6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Vascular disease: preterAx and diamicroN modified release Controlled Evaluation; ASCOT - AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial; CAPP - от CAptopril Prevention Project; HOT - от Hypertension Optimal Treatment; IDNT - от Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial; IRMA - от IRbesartan MicroAlbuminuria in type 2 diabetes; ONTARGET - от ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial; RENAAL - от Reduction in End points in NIDDM with Angiotensin II Antagonist Losartan; SHEP - от Systolic Hypertension in the Elderly Program; Syst-Eur - от Systolic hypertension in Europe; TRANSCEND - от Telmisartan Randomized AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease; UKPDS - от United Kingdom Prospective Diabetes Study.

Источники: Sowers J.R., Haffner S. Treatment of cardiovascular and renal risk factors in the diabetic hypertensive // Hypertension. - 2002. - Vol. 40. - P. 781-788 и (изменено) Lüscher T.F., Creager M.A., Beckman J.A. et al. Diabetes and vascular disease pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 1655-1661.

Недавние рекомендации [2, 68, 76] заключают, что больные сахарным диабетом подвержены более высокому сердечно-сосудистому риску при показателях АД, близких к верхней границе нормы, и поддерживают раннее начало фармакологической антигипертензивной терапии в сочетании с изменениями образа жизни. Исследование ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN modified release Controlled Evaluation, Действия при диабете и сосудистом поражении: контролируемая оценка применения претераксаΡ и диамикронаΡ) было проведено с целью оценить лечение фиксированной комбинацией периндоприла с индапамидом у 11 140 пациентов с сахарным диабетом типа 2, независимо от наличия у них артериальной гипертензии [51]. В группе получавших лечение периндоприлом и индапамидом была достигнута статистически значимая редукция относительного риска, по сравнению с группой плацебо, по общей и сердечно-сосудистой смертности, общему числу коронарных событий и развитию микроальбуминурии.

Возможное благотворное влияние сочетания иАПФ с БРА при сахарном диабете до сих пор изучается. Недавно опубликованные результаты исследования ONTARGET (ONgoing Telmisartan

Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial, Исследование конечных точек при терапии телмисартаном в монотерапии или в комбинации с рамиприлом) проливают свет на кардиоваскулярную протекцию у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий [77]. Вопрос эквивалентности иАПФ и БРА оставался открытым до того момента, пока в ONTARGET не было показано, что эффективность телмисартана (БРА) в дозе 80 мг и рамиприла (иАПФ) в дозе 10 мг при назначении пациентам высокого риска одинакова в отношении комбинированных исходов - сердечно-сосудистой смертности, ИМ и инсульта. Как и ожидалось, пациенты несколько лучше переносили телмисартан. Рамиприл был выбран для сравнения как современный "золотой стандарт" иАПФ по результатам исследования HOPE. ONTARGET - первое клиническое испытание, в котором проверяли гипотезу превосходства добавления БРА к иАПФ по сравнению с монотерапией препаратами указанных групп. Как ни удивительно, комбинация телмисартана и рамиприла не дала дальнейшего снижения частоты неблагоприятных событий. Напротив, ее использование привело к развитию большего числа побочных эффектов, чем в случае монотерапии. Параллельно изучали эффект телмисартана при непереносимости иАПФ:

исследование TRANSCEND (от Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in aCE-inhibitor iNtolerant subjects with cardiovascular Disease, Оценочное рандомизированное исследование применения телмисартана у лиц с непереносимостью иАПФ и ССЗ) не выявило статистически достоверного снижения смертности от ССЗ, ИМ или инсульта [78].

Итак, у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертензией повышен риск сердечно-сосудистых и почечных заболеваний во всем диапазоне изменения АД. Необходимо блокировать РААС независимо от уровня АД. Использование комбинированной терапии, начиная с ранних стадий артериальной гипертензии, способствует облегчению достижения целей профилактики микро- и макрососудистых осложнений.

ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ И ТРОМБОЗЫ

Функция тромбоцитов первостепенна в определении естественного течения атеросклероза и последствий разрыва бляшки, поэтому неудивительно, что сердечно-сосудистый риск тесно связан с нарушениями функций тромбоцитов и расстройствами коагуляции, часто встречаемыми при сахарном диабете. Внутриклеточная концентрация глюкозы в тромбоците соответствует таковой во внеклеточной среде и ассоциирована с избыточным образованием супероксид-аниона, активностью протеинкиназы и снижением NO, вырабатываемого тромбоцитами [79, 80]. Помимо этого, у пациентов с диабетом повышена экспрессия гликопротеинов Ib и IIb/IIIa, что приводит к повышению взаимодействий между тромбоцитами и фактором фон Виллебранда и между

тромбоцитами и фибрином [79] (рис. 14.10). Гипергликемия влияет на функции тромбоцитов, нарушая гомеостаз кальция [81] и, таким образом, изменяя конформацию тромбоцитов, секрецию, агрегацию и образование тромбоксана. К другим нарушениям, влияющим на функцию тромбоцитов, относят нарушение продукции эндотелием NO и простациклина, а также увеличение образования фибриногена, тромбина и фактора Виллебранда [79].

Рис. 14.10. Изменения функций тромбоцитов и плазменных факторов коагуляции при сахарном диабете обусловливают повышенную агрегацию тромбоцитов и склонность к тромбозу. Повышенная экспрессия гликопротеинов Ib и IIb/IIIa приводит к усилению взаимодействия тромбоцитов как с фактором Виллебранда, так и с фибрином. Биодоступность оксида азота снижается. Активность факторов коагуляции, таких как тканевой фактор, фактор VII и тромбин, повышается; увеличивается концентрация ингибитора активатора плазминогена-1. При этом концентрация эндогенных антикоагулянтов (тромбомодулина) снижается. Источник (с разрешения): Creager M.A.,

Lüscher T.F., Cosentino F. et al. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences and medical therapy: Part I // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 1527-1532.

Как известно, у пациентов с диабетом усилена свертывающая способность крови. Так, концентрация плазменных факторов коагуляции (например, фактора VII и тромбина), коагулянтов, вырабатываемых при повреждении тканей (тканевой фактор), и ингибитора активатора плазминогена-1 (ингибитор фибринолиза) повышена, а концентрация эндогенных антикоагулянтов (например, тромбомодулина и протеина C) - снижена [81, 82-85]. Тенденция к активации и агрегации тромбоцитов и гиперкоагуляция преумножают риск окклюзии артериальных сосудов в результате разрыва атеросклеротической бляшки (см. рис. 14.10).

Результаты ряда исследований демонстрируют, что повышенная склонность к агрегации тромбоцитов у больных сахарным диабетом тесно взаимосвязана с сердечно-сосудистыми исходами. Союз специалистов в области антитромбоцитарной терапии (The Antiplatelet Trialists’ Collaboration) проанализировал результаты 195 клинических исследований с участием более чем 135 000 пациентов с повышенным риском сосудистых заболеваний [86]. Установлено, что антиагреганты снижают риск инсульта, ИМ и сосудистой смерти (рис. 14.11). В исследовании

ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study, Раннее лечение диабетической ретинопатии)

показано, что ацетилсалициловая кислота снижает риск ИМ у пациентов с сахарным диабетом типа 1 и типа 2 без повышения риска кровоизлияния в стекловидное тело или сетчатку, в том числе среди пациентов с ретинопатией [87].

Рис. 14.11. Эффекты антитромботической терапии на частоту ИМ, инсульта и сосудистой смерти по данным организации Antithrombotic Trialists’ Collaboration (Союз исследователей антитромботической терапии). ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ТИА - транзиторная ишемическая атака. Источник (с разрешения): Antithrombotic Trialists’

Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // BMJ. - 2002. - Vol. 324. - P. 71-86.

При ОКС антиагреганты оказались особенно эффективны у больных сахарным диабетом.

Исследование PRISM-PLUS (Platelet Receptor Inhibition in Ischaemic Syndrome Management in

Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms, Исследование применения ингибиторов рецепторов тромбоцитов в лечении ишемического синдрома у пациентов с симптомами и признаками нестабильного течения ИБС) доказало, что добавление к терапии гепарином тирофибанаΡ (антагонист тромбоцитарных гликопротеинов IIb/IIIa) снижает риск смерти и ИМ, особенно у пациентов с сахарным диабетом [88]. Метаанализ шести крупномасштабных клинических исследований, посвященных в/в использованию ингибиторов гликопротеинов IIb/IIIa при ОКС, показал, что применение таких ЛС у пациентов с сахарным диабетом к 30-му дню снижает смертность на 25% [89]. В клиническом испытании CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischaemic Events, Применение клопидогрела при нестабильной стенокардии для профилактики повторных ишемических эпизодов) добавление клопидогрела к терапии ацетилсалициловой кислотой привело к снижению смертности, частоты ИМ и инсульта у пациентов с нестабильной стенокардией, независимо от наличия у них сахарного диабета [90]. Кроме того, обнаружены специфические расширенные преимущества использования данного препарата при сахарном диабете [91].

