6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

данным ЭКГ) на фоне терапии лозартаном сопровождалось снижением частоты сердечнососудистых событий [180]. Аналогичные данные были получены в подысследовании LIFE, в котором гипертрофию ЛЖ оценивали при ЭхоКГ. В будущих исследованиях необходимо оценивать влияние терапии не только на массу миокарда ЛЖ, но и на содержание коллагена в его стенке.

СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ

Проведены рандомизированные исследования по сравнению долгосрочных (2-4 года) эффектов различных схем антигипертензивной терапии на толщину комплекса интима-медиа стенки сонной артерии. Наиболее убедительные данные получены для блокаторов медленных кальциевых каналов. Окончательно их эффект подтвержден в долгосрочном исследовании, включавшем более 2000 пациентов [185, 186]. Результаты его показывают, что при одинаковом снижении АД эти препараты более значимо, по сравнению с традиционными средствами, замедляют увеличение толщины стенки сонной артерии и образование бляшек [185-188]. Существуют данные, хотя и менее однозначные, о наличии подобного преимущества у иАПФ [189].

ФУНКЦИЯ ПОЧЕК

Наибольшее количество данных касается исследования функции почек у больных сахарным диабетом [190] (см. главу 14). Прогрессирование дисфункции почек (см. главу 15) у пациентов с сахарным диабетом и тяжелой нефропатией можно замедлить, по сравнению с плацебо, добавлением к лечению БРА [160, 161]. Схожее влияние более выраженного снижения АД было выявлено как при явной протеинурии, так и при микроальбуминурии. В некоторых исследованиях у пациентов с сахарным диабетом различий в протективном эффекте сравниваемых препаратов на почки обнаружено не было [110, 170, 173]. В других исследованиях ирбесартан - БРА, в большей степени замедлял развитие ХПН, чем блокатор медленных кальциевых каналов амлодипин [161]. Другой БРА - лозартан в большей степени уменьшал частоту новых случаев явной протеинурии, по сравнению с β-адреноблокатором атенололом [191].

Что касается пациентов с недиабетическим поражением почек, то метаанализ 11 рандомизированных исследований по сравнению схем антигипертензивной терапии,

включающих или не включающих иАПФ [192], показал значительно более медленное его прогрессирование при достижении целевого уровня АД 139/85 мм рт.ст., а не 144/87 мм рт.ст. Не вполне ясно, обусловлен ли данный положительный эффект влиянием иАПФ или опосредован более низким АД. Некоторый свет на данный вопрос проливают результаты исследования AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension, Африканское и американское исследование заболевания почек и артериальной гипертензии) [193]. Использование иАПФ оказалось несколько эффективнее в замедлении снижения скорости клубочковой фильтрации, по сравнению с β-адреноблокатором [193] или блокатором медленных кальциевых каналов [194]. Именно поэтому использование иАПФ у пациентов с поражением почек недиабетической этиологии может быть важнее, чем агрессивное снижение АД, в то время как у больных диабетом интенсивное снижение АД имеет равное значение с блокадой РАС.

В нескольких исследованиях также изучали эффективность комбинации БРА с иАПФ в сравнении с монотерапией. В исследовании COOPERATE (Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease, Комбинированная терапия блокаторами рецепторов к ангиотензину II типа и ингибиторами АПФ при заболеваниях почек недиабетической природы) показано уменьшение прогрессирования недиабетической нефропатии на фоне комбинированного приема указанных препаратов; при этом различий в уровне АД между группами не было [195]. Недавний метаанализ продемонстрировал, что комбинация была безопасна, а ее использование сопровождалось большим антипротеинурическим действием (по крайней мере, в течение короткого промежутка времени) у пациентов с хроническим заболеванием почек. Чтобы определить, приведет ли снижение выраженности протеинурии к существенному сохранению функции почек, необходимы дополнительные исследования с более длительным периодом наблюдения [196].

ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет (см. главу 14) и артериальная гипертензия часто сочетаются. Понимание того, что некоторые антигипертензивные препараты способны оказывать неблагоприятные метаболические эффекты, привело к изучению в исследованиях антигипертензивной терапии частоты новых случаев диабета [197]. Практически во всех исследованиях, использующих новые случаи диабета в качестве конечной точки, показана значительно большая их частота у пациентов, получающих диуретики и/или β-адреноблокаторы, по сравнению с иАПФ, БРА или блокаторами медленных кальциевых каналов [109, 164, 170, 174, 176, 181, 198], за несколькими исключениями

[167, 168] (рис. 13.7). Терапия валсартаном и кандесартаном (БРА) оказывала более выраженный положительный эффект на данную конечную точку, чем лечение амлодипином [178, 182]. Таким образом, антигипертензивные препараты по-разному влияют на данную конечную точку. Вероятно, это имеет клиническое значение, поскольку при долгосрочном наблюдении диабет, вызванный терапией, увеличивает частоту ССЗ так же, как и истинный [199-201].

Рис. 13.7. Профилактика новых случаев сахарного диабета: новые препараты против плацебо или общепринятого антигипертензивного лечения. АПФ - ангиотензинпревращающий фермент.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

В двух крупных исследованиях артериальной гипертензии VALUE [202] и LIFE [203] показано, что терапия БРА ассоциирована с относительным снижением риска новых случаев ФП на 33%, по сравнению с использованием β-адреноблокаторов, и на 23%, по сравнению с применением блокаторов медленных кальциевых каналов (см. главу 29). Более низкая частота ФП установлена также в исследованиях, посвященных СН, где использовали иАПФ и БРА, и в некоторых небольших исследованиях, в которых продемонстрировано влияние БРА (при их использовании дополнительно к амиодарону) на персистирующую форму ФП у пациентов с предшествующими эпизодами аритмии [204]. Значимых различий в эффективности иАПФ рамиприла, БРА телмисартана или их комбинации (иАПФ + БРА) в отношении новых случаев ФП в исследовании

ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial,

Глобальное конечное исследование назначения монотерапии телмисартаном или его комбинации с рамиприлом) выявлено не было [205]. Возможными механизмами уменьшения частоты случаев ФП на фоне терапии блокаторами РАС, помимо снижения АД, могут быть предотвращение дилатации ЛП, фиброза и дисфункции сердца, а также непосредственный антиаритмический эффект [204].

ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ

ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ: МОНОТЕРАПИЯ И КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (СМ. ТАКЖЕ ГЛАВУ 11)

У большинства (если не у всех) пациентов с артериальной гипертензией терапию необходимо начинать осторожно, постепенно (в течение нескольких недель) снижая АД до целевого уровня. Для достижения целевых показателей АД в большинстве случаев требуется назначение более чем одного препарата. Доля больных, получающих комбинированную терапию, зависит от исходного АД. При артериальной гипертензии I степени монотерапия будет эффективной у большего количества пациентов [113, 163, 164]. В исследованиях среди больных сахарным диабетом обнаружено, что большинство пациентов получали по крайней мере два препарата, а в двух исследованиях при диабетической нефропатии к БРА, используемому в качестве исследуемого препарата, потребовалось добавить еще 2,5-3,0 ЛС [160, 161].

В зависимости от исходного уровня АД, а также от наличия или отсутствия осложнений, целесообразно начинать терапию либо с низкой дозы одного препарата, либо с низкодозовой

черными линиями. Рамки указывают классы, действие которых доказано в клинических исследованиях. АПФ - ангиотензин-превращающий фермент.

При необходимости возможно использование и других комбинаций, в некоторых случаях может потребоваться назначение трех или четырех препаратов.

Для ежедневного применения рекомендованы препараты длительного действия или формы препаратов, обеспечивающие 24-часовую эффективность. Преимущества таких средств заключаются в улучшении приверженности пациентов терапии и минимизации вариабельности АД, что, возможно, обеспечивает лучшую защиту от развития основных сердечно-сосудистых событий и поражения органов-мишеней [206, 207].

Особое внимание следует уделить нежелательным явлениям и даже субъективным ощущениям, поскольку они могут стать причиной плохой приверженности лечению. Пациентов необходимо расспрашивать о нежелательных эффектах и проводить соответствующие изменения в схеме лечения. Даже в пределах одного класса существуют препараты, характеризуемые сниженной вероятностью развития определенного нежелательного явления. Например, среди β- адреноблокаторов слабость и феномен Рейно менее выражены при использовании препаратов с вазодилататорными свойствами; среди блокаторов медленных кальциевых каналов запоры не возникают при приеме дигидропиридинов, а тахикардия - при применении верапамила и дилтиазема; при использовании разных блокаторов медленных кальциевых каналов выраженность отеков различна.

