6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

человека того же возраста, но курящего [123]. Самый высокий абсолютный риск, ассоциированный с высокой концентрацией ХС, отмечен у людей, уже имеющих проявления ИБС или страдающих сахарным диабетом.

Вотличие от ХС ЛПНП повышение концентрации ХС ЛПВП оказывает защитный эффект против атеросклероза в популяциях с высоким риском. Защитные свойства ХС ЛПВП связаны с положительным влиянием на эндотелиальные клетки, выведением ХС ЛПНП и антиоксидантным действием [124]. Повышение концентрации триглицеридов ассоциировано с риском развития ССЗ, однако не столь тесно, как концентрация ХС. Низкое содержание ХС ЛПВП и повышенная концентрация триглицеридов в сыворотке крови входят в структуру метаболического синдрома и также ассоциированы с другими неблагоприятными факторами, например диабетом типа 2, артериальной гипертензией, низкой физической активностью, ожирением и малым потреблением овощей и фруктов. Статистически жировые фракции в крови тесно взаимо-связаны, в особенности триглицериды и ХС ЛПВП, поэтому независимую роль триглицеридов сложно установить. Однако, с учетом сложной патофизиологии атеросклероза, концепция статистической независимости не вносит большого вклада в понимание роли триглицеридов в оценке риска. Тем не менее метаанализ 17 популяционных исследований, включающих более 46 000 мужчин и более 10 000 женщин, показал, что риск развития ССЗ все же растет при увеличении концентрации

триглицеридов, независимо от концентрации ХС [125]. Этот эффект более выражен у женщин, чем у мужчин [120].

Впоследние годы аполипопротеины (аполипопротеин Б - основной компонент ХС ЛПНП,

аполипопротеин А1 - основной протеиновый компонент ХС ЛПВП), а также (и особенно) соотношение между указанными аполипопротеинами, становятся центром внимания. Однако, несмотря на потенциал последнего показателя как полезного и точного инструмента в предсказании ИБС [126], его роль в качестве цели терапии еще не определена.

МЕДИКАМЕНТОНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСЛИПИДЕМИИ

Фармакологические препараты, снижающие концентрацию ХС, доступны уже давно. Однако исследование клофибрата¤, проводившееся ВОЗ и опубликованное в начале 1980-х годов [127], продемонстрировало более высокую смертность среди пациентов, подвергнутых интенсивной терапии, несмотря на меньшее число обострений. Это привело к отрицанию целесообразности антигиперлипидемической терапии, продлившемуся более 10 лет. В 1994 году было опубликовано исследование 4S [128]. Это было первое исследование, неоспоримо показавшее преимущество в выживаемости пациентов с ИБС, получавших интенсивную терапию статинами. Оно, как и некоторые другие крупные плацебо-контролируемые исследования, четко продемонстрировало положительный эффект от ХС-снижающей терапии у пациентов с коронарной болезнью. Количество коронарных событий снижалось приблизительно на 20-40% и почти не зависело от начальной сывороточной концентрации ХС [129]. Существенное снижение числа коронарных событий продемонстрировали и исследования эффективности статинов в качестве средств первичной профилактики [130].

Недавно опубликованный проспективный метаанализ данных 14 исследований с участием 90 056 пациентов, получавших статины, показал, что при снижении концентрации ХС ЛПНП на каждые 0,2 ммоль/л приходилось на 50 из 1000 меньше людей с основными сердечнососудистыми событиями за последующие 5 лет среди тех, кто уже страдал ИБС, и на 25 из

1000 человек меньше среди тех, у кого не было проявлений заболевания [131]. Доказательств того, что статины увеличивают риск развития онкологических заболеваний (как в целом, так и в частных случаях) получено не было.

