6 курс / Кардиология / Сердечно_легочная_реанимация_неонатология_лихорадка_и_основы_ан
.pdf
|
|
Продолжение табл. 3.6 |
Диагноз |
|
Симптомы в пользу диагноза |
Лихорадка |
|
Кровотечение из носа, десен или кровь в рвотных |
денге** |
массах |
|
|
Кровь в стуле или стул черного цвета (мелена) |
|
|
Петехии или пурпура на коже |
|
|
|
Гепатоспленомегалия |
|
|
Шок |
|
Болезненность живота при пальпации |
|
Дополнительные |
причины лихорадки длительностью более 7 дней |
|
Абсцесс |
|
Лихорадка при отсутствии явного очага инфекции |
|
(при глубоком расположении абсцесса) |
|
|
|
Напряженное болезненное или флуктуирующее при |
|
пальпации образование |
|
|
Локальная болезненность или боль |
|
|
|
Специфические признаки, в зависимости от локали- |
|
зации абсцесса – поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс |
|
|
поясничной мышцы, забрюшинный абсцесс, абсцессы |
|
|
легкого, почки и др. |
|
Сальмонеллез |
|
Ребенок с серповидно-клеточной анемией |
(не брюшной |
|
Остеомиелит или артрит у младенца |
тиф) |
|
|
Инфекционный |
|
Потеря веса |
эндокардит |
|
Спленомегалия |
|
|
Анемия |
|
Шум в сердце или основное заболевание сердца |
|
|
|
Петехии |
|
Точечные кровоизлияния в ногтевое ложе |
|
|
|
Микрогематурия |
|
|
Утолщение концевых фаланг пальцев («барабанные |
|
палочки») |
|
Ревматическая |
|
Шум в сердце, который может изменяться со време- |
лихорадка |
нем |
|
|
|
Артрит/артралгии |
|
|
Сердечная недостаточность |
|
|
Постоянная тахикардия |
|
|
Шум трения перикарда |
|
|
Хорея |
|
|
Недавно перенесенная стрептококковая инфекция |
382
|
|
Окончание табл. 3.6 |
Диагноз |
|
Симптомы в пользу диагноза |
Милиарный |
|
Потеря веса |
туберкулез |
|
Анорексия, ночные поты |
|
|
Гепатомегалия и/или спленомегалия |
|
|
Кашель |
|
|
Отрицательная туберкулиновая проба |
|
Наличие в семье больного туберкулезом |
|
|
|
Множественные мелкие очаги в легких на рентгено- |
|
грамме грудной клетки |
|
Бруцеллез*** |
|
Хроническаярецидивирующаяилидлительнаялихо- |
|
радка |
|
|
|
Слабость и недомогание |
|
Боль в костях и мышцах |
|
|
Боль в нижней части спины или тазобедренных |
|
|
суставах |
|
|
|
Спленомегалия |
|
|
Анемия |
|
В анамнезе употребление некипяченого молока |
|
Боррелиоз*** |
|
Болезненность мышц и суставов |
(возвратная |
|
Покраснение глаз |
лихорадка) |
|
Гепатоспленомегалия |
|
|
Желтуха |
|
|
Петехиальная сыпь |
|
|
Нарушение уровня сознания |
|
|
Спирохеты в мазке крови |
Примечания: * в некоторых регионах могут быть относительно распространенными другие инфекции, вызванные риккетсиями; ** в некоторых регионахвстречаютсядругиевирусныегеморрагическиелихорадкисклиническими проявлениями, подобными лихорадке денге; *** важна информация о распространенности болезни в данной местности.
Среди заболеваний, продолжительность лихорадки при которых более 1 недели, отдельно выделяется состояние, по-
лучившее название «лихорадка неясного генеза» или «лихорадка неизвестного происхождения» (ЛНП), под которой понимают лихорадку, не сопровождающуюся достаточным для ее расшифровки набором симптомов и признаков.
