6 курс / Кардиология / Некоронарогенные_поражения_миокарда_Говорин_А_В_

Сердечно-сосудистые нарушения при подагре

У92,5 % обследованных нами больных было выявлено шесть

иболее перечисленных признаков заболевания. Критериями ис- ключения из исследования явились: возраст старше 55 лет, де- бют АГ до возникновения подагрического артрита, сосудистые заболевания головного мозга, наличие ИБС, эндокринные нару- шения, использование некоторых лекарственных средств (цито- статики, тиазидные диуретики, противотуберкулезные и др.), злокачественные образования, хроническая обструктивная бо- лезнь легких с тяжелой дыхательной недостаточностью, заболе- вания почек (поликистозная болезнь почек, мочекаменная бо- лезнь, хронический гломерулонефрит), хроническая почечная и печеночная недостаточность, лимфо- и миелопролиферативные заболевания, истинная полицитемия, воспалительные заболева- ния (острые, хронические в стадии обострения), психические заболевания, остеоартроз, ревматоидный артрит, кристалличе- ские артропатии.

Большинство отечественных и зарубежных авторов указыва- ют на моноартикулярное начало заболевания с преимуществен- ной локализацией первого плюснефалангового сустава с часто- той 50–90 % [141]. Мы проанализировали различные клиниче- ские варианты начала заболевания, предложенные М.Г. Астапен-

ко (1980):

1. Типичный острый (классический) приступ чаще всего возникает среди полного благополучия, внезапно, в ранние предутренние часы. Приступ начинается внезапно, появляются резчайшие боли в 1-м плюснефаланговом суставе (большом пальце стопы), сустав быстро припухает, кожа над ним красне- ет, затем становится синевато-багровой, горячей, кожа над сус- тавом блестит, напряжена, функция сустава нарушена, больной обездвижен. Для первого приступа подагры характерны моноартрит с преимущественным поражением суставов стопы (сус- тавов большого пальца, плюснефаланговых, предплюсневых и др.). Через 3–10 дней функция сустава полностью восстанавли- вается.

2. Подострая форма протекает в виде моноартрита типичной локализации в суставах большого пальца, с незначительной бо- лью и умеренными экссудативными явлениями; возможен подо- стрый моно-олигоартрит крупных и средних суставов.

3. Ревматоидно-подобный вариант характеризуется первич- ным поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суста- вов или моно-, олигоартритом при затяжном течении приступа.

381

Глава 7

4.Псевдофлегмонозная форма проявляется моноартритом любой локализации с резко выраженными воспалительными яв- лениями в области сустава и окружающих тканей с высокой температурой тела, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, т.е. клиника сходна с клинической картиной флегмоны или острого инфекционного артрита.

5.Подагра, протекающая по типу инфекционно-аллергиче- ского полиартрита, проявляется как мигрирующий полиартрит с быстрым обратным развитием воспалительных явлений, что на- поминает инфекционно-аллергический полиартрит.

6.Малосимптомная форма. Отмечается лишь небольшая боль, изредка с легкой гиперемией кожи в области пораженного сустава.

7.Периартритическая форма — с локализацией процесса в сухожилиях и бурсах (чаще всего в пяточном сухожилии с его уплотнением и утолщением) при интактных суставах.

Согласно нашим данным, у большинства пациентов (75,5 %) наблюдалось классическое начало заболевания (интенсивные боли в 1-м плюснефаланговом суставе большого пальца стопы),

у24,5 % мужчин начало болезни имело атипичную картину. Анализируя различные клинические варианты начала заболева- ния, можно понять, что послужило причиной поздней диагно- стики подагры. В обычной клинической практике врачи неред- ко ориентируются только на типичный острый артрит 1-го плюснефалангового сустава, ошибочно интерпретируя внесус- тавные проявления заболевания. Среди других заболеваний, ошибочно предполагаемых у больных подагрой, лидирует подост­ рая форма, которая у части пациентов протекала в виде асим- метричного моно-олигоартрита коленных или голеностопных суставов и была первично диагностирована как болезнь Рейтера. У 4,6 % мужчин подагрический артрит был принят за дебют ревматоидного артрита или атаку ревматической лихорадки, наши пациенты отмечали уменьшение болевых ощущений при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Сре- ди других заболеваний диагностировали ревматоидный артрит, который должен был показаться неправдоподобным в связи с быстрой, полной и спонтанной обратимостью суставного пора- жения. Особое место занимает псевдофлегмонозный вариант артрита, когда подагрический артрит, расцененный как гной- ный, заставляет хирургов прибегать к необоснованной в этой ситуации пункции сустава, хотя выявление характерных измене-

