6 курс / Кардиология / Некоронарогенные_поражения_миокарда_Говорин_А_В_

Гипертоническое сердце: механизмы, диагностика, применение β-адреноблокаторов

шается и достигает своей пиковой скорости позже, чем волна Е трансмитрального допплеровского потока. Это, во-первых, при- водит к увеличению времени изоволюмического расслабления (более 80 мс), а во-вторых, значительная редукции волны А оп- ределяет и отсутствие изменений при исследовании соотноше- ния Е/А. При тканевой импульсной эхокардиографии миокарди- альная волна расслабления ЛЖ а всегда определяется как ис- тинное значение, не изменяясь под воздействием гемодинамиче- ских факторов (т.е. не зависит от преднагрузки ЛЖ, что характерно для обычного допплеровского исследования [4]). В результате этого и соотношение пиковых скоростей волн рас- слабления е/а определяется более точно, что и выявлено в на- стоящем исследовании по его уменьшению менее 1,0.

Данные изменения при проведении сегментарной тканевой эхокардиографии статистически значимо ( р < 0,05) регистрирова- лись в верхушечном сегменте боковой стенки, базальном и ме- диальном сегментах задней и базальном сегменте нижней стен- ки (табл. 6.3). Именно в них выявились ранние признаки диа- столической дисфункции ЛЖ, когда глобальная диастолическая функция была не нарушена.

Таким образом, проведение тканевой допплер-эхокардиогра- фии позволяет выявить сегментарные диастолические наруше- ния в ЛЖ при отсутствии признаков его глобальной диастоли- ческой дисфункции.

6.3. Изменение диастолической функции левого желудочка в зависимости от степени тяжести гипертонической болезни и циркадных колебаний АД

В настоящее время высокоинформативным методом обследования больных с АГ является суточное мониторирование артериального давления [22, 27, 49]. Этот неинвазивный метод привлекателен своей доступностью, при этом его результаты хорошо согласуются с данными, полученными при внутриарте- риальном мониторировании АД [22]. С помощью этого исследо- вания удается достаточно точно оценить степень АГ и суточный профиль артериального давления [18, 19].

Важнейшей характеристикой суточного профиля является вычисление средних величин АД, полученных в течение суток, дня, ночи и других выделенных временных интервалов. Впервые

311

Глава 6

прогностическое значение средних величин АД, получаемых в результате суточного мониторирования, и их существенное пре- имущество по сравнению с традиционными (разовыми) измере- ниями продемонстрировали М. Sokolov и соавт. (1980, цит. по: [21]). В многочисленных исследованиях последних лет, разви- вающих это направление, показано, что средние величины ар- териального давления значительно сильнее коррелируют со сте- пенью и выраженностью поражения органов-мишеней, позволя- ют исключать гипердиагностику при «гипертонии белого халата» и недооценку тяжести состояний у пациентов с кратковремен- ными и ночными подъемами АД [21]. Нормальными уровнями для артериального давления, полученного при его суточном мо- ниторировании, необходимо считать показатели, не превышаю- щие 135/85 мм рт. ст. в период бодрствования и 120/75 мм рт. ст. в период сна [27].

Однако, хотя средние величины артериального давления дают чрезвычайно важную информацию о выраженности артери- альной гипертензии у конкретного больного и обладают высокой прогностической значимостью, они не отражают всего многооб- разия колебаний артериального давления. Известно, что уровень артериального давления в течение суток может изменяться под действием различных факторов более чем на 50 мм рт. ст. [55, 56]. В настоящее время показано, что многие индексы, ха- рактеризующие циркадные ритмы артериального давления, обла- дают самостоятельной прогностической значимостью, сравнимой со значимостью средних величин, что послужило причиной ин- тенсивного изучения вариабельности артериального давления в последние годы [67, 68, 81].

Существует несколько составляющих вариабельности арте- риального давления, которая имеет сложную систему много- уровневой регуляции. В ее формировании участвуют биоритмы различных структур организма, включая центральную нервную систему, сердце, сосуды и гормоны. На уровне центральной нервной системы большое значение имеет суточная периодич- ность возбуждения и торможения в коре головного мозга и ретикулярной формации. На системном уровне важное место отводится вариабельности общего периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса, на региональном — ме- няющейся потребности в кровоснабжении головного мозга и других органов [55, 56]. На молекулярном уровне к детермини- рующим факторам относят цикличность активности баро- и

312

Гипертоническое сердце: механизмы, диагностика, применение β-адреноблокаторов

хеморецепторов сосудов, α- и β-рецепторов сосудов сердечнососудистой системы [22]. Из них важнейшим признается волно- образное изменение в течение суток чувствительности бароре- цепторов, которые осуществляют буферное воздействие на спон- танную вариабельность [27]. Несмотря на существенный вклад барорецепторов сосудов в формирование спонтанной вариабель- ности артериального давления, главенствующую роль во влия- нии на циркадный ритм артериального давления играют цент­ ральные механизмы [49].