ВЫБОР АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА

Большое количество рандомизированных исследований подтверждает, что основной положительный эффект антигипертензивной терапии связан с самим фактом снижения АД и, как правило, не зависит от класса препаратов, используемого для его снижения. Однако есть сведения, что определенные классы ЛС различаются по эффективности у особых групп пациентов. Препараты не идентичны по побочным эффектам, особенно у отдельных пациентов, а хорошая переносимость лечения пациентом служит основой приверженности и успеха терапии.

Можно сделать вывод, что для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии подходят все основные классы антигипертензивных средств - диуретики, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, иАПФ и БРА. Данных в пользу применения α- адреноблокаторов меньше, поэтому рационально использовать их только в составе комбинированной терапии. Вопрос о препаратах первой линии, возможно, уже не актуален, так как для достижения целевого уровня АД у большинства пациентов потребуется применение комбинации из двух и более ЛС, особенно при исходно высоком АД, субклиническом поражении органов-мишеней или наличии ассоциированных заболеваний. Двойная комбинация, которая показала большую эффективность в предотвращении конечных точек, состоит из блокатора медленных кальциевых каналов и иАПФ. В исследовании ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) комбинация амлодипина и периндоприла оказалась более эффективной, по сравнению с атенололом и бендрофлуметиазидомΡ (второй препарат использовали примерно в 60% случаев в обеих группах), в профилактике большинства сердечно-сосудистых конечных точек и новых случаев сахарного диабета [208]. В исследовании ACCOMPLISH комбинация беназеприлаΡ и амлодипина была эффективнее беназеприлаΡ и гидрохлоротиазида [209].

В связи с диабетогенным влиянием и меньшей эффективностью по результатам как минимум одного крупного исследования (ASCOT) использование комбинации β-адреноблокатора и диуретика больше не рекомендуют в качестве терапии первой линии при неосложненной артериальной гипертензии с высоким метаболическим риском.

На выбор препарата влияет множество факторов, в том числе:

•предшествующий благоприятный или неудачный опыт применения определенного класса препаратов у конкретного пациента;

•влияние препаратов на сердечно-сосудистые факторы риска по отношению к профилю риска конкретного пациента;

•субклиническое поражение органов-мишеней, а также клинические признаки ССЗ, заболеваний почек, сахарного диабета, при которых определенные препараты могут оказывать более благоприятный эффект;

•наличие других сопутствующих заболеваний, которые могут либо способствовать, либо ограничить использование определенных классов антигипертензивных препаратов;

•возможность лекарственных взаимодействий с препаратами для лечения других заболеваний у пациента;

•стоимость препаратов для конкретного пациента или для представителя здравоохранения

(однако фактор стоимости не должен превалировать над соображениями эффективности и переносимости у любого пациента).

Врач должен подбирать препараты индивидуально для каждого больного, учитывая все факторы и предпочтения самого пациента. Показания и противопоказания к назначению определенных классов антигипертензивных препаратов представлены в табл. 13.8 и 13.9. Предпочтительный выбор в особых ситуациях обсуждается в следующем разделе.

Таблица 13.8. Основные показания к назначению определенных групп антигипертензивных препаратов

Основные клинические состояния и применяемые при них группы препаратов

Таблица 13.9. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению антигипертензивных препаратов

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ

ПОЖИЛЫЕ ПАЦИЕНТЫ

Результаты рандомизированных контролируемых исследований четко показали, что антигипертензивная терапия оказывает благоприятный эффект у пожилых пациентов, т.е. снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность как при систолодиастолической артериальной гипертензии [158], так и при изолированной систолической гипертензии [157]. Поскольку к пожилым обычно относят пациентов старше 60 лет, метаанализ показал, что общая частота фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий у лиц 80 лет в рандомизированных контролируемых исследованиях антигипертензивной терапии значительно уменьшалась, но смертность от всех причин оставалась на прежнем уровне [210]. Однако в недавней публикации исследования HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial, Исследование гипертензии у очень пожилых людей) приведены доказательства того, что терапия артериальной гипертензии у очень пожилых пациентов снижает смертность [211]. Лечение в указанном исследовании проводили диуретиком индапамидом и иАПФ периндоприлом. При этом снижение систолического АД со 173 до 140 мм рт.ст. сопровождалось значительным уменьшением частоты инсультов, СН и смертности.

