4.1.1 Стратификация риска инсульта и тромбоэмболий

Идентификация клинических факторов риска инсульта привела к разработке различных схем оценки риска его развития. В большинстве случаев пациентов искусственно распределяли на группы высокого, среднего и низкого риска. Самый простой метод – это индекс CHADS₂ [сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст, сахарный диабет, инсульт (удвоение риска)] (табл. 7), который был предложен на основании результатов исследования SPAF. При расчете индекса CHADS₂ пересенным инсульту или ТИА присваивают 2 балла, а возрасту ≥75 лет, артериальной гипертонии, сахарному диабету или сердечной недостаточности – по 1 баллу [50]. Индекс CHADS₂ может применяться для быстрой начальной оценки риска инсульта. Если индекс CHADS₂ составляет ≥2, показана постоянная антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (целевое МНО 2,5; диапазон 2,0-3,0) при отсутствии противопоказаний. Подобный подход позволяет улучшить исходы у больных с ФП в обычной клинической практике [10,51]. Как видно из табл. 7, имеется четкая связь между индексом CHADS₂ и частотой инсульта [50]. Риск инсульта считают низким, средним и высоким, если индекс CHADS₂ составляет 0, 1-2 и >2, соответственно.

Таблица 7. Индекс CHADS2 и частота инсульта

Индекс CHADS2	Число пациентов (n=1733)	Частота инсульта, % в года (95% доверительный интервал
0	120	1.9 (1.2–3.0)
1	463	2.8 (2.0–3.8)
2	523	4.0 (3.1–5.1)
3	337	5.9 (4.6–7.3)
4	220	8.5 (6.3–11.1)
5	65	12.5 (8.2–17.5)
6	5	18.2 (10.5–27.4)

^aСкорректированную частоту инсульта рассчитывали на основании многофакторного анализа (предполагали, что пациенты не получают аспирин) у госпитализированных пациентов с ФП (публикация 2001 года). Низкое число пациентов с индексом CHADS₂ 5 и 6 не позволяет точно оценить риск инсульта у таких больных. Частота инсульта в популяции постепенно снижается, поэтому фактический риск инсульта у амбулаторных пациентов может отличаться от расчетных показателей Gage BF et al. [50]

Рабочая группа Stroke in AF сравнила 12 опубликованных схем оценки риска у пациентов с неклапанной ФП. Был сделан вывод о том, что существующие схемы имеют существенные и клинически значимые отличия друг от друга. Большинство из них характеризовались умеренной точностью в предсказании инсульта (показатель с около 0,6). Кроме того, процент пациентов, которые были отнесены к разным группам риска с помощью различных схем, варьировался в широких пределеах. На основании индекса CHADS₂ большинство пациентов были отнесены к категории среднего риска, а во всей когорте показатель с составил 0,58.

Авторы настоящих рекомендаций предлагают отказаться от использования категорий низкий, средний и высокий риск (учитывая их низкое предсказательное значение) и считают целесообразным риссматривать риск как континуум. Мы рекомендуем проводить более детальный анализ факторов риска инсульта и решать вопрос об антитромботической терапии на основании их наличия (или отсутствия). Такой подход обосновывается результатами опубликованных исследований, в которых пероральные антикоагулянты имели преимущество перед аспирином даже у пациентов со средним риском (индекс CHADS₂ = 1, т.е. при наличии одного фактора риска) и редко вызывали большие кровотечения. Важно подчеркнуть, что применение антитромбоцитарных препаратов не сопровождалось снижением риска нежелательных явлений. Кроме того, индекс CHADS₂ не включает в себя многие факторы риска инсульта, а при всесторонней оценке вероятности его развития следует учитывать другие факторы, модифицирующие риск (табл. 8).

Таблица 8. Индекс CHA₂DS₂VASc и частота инсульта

(а) Факторы риска инсульта и тромбоэмболий у больных с неклапанной ФП
Основные факторы риска		Клинически значимые неосновные факторы риска
Инсульт, ТИА или системная эмболия в анамнезе, возраст ≥75 лет		Сердечная недостаточность или умеренная/ выраженная систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса ≤40%), артериальная гипертония, сахарный диабет, женский пол, возраст 65-74 года, порок клапана сердцаа
(б) Расчет индекса риска в баллах (CHA2DS2VASc)
Фактор риска				Баллы
Сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ Артериальная гипертония Возраст ≥75 лет Сахарный диабет Инсульт/ТИА/тромбоэмболия Заболевание сосудова Возраст 65-74 года Женский пол Максимальное значение				1 1 2 1 2 1 1 1 9
(в) Индекс CHA2DSs-VASc и частота инсульта
Индекс CHA2DSs-VASc	Число пациентов (n=7329)		Частота инсульта, % в годb
0	1		0%
1	422		1.3%
2	1230		2.2%
3	1730		3.2%
4	1718		4.0%
5	1159		6.7%
6	679		9.8%
7	294		9.6%
8	82		6.7%
9	14		15.2%

^aИнфаркт миокарда в анамнезе, заболевание периферических артерий, бляшка в аорте. Фактическая частота инсульта в современных когортных исследованиях может отличаться от расчетных показателей. ^b Lip et al. [53]

Фракция выброса, рассчитанная на основании эхокардиографии, радионуклидной вентрикулографии, катетеризации сердца, магнитно-резонансной томографии и др.

Основные факторы риска (ранее их называли факторами высокого риска) являются инсульт или ТИА в анамнезе, тромбоэмболии и старческий возраст (≥75 лет). Наличие некоторых пороков клапанов сердца (например, митрального стеноза или протезированных клапанов сердца) также указывает на высокий риск инсульта. Клинически значимыми неосновными факторами риска (ранее называли факторами среднего риска) являются сердечная недостаточность (особенно умеренная или тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ, характеризующаяся снижением фракции выброса ≤40%), артериальная гипертония или сахарный диабет. К другим таким факторами риска (ранее их считали менее валидированными) относят женский пол, возраст 65-74 года и заболевания сосудов (инфаркт миокарда, бляшка в аорте и заболевание периферических сосудов). Факторы риска являются кумулятивными, поэтому при наличии по крайней мере двух клинически значимых неосновных факторов риска оправдана антикоагулянтная терапия.

Для обозначения схемы оценки риска у пациентов с неклапанной ФП можно использовать акроним CHA₂DS₂-VASc [застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥75 лет (в два раза), сахарный диабет, инсульт (в два раза), сосудистое заболевание, возраст 65-74 лет и женский пол] [52]. При применении этой схемы 2 балла присваиваются инсульту и ТИА в анамнезе и возрасту ≥75 лет, а по 1 баллу – возрасту 65-74 года, артериальной гипертонии, сахарному диабету, сердечной недостаточности, сосудистым заболеваниям (инфаркт миокарда, бляшка в аорте и заболевание периферических артерий, включая реваскуляризацию, ампутацию или ангиографические изменения) и женскому полу (табл. 8). Таким образом, по сравнению с индексом CHADS₂ предложенная схема предполагает анализ дополнительных факторов риска инсульта, которые могут повлиять на решение о назначении антикоагулянтной терапии (см. раздел 4.1.1).