6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

В. Мобилизация таранной кости. Этот прием применяется в комплексе реабили­ тационных мероприятий после "подвора­ чивания" стопы, когда часто блокируется сустав и происходит растяжение латераль­ ной связки голеностопного сустава. Сто­ па размещена на кушетке. Врач фиксиру­ ет пятку, подложив ладонь. Другая рука захватом за таранную кость попеременно смещает таранную кость в медиальную и латеральную стороны (рис. 14.61).

3. Мобилизация дистального ряда сус­ тавов предплюсны

А. Мобилизация пяточно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Как из­ вестно, эти суставы являются частями более сложных суставов (см. выше). Ла­ дьевидная и кубовидная кости, поддер­ живающие пяточную и таранную, часто блокируются в названном суставе, осо­ бенно в подошвенном направлении.

Пациент лежит на животе. Врач обеи­ ми руками захватывает кисть таким обра­ зом, чтобы оба больших пальца находи­ лись на суставе со стороны подошвы, а остальные — на тыле кисти. Преднапря- ' жение создается подошвенной флексией

предплюсны и тракцией стопы по оси голени. Затем производится резкое встряхивание стопы по типу удара кну­ том. Этот технический прием может быть использован при мобилизации сус­ тава Лисфранка в средней части.

Б. Мобилизация шопарова сустава Вариант 1. Мобилизация методикой

"стрижения", которую мы описали в разделе исследования сустава.

Вариант 2. Толчковая манипуляция на суставе производится в положении пациента на спине. Одна рука врача об­ хватывает сустав в проксимальном отде­ ле на тыле стопы, второй рукой обхва­ тывается предплюсна дистальнее сустава на подошвенной поверхности. Преднапряжение формируется сближением обеих рук. Манипуляция совершается резким движением руки на подошвен­ ной стороне кверху

Для исполнения прием достаточно сло­ жен. Прекрасный лечебный эффект до­ стигается при использовании варианта 1.

4. Мобилизация предплюсне-плюсне- вого сустава (Лисфранка). Техничес­ кие приемы мобилизации и толчковой

Четыре жевательные мышцы на каж­ дой стороне связаны между собой про­ исхождением, структурой и функцией. Собственно жевательная, височная и медиальная крыловидная мышцы при­ жимают нижнюю челюсть к верхней. При одновременном сокращении обеих латеральных крыловидных мышц че­ люсть выдвигается вперед, обратное движение совершается горизонтальны­ ми волокнами височных мышц. При одностороннем сокращении одной лате­ ральной мышцы нижняя челюсть сме­ щается в сторону, противоположную

активной мышце. Жевательные мышцы имеют отношение и к артикуляции, оп­ ределяя положение нижней челюсти.

14.8.2. Клинические проявления функциональной патологии

Лицевые боли, напоминающие не­ вралгию лицевого нерва, могут быть обусловлены функциональной патоло­ гией сустава. От истинной невралгии описываемый синдром отличается от­ сутствием типичных курковых зон и приступов. Сходство между ними за­ ключается в локализации и, частично,

Рис. 14.64. Исследование ширины рта.

в интенсивности. Функциональные бло­ кады сустава, в отличие от органическо­ го поражения, сопровождаются выра­ женным спазмом мышц, в первую оче­ редь, медиальной крыловидной. Иногда боль в глубине лица сопровождается приступообразным головокружением (синдром Костена). Происхождение этих симптомов связывается с миогенными триггерными пунктами жеватель­ ных мышц и нарушением функциональ­ ного взаимодействия между различными звеньями проприоцептивного анализа­ тора. Объективным проявлением этой патологии прежде всего является суже­ ние ротовой щели, выявляемое удобным клиническим тестом. При нормальной подвижности сустава и максимальном открывании рта между резцами можно разместить согнутые в межфаланговых суставах поперечно расположенные II, III, IV пальцы доминантной кисти. Этот же тест полезен для оценки общей ак­ тивности антиноцицептивной системы (см. выше).

Этиологическими факторами функци­ ональной патологии сустава могут быть аномалии прикуса, патология зубов, костных структур, а также отдаленные патологические процессы, рефлектор­ ное влияние которых реализуется по универсальному механизму — тризм же­ вательных мышц.

Естественно, в этом разделе мы опус­ каем многочисленную группу стомато­ логических заболеваний, сопровождаю­ щихся ограничением подвижности сус­ тава вследствие органических измене­ ний зубочелюстной системы.

14.8.3. Диагностика

При осмотре определяется состояние жевательных мышц, величина ротовой щели во время открывания рта. Паци­ енту предлагается разместить в полости рта согнутые II-IV пальцы доминантной руки (рис. 14.64).

