6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

МАРКЕРЫ НЕКРОЗА МИОКАРДА

Патофизиологические исследования у больных с нестабильной стенокардией раскрыли наличие очагов фокального клеточного некроза в миокарде дистально по отношению к вызывающей инфаркт артерии. Их наличие объясняют повторной эмболизацией тромбов [109, 110]. Фокальный клеточный некроз лишь изредка обнаруживается при исследовании уровня креатинкиназы и миокардиальной фракции креатинкиназы (КФК и КФК-MB). Даже улучшенная, основанная на иммунологической диагностике тест-система для количественной оценки уровня КФК-MB, превосходящая системы, основанные на измерении ферментативной активности, не сумела заметно повысить чувствительность в обнаружении минимальных повреждений миокарда. Миоглобин служит маркером, чей уровень при ИМ повышается раньше, чем КФК-MB, но в приложении к специфичности его применение связано со сходными ограничениями (рис. 16.16;

табл. 16.6).

Рис. 16.16. Типичный период появления сердечных ферментов у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST. КФК-МВ - МВ-фракция креатинфосфокиназы.

Таблица 16.6. Биохимические маркеры для детекции некроза миокарда

Биохимические сложности, связанные с ограничением возможности использования биохимических измерений уровня КФК-MB и миоглобина для обнаружения минимальных повреждений миокарда, были разрешены после появления в начале 90-х годов анализов на сердечный тропонин T и тропонин I. Комплекс тропонинов составляют три различных структурных белка (тропонины I, C и T); он локализован в актиновых (тонких) нитях сократительного аппарата как скелетной, так и сердечной мышечной ткани, регулируя кальций-зависимое взаимодействие миозина и актина. Однако сердечные изоформы всех трех типов тропонина кодируются отдельными генами и могут

быть идентифицированы с использованием моноклональных антител, узнающих специфические для сердечных изоформ аминокислотные последовательности [111]. В то же время в кардиомиоцитах экспрессируются сердечные изоформы лишь тропонина T и тропонина I. Соответственно обнаружение сердечного тропонина T и тропонина I является высокоспецифичным для повреждения миокарда, что позволило сделать эти маркеры новым "золотым стандартом". В условиях ложноположительных повышений уровня КФК-MB (например, при травме скелетных мышц) анализ на тропонин окажется способен выявить любое поражение миокарда. Таким образом, определение ИМ основывается на биохимических маркерах некроза, т.е. тропонинах.

Повышение уровня тропонина в периферической крови больных с ИМ может впервые быть обнаружено не позже, чем через 3-4 ч после инфаркта. Это связано с высвобождением маркеров цитозольного пула (см. рис. 16.16), за чем следует продолжительное (длительностью до 2 нед) появление маркера, связанное с продолжающимся протеолизом сократительного аппарата в некротизированном миокарде. Пропорциональный подъем уровня тропонина до высоких значений, в сравнении с низким уровнем тропонина плазмы у здоровых людей, делает возможным идентификацию поражения миокарда приблизительно у трети пациентов с признаками нестабильной стенокардии даже без повышения уровня КФК-MB [112-120].

БИОХИМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА

Традиционное клиническое определение ИМ ВОЗ не учитывало повышения уровня биохимических маркеров, и вследствие этого было исправлено Объединением Европейского общества кардиологов и Комитетом Американского кардиологического колледжа (Joint European Society of Cardiology, American College of Cardiology Committee). Новое определение ИМ было основано на критерии биохимических маркеров, а именно на повышении уровня тропонина в результате необратимого повреждения клеток, в сочетании с клиническими признаками [121]. Эта концепция была дополнительно усилена в 2007 г. "Универсальным определением ИМ" ("Universal definition of myocardial infarction") [1]. Согласно последнему документу, ИМ определяют благодаря типичному повышению уровня сердечных тропонинов в сочетании с одним из следующих клинических симптомов ишемии миокарда: типичные симптомы, изменения картины ЭКГ, потеря жизнеспособного миокарда, или региональные нарушения подвижности сердечной стенки, обнаруженные с использованием визуализирующих технологий (табл. 16.7). Более того, в обращение была введена классификация пяти типов ИМ, отражающая механизм поражения клеток (табл. 16.8). Обновление определения повысило частоту диагностики ИМ и имело важные последствия для интерпретации результатов эпидемиологических исследований и клинических испытаний, как и собственно для лечения больных. Хотя многие врачи столкнулись с концептуальными трудностями в трансляции этого принципиального обновления в клиническую практику, ценность обновленных критериев обоснована ростом уровня риска у больных с повышением уровней тропонина.