383
Длительность ЛНП у взрослых обычно 3 недели, у детей – 2 недели. Вторым критерием ЛНП является отсутствие ясности в ее генезе после обследования в стационаре в течение 1 недели, хотя этот критерий относительный и зависит от возможностей конкретного стационара. За последние 50 лет лидирующие группы заболеваний, протекающие с длительной лихорадкой, претерпевали процентное перераспределение. Это связано в первую очередь с улучшением лабораторной диагностики как вирусных инфекций, вызванных, например, герпесвирусами, так и идентификацией новых возбудителей инфекционных болезней (болезнь Лайма, фелиноз и др.). Благодаря развитию методов визуализации значительно улучшилась диагностика абсцессов и опухолевых образований. Расширение спектра биохимического обследования крови пациентов играет важную роль в диагностике ревматических
иаутоиммунных болезней. Несмотря на это, оценивая динамику изменения соотношения нозологических форм, можно утверждать, что в современных условиях у 5–15% пациентов установитьпричину лихорадкинеудаетсядажепослеиспользования всех возможных ресурсов диагностики.
Все причины ЛНП можно разделить на пять групп: инфекции, ревматические и онкологические болезни, прочие
инеизвестные причины.
1.Инфекции являются основной причиной ЛНП у детей, их частота составляет 60–70% среди всех причин данного состояния. Инфекционные факторы ЛНП можно разделить в зависимости от возбудителя и локализации инфекции:
бактериальные (брюшной тиф и паратифы, лейшманиоз, эшерихиозы, иерсиниоз, кокковые инфекции, бруцеллез, болезнь Брилля – рецидивирующий сыпной тиф, болезнь Лайма – клещевой боррелиоз, фелиноз – болезнь кошачьих царапин, туберкулез, лихорадка Ку);
384
вирусные (инфекции, вызванные вирусами герпеса человека4,5,6,7типов,ВИЧ,вирусныегепатиты,парвовирус В19);
системные микозы;
протозойные болезни,
паразитарные заболевания;
органные поражения (абсцессы, лимфадениты, синуситы, пневмонии, кардиты, пиелонефрит, гепатиты, остеомиелит).
2.Следующая группа причин ЛНП включает ревматические заболевания, их часть составляет 20%. К ним относятся острая ревматическая лихорадка, диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка), ювенильные системные васкулиты (геморрагический васкулит, или бо- лезньШенлейна–Геноха,болезньКавасаки,артериитТакаясу, гранулематоз с полиангиитом).
3.Третьей группой ЛНП являются онкологические заболевания, доля которых составляет 5–10%. К наиболее часто встречающимся болезням относятся лимфогранулематоз, лейкозы, лимфомы, нейробластома, опухоль Вильмса.
4.Особое внимание заслуживают так называемые другие (или прочие) заболевания, которые составляют 10%. В эту группуболезней–причинЛНПвходятединичныеиказуисти- ческие случаи атипичного течения болезней и реакций организма, при которых обычно не возникает лихорадка свыше 37,5 ºС при измерении в подмышечной области. К ним отно-
сятся эпилепсия, несахарный диабет; лекарственные лихо-
радки, вызванные приемом наркотических средств, β-лактам- ных антибиотиков, изониазида, метилдопа, препаратов кальция, фуросемида, кетотифена, антиконвульсантов и других лекарственных средств; гипертиреоидизм, надпочечниковая недостаточность; периферическая легочная эмболия и тромбофлебит у пациентов после обширных хирургических вмешательств и травм; абдоминальные гематомы; синдром
385
Кикуши–Фуджимото (гистиоцитарный некротизирующий лимфаденит), гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), криоглобулинемия, инфантильный кортикальный гиперостоз (синдром Сильвермана); гранулематозные заболевания (саркоидоз, болезнь Крона, гранулематозный гепатит). Кроме того, к другим (прочим) заболеваниям относятся периодические лихорадки или аутовоспалительные синдромы.
5. Последняя группа, составляющая до 5–15% всех слу-
чаев ЛНП, включает пациентов с неустановленной причиной лихорадки, часть из которых выздоравливает самопроизвольно.
Важным фактором, детерминирующим развитие ЛНП в педиатрии, является возраст. Значительная доля инфекционных причин приходится на ранний возраст и уменьшается к подростковомупериодувдвараза.Частотаопухолевыхидругих заболеваний возрастает в два раза к подростковому периоду. Ревматические болезни чаще выявляются у детей в возрасте от 6 до 14 лет. В этой же возрастной группе наиболее частонеудаетсяустановитьпричинуЛНП.Удетейиподростков 9–16 лет необходимо исключать фиктивную (притворную) лихорадку (синдром Мюнхгаузена, см. параграф 1.3).
