- •Хроническое легочное сердце.
- •Хроническое
- •Легочное сердце - патологическое
- •Впервые этот термин предложен в 1935 г. (МДжинн и Уайт).
- •КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА
- •Согласно классификации, предложенной Б.Е.Вотчалом в 1964 г., выделяют три основные формы ХЛС:
- •Васкулярная форма легочного сердца
- •БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ФОРМА
- •ТОРАКОДИАФРАГМАЛЬНАЯ ФОРМА
- •ХЛС по уровню легочной недостаточности, насыщению артериальной крови кислородом, гипертрофии правого желудочка и
- •II стадия - легочная недостаточность 2-й степени. ЖЕЛ/ДЖЕЛ до 40%, насыщаемость кислородом до
- •III стадия - легочная недостаточность 3-й степени. ЖЕЛ/ДЖЕЛ менее 40%, насыщаемость артериальной крови
- •IVстадия — легочная недостаточность 3-й степени. Насыщение крови кислородом менее 50%, гипертрофия правого
- •Степени легочной гипертензии (давление в легочном стволе):
- •ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ (ХЛС) ПО ФАЗЕ ТЕЧЕНИЯ МОЖЕТ БЫТЬ:
- •КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА
- •ХЛС В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ РАСПОЗНАЕТСЯ ПО:
- •В СТАДИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ПОЯВЛЯЕТСЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
- •При формировании ХЛС наблюдается развитие сердечных аритмий, у 89-92% больных. Имеют место практически
- •ВЫРАЖЕННОСТЬ СИМПТОМОВ ХЛС ЗАВИСИТ ОТ СТАДИИ.
- •На II стадии одышка переходит в приступы удушья с затрудненным вдохом, цианоз становится
- •На III стадии присоединяются признаки правожелудочковой недостаточности - увеличение правой границы сердечной тупости
- •.На IV стадии возникает одышка в покое, вынужденное положение, часто присоединяются расстройства ритма
- •ПАТОГЕНЕЗ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА
- •Три основных фактора лежат в основе патогенеза легочной гипертензии и легочного сердца:
- •ДИАГНОСТИКА
- •БОЛЬШОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЕТ СПИРОГРАФИЯ
- •ЭКГ-ПРИЗНАКИ ХЛС
- •РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
- •ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА:
- •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА
- •При этом учитывают следующие основные различия:
- •3.опущение края печени на 2-5 см ниже края ребер за счет эмфиземы легких
- •ДИАГНОСТИКА ТОРАКОДИАФРАГМАЛЬНОГО СЕРДЦА ЧАСТО СЛОЖНА.
- •ХЛС при первичной легочной гипертензии называется болезнью Аерза (описан в 1901).
- •2.Диагноз первичной легочной гипертензии устанавливается методом исключения. Наиболее часто этот диагноз патологоанатомический. У
- •ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО
- •ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ЛГ) И ХЛС ДОЛЖНО БЫТЬ ЭТИОТРОПНЫМ
- •6.Саркоидоз: глюкокортикоиды.
- •ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ
- •МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЛГ
- •АНТАГОНИСТЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
- •ПРАВИЛО ПЕРВОЕ: дозу препаратов следует «титровать», начиная с небольших дозировок и, постепенно увеличивая
- •ПРАВИЛО ВТОРОЕ: необходимо подобрать дозу препарата с учетом уровня давления в ЛА: при
- ••ПРАВИЛО ТРЕТЬЕ: нужно дифференцированно подходить к возникающим побочным эффектам при назначении АК. В
- •• ПРАВИЛО ЧЕТВЕРТОЕ:
- •ПРОСТАГЛАНДИНЫ
- •4.Простагландин Е-1 (альпростадил, вазапростан) назначают в начальной дозе - 5- 10 нг/кг/мин, в
- •АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ ЭНДОТЕЛИНА
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа
- •ОКСИД АЗОТА
- •НИТРАТЫ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ
- •3.Для предупреждения развития толерантности к нитратам в течение суток необходимо делать перерывы в
- •Вбольшинстве случаев хронической ЛГ развивается легочное сердце, прогрессирование которого
- •Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
- •Мочегонные средства
- •Антикоагулянтная терапия
- •ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА
сердечной и дыхательной недостаточности
31
При этом учитывают следующие основные различия:
1.повышение венозного давления и набухание шейных вен при бронхиальной обструкции связаны с экспираторным повышением внутригрудного давления и исчезают на вдохе, в то время как при
правожелудочковой недостаточности шейные вены в период вдоха не спадаются;
2.преимущественное проявление диффузного цианоза на кистях, стопах может имитировать акроцианоз за счет сердечной недостаточности, но в отличие от
последней при диффузном цианозе кисти рук остаются теплыми;
32
3.опущение края печени на 2-5 см ниже края ребер за счет эмфиземы легких не сочетается с изменением ее размеров при перкуссии по Курлову, как это происходит у больных с увеличением печени вследствие недостаточности правого желудочка, при которой нередко определяется также гепатоюгулярный рефлюкс (давление на выступающий край печени ладонью приводит к набуханию шейных вен).
