и гипертонусы ротаторов. Эти вторичные измене ния могут быть столь грубыми, что в них возникают настоящие подвывихи с существенными ограничениями функ ции и третичными изменениями в дру гих элементах позвоночника. Прежде всего речь идет о дефиците гемодинами ки в системе позвоночных артерий вследствие резкого напряжения задней
нижней мышцы головы и дислокации унко-вертебрального сустава. Складыва ется парадоксальная ситуация, когда в порочной позиции головы кровоток по системе позвоночных артерий даже луч ше, чем при насильственном активном возврате головы в нормальное, прямое положение. Очевидно, что сохранение кровотока по этому бассейну в этих ус ловиях является одним из факторов па тологической фиксации симптома. Это является одним из важных патологичес ких последствий кривошеи, определяю щих успех лечения.
Таким образом, в лечении спастичес кой кривошеи необходимо выделить три этапа.
Первый этап включает применение препаратов, направленных на ликвида цию центральных факторов — ноотропы, центральные адреношгметики (L-дофа и его аналоги), ботулотоксин и пр.
Второй этап включает нормализацию функций позвоночника в целом и от дельных сегментов методами мануаль ной терапии. Следует подчеркнуть, что этот этап является очень ответственным. Показания к проведению мануальной терапии должны быть определены при появлении клинических симптомов снижения активности центральных фак торов, определяющих тоническую фор му кривошеи. Выражается это в появле нии клонического гиперкинеза по типу "нет-нет". Пациенты это состояние оп ределяют как неустойчивость, нелов кость в шее, невозможность нахождения удобного положения. В этой ситуации мануальная терапия позволяет эффек тивно изменить состояние блокирован ных ПДС и напряженных мышц. К со жалению, при запущенной форме забо левания репозиция подвывихов невоз можна, и лечение сводится к примене нию мягкой релаксационной техники. Для достижения устойчивого терапевти ческого эффекта требуется достаточно большое количество сеансов мануаль ной терапии — до 20. При клонической форме кривошеи мануальная терапия не применяется.
438 |
Мануальная медицина |
Третий этап лечения — коррекция нарушенного патологического стереоти па. Этот этап самый длительный, тре бующий настойчивости как со стороны врача, так и пациента. Самый важный патологический стереотип — подъем плеча на лицевой стороне поворота го ловы, что определяет цепь последующих изменений в локомоторной системе все го позвоночника. Разрушение этого сте реотипа и восстановление нормального является ключевой задачей этого этапа.
18.3.4. Болезненная сирингомиелия
Заболевание характеризуется форми рованием полостей в сегментарном ап парате спинного мозга в условиях гибе ли нейронов. Клинически сирингомие лия проявляется выпадением болевой и температурной чувствительности при сохранной проприоцептивной, а также арефлексией и трофическими расстрой ствами в зоне пораженных сегментов.
Утвердившаяся точка зрения в отно шении алгических форм сирингомиелии заключается в признании раздражения оболочек спинного мозга или ирритации остаточных элементов его сегментарного аппарата в районе заднего рога (Schlesinger, 1896; Боголепов Н.К., 1944; Сироткин В.М., 1975; Борисова Н.А., 1978). Нами установлено (Иваничев Г.А., 1990), что локальные мышечные гипертонусы ответственны за болезненную сирингомиелию у Vi пациентов. Локальные бо лезненные гипертонусы выявляются не только у больных, которые предъявляют жалобы на спонтанные боли (алгические формы сирингомиелии), а даже у тех, для которых выявление болезнен ного участка в мышцах было такой же неожиданностью, как и получение без болезненных ожогов кожи. Клиничес кие проявления гипертонусов при си рингомиелии мало чем отличаются от описанных симптомов без поражения нервной системы. Отличием следует считать отсутствие зон кожной гипералгезии над гипертонусами и триггерных феноменов.
Нейроортопедическое исследование свидетельствует о значительной частоте нарушений функций позвоночника у больных сирингомиелией (Lewit К., 1955). Наиболее уязвимыми уровнями являют ся краниовертебральный переход и нижнешейные сегменты. Следует под черкнуть, что суставные блокады обна руживались как при наличии аномалий шейного отдела позвоночника (высокое стояние зуба С2, платибазия, аномалия Киммерле, шейные ребра), так и без них. Это обстоятельство еще раз под черкивает значение суставных блокад как наиболее общих показателей дис функции позвоночника.