Таблица 16.7. Определение инфаркта миокарда

Критерии острого инфаркта миокарда

Термин ИМ следует использовать, когда есть признаки некроза миокарда, согласующиеся в клинической картине с ишемией миокарда. При этих условиях любой из нижеприведенных критериев соответствует диагнозу ИМ.

• Обнаружение подъема и/или падения уровня сердечных биохимических маркеров (преимущественно тропонина), чтобы по меньшей мере хотя бы одно значение было выше 99-го процентиля верхнего относительного лимита, а также при наличии признаков ишемии миокарда совместно с одним из следующих признаков:

□симптомы ишемии;

□изменения ЭКГ, указывающие на новую ишемию (новые ST-T изменения или новая БЛНПГ);

□развитие патологических зубцов Q на ЭКГ;

□визуализация признаков новой потери жизнеспособности миокарда или новой региональной аномалии движения стенки

• ВСС, включающая остановку сердца, часто с симптомами, предполагающими ишемию миокарда, и сопровождающуюся, по-видимому, новым подъемом ST или вновь возникшей БЛНПГ, и/или со свидетельством наличия свежего тромба на коронарографии и/или аутопсии. Но смерть наступает еще до того, как становится возможным получить образцы крови или в то

время, когда сердечные биохимические маркеры еще не появились в крови

•Для ЧТА у пациентов с нормальным уровнем тропонина подъем сердечных биомаркеров выше 99-го процентиля верхнего относительного лимита служит указателем на перипроцедурный некроз миокарда. По соглашению, увеличение уровня биохимических маркеров больше, чем в три раза по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита, было признано как определяющее ИМ, относящийся к ЧТА. Определен субтип, относящийся к стентовому тромбозу

•Для АКШ у пациентов с нормальным уровнем тропонина подъем сердечных маркеров больше, чем 99-го процентиля верхнего относительного лимита, служит указателем на перипроцедурный некроз миокарда. По соглашению, подъем уровней биохимических маркеров больше, чем в пять раз по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита, а также либо патологические зубцы Q, либо БЛНПГ, либо ангиографически задокументированная окклюзия венечной артерии или шунта, или визуализация признаков потери жизнеспособности миокарда, являются признаками ИМ вследствие АКШ

•Патоморфологические находки, свидетельствующие об остром ИМ

Критерии для постановки диагноза первичный инфаркт миокарда

Любой из нижеприведенных критериев удовлетворяет диагнозу первичного ИМ

•Развитие новых патологических зубцов Q с или без симптомов

•Визуализация свидетельств о регионе потери жизнеспособности миокарда, то есть истончение стенки и утеря способности к сокращению, при отсутствии неишемических причин

•Наличие вылеченного или лечащегося ИМ

Таблица 16.8. Клиническая классификация разных типов инфаркта миокарда

Тип 1

Спонтанный ИМ образуется в результате ишемии, вызванной первичными коронарными событиями, например эрозия или разрыв/рассечение бляшки

Тип 2

Вторичный ИМ, образующийся из-за ишемии, вызванной либо возросшей потребностью в кислороде, либо сниженным уровнем снабжения кислорода, например спазмом венечной артерии, эмболией венечной артерии, анемией, аритмией, артериальной гипертонией или гипотонией

