6 курс / Кардиология / Некоронарогенные_поражения_миокарда_Говорин_А_В_

Гипертоническое сердце: механизмы, диагностика, применение β-адреноблокаторов

больных с диастолической сердечной недостаточностью: мето- пролол, бисопролол и карведилол [5]. А такие β-адреноблокато- ры, как метопролол, карведилол, пропранолол, атенолол и неби- волол — снижают летальность [69]. В ряде работ отмечено, что к регрессии гипертрофированного миокарда ЛЖ при ГБ приво- дят: небиволол, бетаксолол, бисопролол, атенолол, карведилол [21]. Бетаксолол способствует уменьшению массы миокарда ЛЖ, небиволол достоверно снижает массу миокарда ЛЖ, уменьшает толщину задней стенки ЛЖ, индекс массы миокарда ЛЖ [42]. Кроме того, небиволол достоверно снижает степень эксцентри- ческой гипертрофии ЛЖ [28]. Бисопролол вызывает снижение массы миокарда ЛЖ [5], карведилол достоверно уменьшает ИММ ЛЖ [42]. Таким образом, большинство авторов сообщают о бла- гоприятном влиянии как селективных, так и неселективных β-адреноблокаторов на диастолическое наполнение ЛЖ.

В то же время ряд исследователей не обнаружили благопри- ятного влияния на массу миокарда ЛЖ у пропранолола [5] и атенолола [42]. По данным J. Inouye и соавт., пропранолол при коротком курсе лечения не улучшал показателей заполнения ЛЖ. С этими данными согласуются результаты исследований, в которых влияние β-адреноблокаторов оценивали при длитель- ном их приеме [20].

Как видно, результаты проведенных исследований противо- речивы. Возможно, это связано с различными дозами использо- ванных препаратов и с разной длительностью терапии.

У пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ неоспори- мое значение имеет нормокардия [75]. Это продиктовано той большой ролью, которая отводится миокарду левого предсердия в обеспечении нормальной переносимости физических нагрузок. В норме, во время физической нагрузки, сопровождающейся повышением ЧСС и укорочением времени диастолического за- полнения, для обеспечения адекватного прироста сердечного выброса требуется быстрое и достаточное заполнение ЛЖ. Ор- ганизм успешно справляется с этой задачей за счет использова- ния своего так называемого диастолического резерва — актива- ции насосной функции левого предсердия [91]. В условиях зна- чительного укорочения диастолы (в момент физической нагруз- ки) кровь чисто механически не успевает перетечь в ЛЖ за время ранней диастолической фазы и акцент заполнения ЛЖ смещается на позднюю диастолу, т.е. на систолу левого предсер- дия [92]. К началу предсердного сокращения в полости левого

351

Глава 6

предсердия скапливается избыточное количество крови, что че- рез универсальный механизм Франка — Старлинга сопровожда- ется сильным и энергичным сокращением миокарда левого предсердия — происходит «предсердная подкачка» [5]. Весьма важным с гемодинамической точки зрения представляется тот факт, что поддержание необходимого наполнения ЛЖ с помо- щью предсердной подкачки происходит без сколько-нибудь зна- чимого повышения легочного венозного давления [92].

Поэтому у больных с диастолической дисфункцией ЛЖ большое значение имеет создание оптимальных условий для его заполнения, что достигается с помощью адекватного урежения ЧСС. Данная мера — самый простой и одновременно эффектив- ный способ улучшения диастолического наполнения ЛЖ, по- скольку автоматически приводит к увеличению продолжитель- ности диастолы и соответственно нормализации диастолическо- го заполнения ЛЖ. При тахикардии фаза диастазиса (временный промежуток между ранним диастолическим наполнением и сис- толой предсердий), как правило, отсутствует и сокращение ле- вого предсердия наступает до того, как завершится раннее диа- столическое заполнение ЛЖ. Это приводит к снижению толе- рантности к физическим нагрузкам, поскольку предсердная подкачка уже частично задействована в условиях покоя [76].

Для урежения ЧСС используют β-адреноблокаторы или ан- тагонисты кальция [93]. Эти препараты служат весьма эффектив- ными средствами лечения диастолической сердечной недостаточ- ности. Однако урежение ЧСС должно явиться первоочередной мерой лишь у пациентов с изолированным нарушением актив- ной релаксации, поскольку у таких лиц акцент заполнения ЛЖ смещен на систолу предсердий и удлинение диастолы создаст условия для полного завершения процессов активной релаксации (исходно замедленных) к моменту систолы левого предсердия. Это будет способствовать гемодинамической разгрузке левого предсердия, восстановлению «диастолического резерва» и повы- шению толерантности к физическим нагрузкам [93].