Данные нескольких источников показывают лога-рифмически-линейную зависимость между концентрацией ЛПНП и риском коронарной болезни. Поскольку абсолютное содержание ЛПНП после курса медикаментозной терапии будет больше за счет более высокой начальной концентрации, а зависимость носит нелинейный характер, более значимое снижение содержания ЛПНП в сыворотке крови вызовет в несколько раз более выраженное уменьшение общего числа коронарных событий. В случае отдельного пациента и его абсолютного риска снижение риска будут в равной степени определять начальная концентрация ХС и общий коронарный риск. При наличии коронарной болезни, сахарного диабета или накопления других факторов абсолютный риск будет выше, и такого же снижения можно будет ожидать при более низком содержании липидов.

В недавнем исследовании JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) сравнивали эффективность розувастатина и плацебо в группе, характеризуемой низкой концентрацией ЛПНП и С-реактивного белка как маркера воспаления [132]. Обнаружено, что розувастатин значительно снижает количество серьезных сердечно-

сосудистых событий. Выводы этого исследования до сих пор не вполне определенны, так как лишь малая доля скринированных пациентов была рандомизирована, уровень заболеваемости даже среди получавших плацебо оказался невысок, и наконец, безопасность применения розувастатина в долгосрочной перспективе не была подтверждена так же убедительно, как для остальных статинов. Однако данное исследование, в сочетании с другими доказательствами эффективности лечения статинами широкого круга пациентов, возможно, внесет свой вклад в снижение порога для начала лечения дислипидемии у здоровых людей препаратами данной группы.

В отличие от новых данных по ИБС, общая смертность от инсульта не коррелирует напрямую с концентрацией ХС в сыворотке [133]. Этиология инсульта существенно сложнее этиологии ИБС, поэтому смертность от инсульта вряд ли может служить идеальным мерилом общего риска инсульта. Тем не менее лечение статинами по-прежнему ассоциировано со снижением риска инсульта [131]

Во многих западных странах в течение последних десятилетий наблюдается фактическое снижение смертности от ИБС благодаря изменению образа жизни населения. В качестве примера можно привести Финляндию, в которой смертность от ИБС с 1970 года значительно снизилась. За этот же период времени ежедневное употребление насыщенных жиров в виде жидких молочных продуктов и жирных спредов среди мужчин уменьшилось с 46 до 6 г [134]. В Финляндии и Швеции снижение коронарной смертности на 30-50% можно объяснить значительным улучшением контроля сывороточной концентрации ХС [8, 12].

Для сохранения продолжительности жизни или снижения числа коронарных событий популяционная стратегия целесообразнее, так как при этом уменьшение влияния факторов риска и количества приступов затрагивает и лиц со средним уровнем риска, а мероприятия направлены на несколько факторов сразу. Оптимальную концентрацию ХС в плазме крови, которая по европейским рекомендациям не должна превышать 5 ммоль/л, можно обнаружить лишь у малой части жителей Европы среднего возраста. Если добавить к списку условий нормальное АД, нормальную массу тела и отсутствие курения, то риск будет оптимальным лишь у крошечной доли населения [135]. Большинство случаев коронарной болезни происходит в крупных группах населения со средним уровнем риска и различными комбинациями его факторов. В масштабе всего населения воздействие только на группы высокого риска приведет лишь к незначительному снижению заболеваемости и смертности от коронарной болезни.

Если же перенести внимание со всего населения на отдельного пациента с высокой концентрацией ХС в сыворотке крови, целью должно быть снижение риска именно для него. Согласно рекомендациям Европейских обществ и другим национальным рекомендациям по профилактике коронарной болезни, это означает не только назначение статинов, но и снижение общего риска. Мероприятия по снижению общего риска включают консультации по отказу от курения, лечение артериальной гипертензии и, при необходимости, консультации по физическим упражнениям. Несмотря на то что снижение риска почти не зависит от его начального уровня, с точки зрения абсолютного риска польза будет тем значительнее, чем выше уровень риска у данного пациента.

