5.8 Послеоперационная фибрилляция предсердий

ФП – это самое часто осложнение операций на сердце (30% - после аорто-коронарного шунтирования [АКШ], 40% - после операций на клапанах сердца и 50% - после АКШ/операции на клапане сердца). Частота ее достигает пика на 2-4-й день после операции. По данным анализа 58 исследований в целом у 8565 пациентов, было показано, что профилактика и/или лечение послеоперационной ФП бета-блокаторами, соталолом или амиодароном, а также предсердная стимуляция (польза ее доказана менее убедительно) снижают риск неблагоприятных исходов (ФП, инсульт и длительность госпитализации) (ОР 0.43; 95% ДИ 0.37–0.51) [186].

Профилактика послеоперационной фибрилляции предсердий

Бета-блокаторы наиболее эффективны, если их применять до и после операции на сердце (чем только до или после операции) [186,187,196]. Отмена бета-блокатора – это фактор риск развития послеоперационной ФП, поэтому ее следует избегать. По крайней мере за 1 неделю до вмешательства следует начать лечение бета1-адреноблокатором, не обладающим собственной симпатомиметической активностью.

Профилактическое применение амиодарона привело к значительному снижению частоты послеоперационной ФП (ОР 0.50; 95% ДИ 0.42–0.59) и сокращению длительности госпитализации, а также снижению частоты инсульта и послеоперационных желудочковых тахиаритмий, но не послеоперационной смертности [188]. Частота ФП в группе амиодарона была ниже, чем в группе плацебо (ОР 0.52; 95% ДИ 0.34–0.69), в том числе у пациентов в возрасте <65 лет и ≥65 лет, больных, перенесших АКШ или операцию на клапане сердцеАКШ, пациентов, получавших и не получавших бета-блокаторы перед операцией. Нежелательные эффекты периоперационного профилактического внутривенного введения амиодарона включают в себя развитие брадикардии и гипотонии после вмешательства [189]. При мета-анализе 14 рандомизированных контролируемых исследований не была подтверждена связь между снижением риска развития ФП после операции и суммарной дозой амиодарона [190]. Благоприятный эффект амиодарона был также подтвержден результатами другого мета-анализа [186].

Соталол снижал частоту послеоперационной ФП на 64% по сравнению с плацебо, однако он не влиял на длительность госпитализации, риск инсульта или смертность [186]. Применение соталола повышает риск развития брадикардии и желудочковой тахикардии по типу пируэт, особенно при наличии электролитных нарушений, поэтому в хирургической практике его применяют редко.

Гипомагниемия – это независимый фактор риск послеоперационной ФП. При мета-анализе 20 рандомизированных исследований у 2490 пациентов было показано, что профилактическое внутривенное введение магния снижает вероятность развития послеоперационной ФП (ОР 0.54; 95% ДИ 0.38–0.75) [191]. Клиническое значение этого метода лечения недостаточно хорошо изучено.

Применение статинов сопровождается снижением риска послеоперационной ФП на 22-34% (см. раздел 4.4).

В нескольких ретроспективных исследованиях ингибиторы АПФ и БРА не оказывали влияние на частоту ФП после операций на сердце. Кроме того, при их применении существует риск ухудшения функции почек в ранние сроки после операции.

Кортикостероиды обладают мощными противовоспалительными свойствами. Их эффективность в профилактике ФП изучалась в кардиоторакальной хирургии. По данным мета-анализа, кортикостероидная терапия сопровождалась снижением частоты послеоперационной ФП на 26-45% и длительности госпитализации [192]. Эффект был более выраженным у пациентов, получавших средние дозы (50-210 мг дексаметазона), чем у больным, которым назначали более низкие или высокие дозы. Учитывая возможное неблагоприятное влияние кортикостероидов на метаболизм глюкозы, заживление раны и риск инфекций, их применение для профилактики ФП представляется спорным.

При мета-анализе 8 исследований было показано, что профилактическая стимуляция предсердий снижает частоту послеоперационной ФП независимо от типа или алгоритма стимуляции (ОР 0.57; 95% ДИ 0.38–0.84; P <0.005) [186], однако в других исследованиях не была подтверждена эффективность этого метода [193]. Неадекватная стимуляция может повысить вероятность развития ФП.

Другие средства

В небольших исследованиях изучались также дигоксин, верапамил, дилтиазем и напроксен. Полученные результаты были противоречивыми.

Лечение послеоперационной фибрилляции предсердий

У большинства пациентов со стабильной гемодинамикой синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение 24 ч. В первую очередь следует по возможности устранить предрасполагающие факторы (обезболивание, улучшение гемодинамики, отмена внутривенных средств инотропного действия, коррекция электролитных и метаболических нарушений, анемии и гипоксии) [194].

При наличии выраженных симптомов или невозможности адекватного контроля частоты сердечных сокращений может быть выполнена кардиоверсия. Дефибрилляция эффективна в 95% случаев, однако чаще проводят медикаментозную кардиоверсию. Амиодарон и ибутилид по эффективности превосходили плацебо у пациентов с послеоперационной ФП (раздел 4.2.1.3).

Коротко действующие бета-блокаторы (например, эсмолол) особенно полезны при нестабильной гемодинамике. Могут применяться также другие средства, блокирующие атрио-вентрикулярный узел, такие как недигидропиридиновые антагонисты кальция, однако дигоксин менее эффективен на фоне высокого тонуса адренергической системы.

Препараты, которые применяют для контроля частоты сердечных сокращений у больных с послеоперационной ФП, перечислены в табл. 15.

В ряде исследований было отмечено увеличение риска инсульта после операций на сердце. Антикоагуляция гепарином или антагонистами витамина К обоснована, если ФП сохраняется более 48 ч [195]. Перед кардиоверсией следует соблюдать стандартные меры предосторожности, касающиеся антикоагуляции (см. раздел 4.1).

Рекомендации по лечению послеоперационной ФП

Рекомендации	Класс	Уровень
Для профилактики ФП после операций на сердце рекомендуется назначать бета-блокаторы внутрь при отсутствии противопоказаний	I	А
У пациентов, получающих бета-блокаторы (или другие пероральные антиаритмические препараты для контроля ФП), лечение рекомендуется продолжать до дня операции	I	B
Пациентам с ФП без нарушений гемодинамики рекомендуется контроль частоты желудочкового ритма	I	B
У пациентов с послеоперационной ФП и нестабильной гемодинамикой рекомендуется восстановление синусового ритма путем дефибрилляции	I	C
У пациентов с высоким риском послеоперационной ФП возможно профилактическое применение амиодарона перед операцией	IIa	A
Если послеоперационная ФП сохраняется ≥48 ч, то при отсутствии противопоказаний показана антитромботическая/антикоагуляционная терапия	IIa	A
Если восстановлен синусовый ритм, то антикоагуляцию следует продолжать в течение по крайней мере 4 недель или более длительно при наличии факторов риска инсульта	IIa	B
С целью восстановления синусового ритма у пациентов с рецидивирующей или рефрактерной послеоперационной ФП целесообразно применение антиаритмических препаратов	IIa	C
Для профилактики ФП после операций на сердце может применяться соталол, хотя он может оказывать аритмогенное действие	IIb	A
Для профилактики ФП после операций на сердце может проводиться биатриальная стимуляция	IIb	A
Для снижения частоты ФП после операций на сердце могут применяться кортикостероиды, однако они могут вызывать нежелательные эффекты	IIb	B