Тип 3

ВСС, включая остановку сердца, часто с симптомами, предполагающими ишемию миокарда, сопровождаемую, по-видимому, подъемом сегмента ST или БЛНПГ, а также наличием свежего тромба в венечной артерии, доказанным результатами ангиографии и/или аутопсии. Однако смерть наступает до того, как появляется возможность собрать образцы крови, или в то время, когда биохимические маркеры в крови еще не появились

Тип 4a

ИМ, ассоциированный с ЧТА

Тип 4b

ИМ, ассоциированный с тромбозом стента, подтвержденный результатами ангиографии или

аутопсии

Тип 5

ИМ, ассоциированный с АКШ

ТРОПОНИНЫ И СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКОВ

В ходе многочисленных клинических испытаний было показано, что уровни тропонина T и тропонина I сильно связаны с возрастанием риска как в острой фазе госпитализации, так и в ходе отдаленного этапа восстановительного периода. В первом сообщении об уровнях тропонина T в небольшой когорте пациентов с нестабильной стенокардией сообщалось, что уровень риска смерти и развития ИМ в ходе госпитализации был повышен даже при проведении антитромботической терапии аспирином♠ и гепарином [113]. В позднейшем клиническом испытании было показано, что прогноз коррелирует с абсолютными значениями концентрации тропонина Т в течение 5-месячного периода наблюдения [116]. Пиковые значения в течение первых 24 ч представляют лучший независимый прогностический фактор, а отсутствие тропонина Т превосходит результаты анализа на КФК-MB в отношении идентификации группы

низкого риска [122]. Более того, сочетание анализа на тропонин Т с ЭКГ напряжения представляет отличную систему для оценки степени риска при нестабильной стенокардии [123]. В ходе 5- месячного периода наблюдения смерть и развитие ИМ произошли лишь у 1% больных, если и результаты анализа на тропонин, и ЭКГ напряжения были нормальными. В то же время вероятность развития этих явлений достигла 50%, когда результаты обоих тестов были патологическими. Более того, прогностический потенциал тропонина Т в полном спектре больных с ОКС, включая ИМ, был оценен в разделе клинического испытания фазы IIA с акронимом GUSTO

(Global Use of Strategies To Open occluded coronary arteries) [124]. Проведение единичного анализа в течение 2 ч после госпитализации позволяло с высокой точностью прогнозировать 30-суточную смертность и тяжкие осложнения. Прогностическая значимость была независима от результатов ЭКГ-исследований и превосходила результаты анализов на КФК-MB.

Было доказано, что подъем уровня сердечного тропонина I имеет прогностическое значение, сходное с подъемом уровня тропонина T. В клиническом испытании TIMI фазы IIIB (в которое включали больных с нестабильной стенокардией и ИМ без зубца Q) уровень смертности у больных соответствовал уровню тропонина I, достигая у больных максимального значения 7,5% после 42дневного периода наблюдения [115].

Тропонин становится особо привлекательным маркером, поскольку в добавление к своему прогностическому значению анализ имеет важные области терапевтического применения. Возрастание риска у больных с повышением уровней тропонинов обратимо применением ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa и ранним проведением инвазивного вмешательства [125].

ОСОБЕННОСТИ КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТРОПОНИНОВ

Поскольку измерение уровня тропонинов играет центральную роль в диагностике ИМ и выборе схем лечения у больных с ОКС, ясное определение пороговых значений становится совершенно необходимым. Трудность определения верных диагностических порогов для тропонинов умножается существованием многих видов анализов на тропонин I, с разными значениями норм [126]. Рекомендуемый порог для уровня тропонина при патологии - это концентрация выше 99го процентиля здоровой контрольной популяции [1, 125]. Кроме того, качество анализа зависит от достаточности аналитической точности, определяющейся как соответствующая коэффициенту вариации ‹10%. В прошлом коммерчески доступные наборы для анализа на тропонин не были способны измерить концентрацию тропонина на уровне 99-го процентиля с необходимой точностью. Наиболее низкая концентрация, которая могла быть измерена с помощью