Показаниями к проведению мануаль ной терапии при болезненной сиринго миелии являются: 1) локальные мышеч ные гипертонусы в мускулатуре шеи и плечевого пояса; 2) функциональные бло кады шейных и грудных ПДС. Противо показаниями для проведения мануальной терапии при болезненной сирингомиелии являются: 1) трофические формы сирин гомиелии с грубыми артропатиями, отры вами сухожилий и мышц; 2) грубые ано малии позвоночника с нарушениями нор мальных соотношений суставных элемен тов; 3) вегетативно-ирритативные гиперпатические проявления.
Мануальная терапия может быть при менена с целью диагностики прогрессирования основного процесса: локальная болезненность мышц не является свиде тельством роста полости в спинном моз гу, устранение ее является показателем периферического компонента патогене за сирингомиелии. Поэтому, прежде чем назначить лучевую терапию, в диа гностических целях целесообразно про ведение безопасной и эффективной процедуры — ПИР или ПРР.
18.4. Туннельные нейропатии
18.4.1. Передней лестничной мышцы синдром
В происхождении синдрома ведущее значение придается блокадам сегментов
Мануальная терапия в различных областях медицины |
439 |
С3-С4-С5 и остеохондрозу этих же ПДС подключичной мышцы. |
Возникает у |
вусловиях преморбидно суженного лиц с пикнической конституцией груд
промежутка между I ребром и мышцей
улиц с плоской грудной клеткой. Клинические проявления синдрома
передней лестничной мышцы складыва ются из чувства онемения, тяжести в руке, а также тупой или простреливаю щей боли по ульнарному краю плеча, предплечья и кисти. Боли усиливаются в ночные часы, при повороте головы в здоровую сторону, во время глубокого вдоха, при отведении руки. Отмечается припухлость надключичной ямки за счет лимфостаза. Передняя лестничная мышца гипертонична, при затянувшемся синдроме и гипертрофична. Ее брюшко пальпируется за кивательной мышцей, место прикрепления к I ребру болезнен но. Выявляется гипестезия по ульнарно му краю кисти, а также гипотрофия мышц гипотенара, бледность и похоло дание кисти. Ослаблена пульсация луче вой артерии, при повороте головы в здоровую сторону пульсация значитель но ослабевает. Давление на место при крепления мышцы усиливает описан ные проявления туннельной плексо- и ангиопатии.
Лечение — релаксация мышцы.
18.4.2. Межлестничная плексопатия
При рефлекторном напряжении обе их лестничных мышц создаются условия для компрессии плечевого сплетения в межлестничном пространстве: появля ются боли и негрубые двигательные на рушения как в проксимальном, так и дистальном отделах руки. Возможна гипалгезия кожи кисти, особенно первых четырех пальцев, усиливающаяся при наклоне или поворотах головы. Напря женная средняя лестничная мышца вы ступает из-под кожи и легко пальпиру ется в латеральной части шеи. Часто сопровождается блокадами среднешейных ПДС.
Плечевое сплетение может быть час тично сдавлено при сужении реберноключичной щели вследствие гипертонуса
ной клетки. Напряжение подключичной мышцы определяется в подключичной ямке латеральнее места прикрепления передней лестничной, мышцы. Болез ненность усиливается при опускании плечевого пояса. Лечение — мобилиза ция блокированых ПДС и релаксация мышцы.
18.4.3. Гиперабдукционный синдром
Плечевое сплетение и магистральные сосуды руки могут быть сдавлены при напряжении малой грудной мышцы дистальнее реберно-ключичной щели. Ком прессии чаще подвергается вторичный латеральный пучок сплетения (С5-С6), находящийся в самых неблагоприятных условиях. Больные жалуются на ломя щие, ноющие или жгучие боли в верх- не-наружной части передней грудной стенки, иррадиируюшие в плечо, кисть, вплоть до II-IV пальцев. Боли усилива ются при чрезмерном отведении (запро кидывании) руки, что и обусловило на звание синдрома. Симптомы компрес сии нарастают при растяжении мышцы в положении сидя.
Этот синдром возникает при блокадах ключично-акромиального сустава и цер- вико-торакального перехода, существен но ограничивающих подвижность пле чевого пояса.
Лечение — мобилизация блокирован ного ключично-акромиального сустава и шейно-грудного перехода с последующей релаксацией малой грудной мышцы.
18.4.4. Нейропатия большого затылочного нерва
Большой затылочный нерв (С2) может быть сдавлен при гипертонусе полуос тистой и нижней косой мышц головы при блокадах кранио-вертебрального перехода, особенно ПДС С,-С3. Нерв, выходя между задней дугой атланта и аксисом, прободает эти мышцы головы тотчас ниже затылка. Клинически ком прессия проявляется невралгическими
440
болями в затылке и гипоалгезией в зоне дерматома Сп .