Основу обследования пациента с ЛНП и выбор дальнейшей тактики составляет подробно собранный анамнез (см. табл. 3.4 и 3.5) и тщательный физикальный осмотр (табл. 3.7),итольковпоследующемпроводятсялабораторные и инструментальные исследования. Основной задачей протокола обследования является максимально быстрое и экономически выгодное установление причины лихорадки. Однако протокол не обязывает слепого выполнения всех диагностических процедур. Любое обследование должно базироваться не на эмпирическом представлении обо всех возможных причинах ЛНП, а на конкретной диагностической теории.
386
Таблица 3.7
Диагностическое значение клинических симптомов у ребенка с лихорадкой неизвестного происхождения
Потенциально |
|
Верифицирующие |
|||||
диагностические |
Диагнозы |
||||||
процедуры |
|||||||
критерии |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Локальные инфекции |
|
|
|
|
Местные симптомы |
Абсцесс |
Ультразвуковое исследо- |
|||||
|
|
|
|
вание, |
компьютерная |
||
|
|
|
|
томография |
|
||
Местные симптомы |
Остеомиелит |
Компьютерная |
томогра- |
||||
|
|
|
|
фия и рентгенография ко- |
|||
|
|
|
|
стей |
|
|
|
Локальные, |
головные |
Синусит |
Рентгенография |
прида- |
|||
боли, ринит |
|
|
|
точных пазух носа, ком- |
|||
|
|
|
|
пьютерная томография |
|||
Одышка, |
нарушение |
Кардит |
Биохимический |
анализ |
|||
ритма сердца, шумы в |
|
крови (маркеры повре- |
|||||
сердце |
|
|
|
ждения миокарда), элек- |
|||
|
|
|
|
трокардиография, эхо- |
|||
|
|
|
|
кардиография, биопсия |
|||
Гепатомегалия, |
тупые |
Гепатит |
Биохимический |
анализ |
|||
боли в правом подребе- |
|
крови, |
ультразвуковое |
||||
рье, желтуха |
|
|
|
исследование, |
биопсия, |
||
|
|
|
|
маркеры вирусных гепа- |
|||
|
|
|
|
титов |
|
|
|
Боли в животе |
|
Пиелонефрит |
Клинический |
анализ |
|||
|
|
|
|
мочи, |
ультразвуковое |
||
|
|
|
|
исследование почек |
|||
Менингеальные |
симп- |
Менингит |
Люмбальная пункция |
||||
томы |
|
|
|
|
|
|
|
Тахипноэ, одышка, ка- |
Пневмония |
Рентгенография, |
компь- |
||||
шель |
|
|
|
ютерная |
томография |
||
|
|
|
|
органов грудной клетки |
|||
|
|
|
Бактериальные инфекции |
|
|
||
Диарея, гепатосплено- |
Брюшной тиф |
Посевы, |
серологические |
||||
мегалия, боли в животе, |
и паратифы, |
тесты |
|
|
|||
сыпь |
|
|
иерсиниоз |
|
|
|
387
Потенциально |
|
Верифицирующие |
||||
диагностические |
Диагнозы |
|||||
|
процедуры |
|||||
критерии |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
||
Гепатоспленомегалия, |
Бруцеллез |
Серологические тесты |
||||
гипергидроз, артриты, |
|
|
|
|
||
полиневриты, лимфаде- |
|
|
|
|
||
нопатия |
|
|
|
|
|
|
Мигрирующая эритема, |
Лайм-боррелиоз |
Серологические тесты |
||||
артрит, неврологические |
|
|
|
|
||
симптомы |
|
|
|
|
|
|
Лимфаденопатия, |
коша- |
Фелиноз |
Серологические тесты |
|||
чья царапина |
|
|
|
|
|
|
Гепатоспленомегалия, |
Микобактериальные |
Культуральные исследо- |
||||
остеомиелит позвоноч- |
инфекции |
вания, биопсия лимфо- |
||||
ника, лимфаденопатия |
(Mycobacterium |
узла |
|
|
||
|
|
kansasii и др.) |
|
|
|
|
|
|
Вирусные инфекции |
|
|
|
|
Гепатоспленомегалия, |
Вирусы герпеса |
Серологические тесты |
||||
