6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

(рис. 14.41). Этот прием используется и

вцелях мобилизации сустава.

14.4.4.Лечение

В основном, включает тракционную технику. Предварительная подготовка к ней производится применением методи­ ки мягкой техники.

Мягкая техника включает применение релаксации мышц тазобедренного сус­ тава. Релаксация связок сустава может быть достигнута методикой растяжения. Наиболее эффективна релаксация под- вздошно-бедренной связки, проводимая в положении пациента лежа на животе. Для этого одной рукой фиксируется таз, другая рука осуществляет растяжение связки посредством подъема выпрям­ ленной ноги.

Тракция по продольной оси бедра проводится в положении лежа на спине. Нога на стороне мобилизации захваты­ вается за дистальную часть голени, сто­ па другой упирается в бедро врача. Рит­ мическая тракция осуществляется по продольной оси бедра (рис. 14.41).

Раньше этот технический прием про­ водился с использованием ремня, фик­ сирующего таз пациента захватом через промежность.

При проведении ритмической тракции следует произвести манипуляционную однократную тягу, дождавшись рас­ слабления пациента. При этом можно услышать щелкающий звук в суставе. Техническая трудность этого очень дей­ ственного приема состоит в точном оп­ ределении расслабления пациента во время преднапряжения. Если не удалось застать мышцы сустава "врасплох", то следует перейти на методику постизо­ метрической релаксации.

Постизометрическая релаксация мышц тазобедренного сустава проводится в положении пациента лежа на спине, опи­ санном в предыдущем разделе. Тракция бедра во время изометрического произ­ вольного напряжения мышц (дыхатель­ ные синергии неэффективны) произво­ дится по направлению оси шейки бед­ ра. Возможна в этом положении осевая ритмическая тракция.

14.5. Коленный сустав

14.5.1. Функциональная анатомия и рентгеноанатомия

Коленный сустав (рис. 14.42-14.44)

является самым большим и вместе с тем наиболее сложным из всех сочленений. В этом месте соединяются самые длин­ ные рычаги нижних конечностей (бед­ ро и голень), совершающие наиболь­ ший размах движений при ходьбе. Ко­ ленный сустав формируют три кости. Суставные поверхности мыщелков бед­ ра, сочленяющиеся с большеберцовой костью, выпуклы и представляют отрез­ ки эллипсоидов. Суставная поверхность большеберцовой кости для сочленения с мыщелками бедра состоит из двух сла­ бо вогнутых площадок, дополняющихся двумя внутрисуставными хрящами: ла­ теральным и медиальным менисками.

Латеральный мениск более согнут, по форме приближается к кругу. Медиаль­ ный напоминает полулуние. Оба менис­ ка спереди укреплены поперечной связ­ кой колена. К внесуставным связкам относятся суставная сумка с большой надколенной бурсой, медиальная и ла­ теральная коллатеральные связки, под­ коленные круговая и косая, крупная связка надколенника. Внутренние крес­ тообразные связки (передняя и задняя) обеспечивают дополнительную проч­ ность суставу.

По своему характеру коленный сустав является мыщелковым, обеспечивая сгибание и разгибание. При разгибании мениски сжимаются, коллатеральные связки сильно натягиваются, превращая бедро и голень в неподвижное целое. При сгибании мениски расправляются, коллатеральные связки расслабляются, тем самым при согнутом колене имеется

возможность ротации вокруг продоль­ ной оси. Крестообразные связки пре­ пятствуют вращению внутрь, при вра­ щении кнаружи они расслабляются, но ограничение чрезмерной ротации в та­ ких случаях происходит за счет боковых связок.

Сгибание коленного сустава осущест­ вляют полусухожильная, полуперепон­ чатая, двуглавая, нежная и подколенная мышцы бедра, а также икроножная мышца голени. Разгибание в суставе производит единственная четырехглавая мышца бедра. Кроме того, часть этих мышц принимает участие в продольной ротации голени. Внутреннюю ротацию производят портняжная, полусухожиль­ ная, полуперепончатая и подколенная мышцы. Кнаружи голень вращает дву­ главая мышца бедра.