Пальпаторно оценивается состояние мышц, внешних ориентиров сустава. Осо­ бо следует отметить важность пальпации крыловидных мышц, осуществляемой через рот. При этом исследовании выяв­ ляются триггерные пункты, о наличии которых без такого исследования не догадывается ни пациент, ни врач. Та­ кого рода триггерные пункты себя про­ являют отраженной болью на наружной поверхности лица, источник происхож­ дения которых часто остается неясным. Эти же замечания справедливы в отно­ шении триггерных пунктов фасциального и периостального происхождения, располагающихся в полости рта.

Игра суставов проверяется в изолиро­ ванном смещении каждой ветви нижней челюсти назад, вперед и вниз. Для это­ го большой палец врача располагается на зубах нижней челюсти на исследуе­ мой стороне, а остальные пальцы снару­ жи. Таким захватом удается произвести необходимые движения в каждом суста­ ве в отдельности.

14.8.4. Лечение. Общая техника

1. Релаксация жевательных мышц яв­ ляется необходимой частью лечебного

процесса (см. в соответствующем разде­ ле). Она должна быть предварительной частью последующих этапов лечения.

2. Простая дистракция сустава. Врач становится перед пациентом с откры­ тым ртом. Обеими руками охватывается челюсть, и обернутые марлей большие пальцы врача кладутся на коренные зубы с обеих сторон. Затем проводится простая тракция челюсти вниз и кпере­ ди. Полезно для этих целей использо­ вать дыхательные синергии — увеличе­ ние силы тяги во время выдоха. Лучше процедура удается в положении пациен­ та лежа на животе.

14.8.5. Лечение. Специальная техника

1. Латеро -латеральная мобилизация сустава. Мы отдаем предпочтение мето­ дике Danbury-Lewit. Врач становится по­ зади сидящего пациента, повернув его го­ лову таким образом, чтобы пораженной

стороной он упирался на грудь врача, го­ лова фиксируется простым прижатием. Пациент открывает рот, мягким движени­ ем кладется ладонь другой руки врача на нижнюю челюсть и слегка сдавливается пальцами (рис. 14.65). Затем производится мобилизация смещением нижней челюс­ ти сначала в сторону поражения, а в пос­ леднюю фазу движения — кверху и слег­ ка кзади для достижения движения сус­ тавного отростка с противоположной сто­ роны. Движения должны быть мягкими и пружинящими, многократно повторяе­ мыми. Исключается жесткий толчок по типу манипуляции, вызывающий резкий спазм жевательных мышц.

2. Самостоятельная мобилизация.

А. Релаксация жевательных мышц яв­ ляется прекрасным способом поддержи­ вания достигнутого лечебного эффекта.

Б. Возможна самостоятельная моби­ лизация сустава по методике, которая описана в предыдущем разделе.

вначале движения значительно активен, в положении стоя его напряжение (со­ кращение) не определяется. Причем спад (выключение) напряжения проис­ ходит в обратной последовательности, т.е. снизу вверх. Правильный подъем груза с пола должен осуществляться так­ же с выдвижения одной стопы вперед, сгибания ног в коленном и тазобедрен­ ном суставах с перемещением таза за линию оси коленных суставов. Затем следует выпрямление туловища, причем груз должен быть максимально прибли­ жен к туловищу. Этим сводится к мини­ муму один из самых неблагоприятных механизмов рычага, действующих на позвоночник. При других вариантах расположения частей тела неблагопри­ ятные нагрузки на позвоночник резко возрастают, особенно при выпрямлен­ ных ногах и вытянутых руках.

Поворот туловища в положении сидя включает участие многих мышечных групп и их гармоничную работу. Поло­ жение пациента сидя на табуретке, ось бедра горизонтальна, туловище выпрям­ лено, межакромиальная линия горизон­ тальна, ладонь одной руки упирается в колено противоположной ноги. Груз (книга) лежит на ладони слегка согну­ той свободной руки на высоте головы. Поворот туловища и головы должен со­ вершаться вокруг вертикальной оси без наклона в какую-либо сторону, особен­ но вперед и без подъема плеч за счет активации верхней части трапециевид­ ной мышцы. Ошибкой считается упор на колено рукой одной и той же сторо­ ны, подъем плеча на стороне груза и отхождение нижнего угла лопатки.

При этом движении, как и в позиции свободного сидения, следует обратить внимание на положение шеи и головы. Лордоз шеи не должен быть чрезмерно усилен ("втянутая в плечи голова") и не выпрямлен в одну линию с кривизной грудной клетки. Угол между краем ниж­ ней челюсти и продольной осью шеи должен быть примерно 90°. Во время поворота головы не допускается подъ­ ем плеча или выдвижение его вперед.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца не должна быть перенапряжена.