лимфаденопатия, сыпь |
человека (Эпштейна– |
|
|
|
||
|
|
Барр, цитомегалови- |
|
|
|
|
|
|
рус, 6, 7 типа) |
|
|
|
|
Диарея, сыпь, двухвол- |
Энтеровирусная |
Серологические, |
вирусо- |
|||
новая лихорадка |
|
инфекция |
логические тесты |
|||
|
|
Системные микозы |
|
|
|
|
Лимфаденопатия, |
гепа- |
Гистоплазмоз |
Рентгеногафияикомпью- |
|||
тоспленомегалия, крово- |
(хроническая |
терная томография орга- |
||||
точивость слизистых, |
легочная форма) |
нов |
грудной |
клетки, |
||
кашель, одышка |
|
|
посевы, серологические |
|||
|
|
|
тесты |
|
|
|
Респираторные |
симп- |
Аспергиллез |
Клинический |
анализ |
||
томы, ночные поты |
|
крови, |
рентгенография и |
|||
|
|
|
компьютерная |
томогра- |
||
|
|
|
фия |
органов |
грудной |
|
|
|
|
клетки, посевы, осмотр |
|||
|
|
|
офтальмологом, |
сероло- |
||
|
|
|
гические тесты |
|
388
Продолжение табл. 3.7
Потенциально |
|
Верифицирующие |
||||||
диагностические |
Диагнозы |
|||||||
процедуры |
||||||||
критерии |
|
|||||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
Паразитозы |
|
|
|
|
|
Бронхообструктивный |
Токсокароз |
Серологические |
тесты, |
|||||
синдром, |
гепатосплено- |
|
консультация |
офтальмо- |
||||
мегалия, |
лимфаденопа- |
|
лога |
|
|
|
||
тия, сыпь |
|
|
|
|
|
|
||
Зуд, сыпь, миалгия, ка- |
Стронгилоидоз |
Микроскопия кала, мок- |
||||||
шель, энтероколит |
|
роты, мочи |
|
|
||||
|
|
|
|
|||||
Сыпь, диарея, кашель |
Аскаридоз |
Серологические |
тесты, |
|||||
|
|
|
|
паразитологические ис- |
||||
|
|
|
|
следования |
|
|
||
Боли в животе, крапив- |
Трихинеллез |
Серологические |
тесты, |
|||||
ница, |
спленомегалия, |
|
биопсия мышц |
|
||||
лимфаденопатия |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Ревматические болезни |
|
|
|
|
|
Кардит, артрит, хорея, |
Острая ревматиче- |
Клинический |
|
анализ |
||||
кольцевидная |
эритема, |
ская лихорадка |
крови, |
биохимический |
||||
ревматические |
узелки |
|
анализ крови, антистреп- |
|||||
(большие |
критерии |
|
толизин-О, электрокар- |
|||||
Киселя–Джонса) |
|
диография, |
эхокардио- |
|||||
|
|
|
|
графия |
|
|
|
|
Сыпь, язвы полости рта, |
Системная красная |
Антинуклеарный фактор; |
||||||
артрит, серозиты, невро- |
волчанка |
антитела |
к двуспираль- |
|||||
логические нарушения |
|
нойДНК,гистонам,РНК- |
||||||
|
|
|
|
полимеразе; |
антифосфо- |
|||
|
|
|
|
липидные антитела |
||||
Сыпь, боли в животе |
Геморрагический |
Клинический и биохими- |
||||||
|
|
|
васкулит (болезнь |
ческий |
анализы |
крови, |
||
|
|
|
Шенлейна–Геноха) |
общие Ig, коагулограмма, |
||||
|
|
|
|
биопсия |
|
|
|
|
Конъюнктивит, |
пораже- |
Болезнь Кавасаки |
Эхокардиография, |
элек- |
||||
ние слизистых оболочек |
|
трокардиография, |
клини- |
|||||
ротовой полости, сыпь, |
|
ческий |
анализ |
крови |
||||
лимфаденопатия |
|
(тромбоцитоз) |
|
389
Продолжение табл. 3.7
Потенциально |
|
Верифицирующие |
||||||
диагностические |
Диагнозы |
|||||||
|
процедуры |
|
||||||
критерии |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||
Клиническаякартинасо- |
Артериит Такаясу |
Эхокардиография, |
элек- |
|||||
ответствуетлокализации |
|
трокардиография, |
уль- |
|||||
пораженияартерий(хро- |