Лечение — мобилизация С2-С3 и ре лаксация коротких мышц головы.
18.4.5. Пронаторный синдром
При блокадах плече-локтевого сочле нения и медиальных эпикондилитах возможно формирование гипертонуса круглого пронатора, под которым про ходит срединный нерв. При сужении резервного пространства межмышечно го промежутка формируется туннельная нейропатия срединного нерва с резкими жгучими болями на передней поверх ности предплечья с иррадиацией в кисть. Боль носит гиперпатический ха рактер из-за обильного содержания в стволе нерва вегетативных волокон. Возможны вегетативные трофические расстройства.
Лечение синдрома иногда представляет собой трудную задачу из-за стойкости вегетативно-ирритативного синдрома, требующего проведения комплексной те рапии. Хорошие результаты достигаются акупунктурой в сочетании с релаксацией круглого пронатора предплечья.
18.4.6. Запястного канала синдром
Об этом синдроме и механизмах его возникновения мы писали в разделе "Периферические суставы ".
Проявляется жгучими болями в кисти вследствие сдавления периферического отдела срединного нерва поперечной связкой кисти. Лечение — релаксация связки и мобилизация лучезапястного сустава. Хороший эффект достигается назначением физиопроцедур, разрыхля ющих дистрофически измененную связ ку. Иногда необходима операция.
18.4.7. Парестетической мералгии (Бернгарда-Рота) синдром
Тонические и нейродистрофические явления в поясничной мышце могут по явиться как в результате функциональных блокад в торако-люмбальном переходе
Мануальная медицина
и верхнепоясничных ПДС, так и висце ральных патологических процессов, со провождающихся рефлекторными висце- ро-моторными реакциями. Через мышцу проходят пучки поясничного сплетения, которые могут быть вовлечены в пато логический процесс. Невральный симптомокомплекс (бедренная нейропатия) включает вначале болевые и парестетические явления в зоне передней и внут ренней поверхностей бедра, а иногда и голени. В наиболее оформленном виде нейропатия бедренного нерва проявля ется в виде синдрома наружного кожно го нерва бедра, подвергающегося ком прессии как между пучками мышцы, так и в месте перегиба через крыло подвздошной кости. Способствует про явлению синдрома ожирение или бере менность, когда происходит резкая дис локация ствола нерва. Ношение тугого брючного ремня может вызвать меха ническую компрессию нерва.
Проявляется синдром мучительными парестезиями по наружному краю бед ра, особенно в положении стоя. Ночью и в положении лежа на спине эти ощу щения, как правило, исчезают.
Диагностика проводится на основа нии характерных жалоб, обнаружения блокад поясничных ПДС, напряженной поясничной и подвздошной мышц. Ха рактерна триггерная точка на гребне подвздошной мышцы.
Схема лечения вытекает из сути син дрома.
18.4.8. Грушевидной мышцы синдром
При рефлекторном гипертонусе гру шевидной мышцы могут быть сдавлены между нею и крестцово-остистой связ кой седалищный нерв (L4-S2) и нижняя ягодичная артерия. Часто причиной рефлекторного напряжения мышцы могут быть причины, связанные с ос ложнениями после инъекций лекарст венных препаратов в большую ягодич ную и в саму грушевидную мышцы.
Жалобы больных типичны — боль в ягодице, крестце, тазобедренном суставе
Мануальная терапия в различных областях медицины |
441 |
и по задней поверхности бедра и голе ни. Зябкость, парестезии в ноге усили ваются при повороте стопы кнутри, за прокидывании ноги на ногу. При ходь бе боль уменьшается.
Пальпаторно легко определяется ги пертонус мышцы. Ее растяжение пово ротом голени кнаружи в положении пациента лежа на животе резко усилива ет тонус мышцы и болезненные пере живания. В положении лежа на спине исследуется симптом Боне-Бобровнико- вой, выявляющий также напряжение мышцы. Как правило, симптомов выпа дения не бывает, если нет сопутствую щей компрессии корешков. Пульсация сосудов стопы не меняется.
Хороший лечебный эффект достига ется простой релаксацией мышцы.
18.4.9. Нейропатия срамного нерва
Патогенез этой нейропатии обуслов лен ущемлением полового (срамного) нерва (S2-S3) в зоне шипа (ости) седа лищной кости или крестцово-остистой связки, через которую прогибается п. pudendus. Дополнительным травмирую щим фактором может явиться гиперто нус грушевидной мышцы, способной прижать нерв к указанным фибрознокостным структурам.
При этой форме нейропатии больные жалуются на глубинные боли ноющего (мозжащего) характера в промежности на стороне поражения, в половых органах. Возможны рефлекторная задержка мочи, серьезные сексуальные расстройства.