коэффициента вариации ‹10%, была фактически в 1,4-4,4 раза выше, чем концентрация на уровне 99-го процентиля [127]. С появлением вновь разработанных наборов для высокочувствительного и ультрачувствительного анализа на тропонин измерение концентрации тропонина на уровне 99го процентиля с необходимой точностью стало возможным. Некоторые из таких вновь разработанных наборов для анализа уже появились на коммерческом рынке и в настоящее время являются доступными; другие станут использоваться в рутинной клинической практике в ближайшем будущем.

Поскольку пороги чувствительности этих новых высокочувствительных наборов для анализа на тропонин ниже, чем для уже имеющихся наборов, число диагностируемых случаев ИМ будет

возрастать. Кроме того, диагностика ИМ будет возможна на более ранних сроках. С другой стороны, при использовании этих новых высокочувствительных наборов повышение уровня тропонина станет возможным не только при ИБС, но и при иных хронических ССЗ. Возможно, повышение уровня тропонина будет также обнаруживаться после значительной физической нагрузки или в результате серьезного воздействия на сердце других некоронарогенных факторов. В результате для верной сортировки больных с ИМ и выбора правильной стратегии лечения станет важным проведение дифференциальной диагностики повышения уровня тропонина и тщательной оценки динамики подъемов и снижений уровня тропонина.

Трудность с определением верных диагностических порогов для тропонинов умножается существованием многих видов анализов на тропонин I, с разными значениями норм. Многие производители сообщают о наличии двух порогов: "диагностического" порога, используемого для точной диагностики ИМ на основе сравнения с предшествующими показателями КФК-MB, и более низкого "рекомендательного" порога, указывающего на возможность ИМ, что важно для прогноза. Хотя трудности в развитии терминологии и выборе диагностических пороговых значений для невысокого подъема уровня тропонина обсуждаются до сих пор, клиническая значимость повышения уровня тропонинов при подозрении на ОКС считается неопровержимо установленной.

Клинической разницы между тропонином T и тропонином I не обнаружено. Разница в результатах исследований объясняется преимущественно различиями в критериях включения, составе выборки и применением наборов для анализа, имеющих разную диагностическую чувствительность. Диагностические значения должны быть основаны на результатах тщательно проведенных клинических испытаний для индивидуальных типов наборов для анализа на тропонин I; их генерализация для разных типов наборов для анализа на тропонин I недопустима.

Подозрение на ОКС соответствует наличию потенциально угрожающего состояния, и экономия времени на этапе выбора схемы лечения и в ходе дальнейшего ведения пациента может стать решающей. В проспективных исследованиях было показано, что стратификация рисков, основанная на протоколах, предусматривающих немедленное проведение исследования тропонина при госпитализации больного по скорой, и повторное исследование спустя 6-12 ч являются, в целом, надежными [117, 125]. Одиночного исследования, проведенного при госпитализации больного, недостаточно для стратификации рисков, поскольку оно упускает до 10% больных с высокой степенью риска.

ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕНИЯ УРОВНЯ СЕРДЕЧНЫХ ТРОПОНИНОВ

Единственным препятствием, исходно стоявшем на пути общего признания определения уровня тропонинов "золотым стандартом" в диагностике поражений миокарда, стало наблюдение повышения концентрации тропонинов в редких случаях, обусловленных внесердечными причинами, чаще всего у пациентов с ХПН. Хотя измерение уровней сердечных тропонинов в целом расценивается как высокоспецифичное для повреждения миокарда, повышение уровня сердечного тропонина без повреждения миокарда было описано для ряда состояний, включая черепно-мозговые травмы, субарахноидальные кровоизлияния, эндокринные заболевания, полимиозит, дерматомиозит и онкогематологические заболевания [127, 128] (табл. 16.9). Проведенные в отделениях интенсивной терапии исследования показали, что уровни тропонина повышены у септических больных. Важно, что концентрации тропонина у таких больных коррелировали с дисфункцией ЛЖ и наличием полиорганной недостаточности. Однако остается неизвестным, может ли подъем уровня тропонина повлиять на длительность госпитализации или выживаемость [129].

