5.7 Беременность

У беременных женщин без ФП и заболевания сердца в анамнезе аритмия развивается редко. У пациенток с ранее диагностированной ФП во время беременности в 52% случаев развиваются рецидивы аритмии; при этом повышается риск осложнений у плода. У пациенток без врожденных или приобретенных пороков сердца ФП обычно хорошо переносится во время беременности.

Средства, урежающие сердечный ритм

Бета-блокаторы проникают через плаценту и вызывают различные нежелательные эффекты, включая задержку внутриутробного развития, подавление функции системы дыхания у новорожденного, брадикардию и гипогликемию, особенно если лечение начинают на ранних сроках беременности (в первые 12-24 недели). У детей беременных женщин с артериальной гипертонией, получавших пропранолол, не было отмечено врожденных пороков [184], однако наблюдалась задержка роста. Применение атенолола в течение первого триместра, но не в более поздние сроки, сопровождалось задержкой роста плода.При мета-анализе исследований, в которых оценивался риск применения бета-блокаторов у беременных женщин с артериальной гипертонией, было выявлено пограничное увеличение числа новорожденных с низким ростом (по отношению к сроку беременности).

Дигоксин хорошо проникает через плаценту, а интоксикация сердечными гликозидами у матери сопровождалась смертью плода. Опыт применения верапамила и дилтиазема ограничен, однако их пероральное назначение для контроля частоты сердечных сокращений обычно безопасно.

Восстановление синусового ритма

Флекаинид применяли для купирования аритмий у плода; при этом он не вызывал нежелательных эффектов. Амиодарон оказывал негативное влияние на плод, поэтому его можно назначать беременным женщинам только в неотложных ситуациях. Назначения любых лекарств следует по возможности избегать в первом триместре беременности, когда происходит органогенез.

Электрическая кардиоверсия

Описаны несколько случаев успешной электрической кардиоверсии у беременных женщин с ФП. Нежелательных эффектов у плода при этом не выявили. Энергия разряда сопоставимая у беременных и небеременных женщин.

Антикоагуляция

Антагонисты витамина К оказывают тератогенное действие, поэтому в первом триместре их обычно заменяют на НФГ или НМГ [185]. По данным одного систематизированного обзора, врожденные пороки отмечались в 6,4% случаев, когда варфарин применяли на протяжении всей беременности, и отсутствовали, когда его заменяли на гепарин на 6-12-й неделях беременности. Варфарин легко проникает через плаценту, а у плода может наблюдаться передозировка даже при терапевтическом значении МНО у женщины.

НМГ не проходят через плаценту и широко применялись для лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности. Они не оказывали негативное влияние на плод. В третьем триместе необходимо регулярно проводять лабораторные тесты (каждые 10-14 дней), чтобы обеспечить адекватную антикоагуляцию. При необходимости следует корректировать дозу. У некоторых женщин для сохранения адекватного антикоагулянтного эффекта могут потребоваться высокие дозы антагонистов витамина К и гепарина.

Если беременная женщина с ФП и искусственным клапаном сердца прекращает прием антагонистов витамина К на 6-12-й неделях беременности, то ей следует проводить постоянную инфузию НФГ, вводить НФГ в подобранной дозе или НМН подкожно. Лечение антагонистами витамина К может быть возобновлено во втором триместе.

Рекомендации по лечению ФП у беременных женщин

Рекомендации	Класс	Уровень
Дефибрилляция безопасна во всех триместрах беременности. Она рекомендуется при нестабильной гемодинамике на фоне ФП и высоком риске, связанном с аритмией, для матери или плода	I	C
Пациенткам с ФП и высоким риском тромбоэмболий рекомендуется антитромботическая профилактика на протяжении всей беременности. Препарат (гепарин или варфарин) выбирают с учетом триместра беременности	I	C
Пероральные антагонисты витамина К рекомендуется применять со II триместра беременности. Их отменяют за 1 мес до предполагаемых родов	I	C
Подкожное введение НМГ в терапевтических дозах рекомендуется в течение первого триместра и последнего месяца беременности. Альтернативой может быть НФГ (следует добиться увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5 раза по сравнению с контролем)	I	B
Для контроля частоты сердечных сокращений следует применять бета-блокаторы или недигидиропиридиновые антагонисты кальция. В течение первого триместра беременности следует взвешивать пользу бета-блокаторов и потенциальный риск для плода	IIa	C
Для купирования недавно развившегося приступа ФП (если необходимо восстановление синусового ритма, а дефибрилляция не обоснована) у пациентов со стабильной гемодинамикой, не страдающих заболеванием сердца, можно ввести внутривенно флекаинид или ибутилид	IIb	C
Если показан контроль частоты сердечных сокращений, а бета-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальция противопоказаны, возможно назначение дигоксина	IIb	C