Современные европейские рекомендации устанавливают должную концентрацию ХС для здорового человека на уровне менее 5 ммоль/л (менее 190 мг/дл), а ХС ЛПНП - менее 3 ммоль/л (менее 115 мг/дл). Концентрации ХС ЛПВП и триглицеридов не используют в качестве целевых показателей при лечении, однако они могут служить маркерами повышенного риска. При этом риск считают повышенным при сывороточной концентрации ХС ЛПВП ниже 1 ммоль/л (ниже 40 мг/дл) у мужчин и ниже 1,2 ммоль/л (ниже 46 мг/дл) у женщин, а также при концентрации триглицеридов более 1,7 ммоль/л (более 150 мг/дл). Оба вышеуказанных признака отражают абдоминальное ожирение и низкую физическую активность, подчеркивая важность изменения образа жизни для пациентов с подобными отклонениями.

При отсутствии симптомов первым шагом служит оценка общего сердечно-сосудистого риска (рис. 12.22). Если его значение (т.е. вероятность смерти от заболевания системы кровообращения в течение 10 лет) ниже 5%, следует проинформировать данного пациента о способах сохранения риска на низком уровне (диета, физические упражнения, курение). Если же этот риск равен или превышает 5%, необходимо проанализировать показатели ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и триглицеридов и рекомендовать более серьезные изменения образа жизни. При достижении целевых значений концентрации общего ХС и ХС ЛПНП (т.е. менее 5 ммоль/л и менее 3 ммоль/л соответственно) и уменьшении общего риска ниже 5% рекомендовано ежегодное обследование для поддержания риска на низком уровне. Если риск остается повышенным или прогрессирует, следует назначить медикаментозную терапию, направленную на снижение сывороточной концентрации ХС.

Рис. 12.22. Управление общим риском ССЗ: липиды. Изменено (с разрешения): Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) //

Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2007. - Vol. 14. - Suppl. 2. - P. 1-113.

Преимущества долгосрочного использования статинов для профилактики новых ишемических событий и смертности у пациентов с коронарной болезнью были доказаны в нескольких клинических исследованиях. Целевые значения показателей, установленные Четвертой объединенной целевой группой Европейского общества кардиологов для пациентов, перенесших ИМ, составляют для общего ХС 175 мг/дл (4,5 ммоль/л), при возможности - 155 мг/дл (4 ммоль/л), а для ХС ЛПНП - 100 мг/дл (2,5 ммоль/л), при возможности - 80 мг/дл (2,0 ммоль/л). Несмотря на высокую эффективность фармакологического лечения дислипидемии, соблюдение диеты остается основополагающим требованием для всех пациентов. Даже при использовании максимальной терапии целевые значения могут и не быть достигнуты, однако полезный эффект все равно проявится.

Последние разногласия относительно терапии, направленной на снижение концентрации липидов, сосредоточены вокруг интенсивного и стандартного режимов лечения. Недавний метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, сравнивавших терапию статинами различной интенсивности, включал 7 протоколов и 29 395 пациентов с ИБС [136]. Показано, что более интенсивные режимы эффективнее снижают концентрацию ХС ЛПНП и риск ИМ и инсульта. Хотя влияния на смертность среди пациентов с хронической ИБС не было обнаружено, смертность от всех причин у пациентов с острыми состояниями при применении более интенсивных режимов также снижалась. Приблизительно у половины пациентов, получавших статины в режиме большей интенсивности, не удалось снизить концентрацию ЛПНП менее 80 мг/дл (2 ммоль/л). Ни в одном из исследований не использовали комбинированные методы терапии. Анализ поддерживает использование более интенсивных статиновых режимов при лечении пациентов с установленным диагнозом ИБС, однако устойчивых доказательств необходимости достижения целевых значений концентрации ХС ЛПНП с использованием комбинированной липидснижающей терапии не было найдено. Не было обнаружено и нижнего предела эффективности уменьшения содержания ЛПНП. Есть сведения, позволяющие предположить, что некоторых пациентов лечат неадекватно, а существующие целевые значения могут послужить дополнительным источником внимания к важности использования достаточных доз статинов.

