6 курс / Кардиология / Сердечно_легочная_реанимация_неонатология_лихорадка_и_основы_ан

2.Кузьмина Н.Н., Салугина С.О., Федоров Е.С. Аутовоспалительные заболевания и синдромы у детей: учеб.-метод. пособие. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2012. – 104 с.

3.Лихорадка у детей: руководство / под ред. А. Саиба Эль-Радхи, Дж. Кэрролла, Н. Клейна; пер. с англ. под ред. В.К. Таточенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 400 с.

4.Лихорадящий ребенок. Протоколы диагностики

илечения / под общ. ред. А.А. Баранова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе. – М.: ПедиатрЪ, 2017. – 320 с.

5.Оказаниестационарнойпомощидетям:руководствопо ведению наиболее распространенных заболеваний у детей. – М.: ВОЗ, 2013. – 452 с.

6.Румянцев А.Г., Демина О.М. Аутовоспалительные заболевания: современная концепция патогенеза, клиники

идиагностики // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. – 2020. – 99 (3). – С. 211–219.

7.Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д., Гадлия Д.Д. и др. Фиктивная (притворная) лихорадка // Фарматека. – 2016. – № 11 (324). – С. 56–60.

3.2. Фебрильные судороги

Определение и эпидемиология

Фебрильными называются судороги у лихорадящего ребенка в возрасте 6 месяцев – 5 лет без признаков инфекции ЦНС или острого метаболическогорасстройства,у которого в анамнезе не было приступов афебрильных судорог. Это наиболее частая причина судорожных припадков у детей указанного возраста. Частота фебрильных судорог у детей в большинствестрансоставляет2–5%впопуляции.Входемно- гочисленных эпидемиологических исследований было уста- новлено,чточастотафебрильныхсудорогколеблетсяот2–4% в странах Европы и США до 6–9% в Японии, 10% в Индии и

402

14% на Мариинских островах. У 2–4% детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет отмечается как минимум один эпизод фебрильных судорог, при этом в 93% случаев первый эпизод отмечается в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, пик частоты фебрильных судорог приходится на 18–24-й месяца жизни. Существуют два сезонных пика судорог – ноябрь–январь и июнь–август, что отражает сезонные пики респираторных и кишечных инфекций соответственно. Фебрильные судороги несколько чаще встречаются у мальчиков. У 20–30% пациентов фебрильные судороги возникают повторно.

Этиология и патогенез

Фебрильные судороги представляют собой гетерогенное состояние. Фебрильные судороги могут провоцироваться любыми инфекционными заболеваниями. Наиболее часто фебрильные судороги наблюдаются у детей грудного возраста, переносящих инфекцию, вызванную вирусом герпеса человека 6-го типа, включая младенческую розеолу (1/3 от всех случаев фебрильных судорог), при заболеваниях дыхательныхпутей(грипп)игастроэнтеритахбактериальногопроисхождения, в особенности вызванных Shigella spp. Из неинфекционных причин фебрильных судорог выделяют прорезывание зубов и лихорадки эндокринного, резорбтивного, психогенного, рефлекторного центрального генеза. Описаны генерализованные фебрильные судороги после вакцинации АКДС-вакциной и вирусными вакцинами (корь, краснуха, паротит).

Установлена генетическая предрасположенность к фебрильнымсудорогам.У24 %детейсфебрильнымисудорогами члены семьи страдали аналогичной патологией. Тип наследования окончательно не установлен, но предполагается аутосомно-доминантная или полигенная передача. Были идентифицированы некоторые гены, связанные с фебрильными судорогами. Найдена ассоциация фебрильных судорог с полиморфизмом гена ФНОα (238/G).

403

В качестве одного из предположительных механизмов развития фебрильных судорог у детей рассматриваются некоторые нарушения обмена нейромедиаторов, в частности повышение уровня неоптерина и снижение концентрации γ-аминомасляной кислоты в спинномозговой жидкости. Кроме того, у пациентов с фебрильными судорогами вдвое чаще, по сравнению со здоровыми детьми, выявляется снижение ферритина до уровня < 30 мкг/л. Железодефицитную анемию рассматривают в качестве фактора риска развития фебрильных судорог.