Таблица 16.9. Причины подъема уровня тропонина

Сердечные повреждения, а также хирургические вмешательства, ампутация, электростимуляция и др.

Выраженная СН - острая и хроническая

Расслоение аорты

Заболевания аортальных клапанов

Гипертрофическая кардиомиопатия

Тахиаритмия или мерцательная брадиаритмия, или блокада сердца

Синдром апикального вздутия

Острый некроз скелетных мышц с повреждением сердца

Легочная эмболия, тяжелая легочная гипертензия

ХПН

Острая неврологическая болезнь, включая инсульт или субарахноидальное кровоизлияние

Инфильтрирующие болезни, например амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз и склеродермия

Воспалительные заболевания, например миокардиты или эндо- и перикардиты, распространившиеся на миокард

Лекарственная токсичность или токсины

Серьезно больные пациенты, особенно с дыхательной недостаточностью или сепсисом

Ожоги, особенно если поражено больше 30% поверхности тела

Чрезмерные физические усилия

Повышение уровней сердечных тропонинов часто обнаруживается у пациентов с терминальным поражением почек в отсутствие нестабильной стенокардии. Даже при использовании более специфичных наборов для анализа тропонина Т второго поколения, у 53% асимптомных больных с терминальным поражением почек подтверждается повышение уровня сердечного тропонина Т [130-132]. Повышенная концентрация указывает на повышенный риск смертности от всех причин [130-133]. Учитывая низкую распространенность патологических значений тропонина I среди асимптомных пациентов с терминальным поражением почек, было предложено, что в этой группе пациентов он может служить более специфичным маркером ишемии миокарда, чем тропонин Т [133, 134]. Вероятно, несколько факторов могут объяснить расхождение между тропонинами I и T. При повреждении клетки свободные цитозольные белки высвобождаются рано: оценочные значения составляют 7% для тропонина T в сравнении с 3,5% для тропонина I [135]. Объем тропонина Т на грамм миокарда двукратно превышает объем тропонина I [136]. Более того, при уремии концентрация сыворотки и высвобождение связывающих белки факторов увеличены. Поскольку тропонин I высвобождается из миокарда лишь в форме комплексного соединения, а тропонин Т - и в форме комплексного соединения, и в свободной форме, то возможно, что уремия может влиять на обнаружение, высвобождение и клиренс различных субъединиц тропонина. Поскольку молекулы свободного и связанного тропонина Т имеют большие размеры (37 и 77 кДа соответственно), почки вряд ли могут быть ответственными за их клиренс. Разумеется, значения времени полужизни и клиренса тропонина I после ИМ выглядят сходными у пациентов с нормальной функцией почек и с терминальным их поражением [137].

В нескольких исследованиях изучение прогностической роли тропонинов сыворотки больных с ХПН проводилось с использованием более современных наборов для анализа. В крупнейших из таких исследований [138] было обнаружено, что уровень тропонина Т повышен чаще, чем тропонина I, но оба предсказывают увеличение смертности. В приложении к ОКС исследование свыше 7000 пациентов показало, что тропонин Т служит важным фактором, предсказывающим неблагоприятный исход как у больных с ХПН, так и без нее [139]. В заключение скажем: значения концентрации сердечного тропонина сыворотки крови часто повышены у асимптомных больных с ХПН. Вероятно, это обусловлено мультифакторной природой патологии, потенциально включающей дисфункцию сердца, гипертрофию ЛЖ, а также субклинический ИМ, и связано с повышением риска заболеваемости и смертности.