Сложнее дело обстоит с пациентами, имеющими псевдонор- мальный или рестриктивный трансмитральный диастолический поток, где акцент заполнения ЛЖ приходится уже на фазу ран- ней диастолы. При этом сократительной функции левого пред- сердия в обеспечении эффективного наполнения ЛЖ как в по- кое, так и во время физической нагрузки отводится незначитель- ная роль, поскольку длительное воздействие высокого давления

352

Гипертоническое сердце: механизмы, диагностика, применение β-адреноблокаторов

на стенку левого предсердия и постоянное сокращение последне- го против высокой постнагрузки (со стороны ригидного ЛЖ) приводит к истощению его сократительной способности. В этой связи удлинение периода диастолического наполнения ЛЖ не только не улучшит клинический статус таких пациентов, но и может сопровождаться гемодинамическим ухудшением, поскольку удлинение диастолы в условиях ригидного ЛЖ создаст предпо- сылки для диастолической митральной регургитации и еще боль- шего повышения давления в левом предсердии. Следовательно, первоочередной мерой у пациентов с рестриктивным трансмит- ральным диастолическим потоком должна быть гемодинамиче- ская разгрузка левого предсердия (с помощью мочегонных и/или нитратов) и лишь только после того, как удастся добиться сни- жения давления в левом предсердии (что на трансмитральном диастолическом потоке отразится появлением спектра с нарушен- ной релаксацией), оправданно использование отрицательных хро- нотропных препаратов, в том числе и β-адреноблокаторов [5].

Вопросы патогенетического лечения, т.е. непосредственного воздействия на основные детерминанты диастолического наполне- ния — активную релаксацию или пассивные свойства миокарда,

внастоящее время не определены. Серьезных крупномасштабных исследований, посвященных этой проблеме, в мире практически не проводилось [1]. Теоретически патогенетическое лечение может быть направлено как на процессы активной релаксации, так и на пассивные (жесткостные) свойства миокарда [7]. Однако все боль- шее число специалистов приходит к убеждению, что непосредст- венное воздействие на процессы активного расслабления миокар- да с целью его улучшения на современном этапе не представля-

ется таким уж однозначно позитивным эффектом [14].

Долгое время β-адреноблокаторам приписывалась способ- ность оказывать прямое благоприятное действие на диастоличе- скую функцию ЛЖ (помимо антигипертензивного и антиишеми- ческого действия). Выводы были сделаны на основании того, что

входе лечения β-адреноблокаторами трансмитральный диастоли- ческий поток с нарушенной релаксацией приобретал черты нор- мального [6]. Однако, как было выяснено позже, при интерпре- тации динамики показателей трансмитрального диастолического потока следует учитывать феномен его «псевдонормализации», при котором дальнейшее прогрессирование диастолических на- рушений приводит к тому, что трансмитральный диастолический поток по своему внешнему виду становится неотличимым от

353

Глава 6

нормального [21]. Проведение же исследований с одновременной катетеризацией левых отделов сердца, показало, что по крайней мере в острую фазу применение β-адреноблокаторов нисколько не влияет на податливость ЛЖ и в действительности ухудшает процессы активной релаксации. Нормализация же трансмитраль- ного диастолического потока в таких случаях отражала не улуч- шение диастолических свойств ЛЖ, а наоборот, свидетельствова- ла о росте давления его наполнения [93].

Следует помнить, что по мере прогрессирования диастоли- ческой дисфункции возрастает значимость высокого давления в левом предсердии в обеспечении надлежащего сердечного вы- броса. Поэтому чрезмерное снижение преднагрузки на ЛЖ (из- быточный диурез при приеме диуретиков или венодилатация в случае с нитратами) у таких больных чреват резким снижением объема наполнения ЛЖ и соответственно снижением сердечного выброса. В таких случаях оправдана тактика аккуратного сни- жения давления в левом предсердии (преднагрузки на ЛЖ) до появления первых признаков «фиксации» сердечного выброса (быстрой утомляемости при физической нагрузке) [6].

Также не вызывает сомнений тот факт, что изучение мета- болических изменений в развитии диастолической дисфункции у больных ГБ на самых ранних этапах ее развития поможет найти пути фармакологической коррекции вышеописанных из- менений и замедлить или даже остановить прогрессирование болезни. Что касается влияния β-адреноблокаторов на энергети- ческий метаболизм миокарда у больных с АГ и сердечной не- достаточностью, то нами не обнаружено в доступной литературе данных об их влиянии ни на спектральный состав СЖК, ни на обмен макроэргических фосфатов. Однако, учитывая способ- ность большинства β-адреноблокаторов вызывать обратное раз- витие гипертрофии миокарда ЛЖ, улучшать показатели диасто- лической функции сердца, уменьшать клинические симптомы сердечной недостаточности, мы предполагаем, что эта группа препаратов способна также благоприятно влиять и на энергети- ческий метаболизм миокарда у данной категории больных, а именно, улучшать спектральный состав СЖК, уменьшать про- явления синдрома нарушения утилизации ЖК миокардом, нор- мализовывать сдвиг в системе АТФ — АДФ — АМФ (устранить дефицит АТФ). В связи с этим представляется интересным про- ведение исследования, позволяющего разрешить возникающие в процессе изучения литературы вопросы.

