- •Лабораторная диагностика инфаркта миокарда
- •Общие сведения Особенности метаболизма миокарда Ферментодиагностика
- •Статистика ИМ
- •У 40% пациентов диагноз ИМ ставится слишком поздно
- •ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
- •Критерии инфаркта миокарда, сформулированные ВОЗ
- •Ферментодиагностика ИМ
- •Принципы энзимодиагностики инфаркта миокарда
- •Сывороточные ферменты как маркеры повреждения клеток тканей
- •Кратность
- •Креатинкиназа (КК)
- •КРЕАТИНКИНАЗА (КК) общая
- •Достоинства и недостатки КК общей для диагностики ОИМ
- •Клинико-диагностическое значение повышения КК в сыворотке
- •Изоферменты КК в сыворотке
- •ИНДЕКС КК-МВ/КК общей
- •Динамика изменения КК-ММ и КК-МВ после ОИМ
- •Каким методом лучше измерять КК-МВ с целью диагностики
- •Дифференциальная диагностика
- •ЛАКТАТДЕГИДРОГЕНАЗА (ЛДГ)
- •Изоферменты ЛДГ
- •Диагностическое значение изоферментов ЛДГ
- •Достоинства и недостатки ЛДГ для диагностики ОИМ
- •Гидроксибутиратдегидрогеназа (ГБДГ) при ОИМ
- •LD-1 isoenzyme reagent (TRACE)
- •Трансаминазы (АСТ, АЛТ)
- •Клинико-диагностическое значение повышения АСТ в сыворотке
- •Обязательные лабораторные исследования при ИМ
- •Особенности метаболизма миокарда
- •Липидный метаболизм сердца
- •ИЗМЕНЕНИЯ ЛИПИДОВ ПРИ ОИМ
- •Соотношение общего холестерина в сыворотке крови и смертности от ишемической болезни сердца
- •Вероятность развития ИМ в зависимости от выраженности некоторых факторов риска
- •Структура липопротеида
- •Прямой и обратный транспорт холестерина
- •СПЕЦИФИЧНОСТЬ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
- •Показатели нарушения липидного метаболизма у больных ИБС
- •Относительное повышение маркеров повреждения сердечной мышцы при инфаркте миокарда (среднее повышение и 25-75
- •ВОЗМОЖНОСТИ ЭФФЕКТИВНОГО ПРИ - МЕНЕНИЯ ТРОПОНИНА В ДИАГНОСТИКЕ
- •ТРОПОНИН I
- •МНЕНИЕ КЛИНИЦИСТОВ О ТРОПОНИНЕ I
- •МИОГЛОБИНВПЛАЗМЕ--ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ТЕСТ НА«РАСПОЛЗАНИЕ»ИНФАРКТАМИОКАРДА
- •МИОГЛОБИН
- •МНЕНИЕ КЛИНИЦИСТОВ О МИОГЛОБИНЕ
- •НАЧИНАТЬ ЛЕЧЕНИЕ НУЖНО КАК МОЖНО РАНЬШЕ, ЧТОБЫ ОГРАНИЧИТЬ ЗОНУ ИНФАРКТА
- •Диагностическая чувствительность маркеров инфаркта миокарда
- •Диагностическая специфичность маркеров инфаркта миокарда
- •Динамичное наблюдение в 100 % выявляет ОИМ через 9-12 ч
- •Финансовые затраты при эффективной диагностике экономят средства на лечение
- •СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
- •Особенности метаболизма миокарда
- •ОСНОВНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПУТИ В МИОКАРДЕ
- •ЛДГ-катализируемая реакция
- •Относительное повышение активности ферментов в сыворотке при патологии
- •ОСНОВНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПУТИ В МИОКАРДЕ
- •Принципы ведения больных ИБС, связанные
- •ТРОПОНИН T
- •ОТНОСИТЕЛЬНОЕ ПОВЫШЕНИЕ МАРКЕРОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
- •ЧАСЫ ПОСЛЕ
Клинико-диагностическое значение повышения АСТ в сыворотке
Артефактные
Физиологические
Значительное
повышение
Умеренное
повышение
гемолиз эритроцитов in vitro
существенная задержка отделения эритроцитов от сыворотки
у новорожденных активность примерно в 1,5 раза выше, чем у взрослых
недостаточность кровообращения при шоке и гипоксии
инфаркт миокарда
острый вирусный или токсический гепатит
цирроз печени (может быть нормальным или повышен в 2-3 раза
механическая желтуха
метастазы опухоли в печень
поражение скелетной мускулатуры (прогрессирующая мышечная дистрофия, размозжение мышц)
после травмы или оперативного вмешательства
выраженный внутрисосудистый гемолиз
панкреатит
дерматомиозит
Обязательные лабораторные исследования при ИМ
Клинический анализ крови через 3-4 дня
Диспротеинемия; гл. в связи с глюкокортикоидной реакцией, гл. как реакция на воспаление; альбумин из-за отеков и уменьшения синтеза в печени
Коагулограмма не пропустить ДВС
КОС , электролиты
Острофазная реакция
Особенности метаболизма миокарда
Специфичных сугубо «сердечных» путей метаболизма в сердце не существует
Энергетический метаболизм выше, чем в других органах и тканях
Сердце - орган с предпочтительно липидным метаболизмом
В качестве субстратов могут быть использованы разнообразные метаболиты
В миокарде нет запасов субстратов, все поступает с кровотоком
Липидный метаболизм сердца
В среднем в течение суток 70-90 % О2 тратится сердцем на окисление липидов
При окислении жирных кислот выше энергетический выход, чем при окислении углеводов (больше образуется АТФ на окисленную молекулу субстрата)
Однако требуется больше О2 (при окислении липидов АТФ/О2 , чем при окислении глюкозы
ИЗМЕНЕНИЯ ЛИПИДОВ ПРИ ОИМ
225
200
175
150
125
140
120
125
40
30