МАРКЕРЫ МИОКАРДИАЛЬНОГО СТРЕССА (НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЕ ПЕПТИДЫ)

Миокардиальный стресс, ведущий к нейрогуморальной активации со стороны сердца, может мониториро-ваться измерением системных уровней натрийуретических пептидов, секретируемых сердцем. Предсердные натрийуретические пептиды типа A (ANP) синтезируются преимущественно в предсердиях, в то время как натрийуретические пептиды типа В (BNP) синтезируются преимущественно в миокарде желудочков сердца. Оба типа пептидов синтезируются как прогормоны (proANP и proBNP), которые после секреции преобразуются в биологически активные пептиды (ANP и BNP) и N-терминальные фрагменты прогормона (NTproANP и NT-proBNP). Натрийуретические пептиды высвобождаются в основном в ответ на увеличение степени растяжения или напряжения стенки и вовлекаются в регуляцию АД, объема крови и баланса натрия путем модуляции натрийуреза, вазодилатации и ингибирования РААС, так же как и симпатической нервной системы. В патологических состояниях уровни BNP и NT-proBNP пропорционально становятся выше, чем уровни ANP и NT-proANP, что привлекает больше интереса с точки зрения применения в клинической практике [140].

Хотя существуют различия между физиологическими свойствами BNP и NT-proBNP, параметрами их полужизни и клиренса, судя по всему, не существует клинически значимых различий в применении этих двух маркеров в диагностике и прогнозе.

Оба натрийуретических пептида - высокочувствительные и достаточно специфические маркеры обнаружения дисфункции ЛЖ. В результате исследователи исходно концентрировались на предикативной ценности натрийуретических пептидов в отношении больных с ХСН. Однако, помимо этого, существуют полученные в экспериментах на животных твердые доказательства того, что ишемия миокарда сама по себе, независимо от наблюдаемых гемодинамических изменений, служит стимулятором высвобождения BNP и NT-proBNP [141, 142]. Отсюда фокус исследований был расширен, и началось изучение диагностической и прогностической ценности пептидов у больных с ИБС, стабильной стенокардией, а также с ОКС.

У пациентов со стабильной стенокардией уровни натрийуретических пептидов типа В повышены сообразно степени индуцированной ишемии миокарда и степени вовлечения венечных артерий [143]. Однако BNP и NT-proBNP имеют недостаточную чувствительность и специфичность, чтобы использоваться для указания на ишемию миокарда. В результате они не являются полезными диагностическими маркерами в обычной клинической практике этой патологии. Было показано, что натрийуретические пептиды типа В служат важными прогностическими факторами смертности, не зависящей от функции ЛЖ, клинических признаков СН и традиционных факторов риска [144, 145]. Аналогично в результатах многочисленных клинических исследований сообщалось, что пациентам с симптомами ОКС и повышенными уровнями натрийуретических пептидов типа В присуща в 3- 5 раз более высокая смертность по сравнению с такими же больными с более низкими уровнями NT-proBNP или BNP [146-151]. В самом деле, связь повышения уровней натрийуретических пептидов типа В со смертностью остается сильной даже после компенсации по возрасту, классу

СН по Киллип (Killip), ФВ ЛЖ, определенной по данным ЭхоКГ и установленному значению шкалы клинического риска, например TIMI [152]. Однако важнее то, что определение натрийуретических пептидов типа В позволяет отличить пациентов высокого риска среди пациентов с предполагаемым ОКС или болью в груди без повышения уровней тропонина, которых обычно относят к группе низкой степени риска [153]. Вследствие этого проведение анализа на натрийуретические пептиды типа В было введено в современные руководства [125]. Следует отметить, что хотя по количеству натрийуретических пептидов типа В возможно предсказать уровень смертности и развития СН, нельзя прогнозировать рецидивы ишемических явлений [147].