При ОКС лечение статинами следует начинать еще во время госпитализации. Дополнительная причина этого - необходимость формирования у пациента приверженности лечению. У пациентов с острым ИМ концентрацию липидов в сыворотке крови нужно измерять через 4-6 нед и через 3 мес после начала терапии. Второе измерение особенно важно, поскольку острофазовые реакции

способны привести к снижению содержания ХС в течение 2-3 мес, особенно в случае обширных ИМ.

При непереносимости статинов, а также при наличии противопоказаний возможно назначение иной антигиперлипидемической терапии. Исследована эффективность гемфиброзила, препарата из группы фибратов [137]. Положительное влияние препарата на липидный спектр плазмы со снижением вероятности смертельного исхода в результате ИБС, ИМ и инсульта на 24% получено у ранее перенесших ИМ пациентов с концентрацией ХС ЛПВП 40 мг/дл (1,04 ммоль/л) и ниже, концентрацией ХС ЛПНП 140 мг/дл (3,6 ммоль/л) и ниже и концентрацией триглицеридов 300 мг/дл (7,7 ммоль/л) и ниже. В исследовании профилактического действия безафибратаΡ у пациентов, перенесших ИМ или страдающих стабильной стенокардией с пониженной сывороточной концентрацией ХС ЛПВП (45 мг/дл, или 1,2 ммоль/л, и ниже), число случаев повторного ИМ или ВСС снизилось на 7,3% [138]. Больший эффект отмечен в случаях, когда исходным показателем было выбрано повышенное содержание триглицеридов. Эзетимиб (компонент, уменьшающий всасывание ХС в кишечнике) снижает концентрацию ХС ЛПНП и С-реактивный белок, но клинических данных для его использования в настоящий момент недостаточно.

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Втечение последних 20 лет накоплено значительное количество доказательств связи стресса и других психосоциальных факторов и ИБС [139-141]. Однако психосоциальные переменные, по сравнению с другими основными факторами риска, намного сложнее оценить объективно, так как они включают ряд различных аспектов. Несмотря на это, несколько отдельных конструкций, входящих в состав широких концептуальных рамок психосоциальных факторов, все чаще связывают с развитием ИБС. Стресс на работе и в семье, события жизни, недостаток социальной поддержки, низкий контроль и социально-экономический статус и депрессия - вот факторы, особенно явно влияющие на риск ИБС и прогноз ее развития.

Вмире доказательной медицины позиция психосоциальных факторов остается весьма шаткой. За редким исключением, анализов, обзоров и рандомизированных исследований почти не проводили. Большая часть данных носит чисто описательный характер и заимствована из проспективных когортных исследований или исследований типа "случай-контроль". Нет единого мнения о методах измерения и валидизации психосоциальных факторов, в связи с чем велик риск искажения при публикации. Несмотря на то что психосоциальные факторы относят к модифицируемым, возможность их коррекции, медикаментозной или любой другой, также исследовали мало.

Не следует, впрочем, недооценивать важность психосоциальных факторов. В одном из немногих исследований, представляющих попытку дать количественную оценку популяционного риска, ассоциированного с психосоциальными факторами и факторами образа жизни, выявлено, что стресс (финансовый, домашний, на работе), низкий уровень контроля, депрессия и жизненные обстоятельства повышают риск до 32%, что сопоставимо с риском от курения [142]. Тем не менее важность психосоциальных факторов по-прежнему оспаривается на основании проспективных данных о том, что стресс, жизненное истощение и социальный статус мало влияют на общий прогноз ИБС [143].

Существует несколько методологических проблем в исследовании психосоциальных факторов и их последствий для здоровья. Прежде всего, по сравнению с остальными биологическими факторами и факторами образа жизни, психосоциальные факторы представляют более сложную конструкцию, не предусматривающую единообразия вне зависимости от выбранного определения или метода измерения. Во-вторых, большинство используемых определений субъективно, а поэтому потенциально открыто для искажения. В-третьих, несмотря на то что одни люди более чувствительны к влиянию неблагоприятных обстоятельств, их воздействие варьирует на протяжении жизни, в связи с чем проспективные исследования не способны адекватно выявить их краткосрочное влияние.