20
40
30
20
150
125
100
75
мг/100 мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ХС |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ТГ |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ХС ЛПНП |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ХС ЛПОНП |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ХС ЛПВП |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
апо В |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
апо А-I |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
3 |
|
7 |
|
14 |
|
|
|
28 |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Сутки после инфаркта миокарда |
|
|
|
|
Соотношение общего холестерина в сыворотке крови и смертности от ишемической болезни сердца
20
|
Смертность от ИБС на |
|
1000 человек/год |
15 |
Зона крутого |
|
повышения риска |
10Зона умеренного
повышения риска
5
3,9 |
5,2 |
6,5 |
7,8 |
0
Холестерин сыворотки, ммоль/л
Вероятность развития ИМ в зависимости от выраженности некоторых факторов риска
|
|
|
ЖЕНЩИ НЫ |
|
|
|
|
АД, |
|
|
|
МУЖЧИНЫ |
|
|
|
|
|
|||
|
|
некурящие |
курящие |
|
|
|
мм |
|
|
некурящие |
курящие |
|
|
|
|
|||||
|
|
холестерин, |
ммоль/л |
|
|
|
Hg |
|
|
холестерин, |
ммоль/л |
|
|
Степень |
риска |
|||||
5 |
6 |
7 |
70 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
5 |
6 |
7 |
8 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|||
8 |
|
|
180 |
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
лет |
|
|
|
|
|
160 |
|
|
|
70 |
|
|
|
|
соответствует |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
лет |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
140 |
|
|
|
|
|
|
|
вероятности развития |
||
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
160 |
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
180 |
|
|
|
|
|
|
|
|
инфаркта |
миокарда в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
лет |
|
|
|
|
|
140 |
|
|
|
лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
180 |
|
|
|
|
|
|
|
|
течение 10 лет |
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
160 |
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лет |
|
|
|
|
|
140 |
|
|
|
лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица |
составлена |
|
|
|
|
лет |
|
|
|
|
|
180 |
|
|
|
лет |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
140 |
|
|
|
|
|
|
|
Европейским |
|||
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
160 |
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
|
|
|
обществом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
180 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
лет |
|
|
|
|
исследования |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
140 |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
160 |
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
|
|
|
атеросклероза. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АД, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hg |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
Степень риска |
|
|
очень высокая |
|
> 40 % |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
высокая |
|
|
20 -40 % |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
средняя |
|
|
10- 20 % |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
умеренная |
|
|
5- 10 % |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
низкая |
|
|
< 5 % |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Структура липопротеида
.
Поверхностный
слой состоит из полярных липидов (фосфолипиды и холестерин) и апоЛП
Ядро состоит из
неполярных липидов (триглицериды и эфиры холестерина)
Прямой и обратный транспорт холестерина
Печень
Синтез желчных кис-
лот из холестерина
ЖК + глицерин |
ЛНП |
|
ТГ |
||
|
||
ЛОН |
Апо-А |
|
|
||
Апо-А |
|
|
|
ЛВП |
Желчные
кислоты
Апо-В
Хиломикроны
насцентные ЛВП |
|
|
Ткань |
Апо-В |
АпоВ- |
рецептор |
Апо-А
Апо-В
ЛПП
Апо-В
|
|
ЛОН |
Стенка капилляра |
|
|
|
Прямой транспорт холестерина к |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кишка |
|
|
|
периферическим тканям |
|
|
|
Обратный транспорт |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
холестерина от периферических |
СПЕЦИФИЧНОСТЬ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
КРИТЕРИЕВ ИБС У ЛИЦ С ВЫСОКИМ РИСКОМ
Показатель |
Дискрими- |
Диагности- |
Диагностическая |
|
нантное |
ческая |
чувствитель- |
|
значение * |
специфичность |
ность |
Апо А-I/АпоВ |
1,325 |
87 % |
80 % |
Апо А-I |
1,48 г/л |
86 % |
67 % |
Апо В |
1,59 г/л |
66 % |
93 % |
ЛПНП/ЛПВП |
10 |
76 % |
93 % |
ЛПВП- |
1,14 ммоль/л |
71 % |
73 % |
холестерин |
|
|
|
ЛПВП- |
0,194 |
71 % |
87 % |
холестерин/ТГ |
|
|
|
Холестерин |
5,8 ммоль/л |
63 % |
67 % |
общий |
|
|
|