4.Отеки при сердечной недостаточности развиваются постепенно, им предшествует никтурия; введение строфантина приводит к увеличению диуреза, в то время как отеки, которые связывают только с дыхательной недостаточностью, появляются на фоне тяжелой гипоксии, не уменьшаются после применения сердечных гликозидов и исчезают после устранения
гипоксии, например путем оксигенобаротерапии (однако это не исключает связи отеков с сердечной недостаточностью,
возникающей вследствие гипоксии миокарда и исчезающей
после ее устранения) .
33
ДИАГНОСТИКА ТОРАКОДИАФРАГМАЛЬНОГО СЕРДЦА ЧАСТО СЛОЖНА.
1.Надо всегда помнить о возможности его развития при кифосколиозе, болезни Бехтерева и др. Наиболее важные признаки - раннее появление цианоза и заметное усиление одышки без приступов удушья.
2.Синдром Пиквика характеризуется триадой симптомов - ожирение, сонливость, выраженный цианоз Он часто связан с черепно-мозговой травмой; ожирение сопровождается жаждой, булимией, артериальной гипертонией. Нередко развивается сахарный диабет.
34
ХЛС при первичной легочной гипертензии называется болезнью Аерза (описан в 1901).
1.Полиэтиологическое заболевание неясного генеза, преимущественно болеют женщины от 20 до 40 лет. При первичной легочной гипертензии происходит утолщение интимы прекапиллярных артерий, т.е. в артериях мышечного типа отмечается утолщение медии, и развивается фибриноидный некроз с последующим склерозом и быстрым развитием легочной гипертензии.
35
2.Диагноз первичной легочной гипертензии устанавливается методом исключения. Наиболее часто этот диагноз патологоанатомический. У этих больных вся клиника прогрессирует без фона в виде обструктивного или рестриктивного нарушения дыхания. При эхокардиографии давление в легочной артерии достигает максимальных цифр. Лечение малоэффективно, смерть наступает от тромбоэмболии .
36
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО |
ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА |
37 |
ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ЛГ) И ХЛС ДОЛЖНО БЫТЬ ЭТИОТРОПНЫМ
1.Бронхиальная астма: глюкокортикоиды местно и системно, бронхолитические средства различных групп.
2.Хроническое обструктивное заболевание легких:
бронхолитические и отхаркивающие средства, ЛФК, массаж, физиотерапия, курортное лечение.
3.Туберкулез: противотуберкулезные средства, хирургическое лечение.
4.Пневмокониозы: прекращение контакта с профессиональными вредностями.
5.Интерстициалъные заболевания легких:
глюкокортикоиды, цитостатические средства, интерферон.
38
6.Саркоидоз: глюкокортикоиды.
7.Диффузные заболевания соединительной ткани: глюкокортикоиды, цитостатические средства.
8.Сдавление извне легочной артерии и вен: хирургическое лечение.
9.Деформации грудной клетки: хирургическая и ортопедическая коррекция.
10.Синдром ночного апное: диета, специальные методики (SIPAP-терапия).
11.Лечение непосредственно ХЛС направлено на основные механизмы его патогенеза
39
ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ
Назначение кислорода SP02 показано при всех формах ЛГ.
При этом следует учитывать, что больным хронической ЛГ необходима длительная, иногда пожизненная, оксигенотерапия, применяемая в том числе в домашних условиях.
Лечение SP02 имеет свои ограничения: при передозировке есть опасность гипероксического поражения ткани легкого. Наиболее приемлемым методом контроля оксигенотерапии является пульсоксиметрия, определяющая степень насыщения гемоглобина крови SP02.
Нормальная величина SP02 находится в диапазоне 94-98%. Снижение данного показателя до 90-94% рассматривается как умеренная гипоксемия, до 85-90% - как выраженная.
40