На рентгенограммах коленного сустава визуализируются дистальный отдел бедра, проксимальный отдел костей голени, ко­ ленная чашка и большеберцово-малобер- цовый сустав. Суставная шель является самой широкой во всем костно-суставном аппарате человека. На рентгенограмме различимы все анатомические детали дистального отдела бедра и проксимального отдела костей голени. На боковых рент­ генограммах происходит проекционное наслоение друг на друга налмыщелков и мыщелков бедра и голени.

14.5.2. Клинические проявления функциональной патологии

Основные клинические проявления патологии сустава — ограничение дви­ жения и боль. При функциональной патологии сустава ограничение движе­ ния не достигает выраженных степеней. При этом раньше и сильнее ограничи­ вается сгибание, хотя клинически ощу­ тимее ограничение разгибания. По этой причине всегда нужно исследовать мак­ симальное сгибание. Болезненность периартикулярных тканей вынуждает всег­ да дифференцировать функциональную патологию сустава с органическими патологическими процессами. Приводим краткую характеристику наиболее частых

поражений периартикулярных тканей, сопровождающихся подострой и хрони­ ческой болью.

Тендинит или тендобурсит перемычек так называемой гусиной лапки при интактности самого сустава сопровождает­ ся болью на внутренней поверхности ко­ лена в области прикрепления сухожилий полуостистой, полусухожильной мышц и внутренней боковой связки. В основе заболевания лежит микротравматизация области колена. В клинической картине доминирует персистирующая боль, иног­ да очень тягостная при ходьбе и дли­ тельном стоянии. Возникает она глав­ ным образом в момент сгибания в сус­ таве. Иногда на внутренней поверхнос­ ти колена может быть небольшая при­ пухлость. Сгибание, разгибание и на­ ружная ротация голени безболезненны. Мануальная терапия при этом синдро­ ме может быть эффективной.

Дифференциальная диагностика тендобурсита коленного сустава представ­ ляет большие трудности, так как в этой зоне могут локализоваться многие пост­ травматические процессы, имеющие сходную клиническую картину.

Постгравматический липоартрит (синд­ ром Гоффа) — гиперплазия жировой тка­ ни над надколенником, проявляется не­ большой болью при движениях в колене и безболезненной опухолью по обеим сторонам связки надколенника. Иногда происходит инфильтрация жиром полос­ ти сустава, в этом случае сустав увеличи­ вается в объеме, околосуставные ткани приобретают мягкую тестовидную кон­ систенцию — периартрит Гука. На рент­ генограммах имеет место повышенная плотность мягких тканей.

Синдром Пеллегрини-Стида представ­ ляет собой посттравматическую оссификацию периартикулярных тканей. Со­ провождается обызвествлением тканей в области внутреннего мыщелка бедра, появлением в этой зоне очень твердой опухоли. На рентгенограммах обнаружи­ ваются кальцификаты разных размеров, расположенные вне сустава с медиальной стороны колена.

Поражения околосуставных тканей приходится дифференцировать с пора­ жением самого сустава, особенно в слу­ чаях изолированного поражения — мо­ ноартрита коленного сустава. Следует иметь в виду, что при артрите имеет место более сильная спонтанная боль, усиливающаяся при всех видах движе­ ния, а не при определенной позиции сустава. Боль при этом диффузная, оп­ ределяющаяся по ходу суставной щели. Часто определяется разлитой отек во­ круг сустава. После нескольких недель артрита определяется диффузный остеопороз эпифизов.

Артроз коленного сустава в начальной стадии процесса имеет характерные рентгенологические признаки: заостре­ ние межмыщелкого возвышения, крае­ вые остеофиты в области эпифизов и надколенника, остеосклероз суставных поверхностей. При артрозе пальпаторная болезненность определяется во мно­ гих местах, в последующем боль может мигрировать в другое место. При вто­ ричном реактивном синовите может иметь место небольшая диффузная при­ пухлость мягких тканей, а не только на внутренней поверхности сустава, как это бывает при периартрите.

Разрывы менисков с грубыми блокада­ ми коленных суставов и с сопровожда­ ющими их болями имеют характерную клиническую картину и являются объек­ том интереса травматологов и ортопедов.

14.5.3. Диагностика

Активные движения включают сгиба­ ние и разгибание, в согнутом положе­ нии происходит ротация голени вокруг продольной оси. Исследование объема пассивных движений проводится по об­ щим правилам. В мануальной терапии сустав исследуется в гиперэкстензии: разгибание до полного выпрямления колена до 0° — норма, переразгибание до 10° — легкая гипермобильность, бо­ лее 10° — гипермобильность. При сгиба­ нии удается в норме коснуться пяткой до задней поверхности ягодицы, что со­ ответствует сгибанию 165-170°.