Согласно распространенному мнению, стресс служит одним из важных факторов риска развития ИБС, хотя эта точка зрения до сих пор и не принята всем медицинским сообществом. Однако накопленная информация свидетельствуют о связи между стрессом и ИБС и, возможно, инсультом. На данный момент в большинстве исследований изучали преимущественно стресс на работе, обращая меньше внимания на стресс дома. Продемонстрирована положительная корреляция между уровнем стресса на работе и вероятностью развития заболевания [142, 144148]. Тем не менее подобная связь подтверждена не всеми авторами [149]. Некоторые из них ссылаются на то, что стресс связан преимущественно с низким социально-экономическим статусом [149], а также на то, что люди, испытывающие стресс, обычно сообщают о большем количестве симптомов [150].

Сменную работу описывают в качестве потенциального фактора риска развития ИБС как для мужчин, так и для женщин. Со сменным режимом работы связывают сниженную вариабельность пульса как признак автономного дисбаланса [151]. В Хельсинкском исследовании сердца у

ожирением, оказалась более надежным предиктором будущих случаев коронарной болезни для женщин, чем для мужчин [120].

Исследование INTERHEART (тип "случай-контроль") показало схожие уровни риска острого ИМ для мужчин и женщин по нескольким факторам - нарушению липидного обмена, курению, абдоминальному ожирению, неправильному питанию и психосоциальным условиям. При этом риск, связанный с низкой физической активностью, оказался выше для женщин [175]. Общий риск, учитывающий все девять факторов, превысил 94% и оказался для мужчин и женщин одинаков. Мужчины с большей вероятностью, чем женщины, переносили ИМ в возрасте до 60 лет, однако после коррекции факторов риска разница в вероятности развития острого ИМ до 60 лет снизилась более чем на 80%. Это свидетельствует о том, что мужчины в молодом возрасте подвержены влиянию большего числа факторов риска, нежели женщины.

Поскольку курение более распространено среди мужчин, чем среди женщин, вызванные им случаи острого ИМ чаще встречаются у лиц мужского пола, в то время как ИМ, обусловленный артериальной гипертензией и сахарным диабетом, чаще наблюдают у женщин.

В первичной профилактике более высокий абсолютный риск ССЗ в 10-летней перспективе у мужчин следует принимать во внимание, например, при рассмотрении возможности медикаментозного лечения артериальной гипертензии или гиперхолестеринемии. В пожизненной перспективе абсолютный риск для женщин не сильно отличается от того же показателя для мужчин. Именно поэтому модификации образа жизни, связанные с отказом от курения, лечением абдоминального ожирения, диетой и упражнениями, должны быть одинаковы для лиц обоего пола. Женщины с симптомами ССЗ или сахарного диабета теряют свои гендерные защитные факторы, уровень риска у них аналогичен мужчинам с теми же заболеваниями. В связи с этим для обоих полов необходимо использовать одинаковые стратегии вторичной профилактики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Развитие ССЗ можно предотвратить. Девять из десяти фатальных случаев ИБС у молодых людей могли не произойти, о чем свидетельствуют обширные вариации в зависимости от места и времени. Отмеченное снижение заболеваемости ИБС в нескольких европейских странах связано не только с лучшим лечением острой фазы, но и с изменениями образа жизни населения и усовершенствованием методов выявления и модификации факторов риска. К сожалению, несмотря на увеличение знаний в области сердечно-сосудистой патологии, мужчины и женщины продолжают преждевременно умирать от ИБС и инсульта.

ДАЛЬНЕЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

Что должен знать о профилактике врач, работающий с сердечно-сосудистыми расстройствами? Во-первых, необходимо понимать, что заболевания этой группы обусловлены преимущественно общественными факторами и предотвратимы. Во-вторых, внутри каждого общества сердечнососудистый риск можно модифицировать через индивидуальное поведение. Курение, отсутствие физической активности, употребление калорийной еды с высоким количеством сахара и неправильными жирами и следующее за этим развитие артериальной гипертензии, дислипидемии и абдоминального ожирения предотвратимы. Генетическая предрасположенность играет важную роль в определении нашей реакции на факторы внешней среды. В-третьих, выявить пациентов с высоким риском позволяет оценка риска - как общего риска (результат влияния множества условий, установленный диагноз ССЗ или сахарный диабет), так и повышения значимости отдельных факторов (например, дислипидемии, артериальной гипертензии и курения).