В более крупных рандомизированных контролируемых исследованиях эффективности антигипертензивных препаратов в сравнении с плацебо или отсутствием терапии у пожилых пациентов с систолодиастолической артериальной гипертензией в качестве терапии первой линии использовали диуретик или β-адреноблокатор [158]. В исследованиях изолированной артериальной гипертензии препаратами первой линии были диуретик [13] или дигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов [12, 212, 213]. Во всех этих исследованиях активная терапия была эффективнее, по сравнению с плацебо или отсутствием лечения. Другие классы препаратов использовали только в исследованиях, сравнивающих "новые" ЛС с "более старыми" [164, 167, 180, 181, 214]. Польза от терапии у пожилых пациентов была продемонстрирована для нескольких классов препаратов - для диуретиков, β-адреноблокаторов, блокаторов медленных кальциевых каналов, иАПФ и БРА. Недавний метаанализ BPLTTC показал, что снижение АД оказывает положительный эффект и у пациентов моложе 65 лет, и у больных старше 65 лет. При этом частота основных сердечно-сосудистых событий не зависела от возраста больных, получавших антигипертензивную терапию. [215].

Начало антигипертензивной терапии у пожилых пациентов должно соответствовать обычным рекомендациям. У многих больных обнаруживают другие факторы риска, субклиническое поражение органов-мишеней и ассоциированные сердечно-сосудистые состояния, что необходимо принимать во внимание при выборе препарата. Более того, многим пациентам для контроля АД потребуется два и более препаратов, особенно с учетом трудностей в снижении систолического АД ниже 140 мм рт.ст. [123, 216]. Вторичный ("post hoc") анализ исследования Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe, Систолическая артериальная гипертензия в Европе) показал возможность интенсификации антигипертензивной терапии для предотвращения сердечно-сосудистых событий при отсутствии контроля систолического АД у пожилых пациентов по крайней мере до тех пор, пока диастолическое давление не снизится до 55 мм рт.ст. Желателен, однако, разумный подход в случаях сопутствующей ИБС, когда диастолическое АД не следует уменьшать ниже 70 мм рт.ст.

[217].

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Распространенность артериальной гипертензии у пациентов с сахарным диабетом высока [218] (см. главу 14). Сахарный диабет типа 2 возникает в 10-20 раз чаще сахарного диабета типа 1. У пациентов с артериальной гипертензией часто наблюдают состояние, известное как "метаболический синдром", т.е. синдром, ассоциированный с инсулинорезистентностью (и сопутствующей гиперинсулинемией), абдоминальным (центральным) ожирением и дислипидемией, характеризуемой высокой концентрацией триглицеридов в плазме крови и низкой концентрацией ХС ЛПВП [24, 219]. При метаболическом синдроме существует предрасположенность к развитию сахарного диабета типа 2.

При сахарном диабете типа 1 артериальная гипертензия обычно отражает появление диабетической нефропатии [220], в то время как у большинства пациентов с артериальной гипертензией на момент постановки диагноза сахарного диабета типа 2 обнаруживают нормоальбуминурию [221]. Распространенность артериальной гипертензии (определяемой по уровню АД выше 140/90 мм рт.ст.) у пациентов с диабетом типа 2 и нормоальбуминурией очень высока - до 70%, а при наличии микроальбуминурии она возрастает до 90% [222].

Сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета (как типа 1, так и типа 2) значительно увеличивает риск макрососудистых осложнений, включая инсульт, ИБС, СН и заболевания

периферических сосудов, и ассоциировано с повышением сердечно-сосудистой смертности [220, 223]. Микроальбуминурия служит ранним маркером поражения почек и индикатором повышенного сердечно-сосудистого риска [224, 225]. Существуют данные, что артериальная гипертензия ускоряет развитие диабетической ретинопатии [226]. Достигаемый на фоне лечения показатель АД существенно влияет на результаты терапии у пациентов с диабетом. При диабетической нефропатии скорость прогрессирования заболевания почек связана с АД до достижения 130 мм рт.ст. для систолического и 70 мм рт.ст. для диастолического давления. Агрессивная терапия артериальной гипертензии защищает пациентов с диабетом типа 2 от сердечнососудистых событий. Первичная цель антигипертензивной терапии при сахарном диабете -