Таким образом, следует рекомендовать применение ацетилсалициловой кислоты как в качестве средства вторичной профилактики для больных сахарным диабетом, уже перенесших ИМ, с поражением церебральных и периферических сосудов, так и в качестве средства первичной профилактики при сахарном диабете, сопровождаемом дополнительными факторами риска ССЗ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА И НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Среди пациентов с ССЗ нарушения углеводного обмена фиксируют нередко.

По данным выполняемого перед выпиской из стационара орального глюкозотолерантного теста, среди пациентов с ИМ при отсутствии указаний на сахарный диабет в анамнезе в 35% случаев обнаруживают нарушение толерантности к глюкозе, а в 31% случаев впервые выявляют сахарный диабет [84].

Подобная частота нарушений углеводного обмена сохраняется в течение 3-12 мес наблюдения, что исключает индуцированное острым заболеванием повышение симпатической активности как основную причину изменений метаболизма и свидетельствует в пользу обоснованности выполнения теста толерантности к глюкозе перед выпиской с целью оценки состояния углеводного обмена [92].

Данные схожего характера были получены и в других крупных исследованиях, таких как исследования EHS (Euro Heart Survey, Европейский сердечно-сосудистый опрос) и CHS (China Heart Survey, Китайский сердечно-сосудистый опрос) [83, 93].

Клиническое исследование EHS проводилось в 110 цен-трах в 25 странах мира с участием 4196 пациентов с ИБС. У 31% больных на момент включения в исследование было известно о

ранее диагностированном сахарном диабете типа 2. Чтобы охарактеризовать метаболизм глюкозы у пациентов без анамнеза расстройств углеводного обмена выполняли тест толерантности к глюкозе. Среди пациентов с острыми формами ИБС изменения плазменной концентрации глюкозы были обнаружены в 36% случаев, у 22% этих больных был диагностирован впервые выявленный сахарный диабет. У пациентов со стабильным течением ИБС частота подобных нарушений составила 37% и 14% соответственно.

Во многом схожее по дизайну клиническое испытание CHS с участием 3513 пациентов, страдавших ИБС, было проведено в Китае. Наличие сахарного диабета типа 2 было подтверждено приблизительно у одной трети включенных в исследование пациентов. У остальных лиц при проведении теста толерантности к глюкозе сахарный диабет был диагностирован в 27% случаев, нарушение толерантности к глюкозе или нарушение гликемии натощак - в 37% случаев. При этом среди пациентов с поражением периферических или церебральных сосудов, у которых предполагали отсутствие каких-либо нарушений углеводного обмена, отклонения гликемии от нормальных показателей при проведении теста толерантности к глюкозе встречались с высокой частотой [94]. Вместе результаты упомянутых исследований убедительно и всесторонне свидетельствуют о значительной распространенности нарушений углеводного обмена (по сравнению с нормальными показателями гликемии) у пациентов с ССЗ, что обусловливает необходимость выработки стратегий скрининга расстройств углеводного обмена у этой категории больных.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Благодаря оптимальному лечению прогноз после перенесенных острых коронарных событий улучшается, однако при сахарном диабете он по-прежнему значительно хуже, чем при его отсутствии [95, 96]. Оценке прогноза ОКС на фоне сахарного диабета посвящено несколько рандомизированных исследований. В исследовании GUSTO I (The first Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries Trial, Глобальное использование стрептокиназы и активатора тканевого плазминогена при окклюзии венечных артерий) участвовали 41 021 пациент с клинической картиной острого ИМ с элевацией

сегмента ST, в том числе больные сахарным диабетом, получающие и не получающие инсулин [7]. Показатели 30-дневной смертности среди пациентов с сахарным диабетом значительно превышали таковые при его отсутствии.

Был проведен метаанализ данных шести крупных клинических исследований с участием больных сахарным диабетом и не страдающих им пациентов, госпитализированных по поводу ИМ без подъема сегмента ST и/или нестабильной стенокардии [89]. В подгруппе пациентов с сахарным диабетом зафиксированы более высокие показатели 30-дневной смертности.