382

Сердечно-сосудистые нарушения при подагре

ний в полученной жидкости может быть критерием диагноза подагрического артрита.

Результаты обследования всех больных подагрой, включен- ных в наше исследование, свидетельствуют о том, что при пер- вом обращении к врачу по поводу типичного подагрического артрита подагра не была распознана более чем у трети пациен- тов. При первом обращении к врачу по поводу нетипичного проявления заболевания подагра была распознана лишь у каж- дого пятого больного. В течение 5 лет наблюдения за пациен- том правильный диагноз был сформулирован у 15,9 % пациен- тов с классической подагрой и у половины больных с нетипич- ным течением подагрического артрита. У пятой части пациентов подагра осталась недиагностированной и при 10-летнем клини- ческом «стаже» болезни у больных с классической подагрой и у трети пациентов с атипичным течением заболевания. Среди включенных в исследование пациентов преобладала возрастная группа от 50 до 55 лет (49,2 %), 35,4 % больных были в возраст­ ной категории от 40 до 49 лет и менее 40 лет — 15,4 % мужчин. Обращает на себя внимание то, что практически у половины мужчин заболевание дебютировало в возрасте 40–49 лет, у 17,7 % мужчин первый приступ подагры возник в возрасте от 30 до 39 лет; среди наблюдавшихся был один 14-летний подросток. Медиана возраста начала подагры составила 43,0 [36,0; 47,0] лет. Интересно отметить, что средний возраст дебюта подагры в РФ составляет 42,1 [35,8; 60,6] года [371], в Великобритании —

50,5 лет, в США — 49,5 лет, в Китае — 41,6 ± 4,7 год [168]. При анализе семейного анамнеза установлено, что 36 % мужчин ука- зывали на наличие подагры у кровных родственников (брат, отец, дед, дядя) и 22,3 % пациентов — на наличие сахарного диабета. У обследованных пациентов из анамнеза уточнялись провоцирующие факторы рецидива артрита. Оказалось, что в половине случаев причиной рецидивирующего артрита является нарушение малопуриновой диеты, на втором месте — прием алкоголя и переохлаждение, менее значительную роль играют роль физические нагрузки и травмы различного происхождения, простудные и инфекционные заболевания, 5 % пациентов при- чины данного состояния уточнить не смогли.

Среди обследованных 66,8 % пациентов имели рецидиви- рующее течение заболевания, у трети пациентов течение подаг- ры было хроническим; среди них у трети пациентов диагности- рована тофусная форма. Локализация тофусов была различной:

383

Глава 7

в области локтевых суставов, ушных раковин, на кистях (вокруг мелких суставов и на мягких тканях пальцев) и стопах (боль- шой палец, тыл стопы) — у 43 % больных с тофусной формой заболевания. Пациентам проводили пункцию пораженного сус- тава или содержимого тофуса и поляризационную микроско- пию, в результате которой были выявлены кристаллы моноура- та натрия игольчатовидной и булавовидной формы.

Установлено, что больные с рецидивирующей подагрой были моложе пациентов с хронической стадией заболевания — 46 [43; 47] и 49 [45; 52] лет соответственно ( р < 0,05). У пациентов с рецидивирующим течением длительность подагры составила в среднем 3 года [1,5; 5,0], а у больных с хроническим течени- ем — 15 [8; 18] лет. Необходимо отметить, что количество по- раженных суставов у мужчин с хроническим течением подагры было больше в 3 раза, а подагрические атаки в течение года — происходили в 3,5 раза чаще, чем у пациентов с рецидивирую- щим типом заболевания. Гиперурикемия выявлена в обеих груп- пах, интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ была одинаковой.