Перенос (ношение) тяжестей в одной руке часто совершается с типичной ошибкой, когда голова несколько согну­ та вперед, нагруженное плечо также выдвинуто вперед, кисть плотно обхва­ тывает ручку груза.

В такой позиции происходит пере­ грузка мускулатуры шеи, грудной клет­ ки и сгибателей кисти.

Оптимальным считается положение головы и шеи, когда общая продольная ось головы и шеи находится несколько сзади вертикали центра тяжести. Ручка груза должна обхватываться слегка со­ гнутыми межфаланговыми суставами II и V пальцев. В таком положении рас­ тяжение сгибателей пальцев вызывает рефлекторное их укорочение, что благо­ приятнее их активного волевого сокра­ щения с силой, часто не соответствую­ щей весу внешнего отягощения.

Завершается исследование гармонии движений оценкой стойки на одной и другой ногах. Здесь нужно обратить внимание на мышцы и суставы опорной ноги, осевую линию позвоночника, в особенности, на гребни подвздошных костей, ягодичные мышцы и кривизну позвоночника.

В правильном положении стоя на од­ ной ноге все суставы стопы удерживают вес тела. Центр тяжести смещается впе­ ред на опорной стопе к головкам II и III метакарпальных костей. Таз остается горизонтальным, и кривизна позвоноч­ ника почти не меняется. Мышцы, ста­ билизирующие бедро, особенно средняя ягодичная, напряжены. Также активны сгибатели и разгибатели бедра, мышцы живота и спины, квадратная мышца поясницы, способствующие стабилиза­ ции туловища.

При имеющейся слабости абдукторов бедра (средняя и малая ягодичные мыш­ цы, квадратная мышца поясницы) па­ циент наклоном поднимает гребень таза на противоположной стороне от опорной ноги (симптом Дежерина), перенося центр тяжести полностью на опорную

ногу. При этом несколько отводится голень свободной ноги. Эта стойка на­ поминает стояние больного миопатией.

При ходьбе обращается внимание на касание стопой пола, на перенос тяжес­ ти с одной ноги на другую, подвиж­ ность таза и позвоночника, позицию головы и размахивание рук.

В норме перераспределение веса на обе стопы происходит равномерно, ка­ сание пола стопой начинается с задненаружного отдела стопы (но не на пят­ ку); тем самым обеспечивается пружи­ нящая функция сводов стопы. Таз поч­ ти не меняет горизонтальную плоскость (не так, как это делают манекенщицы). Линия изгибов спины меняется плавной волной с одной в другую сторону, самые большие колебания совершаются в среднепоясничном отделе. Движения головы минимальны, размахивание рук симметричное или с небольшим преоб­ ладанием левой руки. Плечи в ходьбе не участвуют, верхние фиксаторы плеча расслаблены. Перемещения центра тя­ жести вверх и вниз незначительны и плавны, ходьба не качающаяся и не подпрыгивающая.

Естественно, причин для расстройства больше, чем достаточно. Установление их иногда представляет трудоемкую за­ дачу. В завершение исследования пред­ лагается продемонстрировать типичные для пациента рабочие позы: печатание, подъем груза, чтение, письмо и пр.

15.2. Патологические комплексы нарушений динамического стереотипа

В этой части мы хотим еще раз напо­ мнить читателю о так называемых пере­ крестных синдромах, представляющих собой устойчивые комплексы патологи­ ческих перераспределений мышечного тонуса и сохраняющих его во время дина­ мических нагрузок. В общей части книги мы достаточно подробно рассмотрели эти возможности и провели классификацию этих расстройств. Сейчас ограничимся перечислением основных характеристик

этих синдромов. Прежде всего речь идет о нарушении реципрокных отношений между сгибателями и разгибателями ту­ ловища в определенной взаимосвязи, а также между различными мышечными группами туловища. Эти мышцы про­ ксимальные, выполняют работу по обеспечению функций позно-тоничес- кого характера. Перераспределение контрактильных характеристик мышц объ­ ясняется разной ролью их в эволюции прямостояния и сохранения этой позы в движении. Как мы показали, эти функции объединяются уровнями по­ строения движений А, В и С.