Отмечается напряжение и болезнен ность грушевидной мышцы, болезнен ность седалищного шипа при его пальпа ции в нижне-внутреннем квадранте яго дицы. Растяжение крестцово-остистой связки, производимое приближением ко лена к противоположному плечу резко усиливает болезненные проявления.
Этот диагностический тест с успехом используется в лечебных целях. Растя жение связки проводится очень медлен но (2-3 минуты) с постепенным нара щиванием интенсивности редрессации.
18.4.10. Нейропатия запирательного нерва
Поражение запирательного нерва мо жет происходить позади или медиальнее большой поясничной мышцы, а также в одноименном канале при выходе на бедро из малого таза. Ущемление основ ного ствола п. obturatorius наблюдается при рефлекторном гипертонусе обеих запирательных мышц, чаще внутренней. Причиной поражения и компрессии мо гут быть местные патологические процес сы, блокады тазобедренного сустава.
Местный симптомокомплекс характе ризуется болями в глубине таза с ирра диацией их в промежность. Типично усиление болей в положении сидя и уменьшение их во время ходьбы.
На отдалении нейропатия нерва про является болью в тазобедренном суста ве и ягодице, а при отведении бедра испытывается в приводящих мышцах. Ограничивается отведение бедра. Усиле ние боли, как правило, происходит при внутренней ротации бедра. Возможна гипалгезия с гиперпатией кожи внут ренней трети бедра.
Пальпация мышцы снаружи невозмож на. Уверенно диагноз можно ставить при ее пальпации per rectum. Внутренняя запирательная мышца подходит близко к т. levator ani в зоне седалищной ости, где можно их оценить пальпаторно.
Лечение включает мобилизацию тазо бедренного сустава, релаксацию мышц и пунктурную аналгезию триггерного пункта, часто обнаруживаемого на пе редней поверхности лонной кости.
18 . 4 . 11 . Нейропатия малоберцового нерва
Малоберцовый нерв довольно часто поражается в связи с воздействием на него фиброзно-мышечных структур в проксимальном отрезке вследствие то нических реакций мышц в ответ на бло каду тибиофибулярного и крестцовоподвздошного суставов, при сужении фиброзного кольца, через которое про ходит нерв.
442
Больные жалуются на острые, стреляю щие или жгучие боли в верхней трети голени снаружи, иррадиирующие вниз по голени. Усиление боли отмечается при нагрузке наружного края стопы и поворо те ее кнутри, при этом происходит напря жение малоберцовых мышц. Могут быть негрубые вегетативные расстройства. Электромиографически можно обнару жить снижение скорости проведения мо торного импульса по нерву. Практически всегда обнаруживаются блокада тибиофибулярного сустава и триггерный пункт
вголовке малоберцовой кости. Лечение включает обязательную мо
билизацию тибио-фибулярного сустава и релаксацию малоберцовых мышц. Длительная аналгезия достигается пунктурой триггерного пункта.
18.4.12. Мортоновская невралгия
Этот синдром еще известен под назва нием невралгии ветвей наружного подо швенного нерва или метатарзальной плантарной невралгии. Вовлечение чет вертого плантарного нерва и иррадиа ция боли в IV-V пальцы может симули ровать картину компрессии корешка S,. В случае вовлечения внутреннего подо швенного нерва встречается преимуще ственная иррадиация боли в большой палец, что наводит на мысль о компрес сии корешка L5.
Возникновению невралгии способству ют два параллельных процесса: I) блока ды латеральных отделов Лисфранкого сустава; 2) утолщение с укорочением по перечной связки, соединяющей головки III и IV метатарзальных костей. Часто синдром возникает при плоскостопии.
Лечение включает мобилизацию сред них суставов стопы, релаксацию-рас слабление поперечной связки и пунктурную аналгезию триггерных пунктов как на тыле, так и подошве.
18.4.13. Языкоглоточного нерва синдром
Сдавление языкоглоточного нерва меж ду волокнами шилоглоточной мышцы
Мануальная медицина
при чрезмерном удлинении шиловидно го отростка может положить начало ис тинной невралгии. Правда, для развития механизмов невралгии важны патологи ческие изменения в центральных образо ваниях, запускающих и поддерживающих эпилептический алгический процесс.
Клинические проявления синдрома хорошо известны — жгучие боли в кор не языка, усиливающиеся во время еды, питья, разговора. В начале заболевания интенсивность болей невысока, и они не носят пароксизмальный характер. По ме ре нарастания активности центральных факторов патогенеза боли принимают истинный невралгический характер.