Согласно данным регистра OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes,

Организации по оценке стратегий при ишемических синдромах) и шестинационального исследования исходов ОКС без подъема сегмента ST, наличие диабета увеличивает смертность на 57% [8].

Необходимо отметить, что все стадии нарушений углеводного обмена ассоциированы с повышенным риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Нередко у лиц с нарушенной гликемией сосудистое повреждение развивается на стадии предиабета, несмотря на то что расстройства метаболизма углеводов зачастую распознаются лишь при наступлении сердечно-сосудистого события. В ходе периода наблюдения в исследовании GAMI (Abnormal glucose tolerance a strong predictor of future cardiovascular events in acute MI patients, Нарушение толерантности к глюкозе как предиктор будущих сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИМ) было показано, что нарушение толерантности к глюкозе, выявленное у пациентов через несколько дней после ИМ, служит независимым предиктором плохого прогноза [10]. По данным исследования EHS, смертность в течение 1 года составила 2,2% среди лиц с ИБС без нарушений углеводного обмена, 5,5% - среди лиц с впервые выявленным сахарным диабетом типа 2, 7,7% -

среди лиц с ранее диагностированным сахарным диабетом типа 2 [97]. На основании этих исследований становится очевидным, что решающее значение для пациентов с сахарным диабетом и ИБС имеет сохранение жизни путем агрессивного лечебного воздействия.

ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

Возможность метаболической поддержки ишемизированного миокарда в настоящее время изучают широко. В клиническом исследовании CREATE-ECLA (Clinical Trial of Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation-Estudios Cardiologicos Latinoamerica, Клиническое испытание метаболической модуляции при ИМ - кардиологические исследования Латинской Америки) участвовали более 20 000 пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST, в том числе 18% больных сахарным диабетом типа 2. Пациентов рандомизировали в две группы. Больные первой группы получали большие дозы глюкозо-инсулин-калиевой смеси, пациенты второй группы - обычную терапию.

Глюкозо-инсулин-калиевая смесь не оказывала положительного действия на смертность, остановку сердца или течение кардиогенного шока [98]. Необходимо отметить, что контроль концентрации глюкозы в плазме крови не был целью этого исследования, как и подобных ему.

Наоборот, во время инфузии происходило повышение концентрации глюкозы в плазме крови, чем и можно объяснить отсутствие ожидаемого эффекта. Результаты исследования CREATE-ECLA подтверждают, что в метаболическом вмешательстве, по крайней мере в инфузиях глюкозо- инсулин-калиевой смеси, в ургентной терапии ИМ нет необходимости [99].

Учитывая, что гипергликемия ассоциирована с ухудшением прогноза у пациентов с ИБС, становится очевидно, что жесткий гликемический контроль может способствовать улучшению исхода заболевания. Эта гипотеза была проверена в ходе исследования DIGAMI (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction, Диабет и инфузия смеси инсулина и глюкозы при ИМ) [100]. Из 620 пациентов с сахарным диабетом и острым ИМ, рандомизированных в две группы, 306 получали в/в смесь инсулина и глюкозы в течение как минимум 24 ч с последующим многократным п/к введением инсулина в дозах, необходимых для быстрого и стойкого достижения заданных показателей гликемии. Оставшимся 314 пациентам была назначена обычная сахароснижающая терапия. За период наблюдения (около 3,4 года) 33% пациентов группы интенсивной инсулинотерапии и 44% пациентов контрольной группы скончались (p=0,011). Метаболический контроль, оцениваемый по уровню гликемии и концентрации гликированного гемоглобина, достоверно улучшался в группе интенсивной инсулинотерапии по сравнению с контрольной группой. Не ясно, однако, является ли данное преимущество результатом исходной инфузии глюкозо-инсулиновой смеси или продолжительной инсулинотерапии.