Болезненные точки соответствуют местам прикрепления сухожилий мышц. Особо следует обратить внимание на болезненность внутренней коллатераль­ ной связки и гусиной лапки, принима­ ющих участие во многих патологичес­ ких процессах, сопровождающихся хро­ нической болью.

Исследование суставной игры прово­ дится при параллельном смещении со­ членяющихся поверхностей, при тракции и боковых "раскрытиях" сустава.

Особое место в диагностике занимает исследование подвижности надколен­ ника. Для этого в положении пациента лежа на спине врач проводит обеими руками смещение надколенника на бед­ ренную поверхность сустава в латеролатеральном и кранио-каудальном на­ правлениях. При этом можно опреде­ лить сопротивление, прежде всего "не­ ровность" и "шероховатость" при скольжении нижней поверхности над­ коленника. Эти смешения могут быть болезненными, иногда значительно. Этот технический прием применяется как мобилизационный.

Исследование игры сустава в парал­ лельном смещении проводится в поло­ жении пациента лежа на спине. Нога согнута в коленном суставе, стопа упи­ рается в кушетку, врач фиксирует ее, садясь на носки. Обеими руками обхва­ тывается голень под коленом и прово­ дится смещение большеберцовой кости по направлению к врачу, а большие пальцы обеих рук обеспечивают давле­ ние в противоположном направлении на бедренную кость (рис. 14.45). Прием используется в мобилизации сустава.

Исследование игры сустава в тракции проводится в положении лежа на спине. Колено согнуто, врач обеими руками обхватывает голень в области подколен­ ной ямки и проводит осевую тракцию с формированием преднапряжения.

Боковая подвижность — боковое рас­ крытие сустава исследуется в положении лежа на спине. Врач, стоя сбоку, придер­ живая голень в положении легкого сгиба­ ния, оказывает давление на коленный

ее приподнимая, преднапряжение фор­ мируется тягой по ее продольной оси. Другой ногой пациент упирается на бед­ ро врача. Ритм тракций должен быть та­ ким, чтобы пациент испытывал нагруз­ ку на сустав. Во всяком случае, частота тракций выше, чем при мобилизации тазобедренного сустава и позвоночника.

3. Мобилизация в ротации. Проводит­ ся в положении пациента лежа на спи­ не. Захватом за подколенную область проводится попеременный поворот го­ лени по его оси в одну и другую сторо­ ны. Количество ритмических давлений на одной стороне 3-4, общее количест­ во поворотов также 3-4.

14.5.5. Лечение. Специальная техника

1. Мобилизация надколенной чашки.

Относится к разряду эффективных и доступных приемов в мануальной меди­ цине. Описание техники мобилизации мы привели в предыдущем разделе. Следует подчеркнуть, что при патологи­ ческих процессах в коленном суставе процедура мобилизации может быть

очень болезненной в начате лечения — в первые секунды, затем интенсивность болезненности быстро уменьшается. Ошибка в проведении мобилизации, особенно у полных субъектов, заключа­ ется в отсутствии движений надколен­ ника из-за плохого его захвата. При этом может создаться иллюзия его дви­ жения при перемещении жировой клет­ чатки над суставом. Для исключения этой ошибки необходимо особо обра­ тить внимание на захват надколенника за верхний его полюс. Продолжитель­ ность процедуры составляет несколько минут до появления ощущения "раска­ танное™" бывшей "шероховатой" по­ верхности.

2. Мобилизация коленного сустава в передне-заднем направлении. Положение пациента лежа на спине, колено согну­ то в срединном положении, стопа опи­ рается на кушетку, врач дополнительно фиксирует ее, садясь на носок. Обеими руками врач захватывает голень в про­ ксимальном отделе, пальцы располага­ ются в подколенной ямке. Большие пальцы обеспечивают противодействие

Рис. 14.49. Тракционная мобилизация коленного сустава. Вариант 2.

давлением на бедренную кость ниже надколенника. Преднапряжение форми­ руется смещением голени в сторону врача, а бедра — от врача. Мобилизация заключается в ритмических смещениях сочленяющихся поверхностей по типу "выдвижения ящика". При этом допус­ кается проведение ротации голени вдоль длинной оси (см. рис. 14.45).