Метод суточного мониторирования АД позволяет произвести расчет показателей вариабельности стандартного отклонения арте- риального давления от его среднего значения, полученных в те- чение суточных периодов бодрствования и сна. Суточная вариа- бельность у здоровых в возрасте 20–60 лет составляет около 10 % от среднего уровня систолического и диастолического АД [22]. Именно поэтому однократные измерения АД являются недоста- точно информативными и даже недостоверными и могут вести к неточности результатов, полученных при статистической обработ- ке. У больных гипертонической болезнью отмечаются значитель- ные колебания артериального давления днем (до 20–30 мм рт. ст.) и меньшие ночью (до 10 мм рт. ст.). В отличие от здоровых, для большинства (75 %) больных эссенциальной гипертензией харак- терна большая вариабельность артериального давления [27].

Особое значение у больных артериальной гипертензией име- ют нарушения нормального суточного профиля артериального давления [55, 56]. Для его анализа применяют простую и на- дежную оценку его амплитуды на основе показателя степени ночного снижения систолического или диастолического артери- ального давления и величину утреннего подъема АД [22, 27]. Именно для этих индексов широко изучается их прогностиче- ская ценность у больных артериальной гипертензией.

Анализ суточных кривых АД свидетельствует о выраженном его росте в ранние утренние часы: примерно в период от 4.00 до 10.00 происходит подъем АД от минимальных ночных значе- ний до дневного уровня, причем характер утреннего подъема существенно различается в зависимости от характера двухфазно- го ритма АД [48, 49]. Имеются данные, что величина утреннего подъема АД взаимосвязана со структурно-геометрическими из- менениями левого желудочка [79], более того, многими исследо- вателями утренний подъем АД рассматривается в качестве триг- гера сердечно-сосудистых осложнений [81].

313

Глава 6

Другой критической характеристикой суточного ритма АД является степень ночного снижения АД. Уровень ночного АД, как и его утренний подъем, тесно связан с повышением кон- центрации вазоактивных веществ в плазме крови [27] и являет- ся фактором, тесно коррелирующим с поражением органов-ми- шеней, и, по-видимому, имеет большое значение в прогнозе заболевания. Некоторые авторы полагают, что существенную роль в недостаточном снижении АД в ночные часы может иг- рать истощение симпатической нервной системы [42], хотя влия- ние изменений вегетативного тонуса на этот параметр находит- ся в стадии интенсивного изучения.

На основании степени ночного снижения АД предложено разделять больных на группы. Некоторые авторы выделяют лишь два типа суточного профиля АД: дипперы (СНС АД от 10 до 20 %) и нондипперы (СНС АД менее 10 %) [22]. По данным других исследователей, выделяют четыре типа суточных кривых АД: дипперы, нондипперы (СНС АД от 0 до 10 %), найтпикеры (СНС АД меньше 0) и гипердипперы (СНС АД более 20 %) [25]. Отмечают, что нондипперы и найтпикеры чаще встречаются среди больных симптоматическими эндокринными и реноваску- лярными артериальными гипертензиями [48]. Но многие авторы подчеркивают, что невозможно установить нозологический диаг- ноз лишь по профилю колебаний АД, так как снижение СНС АД может отмечаться при тяжелом течении артериальной гипер- тензии любого генеза [55, 56]. На выраженность ночного сниже- ния АД оказывают влияние различные факторы: возраст, дли- тельность сна, состояние толерантности к углеводам, курение [49], раса, а также количество потребляемой соли [55]. Имеются данные, что частота нефизиологического циркадного ритма АД увеличивается с ростом тяжести гипертонической болезни [22]. Некоторые исследователи указывают, что для более точной оценки принадлежности каждого пациента к тому или иному типу суточного профиля АД необходимо проведение 48-часового мониторирования АД или повторных мониторирований для улучшения воспроизводимости результатов [42].