Повторное исследование DIGAMI-2 с участием 1253 пациентов с сахарным диабетом типа 2 и ИМ [101] было предпринято с целью дальнейшей оценки описанной проблемы. Данные исследования DIGAMI-2 не подтвердили улучшения выживаемости при применении инициированной при остром ИМ долгосрочной интенсивной инсулинотерапии. Можно предположить несколько причин различий

врезультатах этих двух исследований. Общая смертность в исследовании DIGAMI-2 оказалась ниже ожидаемой, вероятно, в связи с широким применением инвазивных методов лечения (реваскуляризация), а также заметно лучшими показателями гликемического контроля уже в начале исследования. Кроме того, целевые показатели гликемии в группе интенсивной инсулинотерапии достигнуты не были, что привело к уравниванию обеих групп лечения по показателям гликемического контроля. Исследование DIGAMI-2 отчетливо подтвердило, что концентрация глюкозы в плазме крови служит независимым предиктором смертности после ИМ в долгосрочной перспективе у пациентов с сахарным диабетом типа 2. В других клинических испытаниях также было показано, что скорее контроль плазменной концентрации глюкозы, чем режим инсулинотерапии сам по себе, обладает прогностической ценностью для пациентов с ИМ и

вусловиях интенсивной терапии [102, 103]. В настоящее время, согласно международным рекомендациям, для пациентов с сахарным диабетом и ИМ предпочтителен жесткий гликемический контроль, которого можно добиться разными терапевтическими путями, однако препаратом выбора при ургентной терапии остается инсулин [2, 104].

ОСОБЕННОСТИ ПОСТОЯННОЙ ТЕРАПИИ

Для снижения вероятности макрососудистых осложнений пациентам с сахарным диабетом и ИБС был рекомендован долгосрочный гликемический контроль с поддержанием концентрации гликированного гемоглобина ниже 6,5% и концентрации глюкозы крови натощак ниже 6,0 ммоль/л (108 мг/дл) [2]. Однако после публикации результатов клинических исследований ADVANCE [105] и

ACCORD [106] в благотворном влиянии интенсивного снижения концентрации глюкозы крови возникли определенные сомнения. В течение 5 лет наблюдения в исследовании ADVANCE отмечали уменьшение частоты микрососудистых, но не макрососудистых осложнений, а исследование ACCORD было преждевременно остановлено спустя 3,4 года в связи с повышением смертности в группе интенсивного лечения, несмотря на снижение к этому времени частоты нефатальных ИМ и инсультов в данной группе. Столь негативные результаты, возможно, объясняются тем, что период наблюдения был слишком коротким для оценки эффекта терапии на развитие макрососудистых осложнений, а быстро и агрессивно проводимая сахароснижающая терапия привела к повышению числа случаев тяжелой гипогликемии. Свой негативный вклад внесло и использование комбинаций препаратов, в том числе широкое применение тиазолидиндионов с инсулином в исследовании ACCORD.

Эффект различных сахароснижающих препаратов на смертность и частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов с сахарным диабетом был предметом изучения лишь единичных клинических исследований с достаточно длительным периодом наблюдения. Это можно объяснить отсутствием общепринятых научно обоснованных подходов к терапии сахарного диабета типа 2. Исключение составляет лишь опыт исследования UKPDS, где применение метформина у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и избыточным весом оказало благотворное влияние на сердечно-сосудистые события и смертность спустя в среднем 11 лет наблюдения, что было подтверждено в течение расширенного периода наблюдения после завершения исследования

[41].

В соответствии с большинством клинических рекомендаций, у всех пациентов лечение следует начинать с изменения образа жизни и назначения метформина при отсутствии противопоказаний [107]. Многим больным, однако, для достижения рекомендованных целевых показателей гликемии требуется назначение более чем одного сахароснижающего препарата. Терапию необходимо индивидуализировать с учетом баланса риска и пользы для конкретного пациента. Для этого нужны соответствующие исследования, так как накапливается все больше сведений о неоднозначности положительного влияния определенных сахароснижающих препаратов. Известное свойство тиазолидиндионов вызывать задержку жидкости способно приводить к развитию СН, а метаанализ недавних исследований свидетельствует о повышении риска ИМ при применении росиглитазона [108]. Применение пиоглитазона, напротив, приводит к снижению риска комбинированной конечной точки (ИМ, инсульт и смерть), что показано в исследовании

PROACTIVE (Proactive Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events, Проспективное клиническое исследование действия пиоглитазона при макрососудистых событиях) [109]. Использование препаратов сульфонилмочевины в экспериментальных условиях оказывало неблагоприятный эффект на сердце, препятствуя ишемическому прекондиционированию миокарда, что, однако, не столь значимо в клинической практике, особенно после создания препаратов нового поколения [110, 111].