уменьшение АД ниже 130/80 мм рт.ст. При этом лучшим будет самый низкий уровень АД, который пациент переносит. Данная концепция нашла дальнейшее подтверждение в недавно опубликованных результатах исследования ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation, Действия при диабете и сосудистом поражении:

контролируемая оценка применения претераксаΡ и диамикронаΡ) [227].

Увеличение массы тела - критический фактор прогрессирования диабета типа 2, в связи с чем необходимы интенсивные мероприятия по изменению образа жизни с особым упором на вмешательства, способствующие уменьшению массы тела (ограничение энергетической ценности потребляемой пищи и повышение физической активности), снижению АД и улучшению толерантности к глюкозе [228]. Борьба с избыточной массой тела при помощи ограничения энергетической ценности пищи и уменьшения потребления соли очень важна, так как существует тесная взаимосвязь ожирения, артериальной гипертензии, чувствительности к соли с инсулинорезистентностью [229].

Крупных исследований для оценки эффекта фармакологического снижения АД на сердечнососудистую заболеваемость и смертность у пациентов с артериальной гипертензией и диабетом типа 1 не проводилось. Однако существуют надежные данные, что антигипертензивная терапия, основанная на применении диуретика и β-адреноблокатора, замедляет прогрессирование нефропатии у данной категории пациентов [230]. У пациентов с диабетом типа 1 и альбуминурией наибольшее нефропротективное действие оказывают иАПФ [231]. Остается неясным, обладают ли БРА сходной эффективностью при использовании по этому показанию.

Что касается антигипертензивной терапии при диабете типа 2 [190, 232], то данные о превосходстве того или иного класса препаратов неопределенны и противоречивы. Сведения о преимуществах иАПФ в предотвращении совокупности основных сердечно-сосудистых событий ограничены двумя исследованиями - исследованием диуретика с β-адреноблокатором [174] и исследованием блокатора медленных кальциевых каналов [129], а также анализом причинноспецифичных явлений, для которых мощность исследования была еще меньше. Исследование ALLHAT также не смогло выявить различий в сердечно-сосудистых эффектах на большем количестве включенных в исследование пациентов с диабетом типа 2, которые были рандомизированы в группы диуретика, блокатора медленных кальциевых каналов или иАПФ [164]. Данные о БРА показывают значимое снижение частоты сердечно-сосудистых событий, сердечнососудистой смертности и общей смертности у пациентов с диабетом при сравнении лозартана с атенололом [191], но не ирбесартана с амлодипином [161]. Если учитывать также конечные точки по состоянию почек, то преимущество БРА становится более очевидным, так как в исследовании

IDNT (Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial, Ирбесартан в исследовании диабетической нефропатии) [161] было показано уменьшение выраженности ХПН при использовании ирбесартана, а не амлодипина. Кроме того, в исследовании LIFE лозартан уменьшал протеинурию лучше, чем атенолол [191]. Таким образом, в свете общего мнения, что уровень АД у пациентов с диабетом типа 2 необходимо уменьшать до 130/80 мм рт.ст. и ниже, рационально рекомендовать использование всех эффективных и хорошо переносимых антигипертензивных препаратов, в том числе комбинации двух или более лекарственных средств. Данные литературы указывают на то, что снижение АД также обладает протективным влиянием на возникновение и прогрессирование поражения почек. Некоторую дополнительную защиту можно получить при использовании блокатора РАС (БРА или иАПФ). Необходимо рассмотреть возможность назначения антигипертензивных препаратов при высоком нормальном АД и микроальбуминурии. При микроальбуминурии или диабетической нефропатии терапию следует начинать с препарата, воздействующего на РАС, либо этот препарат должен входить в состав комбинированной терапии у таких больных. Гиполипидемические средства также необходимы, поскольку у пациентов с диабетом, согласно результатам исследования CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study, Совместное исследование аторвастатина при диабете), можно добиться положительного эффекта при строгом контроле концентрации липидов [233].