Согласно существующим в настоящее время данным, в качестве пороговых уровней, указывающих на пациентов высокого риска, рекомендуется использование значений выше 80 пг/мл для BNP и выше 500 пг/мл для NT-proBNP.

Несмотря на высокое прогностическое значение натрийуретических пептидов типа В, остается невыясненным, могут ли быть выведены специфические клинические приложения из оценки уровней натрийуретических пептидов типа В у больных c ИБС. Данные ретроспективного анализа результатов клинических испытаний с включением больных с ОКС указывают на пользу раннего проведения инвазивного вмешательства у пациентов с повышением уровня NT-proBNP. Однако в настоящее время не могут быть даны общие рекомендации [148, 154-156]. Потенциал натрийуретических пептидов типа В в предсказании пользы терапии иАПФ у больных со стабильной стенокардией оценивался при ретроспективном анализе результатов двух масштабных клинических испытаний. В обоих случаях было обнаружено, что иАПФ в равной мере эффективны вне зависимости от уровней натрийуретических пептидов типа В [157].

Соответственно, подоплекой проведения анализов "на месте" становится снижение затрат времени на проведение анализов.

Доступные типы анализов "на месте" включают анализы на тропонины, креатинфосфокиназы-MB, миоглобин и натрийуретические пептиды типа В [180-182]. Эти не требующие оборудования, одноразовые системы основаны на использовании небольших количеств смешанной с антикоагулянтами периферической крови и позволяют установить наличие или отсутствие отклонения концентраций сердечных белков от нормы в течение 15-20 мин. Будучи основанными на принципе иммунохроматографии, такие наборы для анализов обеспечивают количественное определение белков миокарда при помощи моноили поликлональных антител, специфичных к белку-мишени. Процесс анализа запускается нанесением оговоренного количества цельной крови или плазмы на тестовую полоску. Клеточные компоненты крови отделяются из образцов цельной крови проницаемой мембраной. Если в образце присутствуют повышенные концентрации сердечных маркеров, меченные цветовыми индикаторами антитела связываются с белками. При помощи методов твердофазной технологии комплексы белок-антитело прикрепляются к иммобилизованному лиганду, входящему в состав системы. В конечном итоге, процессы связывания антител и миграции приводят к видимому изменению окраски определенного участка тест-системы.

Национальная академия клинической биохимии (The National Academy of Clinical Biochemistry)

вместе со специальной группой Европейского общества кардиологов (ESC Task Force Report) рекомендуют применение анализов "на месте", если логистика клиники неспособна в любой момент обеспечить получение результатов исследования на сердечные маркеры в течение 1 ч [79, 183, 184]. Технология анализов "на месте" должна быть аналитически точной и сравнимой с методами, применяемыми в центральной лаборатории. В крупных исследованиях результаты анализов "на месте" были подтверждены сравнением с количественными измерениями; такие анализы могут проводиться средним медицинским персоналом [117, 118, 185-187].

Оценка результатов анализов "на месте" проводится визуально, и поэтому считается субъективной. Другим важным ограничением становится то, что визуальная оценка обеспечивает лишь указание "да/нет", без получения конкретной информации о концентрации маркера в крови. В целом, более яркий или проявляющийся раньше сигнал указывает на более высокую концентрацию маркера в образце, но это также субъективно. Чтобы избежать ложной интерпретации результатов, необходимо тщательно проверить сигнал тест-системы точно через указанное в инструкции к конкретному набору время и под хорошим освещением; особенно это важно в случае пограничной интенсивности связывания антител. Даже блеклое окрашивание может быть расценено как положительный результат анализа. Для оценки подобных тестов не требуются особые навыки и длительная подготовка. Соответственно такие анализы могут проводиться медицинским персоналом разного уровня [188]. Результаты многочисленных исследований показали, что анализы "на месте" надежны, если приняты во внимание перечисленные выше моменты [117, 189]. Было показано, что время до появления сигнала ‹10 мин позволяет идентифицировать подгруппу пациентов особого риска [190]. В наши дни появились оптические системы считывания для большинства анализов "на месте", способные также обеспечить распечатывание количественных результатов [187, 191].

