6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S

Рисунок 2.6. Места расположения грудных электродов. Вертикальные пунктирные линии указывают на среднеключичную(через V4) и переднюю подмышечную (через

V5) линии. (Modified from Thaler MS. The Only ECG Book You’ll Ever Need. Philadelphia, PA: Lippicott; 1988:41).

Рисунок 2.7 показывает ориентацию шести грудных отведений с линиями от их положительных полюсов через приблизительный центр электрической активности сердца. Углы между шестью горизонтальными отведениями составляют приблизительно те же самые30 градусов, как во фронтальной плоскости (см. Рис. 2.4). Их позиции соответствуют цифрам 11, 12, 1, 2, 3 и 4 на циферблате часов. Продление этих линий через грудь указывает на противоположные позиции на груди, полностью создав часовой циферблат.

Рисунок 2.7. Горизонтальная плоскость грудных отведений. Шесть красных линий представляют шесть прекардиальных отведений, которые названы в соответствии с локализацией их положительных электродов.

ПРАВИЛЬНОЕ И НЕПРАВИЛЬНОЕ РАЗМЕЩЕНИЕ ЭЛЕКТРОДА

Одиночный кардиальный цикл от каждого из12-ти отведений здорового человека, записанный с использованием всех девяти регистрирующих электродов, размещенных правильно, показан на рисунке 2.8A. Точная интерпретация ЭКГ возможно, только если регистрирующие электроды размещены в их надлежащие позиции на поверхности тела. Три фронтальных электрода (правая рука, левая рука и левая нога), используемые для регистрации шести отведений от конечностей, должны быть размещены на дистальные части конечностей. Важно обратить внимание, что, когда используются проксимальные позиций, особенно на левой руке,9 могут регистрироваться заметные искажения комплекса QRS. Дистальные позиции на конечностях обеспечивают «чистую» запись, когда человек держит конечности в расслабленном состоянии.

Рисунок 2.8. А. Нормальная ЭКГ. В. Неправильное расположение грудных отведений.

Может быть много ошибок в размещении 9 электродов ЭКГ. Это включает перепутывание любой пары из шести электродов груди. Перепутывание электродов V1 и V2 формирует запись, показанную на рисунке 2.8B.

Рисунки 2.8C - 2.8F представляют примеры записи ЭКГ при неправильных размещениях электродов конечностей у одного человека. Наиболее распространенная ошибка во фронтальной плоскости является следствием перепутывания двух электродов. Один пример этого– перепутывание электродов правой и левой рук(см. Рис. 2.8C). В этом случае отведениеI перевернуто, отведения II и III полностью изменены, отведения aVR и aVL полностью изменены, отведение aVF правильно. Другим примером, который регистрирует характерные изменения ЭКГ, является перепутывание заземляющего электрода правой ноги с одним из электродов рук. Чрезвычайно низкая амплитуда всех зубцов регистрируется в отведении II, когда электрод правой руки находится на правой ноге(см. Рис. 2.8D), и в отведении III, когда электрод левой руки находится на правой ноге (см. Рис. 2.8E). Эти амплитуды так низки, потому что разность потенциалов между этими двумя ногами почти равно нулю. Перепутывание электрода левой руки и ноги является самым трудным

в диагностике; отведение III перевернуто, а отведения I и II, aVL, и aVF полностью изменены (см. Рис. 2.8F).

Рисунок 2.8. (продолжение). C-F. Неправильное расположение грудных отведений.

Однако наиболее распространенной ошибкой записи в горизонтальной плоскости является ошибка размещения грудных электродов в их точные точки (см. Рис. 2.6). Точная идентификация костных ориентиров может быть затруднена у женщин, тучных лиц и пациентов с деформациями грудной клетки. Даже небольшие изменения позиции этих электродов могут значительно исказить вид кардиальных зубцов. Сравнение записей ЭКГ в динамике полагается на точное размещение электродов.

Рисунок 2.9 показывает программное обеспечение моделирования ЭКГ, которое позволяет пользователю изменять положение неправильно установленных электродов.