Верхний перекрестный синдром возни­ кает при дисбалансе мышечной активнос­ ти верхних и нижних фиксаторов плече­ вого пояса (верхняя часть трапециевид­ ной мышцы, мышца, поднимающая ло­ патку, лестничные мышцы, нижняя часть трапециевидной мышцы, широчайшая мышца спины). Кроме того, при форми­ ровании синдрома появляется дисбаланс между грудными и межлопаточными мышцами, глубокими сгибателями (длин­ ная мышца шеи, головы, лопаточноподъязычная мышца) и разгибателями шеи (шейный отдел разгибателя спины, верхняя часть трапециевидной мышцы).

При этом синдроме шея и плечи сме­ щаются вперед, часто с увеличением грудного кифоза, и при исследовании движений рук плечи поднимаются ха­ рактерным образом.

Нижний перекрестный синдром воз­ никает при дисбалансе мышечного то­ нуса между сгибателями и разгибателя­ ми туловища области таза, в результате чего возникают:

1) вялость большой ягодичной мыш­ цы и укорочение сгибателей бедра;

2)вялость мышц живота (прямой мышцы) и укорочение поясничной час­ ти выпрямителя спины;

3)вялость средней ягодичной мышцы

иукорочение мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра и квадратной мышцы поясницы.

Внешний вид таких больных доволь­ но характерен: поясничный или даже

пояснично-крестцовыи гиперлордоз с выбуханием живота, вялыми ягодичны­ ми мышцами. При этом синдроме одно­ временно возникает укорочение сгиба­ телей голени как компенсаторная реак­ ция синергистов, стабилизирующих по­ ложение таза.

"Этажный" синдром возникает в ре­ зультате дисбаланса мышечной актив­ ности по длиннику тела. При этом син­ дроме меняются участки укорочения и вялости мышц в кранио-каудальном на­ правлении. Возникает укорочение и гипер­ трофия сгибателей коленного сустава, вялость ягодичных мышц, истончение поясничной части разгибателя спины и гипертрофия грудо-поясничной части, вялость межлопаточных мышц и укороче­ ние с гипертрофией верхних фиксаторов плечевого пояса. Спереди выбухают пря­ мые мышцы живота из-за их вялости, а латерально от них наблюдается укороче­ ние косых мышц.

Часто этот синдром обнаруживается у спортсменов с плохо организованной тренировочной программой, особенно в воспитании умения расслабляться для исключения остаточной деформации мышц после интенсивной нагрузки.

15.3. Общие принципы коррекции патологического двигательного стереотипа

В этой части нашей работы мы не хотели бы утомить читателя обзором необозримой литературы, посвященной проблемам патологических мышечных дискоординаторных синдромов и лечеб­ ным комплексам, применяемым при коррекции выявленных нарушений. В этой связи мы приводим методику сенсомоторной активации (СМА) по V.Janda (1990), являющуюся продолже­ нием прекрасно развитой методики проприоцептивного нейромышечного облегчения. В очень сжатом виде отме­ тим, что методика нейромышечного облегчения (НМО) является, в свою очередь, продолжением представлений H.Kabat (1958) о возможностях лечебной

гимнастики в коррекции нарушении осанки и патологических двигательных комплексов. С целью коррекции Kabat производил растяжение "диагонально" расположенных мышечных групп по ори­ гинальной методике. Заслугой автора яв­ ляется сложившееся представление о важ­ ности растяжения укороченных мышц с целью нормализации общих функций, т.е. динамических стереотипов.

Методика НМО органично включила в себя достижения методики Kabat'а и представила более конкретные методи­ ки воздействия на механизмы регуляции деятельности локомоторной системы. Эта методика разрабатывалась как кон­ цепция, рассматривающая дефицит и дисбаланс проприоцепции как основу нарушения динамического двигательно­ го стереотипа (Knott M.. Voss D., 1968). На практике это воплощалось стимуля­ цией афферентации (облегчением) с помощью различных упражнений и приспособлений, способных изменить функциональное состояние проприорецепторов различной локализации.

При своей привлекательности концеп­ ция НМО не смогла в полной совокуп­ ности решить те проблемы, которые сто­ яли перед лечебной гимнастикой по кор­ рекции нарушений координационных отношений локомоторной системы. V.Janda (1979) в наиболее полном виде реализовал накопленный опыт теорети­ ческих и практических подходов к этой проблеме. Теоретической базой методики V.Janda является концепция дисбаланса афферентации в системах регуляции дея­ тельности локомоторной системы, фор­ мирующих динамический стереотип. Речь идет не только о проприоцепции, роль которой в обеспечении нормальной дея­ тельности локомоторной системы хорошо известна, но и других видах афферента­ ции, совокупное взаимодействие которых необходимо для нормального функцио­ нирования систем регуляции движения.

Основное условие СМА — релаксация укороченных и активация вялых мышц.

Методику релаксации укороченных мышц мы описали выше — методики