Имеются данные, что опасно не только недостаточное, но и избыточное ночное снижение АД. При наличии у пациентов сопутствующего атеросклеротического поражения коронарных и мозговых артерий чрезмерное снижение АД в ночное время чре- вато развитием гипоперфузионных осложнений [27].

Таким образом, взаимоотношения структурных и функцио- нальных изменений сердца при артериальной гипертензии меж-

314

Гипертоническое сердце: механизмы, диагностика, применение β-адреноблокаторов

ду собой, а также с особенно-

В зависимости от степени тяжести гипертензии по класси- фикации ВОЗ/МОАГ 1999 г. все больные были разделены на три группы: группу 1 составили 125 больных с I ст. АГ, группу 2 — 106 пациентов со II ст. АГ, в группу 3 вошли 16 пациентов с

III ст. АГ (таб. 6.4).

При изучении диастолической функции ЛЖ, как качествен- ного показателя (табл. 6.5), нами обнаружено, что частота ее нарушения значительно увеличивалась по мере утяжеления АГ, при этом обнаруженные различия были статистически значимы- ми. Это логично, не требует объяснений и не расходится с многочисленными данными литературы.

Дальнейшим этапом исследования было изучение параметров диастолического наполнения ЛЖ в зависимости от суточного профиля АД. Все пациенты были разделены на 4 группы (на базе такого показателя, как степень ночного снижения диастолическо- го АД) [50]. Характеристики групп представлены в табл. 6.5.

Табл и ца 6.5

Распределение больных гипертонической болезнью в зависимости от суточного профиля АД

315

Глава 6

Та б л и ц а 6.6

Некоторые показатели суточного мониторирования АД в зависимости от типа циркадного профиля у больных гипертонической болезнью (M ± SD )

** — по сравнению с группой нондипперов; $ — по сравнению с группой гипердипперов; & — по сравнению с группой найтпикеров.

Физиологический профиль АД имели лишь 34,8 % больных гипертонической болезнью, у остальных же 65,2 % пациентов были представлены различные типы патологических суточных профилей АД.

Анализируя приведенные в табл. 6.6 данные, нетрудно убе- диться, что наиболее неблагоприятным по своим характеристи-

316

Гипертоническое сердце: механизмы, диагностика, применение β-адреноблокаторов

кам был суточный профиль АД в группе найтпикеров. В нее входили пациенты, у которых в ночные часы отмечалось не снижение, а повышение как систолического, так и диастоличе- ского АД. В данной группе наиболее высокими были такие показатели, как индекс времени и индекс площади для систо- лического и диастолического АД, причем рассчитанные как за сутки, так и отдельно за периоды бодрствования и сна, а также среднесуточные и ночные величины систолического, диастоли- ческого и среднего АД. В группе гипердипперов (пациентов, у которых степень ночного снижения диастолического АД соста- вила более 20 %) отмечались достоверно более высокие по срав- нению с остальными группами среднедневные показатели сис- толического, диастолического и среднего АД.

Таким образом, наиболее неблагоприятными по своим ха- рактеристикам у больных гипертонической болезнью были ва- рианты патологического профиля АД в группах найтпикеров и гипердипперов.

Кроме изучения многочисленных показателей, определяемых при суточном мониторировании АД, мы исследовали особенно- сти кардиогемодинамики в группах пациентов с различным су- точным профилем АД (табл. 6.7). При этом вновь обращала на себя внимание группа найтпикеров. Здесь, в группе, отмечались

Табл и ца 6.7

Состояние кардиогемодинамики в зависимости от суточного профиля АД (М ± SD )

** — по сравнению с группой нондипперов; $ — по сравнению с группой гипердипперов; & — по сравнению с группой найтпикеров.

317

Глава 6

достоверно большие размеры левого предсердия (117 % по срав- нению с дипперами и 114 % по сравнению с нондипперами), достоверно большая толщина межжелудочковой перегородки (118 % по сравнению с дипперами), задней стенки левого желу- дочка (121 % по сравнению с дипперами и 112 % по сравнению

снондипперами), а также достоверно большая относительная толщина стенки ЛЖ (115 % по сравнению с дипперами). Кроме того, пациенты данной группы имели самые большие показате- ли массы миокарда ЛЖ (140 % по сравнению с дипперами и 112 % по сравнению с нондипперами) и индекса массы миокар- да ЛЖ (138 % по сравнению с дипперами и 117 % по сравнению

сгипердипперами, p < 0,05). Интересно, что в данной группе пациентов были достоверно выше ударный объем, фракция вы- броса и степень систолического укорочения левого желудочка. Возможно, это связано с тем, что у больных-найтпикеров отме- чается повышение тонуса симпатической нервной системы [20] и, как следствие, гиперкинетический тип гемодинамики.