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Данные о пользе антигипертензивной терапии у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, в качестве средства вторичной профилактики были сомнительны [234]. В связи с этим дать определенные рекомендации было невозможно до тех пор, пока исследование

PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, Изучение защитного действия периндоприла при транзиторной ишемической атаке) не продемонстрировало положительный эффект от снижения АД у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, даже если изначально показатель АД у них соответствовал нормальным значениям [108]. Положительное влияние было доказано и для комбинации индапамида и периндоприла [108]. В

недавнем исследовании PRoFESS (Prevention Regimen For Effectively Avoiding Second Strokes)

изучали эффективность телмисартана, по сравнению с плацебо, в дополнение к другим антигипертензивным препаратам. Показана тенденция к уменьшению повторного инсульта, хотя статистической значимости эта тенденция не достигла, вероятно, в связи с потерей статистической мощности [235].

Другой спорный вопрос, нужно ли вообще снижать повышенное АД во время острого инсульта, и если нужно, то до каких значений и каким образом. По данному поводу пока существует больше вопросов, чем ответов, но исследования продолжаются. В связи с этим было опубликовано заявление специальной группы экспертов Международного общества артериальной гипертензии

(ISH - International Society of Hypertension) [236].

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Риск рецидива события у пациентов с ИБС зависит от уровня АД [237], а у пациентов с ХСН артериальная гипертензия зачастую является как причиной, так и фактором, способствующим прогрессированию заболевания [238] (см. главу 23). Однако эффекты снижения АД у пациентов с ИБС и ХСН были изучены лишь в нескольких исследованиях. Исследование HOT продемонстрировало значительное уменьшение частоты инсультов при снижении целевого показателя АД у пациентов с артериальной гипертензией и признаками ИБС в анамнезе; при этом данных о появлении феномена J-кривой получено не было [113, 117].

Кроме исследования INVEST [176], проведено много других клинических исследований антигипертензивных препаратов у пациентов с ИБС или СН, при этом снижение АД не являлось целью данных исследований. β-Адреноблокаторы, иАПФ и антагонисты альдостерона - хорошо изученные препараты, предназначенные для профилактики сердечно-сосудистых событий и увеличения продолжительности жизни пациентов, страдающих СН или перенесших острый ИМ. Однако какой вклад вносит сопутствующее снижение АД и каково специфическое действие препаратов, до настоящего времени неизвестно. Есть данные в пользу применения БРА при ХСН в качестве альтернативы иАПФ [239, 240]. Роль блокаторов медленных кальциевых каналов в профилактике коронарных событий была доказана в исследовании ALLHAT, результаты которого показали, что дигидропиридин длительного действия обладает эффективностью, аналогичной другим антигипертензивным препаратам [164]. Возможно, блокаторы медленных кальциевых каналов менее эффективны для предотвращения ХСН, но длительно действующие препараты, такие как амлодипин, можно использовать при артериальной гипертензии, резистентной к другим ЛС [241].

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Почечную вазоконстрикцию обнаруживают уже при начальных стадиях эссенциальной гипертензии. При применении блокаторов медленных кальциевых каналов и иАПФ она обратима. На более тяжелых стадиях заболевания сопротивление почечных сосудов постоянно повышено, вследствие чего в них возникают структурные изменения, т.е. развивается нефросклероз. До появления антигипертензивной терапии у пациентов с первичной артериальной гипертензией почки очень часто вовлекались в патологический процесс. Для защиты почек при сахарном диабете необходимо выполнение двух важных действий: во-первых, достичь очень строгого контроля АД (130/80 мм рт.ст. и даже ниже, а при протеинурии более 1 г/сут - ниже 125/75 мм рт.ст.); во-вторых, уменьшить выраженность протеинурии или альбуминурии (микроили

макро-) до значений, как можно более близких к нормальным. Для достижения последней цели необходима блокада эффектов ангиотензина II (либо иАПФ, либо БРА). Для достижения целевых значений АД обычно требуется комбинированная терапия, даже при высоких нормальных его показателях [190]. Чаще всего в качестве второго этапа терапии рекомендуют добавление диуретика (петлевой диуретик при концентрации креатинина в сыворотке более 2 мг/дл), хотя можно рассмотреть и другие комбинации, особенно включающие блокаторы медленных