6 курс / Кардиология / Некоронарогенные_поражения_миокарда_Говорин_А_В_

Гипертоническое сердце: механизмы, диагностика, применение β-адреноблокаторов

пе больных количество НЭ ЖК составило 161,7 %, а содержание глицерина — 176,9 % от величин указанных параметров в плаз- ме крови здоровых лиц (табл. 6.10).

При анализе представленных в таблице данных обнаружено, что имелась тенденция к увеличению содержания НЭ ЖК в плазме крови у больных ГБ по мере утяжеления АГ. Так, при III ст. содержание НЭ ЖК достоверно превышало показатель в группах 1 и 2. В то же время достоверных различий между группами 1 и 2 не выявлено.

Что касается содержания свободного глицерина в плазме крови, то этот показатель отражает активность липолиза, а по соотношению НЭ ЖК/глицерин можно судить о темпах утили- зации ЖК, поскольку в норме они изменяются параллельно [6, 109]. В нашем исследовании уровень глицерина при всех степенях АГ был достоверно выше, чем в контроле, при этом указанный показатель при II ст. АГ был достоверно больше, чем при I ст. АГ (см. табл. 6.10).

При III ст. АГ уровень глицерина, несмотря на дальнейшее увеличение содержания НЭ ЖК, оказался ниже, чем при II ст.

АГ ( р < 0,05).

Анализируя вышеописанные различия, было интересным оценить соотношение НЭ ЖК/глицерин, которое характеризует темпы утилизации ЖК. Оказалось, что этот показатель достовер- но повышался при III ст. АГ по сравнению с контролем и груп- пами 1 и 2. Эти данные указывают о наличии синдрома нару- шения утилизации жирных кислот при развитии тяжелой АГ.

Для определения возможной роли увеличенного содержания НЭ ЖК и глицерина в плазме крови в формировании измене- ний архитектоники левого желудочка при гипертонической бо-

При меча н ие. * — р < 0,001 по сравнению с контрольной группой; & — р < 0,05 по сравнению с контрольной группой; $ — р < 0,05 по сравнению с группами 1 и 2; ** — р < 0,05 по сравнению с группой 2 больных; $$ — р < 0,05 по сравнению с группой 1.

331

Глава 6

лезни проводилось сопоставление изучаемого параметра в груп- пах больных с различными геометрическими моделями левого желудочка (табл. 6.11).

При анализе представленных выше данных обнаружено, что наряду с достоверно более высоким уровнем НЭ ЖК и глице- рина в плазме крови всех больных ГБ по сравнению с конт­ рольной группой имелись определенные различия в зависимости от типа архитектоники ЛЖ. Так, становится очевидным, что более высокие уровни НЭ ЖК и глицерина в плазме крови ха- рактерны для концентрических типов геометрии ЛЖ (КГ ЛЖ и КР ЛЖ) по сравнению с группой ЭГ ЛЖ и НГ ЛЖ ( р < 0,05). Необходимо учесть, что именно группа больных с концентриче- ской гипертрофией ЛЖ была достоверно старше других групп и в ней достоверно чаще встречались нарушения диастолической функции ЛЖ, а в группе больных с концентрическим ремоде- лированием ЛЖ был более длительный анамнез заболевания. Логично предположить, что высокие величины НЭ ЖК и гли- церина в плазме крови у больных с концентрическими типами геометрии ЛЖ отражают ухудшение процесса утилизации ЖК миокардом. Что касается соотношения НЭ ЖК/глицерин, то оно достоверно не различалось среди групп с различными гео- метрическими моделями и с контрольной группой. Это можно объяснить тем, что высокий показатель НЭ ЖК/глицерин, вы- явленный нами при III ст. АГ, в данном случае нивелировался за счет перераспределения больных в разные группы.

Учитывая тот факт, что в группе больных с концентриче- ской гипертрофией ЛЖ частота развития диастолической дис- функции была наибольшей, для установления возможной пато- генетической роли повышения концентрации НЭ ЖК и глице-

Та б л и ц а 6.11

Содержание НЭ ЖК и глицерина в плазме крови больных гипертонической болезнью с различными типами геометрии левого желудочка (M ± SD )

Коэффициент Группа больных НЭ ЖК, мкмоль/л Глицерин, мкг % НЭ ЖК/глицерин,

усл. ед.