Группа гипердипперов также отличалась от остальных по ряду показателей: пациенты этой группы имели больший размер левого предсердия (112 % по сравнению с дипперами и 108 % по сравнению с нондипперами), большую толщину межжелудочко- вой перегородки (118 % по сравнению с дипперами), задней стенки ЛЖ (114 % по сравнению с дипперами) и большую отно- сительную толщину стенки ЛЖ (114 % по сравнению с диппера- ми, р < 0,05). Кроме того, в этой группе были достоверно наибо- лее низкие ударный объем ЛЖ (86 % по сравнению с дипперами и 81 % по сравнению с найтпикерами), фракция выброса ЛЖ (90 % по сравнению с дипперами, 93 % по сравнению с нондип- перами и 87 % по сравнению с найтпикерами) и степень систо- лического укорочения левого желудочка (86 % по сравнению с дипперами, 91 % по сравнению с нондипперами и 80 % по срав- нению с найтпикерами). Минимальные отклонения от нормаль- ных показателей демонстрировали пациенты в группе дипперов.

Учитывая все вышеизложенное, интересно было изучить диастолические свойства миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью с помощью тканевой миокардиаль- ной допплер-эхокардиографии в зависимости от степени ночно- го снижения диастолического АД.

При изучении частоты встречаемости глобальной диастоли- ческой дисфункции ЛЖ при различных вариантах суточного профиля АД получены данные, представленные в табл. 6.8.

318

Гипертоническое сердце: механизмы, диагностика, применение β-адреноблокаторов

ских свойств миокарда ЛЖ у больных ГБ с различными типами суточного профиля АД были выявлены изменения, представлен- ные в табл. 6.9. В результате исследования с помощью тканевого допплера и у оставшихся 12 пациентов из группы найтпикеров, у которых при обычном эхокардиографическом исследовании не обнаружено признаков нарушения наполнения ЛЖ, зарегистри- ровано наличие дисфункционирующих сегментов. В других изу-

319

Глава 6

невой миокардиальной допплер-эхокардиографии у всех пациен- тов с гипертонической болезнью, имеющих патологический про- филь артериального давления без признаков его ночного сниже- ния, выявлены признаки сегментарной диастолической дис- функции ЛЖ.

Проведение тканевого допплеровского исследования не стало рутинным методом диагностики начальных стадий развития сер- дечной недостаточности в связи с необходимостью наличия до- рогостоящего современного оборудования, пока недоступного для широкой врачебной практики. Поэтому нами предложен способ ранней диагностики диастолических расстройств ЛЖ у больных ГБ с помощью косвенного переноса данных тканевого допплера на широко используемые, в связи с их простотой и доступностью, данные эхокардиографии и суточного монитори- рования АД. Это — размер левого предсердия (его гипертрофия в значительной степени затрудняет возможности исключения псевдонормального трансмитрального спектра в связи с разви- вающейся «предсердной подкачкой»), среднее ночное диастоличе- ское АД (в результате проводимых нами исследований при от- сутствии снижения ночного диастолического АД в 100 % случаев регистрируются сегментарные диастолические расстройства) и индекс массы тела, который, по данным литературы, достаточно четко коррелирует с параметрами диастолического наполнения.

Для этого предложен интегральный критерий (К) ранней инструментальной диагностики диастолической дисфункции ЛЖ у больных ГБ, на основании определения величины левого предсердия (ЛП, см), среднего ночного АД по данным суточно- го профиля АД, индекса массы тела (ИМТ):

К = ЛП (см) ½ ср. ДАД н (мм рт. ст.) ½ ИМТ .

10 000

При его значении более 8 усл. ед. можно косвенно судить о сегментарных нарушениях расслабления миокарда ЛЖ, несмотря на неизмененные показатели его глобальной диастолической функции.

Чувствительность метода составила 89 %, специфичность 85, предсказующая ценность положительного результата 79, пред- сказующая ценность отрицательного результата 95 %.

Достаточно информативно значение определения этого ко- эффициента на практике демонстрирует следующий клиниче- ский случай.

320