|
тразвуковая |
допплеро- |
|||||
мота, неврологические |
|
графия |
|
|
|
|
||
симптомы, боли в жи- |
|
|
|
|
|
|
||
воте, гипертензия) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Язвенно-некротическое |
Гранулематоз |
Клинический |
|
анализ |
||||
поражение носоглотки |
с полиангиитом |
мочи, |
антинейтрофиль- |
|||||
|
|
|
ные цитоплазматические |
|||||
|
|
|
антитела, |
рентгеногра- |
||||
|
|
|
фия придаточных |
пазух |
||||
|
|
|
носа и грудной клетки, |
|||||
|
|
|
биопсия |
|
|
|
||
|
|
Онкологические заболевания |
|
|
|
|
||
Лимфаденопатия, |
по- |
Лимфогранулематоз |
Биопсия лимфатического |
|||||
терямассы,ночныепоты |
|
узла |
|
|
|
|
||
Спленомегалия |
|
Лейкоз |
Клинический |
|
анализ |
|||
|
|
|
крови, |
пункция костного |
||||
|
|
|
мозга |
|
|
|
|
|
Лимфаденопатия |
|
Лимфома |
Биопсия лимфатического |
|||||
|
|
|
узла |
|
|
|
|
|
Локальное образование |
Нейробластома |
Ультразвуковое исследо- |
||||||
|
|
|
вание, |
|
определение |
|||
|
|
|
уровня |
|
катехоламинов, |
|||
|
|
|
компьютерная |
томогра- |
||||
|
|
|
фия |
|
|
|
|
|
Боли, объемное образо- |
Опухоль Вильмса |
Ультразвуковое исследо- |
||||||
вание в животе, гемату- |
|
вание, компьютерная то- |
||||||
рия |
|
|
мографиябрюшнойполо- |
|||||
|
|
|
сти |
|
|
|
|
|
|
|
Другие причины |
|
|
|
|
|
|
Тремор, потеря |
массы |
Гипертиреоз |
Уровень |
тиреотропных |
||||
тела, потливость, тахи- |
|
гормонов, |
антитиреоид- |
|||||
кардия, экзофтальм |
|
ных антител |
|
|
390
Окончание табл. 3.7
Потенциально |
|
Верифицирующие |
|||
диагностические |
Диагнозы |
||||
процедуры |
|||||
критерии |
|
||||
|
|
|
|||
Артрит, увеит |
|
Саркоидоз |
Компьютерная |
томогра- |
|
|
|
|
фия легких, нарастание |
||
|
|
|
уровня ангиотензин-пре- |
||
|
|
|
вращающего фермента в |
||
|
|
|
крови, биопсия зоны по- |
||
|
|
|
ражения |
|
|
Лихорадка, боли в пра- |
Идиопатический |
Биохимический |
анализ |
||
вом подреберье, гепато- |
гранулематозный |
крови, ультразвуковое |
|||
мегалия |
|
гепатит |
исследование печени |
||
Стоматит, |
фарингит, |
Циклическая |
Аутосомно-доминантное |
||
лимфаденит, |
инфекции |
нейтропения |
наследование, ген ELA2 |
||
кожи |
|
|
|
|
Аутовоспалительные заболевания/синдромы – гетеро-
генная группа редких генетически детерминированных, наследственно обусловленных патологических состояний, характеризующихся периодическими приступами воспаления и манифестирующих лихорадкой и клинической симптоматикой, имитирующей ревматическую при отсутствии аутоиммунных или инфекционных причин. В настоящее время известно более 20 данных заболеваний.
Общие признаки аутовоспалительных заболеваний:
–наличие одного мутантного гена;
–часто – этническая предрасположенность;
–основное звено патогенеза – гиперактивация врожденного (антигеннеспецифического) иммунитета;
–основные медиаторы воспаления – ИЛ-1β, ФНОα;
–гиперпродукция острофазовых белков – С-реактивного белка, амилоида А и др.;
–рецидивирующиеприступы«немотивированной»лихорадки в сочетании с другими клиническими (воспаление серозных оболочек, мышечно-суставная симптоматика, разнообразные сыпи) и лабораторными (лейкоцитоз, нейтрофилез) проявлениями воспаления;
391