При меча н ие. * — р < 0,05 по сравнению с контрольной группой; $ — р < 0,05 по сравнению с группой пациентов, имеющих КГ ЛЖ.

332

Гипертоническое сердце: механизмы, диагностика, применение β-адреноблокаторов

рина в плазме крови мы сопоставили указанные показатели в группах больных с гипертрофией ЛЖ и/или его диастолической дисфункцией.

Таким образом, наиболее высокие величины НЭ ЖК в плаз- ме крови регистрировались у пациентов с нарушенной конфи- гурацией полости левого желудочка (эксцентрическая гипертро- фия ЛЖ и концентрическое ремоделирование ЛЖ), что может отражать ухудшение утилизации жирных кислот миокардом (в качестве источника энергии) у этой категории больных.

Несколько неожиданно выглядит то, что в группе больных с концентрической гипертрофией ЛЖ уровень НЭ ЖК в плазме крови практически не отличается от такового у пациентов с ненарушенной геометрией ЛЖ. Необходимо учесть, что в группе больных с концентрической гипертрофией ЛЖ наиболее часто встречается нарушение диастолической функции ЛЖ, как это было показано выше. В связи с этим для установления патоге- нетической роли повышения концентрации НЭ ЖК в плазме крови решено было сопоставить указанный показатель в груп- пах больных с гипертрофией ЛЖ и без таковой и/или с его диастолической дисфункцией (табл. 6.12).

При анализе представленных в таблице данных видно, что содержание в крови НЭ ЖК было достоверно больше в группе больных АГ с гипертрофией и диастолической дисфункцией ЛЖ. В этой же группе пациентов отмечен самый низкий уро- вень глицерина и соответственно самый высокий показатель НЭ ЖК/глицерин (по сравнению с остальными группами, р < 0,05),

Табл и ца 6.12

Содержание НЭ ЖК и глицерина в плазме крови у больных гипертонической болезнью в зависимости от диастолических свойств миокарда ЛЖ (M ± SD )

При меча н ие. * — р < 0,001 по сравнению с контрольной группой; & — р < 0,05 по сравнению с контрольной группой; ** — р < 0,05 по сравнению с группой больных без ГЛЖ и без ДД ЛЖ и с группой больных, с ГЛЖ и ДД ЛЖ; $ — р < 0,05 по сравнению со всеми остальными группами.

333

Глава 6

т.е. можно сделать вывод, что для больных АГ, имеющих гипер- трофию и диастолическую дисфункцию ЛЖ, характерен син- дром нарушения утилизации жирных кислот миокардом.

Таким образом, уровни НЭ ЖК и глицерина в плазме кро- ви больных ГБ зависят от степени тяжести АГ, типа геометри- ческой модели ЛЖ и наличия или отсутствия диастолической дисфункции ЛЖ. Для больных с III ст. АГ, имеющих сочетание гипертрофии с диастолической дисфункцией ЛЖ, характерен синдром нарушения утилизации жирных кислот миокардом.

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что одним из патогенетических механизмов формирования гиперто- нического сердца являются количественные изменения содержа- ния неэстерифицированных жирных кислот и глицерина, выяв- ленные у пациентов с гипертонической болезнью. У больных с тяжелой артериальной гипертензией определяется синдром нару- шения утилизации жирных кислот, который сопровождается на- рушением расслабления левого желудочка. Данные изменения могут служить дополнительным критерием ранней лабораторной диагностики диастолической дисфункции ЛЖ у больных ГБ, что может позволить своевременно проводить коррекцию лечения.

Однако определение только неэстерифицированных жирных кислот не позволяет получить полную информацию о возмож- ных нарушениях субстратного метаболизма миокарда при гипер- тонической болезни, поскольку НЭ ЖК, определяемые в плазме крови, попадают в нее из различных источников, в большей степени в результате активации липолиза, и не могут в полной мере отразить состояние метаболизма именно сердечной мыш- цы. В связи с этим на следующем этапе исследования был оце- нен жирно-кислотный состав липидов плазмы крови.