Головной мозг ребенка имеет более низкий порог судорожной активности, по сравнению со взрослым, что связано с нарушением синаптогенеза с участием глутаматных рецепторов. При лихорадке моноциты, клетки микроглии и астроглии экспрессируют и высвобождают эндогенные провоспалительныецитокины,обладающиепирогеннымисвойствами.Значительное число ионных каналов, которые обеспечивают возбудимость нейронов, обладают высокой чувствительностью к высокой температуре. Кроме того, некоторые популяции нейронов, например, нейроны гиппокампа, имеют рецепторы к различным цитокинам.

Развитию фебрильных судорог способствуют недоношенность, задержка внутриутробного роста плода, а также возрастные анатомо-физиологические особенности ЦНС, которые характеризуются повышенной гидрофильностью нервной ткани, преобладанием процессов возбуждения над процессами торможения, интенсивностью обменных процессов и несовершенством их регуляции. В условиях лихорадки, при возрастающей интенсивности обменных процессов, мозговое кровообращение «не успевает» поддерживать адекватное снабжение нейронов кислородом и трофическими субстратами, вследствие чего развиваются острая церебральная гипоксия и отек мозга.

404

Клиническая картина

Выделяют три клинических варианта фебрильных судорог, которые имеют важное прогностическое и терапевтическое значение: простые, сложные и фебрильный статус.

Простые фебрильные судороги характеризуются тем,

что эпилептический приступ единственный (нет повторов в течение 24 часов), короткой продолжительности (менее 10–15 минут, обычно 1–1,5 минуты), судороги генерализованные. У ребенка может произойти остановка дыхания, сопровождающаяся бледностью и периоральным цианозом, он может утратить мышечный тонус («обмякнуть») или, наоборот, у негоможетбытьтоническоенапряжениеконечностейсклоническимисокращениямивних.Иногдафебрильныйприступ описывается родителями как озноб на фоне спутанного состояния сознания. О генерализованном характере приступа, в первую очередь, свидетельствует потеря сознания, при этом дети, как правило, падают. У детей с простыми фебрильными судорогаминормальныйневрологическийстатусдоприступа. Большинство (> 90 %) фебрильных судорог являются простыми; около 2/3 всех детей, госпитализированных по поводу фебрильных судорог, имеют простой фебрильный приступ.

Сложные фебрильные судороги – эпилептический при-

ступ с любым из перечисленных ниже симптомов: повторы в течение 24 ч; длительный характер (более 10–15 минут); фокальный характер. О фокальном характере приступа свидетельствуют очаговые симптомы – тоническое напряжение и клонические сокращения только в правых или в левых конечностях, клонии в мимической мускулатуре лица с одной стороны, сохранность сознания на фоне приступа (хотя иногда при фокальном приступе может наблюдаться и утрата сознания). По данным наблюдения за госпитализированными пациентами фокальный характер приступа отмечается у 16% детей, повторы судорог в течение суток – у 14 %, длительные приступы – у 9 %.

405

Фебрильный статус – эпилептические приступы на фоне лихорадки, которые продолжаются 30 минут и более. Считается, что он составляет около 5 % всех фебрильных судорог.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз фебрильных судорог устанавливают на основании данных анамнеза, клинического осмотра (соматический и неврологический статус), оценки особенностей течения приступа (продолжительность, локализация, генерализация, латерализация, наличие/отсутствие постприступной гемиплегии и т.д.)

Лабораторные и инструментальные методы имеют ограниченную ценность в постановке диагноза фебрильных судорог. Для установления причины лихорадки проводят общепринятыеисследования:общийанализкровиимочи,мазокиз зева, по показаниям – рентгенографию органов грудной клетки. Определение уровня глюкозы и электролитов (кальция, фосфора, магния, натрия), а также печеночные и почечные пробы проводят для исключения метаболических нарушений,есливанамнезеимеютсяуказаниянанедавнююрвоту, диареюилинарушениепотребленияжидкости,либоеслиесть признаки обезвоживания или отека, либо имели место сложные фебрильные судороги.

Вероятность бактериального менингита или энцефалита у ребенка с фебрильными судорогами составляет 0–4%. Люмбальную пункцию для исключения нейроинфекции при появлении судорожных пароксизмов у лихорадящего ребенка рекомендуется проводить в следующих случаях:

при возникновении судорог у ребенка в возрасте младше 6 месяцев, если у него выявляются менингеальные знаки или признаки угнетения ЦНС;

406

в случае неполной иммунизации;

первый эпизод сложных фебрильных судорог;

при угнетении сознания спустя 1 час после припадка, появлении боли, очаговой симптоматики, застойных дисков зрительных нервов, менингеальных знаков и симптомов нейроинфекцииилиприподозрениинанееприобследовании.