354

Гипертоническое сердце: механизмы, диагностика, применение β-адреноблокаторов

При анализе изменений кардиогемодинамических парамет- ров у больных гипертонической болезнью на фоне лечения се- лективным β-адреноблокатором метопрололом (табл. 6.19) была выявлена тенденция к снижению таких показателей структуры, как размеры левого предсердия, толщина задней стенки ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки, относительная толщина стенки ЛЖ, масса миокарда ЛЖ, индекс массы миокарда ЛЖ, а также конечный диастолический размер, конечный диастоли- ческий объем, конечный систолический размер, конечный сис- толический объем ЛЖ. Однако уменьшение величин этих пара- метров не достигло статистической значимости ( р > 0,05). При изучении показателей, характеризующих систолическую функ- цию, в динамике была обнаружена тенденция к некоторому уменьшению фракции выброса, систолического укорочения и ударного объема ЛЖ.

У больных с диастолической дисфункцией ЛЖ большое зна- чение имеет создание оптимальных условий для заполнения ЛЖ, что достигается с помощью адекватного урежения ЧСС. Данная мера является одним из самых простых и одновременно эффек- тивных способов улучшения диастолической функции ЛЖ, по- скольку автоматически приводит к увеличению продолжительно- сти диастолы и соответственно улучшению диастолического за- полнения ЛЖ. В связи с этим интересно проследить изменения инструментальных признаков диастолической функции ЛЖ у больных ГБ на фоне лечения β-адреноблокаторами.

Анализ показателей, ха- рактеризующих глобальную диастолическую функцию

355

было решено провести с помо- щью простого арифметического подсчета дисфункционирующих сегментов по показателю е/а < 1,0 и среднего времени изоволю- метрического расслабления (IVRT ср) ЛЖ у каждого больного до и после 8-недельной терапии метопрололом. В результате этого выявлено, что количество дисфункциональных сегментов умень- шилось с исходных 9,84 ± 5,01 до 4,12 ± 6,77, при параллельном уменьшении IVRT ср с исходного показателя 97 до 78 мс в ре- зультате лечения ( р < 0,001).

Сегментарная диастолическая функция ЛЖ у больных гипертонической

При меча н ие. * — р < 0,05 в сравнении с группой больных ГБ до лечения.

356

Гипертоническое сердце: механизмы, диагностика, применение β-адреноблокаторов

Таким образом, наряду с хорошим гипотензивным эффек- том, применение метопролола у больных ГБ с диастолической дисфункцией ЛЖ благоприятно повлияло на показатели диасто- лического наполнения ЛЖ, что было подтверждено с помощью тканевого допплера.

Данное заключение достаточно убедительно демонстрирует следующий клинический пример.

Пациент О., 51 год. Страдает по поводу артериальной гипертензии в течение последних 12 лет. При осмотре зарегистрировано АД 160/92 мм рт. ст. Клинических признаков коронарной недостаточности не выявле- но. При проведении суточного мониторирования ЭКГ и АД — ишеми- ческих изменений не обнаружено, зарегистрирована артериальная ги- пертензия II ст. Протокол тканевой допплер-эхокардиографии пред- ставлен ниже.

ПРОТОКОЛ ЭХОКАРДИОГРАФИИ

СОЦЕНКОЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

ИТКАНЕВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИЕЙ

357

358

Гипертоническое сердце: механизмы, диагностика, применение β-адреноблокаторов

Показатели сегментарной гемодинамики левого желудочка (тканевая допплерография)

Комментарии

полости обоих предсердий умеренно дилатированы, желудочки не расширены.

Миокард левого желудочка равномерно умеренно гипертрофирован. Сокращение стенок синергичное, зон гипо- и акинезии не выяв-

лено.

359

Глава 6

Глобальная диастолическая функция ЛЖ не нарушена. Выявлено 7 дисфункционирующих сегментов левого желудочка по

е/а < 1,0.

Диастолическая функция правого желудочка не нарушена.

При допплер-эхокардиографии патологических потоков не выявлено. Показатели сократительной функции левого желудочка в пределах

средних величин.

Показатели насосной функции желудочка в пределах нормы. Периферическое сопротивление сосудов в пределах средних ве-

личин.

Среднее давление в легочной артерии в пределах средних величин.

Заключение

Умеренная концентрическая гипертрофия левого желудочка с при- знаками сегментарной диастолической дисфункции. Умеренная дилата- ция обоих предсердий.

Эукинетический тип центральной гемодинамики с нормальным общим периферическим сосудистым сопротивлением, без признаков легочной гипертензией.

Диагноз: Гипертоническая болезнь, II стадия, II ст., риск III. Лечение: меторолол 0,05 2 раза в день (утро — вечер).

При контрольном исследовании (через 2 мес от начала приема ме- топролола) отмечена положительная динамика — снижение артериаль- ного давления до 135/85 мм рт. ст., на фоне средней ЧСС 62 уд./мин. При проведении тканевой допплер-эхокардиографии зарегистрировано только 2 дисфункционирующих сегмента (базальный и медиальный сегмент задней стенки)

360