КОМПЛЕКСНЫЙ БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Поскольку ОКС является сложным (комплексным) явлением, для стратификации рисков может быть полезным использование нескольких маркеров, отражающих соответствующие патофизиологические направления (рис. 16.17). Здесь можно выделить маркеры для оценки острого риска ИМ и для оценки риска долговременной смертности. Комбинированное использование маркеров некроза миокарда, воспаления и нейрогуморальной активации может значительно расширить наши возможности верной идентификации пациентов с высоким уровнем риска в отношении будущего развития поражения сердечно-сосудистой системы. Результаты нескольких исследований продемонстрировали, что мультимаркерный подход улучшает качество стратификации рисков [27, 192]. В настоящее время рекомендуется применение анализов на тропонины для стратификации острых рисков по прибытии пациента в стационар. В последующие дни проведение анализов на BNP или NTproBNP позволяет оценить область, подверженную риску во время острого периода, и ее воздействие на исход в долгосрочной перспективе. В настоящее время лишь С-реактивный белок широко применяется для определения фоновой воспалительной активности, лежащей в основе смертности таких больных в отдаленном периоде; этот анализ может быть проведен до выписки больного.

Рис. 16.17. Мультимаркерное тестирование при остром коронарном синдроме (ОКС) в течение госпитализации. СРБ - C-реактивный белок; МНП - мозговой натрийуретический гормон.

НОВЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ

По-прежнему большое число пациентов имеют высокую степень риска, неустановимого при помощи известных биохимических маркеров, широко используемых в настоящее время (т.е. тропонинов, BNP и высокочувствительного С-реактивного белка). Поскольку патофизиология ОКС сложна, скорее всего, в будущем будет использоваться не единичный маркер, а комбинация маркеров, соответствующих разным механизмам. В связи с этим с целью дальнейшего улучшения качества диагностики и оценки рисков проводится поиск комбинации идеальных маркеров.

В течение последнего десятилетия было обнаружено и исследовано огромное количество новых биомаркеров. Это стало возможным благодаря нескольким причинам. Возрастание понимания лежащих в основе атеросклероза и атеротромбоза патофизиологических процессов обеспечило возможность исследования многочисленных ферментов, цитокинов, молекул адгезии и растворимых рецепторов как потенциально применимых биохимических маркеров. Кроме того, новые технологии, основанные на принципах протеомики и геномики, оказались способны идентифицировать новые белки и гены, связанные с разными этапами заболевания. Наконец, существующие банки образцов сыворотки и плазмы, созданные в ходе масштабных клинических испытаний, были доступны для ретроспективного изучения прогностической и диагностической ценности этих новых биохимических маркеров.

С точки зрения науки, можно провести границу между маркерами, отражающими активацию тромбоцитов, коагуляцию, эндотелиальную дисфункцию, воспаление, дестабилизацию и разрыв бляшек, ишемию и некроз, а также миокардиальный стресс (рис. 16.18). Применение многих из них позволяет получить обнадеживающие результаты, но они все еще находятся далеко от широкого внедрения в клиническую практику и должны пройти разные фазы испытаний. Этот путь включает различные этапы, от первых экспериментальных исследований, изучения аналитической и преаналитической природы, за которыми следуют клинические испытания как демонстрационные примеры, подтверждающие и сравнительные анализы, а также исследования с вмешательством. Новые маркеры могут быть рекомендованы для широкого применения в клинической практике, только если это твердо обосновано и если показано, что это повышает объем получаемой информации, применимой для улучшения лечения больных [193, 194].