Учитывая достаточно частое развитие у больных подагрой метаболического синдрома, который вносит свой неблагоприят- ный вклад в развитие и прогрессирование поражения многих органов и систем, при обследовании пациентов мы оценивали наличие избыточной массы тела, для чего вычисляли ИМТ по общепринятой методике. Окружность талии у пациентов с ИМТ

≥ 25 кг/м2 составила 112,4 ± 18,2 см. Установлено, что 101 (57,7 %)

мужчина имел избыточную массу тела или ожирение.

Кроме того, клинически и путем проведения СМАД оцени- вали уровень артериального давления у каждого пациента с це- лью выявления синдрома артериальной гипертензии. Диагноз АГ выставляли лишь тем пациентам, у которых он был подтвержден проведением суточного мониторирования артериального давле- ния. На основании показателей СМАД выделены пациенты, страдающие подагрой с нормальным артериальным давлением (74 мужчины) — группа 1 и в сочетании с артериальной гипер- тензией (101 мужчина) — группа 2. Больные подагрой с АГ были старше пациентов с нормальным АД и у них было более дли- тельное течение заболевания. Мужчины с подагрой в сочетании с АГ имели более высокий уровень мочевой кислоты сыворотки крови по сравнению с больными подагрой с нормальным АД. Количество вовлеченных в воспалительный процесс суставов у

384

Сердечно-сосудистые нарушения при подагре

Та б л и ц а 7.1

Клиническая характеристика больных подагрой в зависимости от наличия артери-

При меча н ие. * — статистическая значимость различий по сравнению с группой нормотоников ( р < 0,05).

больных подагрой с АГ превышало таковое у больных подагрой с нормальным АД. Больные подагрой с АГ в течение последнего года наблюдения чаще демонстрировали атаки подагрического артрита и выраженность болевого синдрома, оцениваемого по шкале ВАШ по сравнению с нормотониками (табл. 7.1).

При анализе частоты встречаемости АГ установлено, что ее распространенность увеличивалась у больных с хроническим течением заболевания (50,4 и 70,5 % соответственно, р = 0,0042). При анализе особенностей суточного профиля АД в зависимо- сти от тяжести клинического течения заболевания различий не выявлено (табл. 7.2).

Таким образом, у 43,5 % пациентов выявлен физиологиче- ский суточный профиль АД (дипперы), остальные мужчины демонстрировали тот или иной тип патологического суточного профиля. Примерно у трети пациентов, по данным СМАД, ре-

385

Глава 7

HOMA-IR, у 53,3 % больных показатели индекса HOMA-IR были выше 2,77 ед., этих пациентов считали инсулинорезистентными [32]. Число пораженных суставов у мужчин с наличием синдро- ма ИР было в 2,5 раза больше, а подагрические атаки за этот период происходили в 3 раза чаще по сравнению с пациентами без ИР. Интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ у больных с ИР была более выражена, чем у мужчин без ИР. Учитывая, что 57,7 % больных подагрой страдали артериальной гипертензией, мы проанализировали прием гипотензивных пре- паратов на амбулаторном этапе. Установлено, что практически половина мужчин антигипертензивную терапию не принимали. Ингибиторы АПФ получали 13,8 % пациентов, β-адреноблокато- ры — 15,8, антагонисты кальция — 18,8, диуретики — 6,9 % пациентов, а сартаны принимали лишь 3 чел. Комбинирован- ную терапию ингибиторами АПФ и антагонистами кальция по- лучали 11 больных, ингибиторами АПФ и тиазидными диуре- тиками — 4 мужчин.

