6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S

шое отклонение влево оси зубцаP во фронтальной плоскости. Однако ось обычно остается в пределах нормы от 0 до +75 градусов.

При выраженном RAE зубец P может быть отрицателен в отведенииV1, создав иллюзию LAE. При выраженном LAE может увеличиться амплитуда зубца P, и конечная часть зубца может стать отрицательной в отведение II, III

и aVF. Увеличение обоих предсердий сопровождается характеристиками

RAE и LAE (см. Рис. 5.2D и 5.3C).

Munuswamy и соавт.2, используя ЭхоКГ как стандарт для определения LAE, оценили процент пациентов с истинными положительными и истинными отрицательными ЭКГ-критериями LAE (Таблица 5.1). Они обнаружили, что самый чувствительный критерийLAE – увеличение продолжительности (> 0,04 сек) конечной, отрицательной части зубца P в отведении V1, тогда как самый специфичный критерий LAE – широкий, зазубренный зубец P, который напоминает зубец P при внутрипредсердной блокаде.

Таблица 5.1.

Оценка ЭКГ-критериев увеличения левого предсердия

УВЕЛИЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ

Желудочки с толстыми стенками дилатируются в ответ на получение избыточного объёма крови во время диастолы, и становятся гипертрофированными в ответ на избыточное давление при изгнании крови во время систолы (Рис. 5.4). Перегрузка объёмом в желудочках может быть вызвана регургитацией крови при недостаточности клапана оттока назад в частично освобожденный желудочек (см. Рис. 5.4A). Перегрузка давлением, вызванная преградой для изгнания через суженный клапан оттока, показана на рисунке 5.4B. Увеличению правого или левого желудочка обычно сопровождается увеличением соответствующего предсердия. Поэтому, результаты ЭКГ, которые соответствуют критериям увеличения предсердий, должны наводить на размышления об увеличении желудочков.

Рисунок 5.4. А. Перегрузка объёмом. Толстая стрелка вверх – направление оттока крови, тонкая стрелка вниз – регургитация крови. В. Перегрузка давлением. Тонкая стрелка вверх – направление оттока крови через суженный клапан оттока. (Adapted from Rushmer RF. Cardiac compensation, hypertrophy, myopathy and congestive heart failure. In: Rushmer RF, ed. Cardiovascular Dynamics. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1976:532–565, with permission)

Рисунок 5.5 иллюстрирует типичные изменения в зубцахQRS, которые встречаются при увеличении желудочков. При отсутствии увеличения правого или левого желудочков в отведенииI преобладает положительный комплекс QRS, а в отведении V1 преобладает отрицательный комплекс QRS (см. Рис. 5.5A). Эти комплексы QRS увеличиваются в амплитуде, но не изменяют направление при увеличении левого желудочка (см. Рис. 5.5B). При увеличении правого желудочка, однако, направления зубцов QRS полностью меняется к преобладающе отрицательному в отведенииI и преобладающе положительному в отведении V1 (см. Рис. 5.5C). При комбинации увеличения правого и левого желудочков наблюдается гибрид этих отклонений (см. Рис. 5.5D).

Рисунок 5.5. Типичный комплекс QRS при увеличении желудочков в отведениях I и V1.

ДИЛАТАЦИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Правый желудочек дилатируется или во время компенсации на перегрузку объёмом, или после того, как его гипертрофия, в конечном счете, не сможет компенсировать перегрузку давлением. Из-за этого дилатация правого желудочка занимает много времени. Вместо того чтобы закончить свою активацию во время средней части комплексаQRS (см. Главу 1), дилатированный правый желудочек вносит передние и правые силы в течение времени завершения активации левого желудочка. Таким образом, фронтальная ось QRS смещается вправо и в отведении V1 и V2 появляется образец RSR′, как при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ; см. Главу 6). Продолжительность комплекса QRS может стать настолько длинной, что изменения ЭКГ подражают полной БПНПГ. Эти изменения ЭКГ могут появиться во время ранней или компенсаторной фазы перегрузки объёмом или во время далекозашедшей фазы перегрузки давлением.3

ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Гипертрофии правого желудочка возникает как компенсаторная реакция на перегрузку давлением. Заключительная треть комплекса QRS обычно формируется исключительно активацией более толстой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Гипертрофия правого желудочка приводит к увеличению его вклада в формирование начальной части комплексаQRS и начинает оказывать влияние на формирование более поздней части комплекса.

Рисунок 5.6. (продолжение).

У новорожденных правый желудочек более гипертрофирован, чем левый, потому что имеется большее сопротивление в легочном кровообращении, чем в системном кровообращении во время эмбрионального развития(Рис. 5.7). Правостороннее сопротивление значительно уменьшается, когда легкие заполняются воздухом, а левостороннее сопротивление значительно увеличено, когда прекращается кровоснабжение через плаценту.5 С этого времени доминирование правого желудочка постепенно теряется, поскольку левый желудочек несёт большую нагрузку и увеличивается его масса. Поэтому, гипертрофия, как и дилатация, может быть компенсаторной реакцией, а не патологическим процессом.6 Перегрузка давлением правого желудочка может повториться в более поздних годах развития из-за увеличения сопротивления кровотоку через легочный клапан, легочного кровообращения или поражения левой половины сердца.