Рисунок 2.9. Программное обеспечение симуляции неправильного размещения электродов (Raymond Bond). А. Шесть грудных электродов и их отведения. B. Четыре электрода на конечностях и их отведения.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ВИДЫ ДЕМОНСТРАЦИИ СТАНДАРТНОЙ ЭКГ В 12-ТИ ОТВЕДЕНИЯХ

Альтернативные виды ЭКГ с12-ю отведениями также могут улучшить диагностические возможности ЭКГ. Каждое отведение обеспечивает свой уникальный взгляд на электрическую активность сердца, но только шесть груд-

ных отведений, как правило, показывают пространственную последовательность изображений. Шесть отведений от конечностей показывают две классические последовательности (две колонки – отведения I, II, III и aVR, aVL, aVF; Рис. 2.10A). Эти ограничения стандартных отведений становятся наиболее важны при диагностике острой ишемии миокарда и инфаркта; элевация сегмента ST в двух или более смежных отведенияхкраеугольный камень для инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI) (см. Главы 11 и 12).

Рисунок 2.10. А. Классический вид ЭКГ.

В некоторых странах (например, в Швеции) шесть фронтальных отведений группируются в одну горизонтальную линию отaVL до III, как описано Cabrera.10 Заметьте, что отведение aVR из классической записи перевернута как -aVR при таком способе записи, чтобы обеспечить другую ориентацию длинной оси, как в отведении II. Позиция «10» часового циферблата отведения aVR заменена позицией «4» отведения -aVR. Этот альтернативный спо-

ской активности сердца слева (aVL) направо (III) и затем справа (V1) налево (V6) (см. Рис. 2.10B). Шведская версия панорамного показа ЭКГ, записанная на скорости 50 мм/сек, показан на рисунке 2.10C.

Этот вид ЭКГ с 12-ю отведениями обеспечивает дугу в 150 градусов и во фронтальной, и в горизонтальной плоскости, которая охватывает обзор большей части левого желудочка. Однако есть некоторые стенки левого желудочка, в которых могут возникнуть ишемия и инфаркт, но которые лежат вне этих дуг, что описано в Главе 9.

Рисунок 2.10. (продолжение) В. Горизонтальный вид ЭКГ. С. Параллельный вид ЭКГ.

Электрокардиограмма с 12-ю отведениями

Как и отведение -aVR в последовательности Carbera создаёт альтернативное отведение aVR в классической последовательности, таки и оставшиеся отведения в перевернутом виде обеспечивают11 дополнительных точек обзора электрической активности сердца. Таким образом, ЭКГ с 12-ю отведениями потенциально может служить как ЭКГ с24-ю отведениями. Рисунки 2.4 и 2.7 показаны со всеми 24, положительными и отрицательными отведениями ЭКГ, размещенными во фронтальной и горизонтальной плоскости (Рис. 2.11). Когда схематический вид сердца в его анатомической позиции показан в центре часов, все 24 вида обеспечивают полный панорамный обзор в каждой из плоскостей.

Рисунок 2.11. Верх. Фронтальная плоскость, вид спереди. Низ. Горизонтальная плоскость, вид снизу.

При врожденном расположении сердца справа(situs inversus dextrocardia) электроды правой и левой руки должны поменяться местами, а прекардиальные отведения должно быть записаны на правой половине грудной клетки от V1R (V2) до V6R (см. Рис. 2.12B). Гипертрофия и инфаркт правого желудочка лучше всего могут диагностироваться через электрод в позиции V3R или V4R. У младенцев, у которых правый желудочек обычно более заметен, стандартное отведение V3 часто заменяется отведением V4R.

Экспериментальные исследования использовали карты поверхности тела с многократными рядами электродов на передней и задней сторонах грудной клетки, чтобы определить специфичные кардиальные отклонения. Это улучшает возможности диагностики таких клинических проблем, как гипертрофия левого желудочка или различная локализация инфаркта миокарда.13

Непрерывный мониторинг

Стандартные точки размещения электродов не идеальны для непрерывного контроля электрической активности сердца(например, стандартные точки часто регистрируют электрические потенциалы скелетных мышц и артефакты, особенно во время амбулаторного мониторинга). Контроль может быть выполнен на месте у постели больного, во время обычной активности, или во время тестирования с физической нагрузкой.

