Мужчина в возрасте 77 лет находится в послеоперационном отделении в связи с проведенным открытым хирургическим вмешательством на сердце. Предыдущие экг были нормальными.
223
В-19
ОПИСАНИЕ
Ритм: ускоренный ритм из АВ-соединения
Частота: 90 в 1 мин ,
Интервалы: P—R 0,12 с; Q—R—S 0,12 с; Q—T 0,36 с
Угол а: -30 градусов
Нарушения
Инвертированные волны Р в отведениях II, III, aVF, интервал P—R на нижней границе нормы. Желудочковая экстрасистола. Широкие, расщепленные QRS в форме rSR' и инверсия волны Т в отведении VI.
Синтез
Ускоренный ритм из АВ-соединения. Желудочковая экстрасистола. Блокада правой ножки пучка Гиса и связанные с ней изменения ST—T. Нормализация внутрижелудочкового проведения после желудочковой экстрасистолы.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: (9), 23, 26, 70, 104.
Комментарии. Этот ритм, скорее всего, является ускоренным ритмом из АВ-соединения, судя по инвертированным волнам Р в нижних отведениях и относительно короткому интервалу P—R. Невозможно исключить и эктопический предсердный ритм, ибо интервал P—R находится на границе нормы. Очевидна блокада правой ножки пучка Гиса. Интересный феномен виден на данной ЭКГ в 6-м комплексе. Следует обратить внимание на то, что после постэкстрасистолической паузы проведение нормализуется с исчезновением замедления терминального проведения, связанного с блокадой правой ножки пучка Гиса. Нарушение проведения появляется в следующем комплексе. Развитие блокады правой ножки пучка Гиса после коронарного шунтирования не является неблагоприятным прогностическим признаком.
ЛИТЕРАТУРА: Tuzcu. Thomas. Wexelman.
224
В-20 Анамнез
Женщина в возрасте 77 лет чувствует себя хорошо.
225
В-20
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовая браликарлия, остановка синусового узла
Частота: 57 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,20 с; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,36 с
Угол а: +45 градусов
Нарушения
Медленный ритм сердца. Остановка синусового узла. «Нижнепредсердные» выскальзывающие комплексы. Депрессия ST в отведениях I, II, aVF, V3—V6. Инверсия волны Т в отведении III. Двухфазные волны Т в отведении aVF.
Синтез
Синусовая брадикардия с синусовыми паузами. «Нижнепредсердные» выскальзывающие возбуждения. Неспецифические изменения ST-T.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 3, 7, 106.
Комментарии. У пациента имеется синусовая брадикардия с явной остановкой синусового узла после 5-го комплекса на участке ЭКГ, снятом для регистрации ритма. При некотором замедлении синусового ритма срабатывает вспомогательный водитель ритма в нижней части предсердия. Далее — через два возбуждения — вновь включается синусовый узел. Выскальзывающие комплексы не могут быть названы АВ-узловыми, ибо волна Р неотчетливо инвертирована, и имеется короткий интервал P—R в отведении II, снятом для регистрации ритма. Это единственное отведение, в котором наблюдаются подобные комплексы. На ЭКГ видна истинная синусовая пауза, а не миграция водителя ритма и синусовая аритмия. Диагноз синусовой аритмии в данном случае неуместен, поскольку ритм регулярный и обрывается внезапно, что приводит к появлению выскальзывающих комплексов. О миграции водителя ритма можно было бы говорить, если бы имелись регулярные интервалы R—R, волны Р различной конфигурации и нормальные интервалы P—R. Признаки синоаурикулярной блокады II степени в данном случае также отсутствуют.
226
В-21 Анамнез
У 77-летней женщины, находящейся в отделении коронарной патологии, развилась остановка дыхания.
В-21
ОПИСАНИЕ
Ритм: многофокусная предсердная тахикардия
Частота: 138 в 1 мин
Интервалы: Р—R —; Q—R—S 0,10 с; Q—Т 0,34 с
Угол а: -45 градусов
Нарушения
Частый ритм сердца с вариабельной формой волн Р. Отклонение оси QRS влево. Низкие волны R в отведении V2. Волны QS в отведениях V3—V4. Амплитуда зубца R в отведении aVL составляет 23 мм. Элевация ST в отведениях II, III, aVF, V2—V5. Депрессия ST в отведениях I, aVL. Желудочковая экстрасистолия.
Синтез
Многофокусная предсердная тахикардия. Желудочковая экстрасистолия. Амплитудные признаки ГЛЖ (судя по отведениям от конечностей), с которой связаны неспецифические изменения ST в отведениях I, aVL. Отклонение оси QRS влево. Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. ИМ передней стенки неопределенной давности. Возможно острое повреждение миокарда.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 14, 26, 64, 72, 78, 84, (100), 103.
Комментарии. На данной ЭКГ имеется целый ряд изменений. Ритм очевиден — речь идет о многофокусной предсердной тахикардии. В соответствии с определением которой, при наличии тахиаритмии имеют место, по меньшей мере, три различных конфигурации волн Р. Обратите внимание на отклонение оси QRS влево — это связано с комбинацией блокады переднего левого разветвления и ГЛЖ. Увеличенный вольтаж в отведении aVL весьма характерен для ГЛЖ. Уже на основании увеличения амплитуды R в отведении aVL и наличия блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса можно с уверенностью предполагать ГЛЖ. Диагноз ИМ передней стенки при наличии ГЛЖ затруднен. Перед нами пример «псевдоинфарктной» ЭКГ. Однако для ГЛЖ необычно появление зубцов QS в отведении V4. Любопытно, что изменения ST, имеющиеся в данном случае, носили хронический характер и, вероятно, вызваны ГЛЖ, хотя было бы неправильно исключать возможность острого инфаркта.
ЛИТЕРАТУРА: Milliken. Goldberger I. Goldberger II.
228
В-22 Анамнез