Рисунок 5.7. Нормальная ЭКГ неонатального периода. Нормальное доминирование ПЖ (стрелка).

ДИЛАТАЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Левый желудочек дилатируется по тем же самым причинам, что и правый желудочек. Два фактора оказывают эффект на изменения ЭКГ при дилатации левого желудочка: изменение размера и анатомической формы левого желудочка и изменение скорости распространения импульса в левом желудочке.3,4 Более длительное время, требуемое для распространения электрического импульса через дилатированный левый желудочек, может сформировать изменения, подобные неполной блокаде левой ножки пучка Гиса(БЛНПГ; см. Главу 6). Ширина комплекса QRS может настолько увеличиться, что измене-

ния ЭКГ при дилатации левого желудочка будут имитировать полную БЛНПГ.

Дилатация увеличивает область фронта активации в левом желудочке, что увеличивает амплитуды зубцов QRS, направленные влево и назад (рис. 5.8).5 Увеличивается амплитуда зубца S в отведениях V2 и V3, и амплитуда зубца R в отведениях I, aVL, V5 и V6 (см. Рис. 5.5B). Амплитуда зубца T также может быть увеличена в том же самом направлении, как и амплитуда комплекса QRS (см. Рис. 5.8A), или зубец T может быть направлен в обратную сторону от комплекса QRS, указывая на перегрузку левого желудочка (см. Рис. 5.8B).

Рисунок 5.8A иллюстрирует изменения ЭКГ при невыраженной дилатации левого желудочка, а рисунок 5.8B показывает более серьезные изменения,

включая аномальные зубцы Q во многих отведениях и перегрузку левого желудочка.

Рисунок 5.8. А и В. Изменения ЭКГ при дилатации левого желудочка.

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Как указано ранее, левый желудочек обычно становится больше, чем правый, после неонатального периода. Аномальная гипертрофия, которая появляется в ответ на перегрузку давлением, формирует ещё большее доминирование левого желудочка. Как и дилатация, гипертрофия увеличивает область фронта активации в левом желудочке, что приводит к увеличению зубцов QRS, направленных влево и назад, таким образом, вызывая подобные изменения во фронтальной и горизонтальной плоскости.

Как и при дилатации левого желудочка, два фактора оказывают влияние на изменения ЭКГ: изменение размера и анатомической формы левого желудочка и изменение скорости распространения импульса в левом желудочке.3,4 Таким образом, при гипертрофии левого желудочка(ГЛЖ) требуется более длинный период для распространения электрической активации от эндокар-

диальной до эпикардиальной поверхностей гипертрофированного миокарда, что удлиняет интервал внутреннего отклонения(см. Рис. 3.9), а также для полной активации левого желудочка. Из-за непропорциональности между активацией левого и правого желудочков при ГЛЖ, как и при его дилатации, может произойти задержка внутрижелудочковой проводимости, подобная неполной или даже полной БЛНПГ (Рис. 5.9A).

Рисунок 5.9. А и В. Изменения ЭКГ при гипертрофии левого желудочка. А. Стрелки указывают на задержку внутрижелудочкового проведения. В. Стрелки указывают на депрессию сегмента ST и инверсию зубца T.

Перегрузка давлением служит причиной отсроченной реполяризации левого желудочка, в виде отрицательного сегмента ST и зубца T в отведениях с ориентацией влево (т.е., V5 - V6); это состояние называют перегрузкой левого желудочка (см. Рис. 5.9B).6 Эпикардиальные клетки больше не реполяри-

зуются рано, полностью изменяя распространение процесса восстановления, теперь этот процесс движется от эндокарда к эпикарду. Механизм, который несёт ответственность за перегрузку, сомнителен, но он связан с увеличенным давлением в полости левого желудочка. Перегрузка левого желудочка коррелирует с увеличением его массы, что подтверждается ЭхоКГ.7

УВЕЛИЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ

Хотя две разновидности увеличения правого и левого желудочков– дилатация и гипертрофия - имеют несколько различные эффекты на зубцы ЭКГ, нет никаких специфичных критериев дилатации против гипертрофии. Термин «увеличение» в настоящее время используется относительно предсердий, а термин «гипертрофия» все еще используется вместо«увеличение» относительно желудочков. Поэтому системный подход к анализу зубцов(см. Главу 3) применен здесь к «желудочковой гипертрофии».

Общий контур

Увеличение интервала внутреннего отклонения гипетрофированным миокардом желудочков уменьшает наклон начальных зубцов комплексаQRS. Поскольку активация медленнее охватывает весь миокард желудочков, гладкий контур средней части зубцаQRS может иметь углубления или насечки (Рис. 5.10A). Конечные части удлиненных комплексовQRS имеют ровный контур.

Рисунок 5.10. А-D. Из-

менения ЭКГ при бивентрикулярной гипертрофии. А. Стрелки указывают на высокий вольтаж бифазных комплексов RS. В и Стрелки, С. S > R в отведении I, заметный R в отведении V1 и глубокий S в отведении V3. D. Стрелки указывают на выраженный зубец R в прекардиальных отведениях. A и

В. Типичная аномалия зубца P по типу RAE и LAE. С. Типичная аномалия зубца P по типу

RAE.

Рисунок 5.10. (продолжение).