Обнаруживается гипертонус мышцы, пальпируемой на латеральной поверх ности глотки. Здесь же могут формиро ваться истинные триггерные пункты, раздражение которых запускает болевой пароксизм.
Лечение невралгии языкоглоточного нерва должно проводиться всегда ком плексно — сочетанное применение анти невралгических препаратов (тегретол, финлепсин), мобилизация сегмента 0-С, и релаксация шилоглоточной мышцы.
18.5. Кардиология
18 . 5 . 1 . Псевдокардиалгии. Передней грудной стенки синдром
Ложные кардиалгии определяются гипертонусами грудных мышц и блокад реберно-позвоночных суставов. Особое значение в этой ситуации имеют гипертонусы малой и большой грудных, а также мышц между ребрами от V до X слева. Блокады этих же ребер заверша ют патогенетический цикл изменений, формирующих клиническую картину болей в области сердца. Аналогичные изменения справа практически не со провождаются таким болевым синдро мом, эмоциональная окраска боли при локализации патологических изменений слева значительнее, чем справа.
В клинической картине псевдокардиалгий доминируют болевые проявления,
Мануальная терапия в различных областях медицины |
443 |
не связанные с физической нагрузкой. Грызущие, ломящие боли большей час тью связаны с эмоциональным напря жением негативного характера, особенно в ночное время. Разминка, физическая активность способствуют уменьшению болей или полному их исчезновению. Диагностика миогенного характера пекталгий в таких случаях не вызывает осо бых затруднений. Сложнее решается зада ча по диагностике и лечению кардиалгии, вернее, пекталгий при блокадах позво- ночно-реберных суставов и при сочета нии с негрубой органической патологией сердца. В таких случаях на ЭКГ патологи ческие изменения могут и не выявиться, но субклинические изменения в деятель ности сердца, суммируясь с изменениями позвоночника и мышц, создают достаточ но сложную клиническую картину.
Диагностика и лечение. Гипертонусы малой и большой грудных мышц опре деляются без затруднений. Диагностика гипертонусов и миогенных триггерных пунктов межреберных мышц требует особого внимания, об особенностях ко торой мы написали выше. Следует осо бо обратить внимание на гипертонусы малой грудной мышцы, недоступной пальпации обычным способом. Необхо димо в положении пациента лежа на спине за большой грудной мышцей оп ределить ход малой грудной и мест при крепления ее к ребрам. Диагностика блокад ПДС и реберно-позвоночных суставов проводится обычно.
Лечебные мероприятия при пекталгических синдромах проводятся в соответ ствии с ведущим патологическим меха низмом, включающим воздействие на все элементы локомоторной системы грудной клетки:
1.Релаксация малой грудной, большой грудной и межреберных мышц слева.
2.Мобилизация ПДС среднегрудного отдела.
3.Пунктурная аналгезия триггерных пунктов, часто определяющихся на ос
тистых отростках Th5-Thg или на соот ветствующем уровне на поперечных от ростках или ребрах.
4. Самостоятельная релаксация боль шой грудной мышцы слева и с обеих сторон.
18.5.2. Титца синдром
Характеризуется болезненным уплот нением в месте прикрепления одного или двух ребер к грудине. Часто оши бочно диагностируется как хондрома. Патогенез синдрома связан с удлинени ем ребра на стороне припухлости. Асимметричное расположение ребер вызывает артроз реберно-грудинного сустава и перестройку тканей по типу асептического некроза с последующими периартикулярнь^ш наслоениями. Про должительность процесса — несколько месяцев, впоследствии может остаться небольшая твердая безболезненная при пухлость.
Диагностика синдрома больших труд ностей не представляет. Следует иметь в виду, что этот синдром всегда сопро вождается блокадой ребра и часто бло кадой ПДС, соответствующих уровню пораженного ребра.
Обычная ритмическая мобилизация пораженного реберно-грудинного суста ва недостаточна. Необходима акупунктурная аналгезия болезненной припух лости и последующая мобилизация бло кированных реберно-позвоночных и межпозвонковых суставов. Как правило, достаточно 2-3 сеансов пунктурных аналгезий через 3-4 дня.
18.5.3. Болезнь Бехтерева
Как известно, болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) отно сится к разряду труднокурируемых забо леваний опорно-двигательного аппара та. Сущность заболевания заключается в первичном поражении суставов позво ночника и крупных суставов конечнос тей. Диски при этом заболевании не поражаются. На начальных этапах бо лезни болевой синдром в позвоночнике обусловлен не только активным воспа лительным процессом в периартикулярной ткани, но и неизбежными органи ческими блокадами межпозвонковых