Для лучшего понимания роли нарушений энергетического метаболизма миокарда в патогенезе диастолической дисфункции ЛЖ нами был изучен фракционный состав жирных кислот ли- пидов плазмы крови и мембран эритроцитов у 61 больного ги- пертонической болезнью и у 22 здоровых лиц методом газовой хроматографии на газовом хроматографе Chrom 4 с пламенноионизационным детектором. В липидах плазмы крови определя- ли содержание следующих высших жирных кислот: миристино-

вой (С14:0), пальмитиновой (С16:0), стеариновой (С18:0), пальмито- олеиновой (С16:1), олеиновой (С18:1), линолевой (С18:2ω6), α-линоле- новой (С18:3ω3), γ-линоленовой (С18:3ω6), дигомо-γ-линоленовой

(С20:3ω6), арахидоновой (С20:4ω6). В липидах мембран эритроци-

334

Гипертоническое сердце: механизмы, диагностика, применение β-адреноблокаторов

тов, кроме всех вышеперечисленных кислот, определяли уровни и таких ЖК, как пентадекановая (С15:0), пентадеценовая (С15:1), гептадекановая (С17:0), гептадеценовая (С17:1), эйкозапентаеновая

(С20:5ω3) и докозапентаеновая (С22:5ω3).

При анализе концентрации ЖК в липидах плазмы крови и мембран эритроцитов у больных ГБ в зависимости от степени АГ нами выявлены закономерные сдвиги в жирно-кислотном статусе, представленные в табл. 6.13 и 6.14.

Как видно из табл. 6.10, у больных с I и II ст. АГ имелось достоверное повышение содержания насыщенных ЖК (в сред- нем на 11 %) и снижение этого показателя у пациентов с III ст. АГ по сравнению с группой контроля (в среднем на 8 %) и с остальными группами (в среднем на 17 %, р < 0,05). Содержание ненасыщенных ЖК изменялось в обратном направлении: этот показатель снижался при I и II ст. АГ (в среднем на 6 %) и повышался при III ст. АГ по сравнению с контрольной группой

Табл и ца 6.13

Жирно-кислотный состав липидов плазмы крови у больных гипертонической болезнью в зависимости от степени АГ (M ± SD )

При меча н ие. * — р < 0,05 по сравнению с контрольной группой; ** — р < 0,05 по сравнению с группой 2; $ — р < 0,05 по сравнению с группами 1 и 2.

335

Глава 6

Та б л и ц а 6.14

Жирно-кислотный состав липидов мембран эритроцитов у больных гипертонической болезнью в зависимости от степени АГ (M ± SD )

(в среднем на 4 %) и с остальными группами (в среднем на

10 %, p < 0,05).

Из табл. 6.14 видно, что в липидах мембран эритроцитов содержание ЖК претерпевало аналогичные изменения: при I и II ст. АГ увеличивался уровень насыщенных и снижался уро- вень ненасыщенных ЖК, а при III ст. АГ, напротив, уменьша- лось содержание насыщенных и увеличивалось содержание не- насыщенных ЖК ( р < 0,05). При этом коэффициент отношения насыщенных кислот к ненасыщенным в липидах плазмы крови в группах 1 и 2 превышал на 19 % указанный показатель в группе контроля, а в группе 3 был ниже на 10 % ( р < 0,05).

336

Гипертоническое сердце: механизмы, диагностика, применение β-адреноблокаторов

В липидах мембран эритроцитов это отношение также было больше в группах 1 и 2 на 16 и 21 % соответственно по срав- нению с контрольной группой, а в группе 3 — ниже на 18 % ( р < 0,05). Таким образом, отношение насыщенных ЖК к нена- сыщенным достоверно увеличивалось при I и II ст. АГ, а при III ст. АГ, напротив, уменьшалось.