3. Тракционная мобилизация сустава в сгибании. Для этого пациента укладыва­ ем на живот, нога согнута под прямым углом в коленном суставе. Врач, захва­ том обеими руками за дистальную часть голени в области подколенной ямки формирует преднапряжение тягой по оси бедра. Мобилизация совершается ритмической тракцией в указанном — го­ ризонтальном направлении (рис. 14.48).

Существует модификация этого при­ ема, когда врач проводит тракцию в вертикальном положении. Для этого он давлением стопой на бедро в дистальной части фиксирует его на кушетке, а руками проводит ритмическую тракЦию, захватив голень в дистальном отделе (рис. 14.49).

Периферические суставы

4.Мобилизация сустава в латеральном или медиальном направлениях. Положе­ ние пациента лежа на спине. Врач, стоя сбоку, слегка приподнимает голень, другой рукой оказывает давление в об­ ласти сустава в латеральную или меди­ альную стороны, в зависимости от сто­ роны ограничения суставной игры. Если игра сустава ограничена в медиальную сторону, то давление на сустав проводит­ ся с латеральной стороны и наоборот. Преднапряжение обеспечивается давле­ нием в выбранном направлении. Возмож­ на как толчковая, так и ритмическая мо­ билизация (см. рис. 14.46).

5.Самостоятельная мобилизация ко­ ленного сустава. Из-за сложности захва­ та коленного сустава руками пациент лишен возможности самостоятельно ис­ пользовать описанные лечебные при­ емы, кроме мобилизации надколенника.

Мобилизация надколенника проводит­ ся в положении сидя на кушетке с вы­ прямленной ногой. Захватом за верхний полюс одной рукой, давлением на него сверху другой проводится перемещение надколенника по всем направлениям.

Возможна релаксация связки надко­ ленника и четырехглавой мышцы бедра при медленном неглубоком приседании

иудерживании напряжения мышцы в течение 15-20 с.

14.6. Тибио-фибулярный сустав

1 4 . 6 . 1 . Функциональная анатомия

Обе кости голени связаны между со­ бой проксимально при помощи сустава, а дистально — суставом или синдесмо­ зом, на остальном протяжении кости соединены синдесмозом.

Проксимальное соединение большеберцовой и малоберцовой костей пред­ ставляет собой сочленение плоской сус­ тавной поверхности головки fibulae с такой же поверхностью латератьного мыщелка tibiae. Плотная суставная сумка, прирастающая к краям обеих суставных поверхностей, подкреплена плотными

383

передними и задними связками. По­ лость сустава в 20% случаев находится в сообщении с коленным суставом. Дистальное соединение подкреплено также спереди и сзади связками, идущими от латеральной лодыжки к концу большеберцовой кости.

Тибио-фибулярный сустав мышц не имеет. Функция сустава заключается в обеспечении важной синкинезии во время внутренней и наружной ротации голени. Она хорошо выявляется в поло­ жении лежа на животе с вертикально расположенными голенями. При блоки­ ровании в этом суставе ротация голени ограничена. При ограничении наруж­ ной ротации уменьшается подвижность малоберцовой кости кзади, при ограни­ чении внутренней ротации — кпереди.

14.6.2. Клинические проявления функциональной патологии

Клинические проявления функцио­ нальной патологии сустава заключают­ ся в умеренной локальной болезненнос­ ти в области сустава, резко усиливаю­ щейся при вставании на носки. Блока­ да сустава часто совершается при ноше­ нии обуви с очень высокими каблуками, поэтому эта патология встречается чаще у дам. Ограничение движения в суставе проявляется умеренным затруднением • поворотов стопы внутрь или кнаружи в положении сидя на стуле.

14.6.3. Диагностика

Исследование заключается в опреде­ лении игры сустава при передне-заднем смещении головки кости. Для этого па­ циент лежит на спине, согнув коленный сустав. Врач сидит на кушетке, фикси­ руя носок пациента. Захватом большим и указательным пальцами головки мало­ берцовой кости производится предна­ пряжение, а затем ее смещение относи­ тельно большеберцовой в переднем или заднем направлениях.

14.6.4. Лечение

Мобилизация сустава производится в положении пациента, описанном выше.