Грудных детей без менингеальных симптомов после фебрильных судорог рекомендуют наблюдать для полного исключения менингита в течение 4 часов.

Вслучае нарушения сознания у ребенка с судорогами перед проведением люмбальной пункции необходимо обследовать ребенка с помощью методов нейровизуализации. Использование методов нейровизуализации (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) у детей после первого приступа фебрильных судорог большинство неврологов считают излишним. Исключением являются следующиесостояния:отекдисказрительногонерва,параличче- репно-мозговых нервов, наличие другой персистирующей неврологической симптоматики, снижение интеллектуального статуса. КТ головного мозга целесообразно проводить через 2–4 недели после приступа, а также при повторных приступах, неврологических заболеваниях, наличии признаков внутричерепной гипертензии, при афебрильных судорогах в семейном анамнезе или в случае первого проявления после 3 лет. Если при неврологическом осмотре обнаружены очаговые расстройства или после них отмечена очаговая симптоматика, проводится МРТ головы.

При фебрильных судорогах с очаговой симптоматикой или рецидивирующих приступах выполняется электроэнцефалография (ЭЭГ), которая не показана детям с простыми фебрильными судорогами. Несмотря на вероятность обнаружения эпилептиформной (межприступной) активности, ЭЭГ не имеет достоверного прогностического значения (не определяет ни риск рецидива фебрильных судорог, ни возможность развития эпилепсии).

407

Истинные фебрильные судороги необходимо дифференцировать от других видов судорог, возникающих при лихорадке, а именно:

– эпилептические припадки, спровоцированные лихорад-

кой;

–судороги при инфекционных заболеваниях ЦНС (менингит, энцефалит);

–судороги, обусловленные метаболическими нарушениями (гипогликемия, гипокальциемия, гипонатриемия и т.д.).

Кроме того, судороги у лихорадящего ребенка необходимо отличать от озноба, при котором дрожь видна во всем теле, но обычно не захватывает лицевые и дыхательные мышцы и не сопровождается потерей сознания. В табл. 3.11 представлены диагностические признаки судорог различного генеза.

Таблица 3.11

Дифференциально-диагностический поиск при судорогах у детей [по Саиб Эль-Радхи А. с соавт., 2013, с дополнениями]

408

409

Лечение

При оказании неотложной помощи в случае фебрильных судорог необходимо:

обеспечить проходимость дыхательных путей, отвести голову назад;

предотвратить травматизацию ребенка;

уложить ребенка в положении на боку;

снять лишнюю одежду;

дать кислород, если возможно;

410

аспирировать отделяемое из носовой и ротовой полостей;

снижать температуру тела ребенка путем обтирания водой,жаропонижающимисредствами(парацетамол,ибупрофен, см. параграф 3.1), повышенную температуру начинают снижать даже тогда, когда ее уровень не достиг фебрильных цифр;

производить мониторинг витальных функций. Госпитализация показана пациенту в следующих

случаях:

первый эпизод простых фебрильных судорог, если пациент моложе 18 месяцев, что связано с возможной необходимостью проведения люмбальной пункции (судороги в этом возрасте могут быть единственным явным первым клиническим симптомом менингита и энцефалита);

первыйиповторныйэпизодысложныхфебрильныхсудорог и фебрильный статус, так как длительные судороги представляют угрозу для жизни ребенка.

Для купирования приступов фебрильных судорог продолжительностью более 2–3 минут используют диазепам (Седуксен), лоразепам (Лорафен). Диазепам назначают в дозе 0,2–0,4 мг/кг (внутримышечно, внутривенно), 0,5 мг/кг (ректально), но не более 10 мг, лоразепам – 0,005–0,02 мг/кг

внутривенно. При продолжительности приступа более 15 минут необходимо ввести антиконвульсант внутривенно.

Профилактика

Использование большинства лекарственных препаратов для предупреждения повторных приступов фебрильных судорог не является оправданным с позиций доказательной медицины. Детям, у которых в анамнезе были фебрильные судороги, может назначаться в первые 2-е суток фебрильного эпизода с профилактической целью диазепам по 0,3–0,4 мг/кг

411