Анализируя содержание отдельных ЖК, можно отметить, что насыщенные ЖК липидов плазмы крови изменялись одно- направленно, как указано выше, а вот среди ЖК липидов мем- бран эритроцитов уровень пентадекановой кислоты был досто- верно снижен во всех группах больных и составил в среднем 40 % от контрольного показателя. Среди ненасыщенных ЖК, мононенасыщенные и полиненасыщенные кислоты изменялись разнонаправленно. Так, в липидах плазмы крови уровень паль- митолеиновой кислоты в группах 1 и 2 больных не превышал таковой группы контроля, а у пациентов группы 3 — достовер- но снижался по сравнению с группой 2 (на 48 %) и по сравне- нию с контрольной группой (на 34 %). Уровень олеиновой ки- слоты был достоверно выше при I и II ст. АГ и снижался при III ст. АГ по сравнению с остальными группами ( р < 0,05). В липидах мембран эритроцитов мононенасыщенные ЖК, за исключением пентадеценовой кислоты, изменялись однонаправ- ленно: уровни их при I и II ст. АГ были выше, чем в контроле, а при III ст. АГ — достоверно снижались. Что касается пента- деценовой кислоты, то ее уровни в группах 1 и 2 не отличались от группы контроля, а в группе 3 ее содержание было досто- верно ниже по сравнению с другими группами ( р < 0,05). При анализе содержания ПН ЖК можно заметить, что все они в отдельности и в липидах плазмы крови, и в липидах мембран эритроцитов изменялись так же, как и ненасыщенные ЖК в целом: уровни их достоверно снижались в группах 1 и 2 по сравнению с контролем и с группой 3, а при тяжелой АГ — достоверно повышались. При этом уровни некоторых ПН ЖК при III ст. АГ даже превышали таковые в контрольной группе: линолевой, γ-линоленовой, дигомо-γ-линоленовой, арахидоновой, эйкозопентаеновой и докозапентаеновой. Коэффициент отноше- ния полиненасыщенных ЖК к мононенасыщенным в липидах плазмы крови при I и II ст. АГ оказался сниженным и соста- вил 81 и 80 %, а в липидах мембран эритроцитов — 91 и 92 % соответственно от показателя контроля, а при III ст. АГ это отношение увеличилось и составило 115 и 161 % соответственно

337

Глава 6

(все различия статистически значимы). Коэффициент, характе- ризующий отношение ω3- и ω6-ПН ЖК, был статистически значимо снижен у всех больных ГБ и составил в липидах плаз- мы крови при I–III ст. АГ 36, 39 и 62 % соответственно от уровня, зафиксированного в контроле, а в липидах мембран эритроцитов — 88, 73, 93 % соответственно.

Таким образом, жирно-кислотный состав липидов плазмы крови и мембран эритроцитов у больных ГБ существенно изме- нен по сравнению со здоровыми. При этом для пациентов с I и II ст. АГ характерно увеличение содержания насыщенных и мононенасыщенных ЖК и уменьшение содержания полиненасы- щенных ЖК, а также увеличение отношения насыщенных ки- слот к ненасыщенным и снижение коэффициента отношения полиненасыщенных ЖК к мононенасыщенным. Для больных с III ст. АГ характерно обратное изменение концентраций ЖК и их коэффициентов. Отношение ω3- и ω6-ПН ЖК снижено у всех пациентов ГБ.

Как было показано выше, изменения в жирно-кислотном спектре носят разнонаправленный характер при I–III ст. АГ. Возможно, это связано с более частым развитием осложнений ГБ при III ст. АГ. Поэтому на следующем этапе исследования для установления взаимосвязи между особенностями жирнокислотного состава липидов плазмы крови и мембран эритро- цитов и механизмами формирования гипертонического сердца мы провели сравнение в группах больных, имевших диастоли- ческую дисфункцию (на фоне гипертрофии ЛЖ или без нее), и больных с ненарушенной функцией диастолического наполне-

ния (табл. 6.15 и 6.16).

Общее содержание насыщенных ЖК в липидах плазмы кро- ви было достоверно выше в группах пациентов, имевших ДД ЛЖ с наличием гипертрофии ЛЖ или без нее. Содержание не- насыщенных ЖК у этой категории больных, напротив, было достоверно ниже по сравнению с остальными группами обсле- дованных пациентов. При этом в пуле ненасыщенных ЖК об- щее содержание моноеновых кислот увеличивалось, а уровень полиеновых кислот уменьшался ( р < 0,05) (табл. 6.15).

При анализе отдельных полиненасыщенных кислот липидов плазмы крови можно заметить, что содержание линолевой, α-линоленовой и γ-линоленовой кислот достоверно уменьшалось во всех группах обследованных больных по сравнению с конт­ ролем, кроме того, α-линоленовая и арахидоновая кислоты

338