4.1.3 Современные рекомендации по антитромботической терапии

Рекомендации по антитромботической терапии должны основываться на наличии (или отсутствии) факторов риска инсульта и тромбоэмболий, а не искусственном выделении групп высокого, среднего и низкого риска.

Индекс CHADS₂ (см. раздел 4.1.1) следует использовать для первоначальной оценки риска инсульта; эта схема особенно удобна для врачей общей практики и неспециалистов. Если индекс CHADS₂ составляет по крайней мере 2, рекомендуется терапия пероральными антикоагулянтами (целевой диапазон МНО 2,0-3,0), если нет противопоказаний. У пациентов с индексом CHADS₂ 0-1 рекомендуется проводить более детальную оценку риска инсульта с учетом других факторов риска тромбоэмболий (табл. 9 и рис. 4) – схема CHA₂DS₂-VASc [52] (см. табл. 8). Во многих современных клинических исследованиях, в которых изучалась эффективность профилактики инсульта у больных с ФП, некоторые дополнительные факторы риска служили критериями включения [57-59]. Во всех случаях, когда обсуждается антикоагулянтная терапия, следует информировать пациента о достоинствах и недостатках подобных препаратов, оценить риск геморрагических осложнений, способность пациента контролировать результаты терапии и его предпочтения. В некоторых случаях, например, у женщин в возрасте ≥65 лет без других факторов риска (индекс CHA₂DS₂-VASс 1), может быть использован аспирин, а не пероральные антикоагулянты.

Рис. 4. Схема применения пероральных антикоагулянтов для профилактики инсульта при ФП

Таблица 9. Подходы к тромбопрофилактике у пациентов с ФП

Категория риска	Индекс CHA2DS2-VASc	Рекомендуемая антитромботическая терапия
Один основной фактор риска или ≥2 клинически значимых неосновных факторов риска	≥2	Пероральные антикоагулянтыа
Один клинически значимый неосновной фактор риска	1	Пероральные антикоагулянтыа или аспирин 75-325 мг/сут. Пероральные антикоагулянты имеют преимущество перед аспирином
Нет факторов риска	0	Аспирин 75-325 мг/сут или не назначать антитромботические средства. Предпочтительно не применять антитромботические препараты.

CHA₂DS₂-VASc: сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥75 лет (удвоенный риск), сахарный диабет, инсульт (удвоенный риск) – заболевания сосудов, возраст 65-74 года и женский пол. МНО – международное нормализованное отношение.

^аПероральные антикоагулянты – антагонисты витамина К; МНО 2,0-3,0 (целевое значение 2,5). В перспективе возможно применение новых пероральных антикоагулянтов. Например, если дабигатран этексилат в обеих дозах будет зарегистрирован для профилактики инсульта у пациентов с ФП, то рекомендации по тромбопрофилактике могут быть изменены следующим образом:

(a) Если необходима пероральная антикоагуляция, то дабигатран может быть альтернативой стандартным антагонистам витамина К. (i) Пациентам с низким риском кровотечений (индекс HAS-BLED 0–2; см. табл. 10) дабигатран назначают в дозе 150 мг два раза в день, учитывая более высокую эффективность в профилактике инсульта и системных эмболий (и более низкую частоту внутричерепных кровотечений и сходную частоту больших кровотечений по сравнению с варфарином); (ii) пациентам с более высоким риском кровотечения (HAS-BLED ≥3) дабигатран этексилат может быть назначен в дозе 110 мг два раза в день, учитывая сопоставимую с антагонистами витамина К эффективность в профилактике инсульта и системных эмболий и более низкую частоту внутричерепных кровотечений и больших кровотечений.

(b) Больным с одним клинически значимым неосновным фактором риска инсульта может быть назначен дабигатран в дозе 110 мг два раза в день с учетом сопоставимой с антагонистами витамина К эффективностью в профилактике инсульта и системных эмболий и более низкой частоты внутричерепных и больших кровотечений по сравнению с антагонистами витамина К и (вероятно) аспирином.

(c) При отсутствии факторов риска (CHA₂DS₂-VASc = 0) вероятность инсульта очень низкая, поэтому рекомендуется применять аспирин в дозе 75-325 мг/сут или не назначать антитромботические средства. По возможности следует избегать антитромботической терапии, так как польза аспирина в этой группе пациентов (например, с изолированной ФП) убедительно не доказана, а антитромботические препараты могут вызвать нежелательные эффекты, особенно кровотечения.