Мониторинг

Мониторинг давно применяется для наблюдения при сердечных аритмиях и во время тестирования с физической нагрузкой. Однако всё чаще мониторирование применяется для наблюдения при ишемии. Термин «диагностический мониторинг» используется для описания многократных регистраций электрической активности сердца. Для контроля ишемии используются или три ортогональных отведения, или все 12 нормальных отведений. Зубцы ЭКГ несколько изменяются при всех методах мониторирования. Смещение электродов от конечностей в позиции на туловище формирует изменения в отведениях от конечностей и изменяет отрицательный полюс нейтрального терминала отведений от конечностей. При многих методах мониторирования число грудных отведений уменьшается для эффективности регистрации. Все эти изменения, наблюдаемые во время мониторинга, должны быть рассмотрены с учётом перечисленных особенностей.

Клиническая ситуация

У кровати пациента. Когда мониторируется сердечный ритм, электроды должны быть помещены снаружи от левой парастернальной линии, чтобы обеспечить легкий доступ для клинического осмотра и возможного применения дефибриллятора. Измененное отведение V1 (MCL1) с положительным электродом в нормальной позиции отведенияV1 и отрицательным электродом около левой лопатки, как правило, обеспечивает хорошую визуализацию предсердной активности (см. Рис. 2.12C), и дифференцирование активности правых и левых отделов сердца (см. Рис. 1.13 и 1.14).

При мониторинге ишемии предпочтителен полный комплект12-ти отведе-

14

ний. Krucoff и соавторы описали пользу непрерывного мониторирования сегмента ST с использованием 12-ти отведений во время различных нестабильных коронарных синдромов. Главные применения этого метода включают обнаружение повторной окклюзии коронарных артерий после чрезкожных коронарных вмешательств, диагностику реперфузии и реокклюзии во время острого инфаркта миокарда,15,16 и наблюдение во время острого коронарного синдрома.

Обычная амбулаторная активность. Метод непрерывного контроля и регистрации электрической активности сердца называется холтеровским мониторированием (Holter)17 по имени его разработчика. Первоначально использовалось только одно отведение. При контроле отклонений сердечного ритма AHA рекомендует использование отведения«V1-типа» с положительным электродом в четвертом межреберье справа на2,5 см от грудины и с отрицательным электродом ниже левой ключицы. В настоящее время используются три ортогональных отведения, чтобы обеспечить обзор во всех трех измерениях (слева-направо, сверху-вниз, спереди-назад). Это обеспечивает достаточность информации, если одно или более отведений выйдут из строя. Метод EASI (описанный в «Методах размещения электродов») включает программное обеспечение для получения ЭКГ с 12-ю отведениями.

Тестирование с физической нагрузкой. Мониторирование ЭКГ во время тестирования с нагрузкой, как правило, выполняется для диагностики или оценки ишемии миокарда вследствие увеличения метаболических потребностей. Как правило, все 12 отведений размещены на туловище, как первоначально описано Mason и Likar.18

Костистые ориентиры на туловище обеспечивают альтернативные точки для электродов правой и левой руки и ноги, которые требуются для непрерывного мониторинга. Эти точки позволяют (a) избежать артефакты скелетных мышц, (b) обеспечить стабильность регистрирующих электродов и(c) запись зубцов, подобных от точек на конечностях. Система Mason–Likar18 (см. Рис. 2.12D) и измененная система Mason–Likar19 (см. Рис. 2.12E) использовались для непрерывного мониторинга сегментаST. В результатах записи обоих методов, однако, есть некоторые особенности, которые отличаются от стандартной записи.19,20

Используются и другие методы альтернативного размещения электродов, кроме первоначального или измененного методаMason–Likar для непрерывного мониторинга ЭКГ с12-ю отведениями: (a) уменьшенные наборы электрода и (b) EASI. Оба - альтернативные методы реконструкции ЭКГ, основанные на ортогональных биполярных отведениях, измеренных в пространстве и времени, и названные векторокардиографией.

Уменьшенные наборы электродов от стандартной ЭКГ убирают отведения, которые указывают на активность предсердий. Этот метод основан на удалении предсердных отведений, которые предоставляют избыточную информацию. Оставшиеся отведения содержат достаточную диагностическую инфор-