При изучении анамнеза заболевания отдельно проводился анализ гипоурикемической терапии у всех пациентов. Среди пациентов, включенных в исследование, 68,6 % мужчин базис- ную терапию аллопуринолом не принимали, 10,3 % больных принимали аллопуринол нерегулярно, а 9,1 % использовали ал- лопуринол с целью купирования атаки подагрического артрита. Установлено, что регулярно принимали аллопуринол лишь 12 % больных подагрой. При анализе липидного профиля у мужчин с подагрой установлено частое развитие дислипидемии. В на- шем исследовании повышение уровня общего холестерина выяв- лено у 84,6 % больных, снижение содержания ХС ЛПВП — у 66,8, гипертриглицеридемия — у 76,6, повышение уровня ХС ЛПНП — 9,7 % обследованных. Всем пациентам были даны ре- комендации по немедикаментозной терапии: расширение режи- ма двигательной активности, снижение массы тела, соблюдение гиполипидемической диеты, а также назначены статины.

7.3. Структурно-функциональные нарушения миокарда у больных подагрой

Известно, что при АГ поражение сердца является одним из наиболее серьезных проявлений этого заболевания и мощным фактором риска развития ИБС, сердечно-сосудистых осложнений и смерти [48]. У пациентов с АГ наиболее харак-

386

Сердечно-сосудистые нарушения при подагре

терным изменением сердца является гипертрофия левого желу- дочка. Считают, что ведущая роль в развитии гипертрофии ЛЖ принадлежит механическим (систолическое напряжение стенок левого желудочка, увеличение ОЦК и ее вязкости, общего пери- ферического сопротивления и др.) и нейрогуморальным (влия- ние ренин-ангиотензиновой и симпатической систем) факторам. Среди других нейротрофических гормонов, которые могут иг- рать определенную роль в развитии гипертрофии ЛЖ, называют инсулин и трийодтиронин [135], а также предсердный натрий­ уретический пептид [135]. В формирование гипертрофии ЛЖ определенный вклад может вносить и наличие избыточной мас- сы тела, особенно андроидного ожирения [58]. Особое влияние на сосудистый тонус и сократимость миокарда оказывают эндо- телины [18]. В нормальном миокарде эндотелин-1 оказывает по- ложительный инотропный эффект, не влияя при этом на хро- нотропный ответ сердца [109]. В ряде экспериментальных иссле- дований показано, что при синдроме сердечной недостаточности эндотелин-1, концентрация которого повышается пропорцио- нально степени недостаточности гемодинамики, оказывает де- прессивное воздействие на сократимость миокарда и тем самым играет существенную роль в развитии сердечной недостаточно-

сти [108].

По мнению некоторых авторов, при действии на миокард повреждающих факторов, в частности гипоксии, возникает де- фицит макроэргических фосфатов [42], что, в свою очередь, может вызывать развитие гипертрофии. Характерной особенно- стью компенсаторной гипертрофии миокарда является то, что она протекает как несбалансированный рост, причем изменения выявляются как на уровне органа в целом, так и на уровне отдельных клеток и внутриклеточных органелл. Внутри клетки масса митохондрий оказывается уменьшенной по сравнению с массой миофибрилл, что ведет к снижению мощности систем энергообеспечения кардиомиоцита. Таким образом, происходит снижение функциональных возможностей гипертрофированной сердечной мышцы.

Установлено, что существует прямая связь нарушений пури- нового обмена с поражением миокарда [21]. Считается, что «по- дагрическая» кардиопатия обусловлена либо развитием сопутст- вующей ИБС, которая встречается значительно чаще, чем в популяции, либо формированием пороков сердца вследствие от- ложения уратов на клапанном аппарате [45]. Сведения о состоя-