Безопасность применения инсулина в качестве обязательного компонента лечения также подвергалась проверке [112]. Как показали данные исследования EHS и дальнейший анализ исследования DIGAMI-2, постоянная инсулинотерапия у пациентов с ИБС может, при аналогичном гликемическом контроле, обусловливать повышение риска сердечно-сосудистых событий по сравнению с лечением пероральными сахароснижающими средствами [110, 113]. Эти результаты подчеркивают важность достижения адекватного гликемического контроля при использовании инсулина, чтобы сбалансировать преимущества быстрого снижения плазменной концентрации глюкозы и возможность неблагоприятных эффектов.

До появления новых научных данных следует использовать многофакторный подход к лечению пациентов с сахарным диабетом типа 2, одним из компонентов которого служит снижение концентрации глюкозы в плазме крови. Нужно стремиться к достижению целевых показателей гликемии, указанных в клинических рекомендациях, однако следует с осторожностью относиться к выбору и назначению сахароснижающих препаратов.

ПОДХОД К РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

В настоящее время при широком распространении стентов с лекарственным покрытием [116] у пациентов с сахарным диабетом частота осложнений и показатели отдаленной смертности и заболеваемости после операций ревакуляризации (см. главу 17) по-прежнему выше по сравнению с аналогичными показателями у пациентов без сахарного диабета, перенесших АКШ [114, 115] или ЧТА [65].

По данным регистра ЧТА Национального института сердца, легких и крови (NHLBI - National Heart, Lung, and Blood Institute), у больных сахарным диабетом чаще, чем у пациентов без диабета,

встречается поражение трех и более сосудов в проксимальном и дистальном сегменте венечных артерий.

В исследовании FRISC-II (Fast Revascularization during Instability in Coronary Artery Disease, Быстрая реваскуляризация при нестабильном течении ИБС) неблагоприятный прогноз был обусловлен самим фактом наличия сахарного диабета, а не диффузным или многососудистым атеросклеротическим поражением [117].

К сожалению, информация об исходах реваскуляризации получена преимущественно из различных регистров больных, а также путем анализа подгрупп пациентов клинических исследований, в которых, наряду с больными сахарным диабетом, принимали участие и пациенты без диабета. Указанные группы больных диабетом могут быть необъективно набраны и неадекватно охарактеризованы, например, по использованной сахароснижающей терапии.

Оценка влияния гликемического контроля на краткосрочные и отдаленные исходы операций весьма важна, но проспективные исследования по изучению этой проблемы с удовлетворительной характеристикой групп пациентов отсутствуют [118, 119].

АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ И ЧРЕСКОЖНАЯ АНГИОПЛАСТИКА ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

Исследователи K.H. Mak и D.P. Faxon провели обзор пяти рандомизированных исследований с участием 627 пациентов с сахарным диабетом [115]. В данных исследованиях сравнивали АКШ в условиях искусственного кровообращения с ЧТА при многососудистом поражении венечных артерий. За период наблюдения общая смертность в течение 1-8 лет составила 34% среди пациентов с диабетом, перенесших ЧТА, и 19% - среди пациентов, рандомизированных в группу АКШ (95% ДИ 28-39). При этом разница в смертности увеличивалась с длительностью периода наблюдения. Самое крупное из упомянутых рандомизированных исследований - BARI (The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation, Исследование реваскуляризации путем шунтирования и ангиопластики) [120, 121]. В это клиническое испытание были включены 1829 пациентов с многососудистым поражением венечных артерий, из которых 353 (19%) страдали диабетом. Кумулятивная 10-летняя выживаемость пациентов без сахарного диабета была практически идентичной в группах АКШ и ЧТА (73% и 71% соответственно). Выживаемость пациентов с сахарным диабетом после АКШ (58%) достоверно превосходила таковую у пациентов, которым выполняли ЧТА (45%; p=0,025). Кроме того, повторная реваскуляризация после чрескожного вмешательства значительно чаще требовалась пациентам с сахарным диабетом, чем участникам исследования без диабета (рис. 14.12). Выживаемость после АКШ была выше у больных диабетом при наличии по крайней мере одного артериального шунта (64%), по сравнению с теми, у кого применяли только венозные шунты (45%).

Рис. 14.12. В исследовании BARI в подгруппе пациентов с сахарным диабетом после ЧТА потребность в повторной реваскуляризации была значительно выше, чем у пациентов без сахарного диабета. Источник (с разрешения): The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 335. - P. 217-225.

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ

В подгруппе пациентов с сахарным диабетом в исследовании FRISC-II оценивали операции реваскуляризации при ОКС. В ходе анализа данных было выявлено, что ранняя реваскуляризация в виде АКШ или ЧТА обладает не меньшей эффективностью у больных сахарным диабетом, чем у лиц без диабета. При этом редукция комбинированной конечной точки повторного ИМ и смертности за первый год периода наблюдения составила почти 40%. Учитывая, что риск сердечно-сосудистых событий был выше в подгруппе пациентов с диабетом, количество лиц с сахарным диабетом, которым потребовалось лечение до наступления по меньшей мере одного события, было ниже, чем число лиц без диабета (11 человек против 32). Таким образом, пациентам с сахарным диабетом показано раннее проведение коронарографии и более раннее коронарное вмешательство [117]. Обобщенный сравнительный анализ применения первичной ЧТА и фибринолитической терапии в лечении ИМ с подъемом сегмента ST был выполнен на примере группы из 6315 пациентов, из которых 877 (14%) страдали диабетом. Тридцатидневная смертность оказалась выше в подгруппе больных сахарным диабетом (9,4% против 5,9%; p ‹0,001), а при применении чрескожного вмешательства в обеих подгруппах показатели 30-дневной смертности улучшились (отношение шансов с поправкой на диабет составило 0,50 при 95% ДИ 0,31-0,80; p=0,003), как и показатели частоты повторных инфарктов и инсультов [122].

Рестеноз венечных артерий и стентирование

Краткосрочные показатели успешности стентирования, по данным ангиографии, у лиц с сахарным диабетом (92-100%) приблизительно совпадают с таковыми у лиц без диабета [123]. Комбинированная конечная точка смертности, нефатального ИМ и срочного коронарного АКШ для больных диабетом обычно сопоставима с таковой для пациентов без диабета, несмотря на то что у лиц с диабетом отмечается тенденция к повышению частоты подострого тромбоза стента. Основная причина менее благоприятных долгосрочных результатов ЧТА у пациентов с сахарным

диабетом, по сравнению с его отсутствием, заключается в значительно более высокой частоте рестенозов.

Группой исследователей во главе с E. Van Belle по данным ангиографии было выявлено, что частота рестенозов у пациентов с сахарным диабетом, перенесших стентирование венечных артерий, была ниже, чем у пациентов, которым выполняли баллонную ангиопластику [124].

В то же время у лиц с сахарным диабетом зафиксированы менее благоприятные клинические исходы и более низкий уровень выживаемости без сердечно-сосудистых событий, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием. Встречаемость как рестенозов, так и окклюзии стентированной артерии значительно выше в первой группе [125]. Анализ подгруппы из 112 пациентов с сахарным диабетом из исследования ARTS (Arterial Revascularization Therapy Study, Исследование по лечению методом реваскуляризации) показал, что хирургическая реваскуляризация с применением планового АКШ обеспечивает наилучший однолетний клинический результат по сравнению с ЧТА, у больных сахарным диабетом с многососудистым поражением венечных сосудов, в том числе и после проведения ангиопластики [126]. В связи с повышенной потребностью в повторной реваскуляризации в группе чрескожного вмешательства была зафиксирована самая низкая выживаемость без сердечно-сосудистых событий (63%) по сравнению с группой АКШ (84%; p ‹0,001) и группой пациентов без сахарного диабета, которым выполняли стентирование - 76%; p ‹0,04 (рис. 14.13).

Рис. 14.13. По данным исследования ARTS, в связи с повышенной потребностью в повторной реваскуляризации в группе ЧТА была зафиксирована самая низкая выживаемость без сердечно-сосудистых событий (63,4%) по сравнению с группой АКШ (84,4%; p ‹0,001) и группой пациентов без сахарного диабета, которым выполняли стентирование (76,2%, p=0,04). Источник (с разрешения): Abizaid A., Costa M.A., Centemero M. et al. Clinical and economic impact of diabetes mellitus on percutaneous and surgical treatment of multivessel coronary disease patients: insights from the Arterial Revascularization Therapy Study (ARTS) trial // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 533-538.

По результатам нескольких исследований установлено, что сахарный диабет служит независимым фактором риска рестеноза, возникающего с частотой от 35 до 71% после проведения баллонной ангиопластики [127]. Стентирование венечных артерий с использованием голометаллических стентов способствует снижению этого риска, но и в этом случае рестенозы у больных диабетом возникают часто: в 30% случаев, в то время как у пациентов без диабета - менее чем в 20% [128].