387

Глава 7

нии диастолической функции, процессов ремоделирования серд- ца у больных подагрой в литературе немногочисленны. Так, в ряде исследований показана связь гиперурикемии с массой мио- карда ЛЖ и другими маркерами органного поражения [120]. При исследовании П.Х. Джанашиа и соавт. (2001) было показа- но, что урикемия достоверно коррелировала с показателем Е/А и зависимость носила обратный характер, т.е. уровень МК на- растал по мере ухудшения диастолической функции ЛЖ; зави- симость степени урикемии от показателей САД, ДАД и ИММ ЛЖ не носила достоверного характера [12]. В исследованиях О.В. Синяченко и соавт. (1997) проводилось изучение характера поражения сердца у больных подагрой [45]. В результате при проведении ЭКГ и ЭхоКГ у 82 % пациентов выявлена патология со стороны сердца: гипертрофия ЛЖ, поражение клапанного аппарата, увеличение межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ; диастолическая дисфункция ЛЖ регистрировалась в 31 % случаев. Исследователями установлено, что различные нарушения ритма сердца и проводимости с преобладанием же- лудочковой экстрасистолии наиболее часто регистрировались при хронической форме подагрического артрита; развитие кар- диомиопатии было взаимосвязано с содержанием МК и ксанти- ноксидазы в крови.

Таким образом, проблема взаимоотношений структурных изменений миокарда с функциональными характеристиками ЛЖ у больных подагрой является актуальной задачей.

Эхокардиографическое исследование проведено всем мужчи- нам с подагрой. Известно, что при гипертонической болезни происходит процесс ремоделирования ЛЖ, в результате чего формируются различные геометрические модели его архитекто- ники [133]. Наиболее распространено выделение четырех геомет- рических моделей на базе таких показателей, как масса миокар- да левого желудочка (ММ ЛЖ) и относительная толщина его стенки (ОТС ЛЖ) [33]:

концентрическая гипертрофия (КГ ЛЖ) — увеличение ММ ЛЖ и ОТС ЛЖ;

эксцентрическая гипертрофия (ЭГ ЛЖ) — увеличение ММ ЛЖ при нормальной ОТС ЛЖ;

концентрическое ремоделирование (КР ЛЖ) — увеличение ОТС ЛЖ при нормальной массе миокарда ЛЖ;

нормальная геометрия ЛЖ (НГ ЛЖ) — характеризуется нор- мальными уровнями ММ ЛЖ и ОТС ЛЖ.

388

Сердечно-сосудистые нарушения при подагре

Рис. 7.1. Распределение больных в зависимости от типа архитектоники ЛЖ.

Внашем исследовании также выделены группы больных, имеющих тот или иной тип архитектоники ЛЖ (рис. 7.1), на основании чего сформированы 4 группы пациентов (%): 1 — 32 (18,3) с нормальной геометрией ЛЖ (НГ ЛЖ); 2 — 28 (16) с концентрическим ремоделированием ЛЖ (КР ЛЖ); 3 — 74 (42,3)

сконцентрической гипертрофией (КГ ЛЖ) и 4 — 41 (23,4) с эксцентрической гипертрофией ЛЖ (ЭГ ЛЖ).

Взависимости от тяжести клинического течения подагры выявлены различные варианты архитектоники ЛЖ. При анали- зе частоты встречаемости той или иной геометрической модели архитектоники ЛЖ: у пациентов с подагрой в зависимости от течения заболевания выявлены статистически значимые разли- чия. У пациентов с хроническим течением заболевания преоб- ладающими вариантами ремоделирования ЛЖ были концентри- ческая гипертрофия и концентрическое ремоделирование. В группе мужчин с рецидивирующим течением подагры нормаль- ные показатели геометрии ЛЖ были у каждого пятого пациен- та; концентрическая гипертрофия ЛЖ и эксцентрическая гео-

389

Глава 7

Та б л и ц а 7.4

Показатели трансмитрального потока у исследованных больных подагрой (Ме [25-й; 75-й перцентили])

лическая дисфункция ЛЖ, частота которой зависела от тяжести клинического течения заболевания. Установлено, что диастоли- ческая дисфункция ЛЖ формируется у 62 % пациентов с реци- дивирующим течением и у 77 % пациентов с хронической по- дагрой. Установлено, что частота развития диастолической дис- функции у пациентов с подагрой, страдающих артериальной гипертензией, возрастала в 2 раза по сравнению с больными, имеющими нормальный уровень артериального давления.

Сведений, касающихся распространенности нарушений диа- столического наполнения в зависимости от типа геометрии ЛЖ у мужчин с подагрой, нам обнаружить не удалось, была про-

390