Модифицировать риск следует с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Лечение включает изменение образа жизни и, при необходимости, назначение ЛС. Основные задачи при модификации риска - отказ от курения, активный образ жизни (подразумевающий не менее 30-60 мин умеренной физической нагрузки в день), здоровое питание и снижение избыточной массы тела, которое, в свою очередь, помогает сохранить нормальный уровень АД и оптимальную сывороточную концентрацию липидов. Кардиолог играет решающую роль в формировании у пациента мотивации на приложение усилий к здоровому образу жизни после подтверждения высокого риска или наличия ССЗ. Особое внимание следует уделить долгосрочному поддержанию достигнутых результатов, в процессе которого обязательно должен принимать участие семейный врач.

Груз болезни, как в Европе, так и в остальном мире, смещается в сторону стран со средним и низким уровнем дохода. В некоторых странах смертность от ИБС существенно снизилась, бывшие лидеры по риску теперь приближаются к уровню средиземноморских стран. Однако эти благоприятные тенденции все еще могут сойти на нет с учетом роста заболеваемости среди

молодых людей. В мире наблюдается эпидемия ожирения, однако в Европе распространенность ожирения по-прежнему ниже, чем в США. Одна из следующих масштабных задач заключается в остановке распространения ожирения. Атеросклеротические изменения начинаются рано, но симптомы их появляются гораздо позже. Контроль основных факторов риска у молодого населения значительно снизит опасность развития ИБС и других ССЗ в среднем возрасте. При продолжении чрезмерного потребления энергии и сидячего образа жизни мы столкнемся с увеличением числа случаев ожирения и раннего развития ИБС, инсульта и диабета в Европе. В течение следующих десятилетий эти изменения еще могут быть не столь заметны за счет невысокой заболеваемости сердечно-сосудистой патологией среди молодых людей. Скорее всего, врачи будут успешно выявлять и модифицировать факторы риска у пациентов среднего возраста и пожилых людей, благодаря распространению знаний и доступности методов лечения. Это существенно снизит риск для тех, кто получает лечение, однако неизвестно, насколько этот фактор сможет уменьшить распространение ССЗ. Для улучшения ситуации в будущем необходимо направить усилия на коррекцию образа жизни молодых людей не только через медицинские вмешательства, но и через юридические меры, средства информации и политику государства.

ON-LINE-ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

HeartScore® - компьютерный интерактивный инструмент для оценки общего риска: http://www.heartscore.org.

Схемы тенденций развития ожирения в США (1985-2007 гг.) от Центра контроля и профилактики заболеваний США: http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/obesity/trend/maps/.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2007. - Vol. 14. - Suppl. 2. - P. 1- 113.

Hu F.B., Willett W.C. Optimal diets for prevention of coronary heart disease // JAMA. - 2002. - Vol. 288. - P. 2569-2578

Kuper H., Marmot M., Hemingway H. Systematic review of prospective cohort studies of psychosocial factors in the etiology and prognosis of coronary heart disease // Semin. Vasc. Med. - 2002. - Vol. 2. - P. 267-314.

Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies // Lancet. - 2002. - Vol. 360. - P. 1903-1913.

Lewington S., Whitlock G., Clarke R. et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55 000 vascular deaths // Lancet. - 2007. - Vol. 370. - P. 1829-1839.

Unal B., Critchley J.A., Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in England and Wales between 1981 and 2000 // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 1101-1107.

Yusuf S., Hawken S., Ôunpuu S. et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study // Lancet. - 2004. - Vol. 364. - P. 937-952.

Yusuf S., Reddy S., Ôunpuu S., et al. Global burden of cardiovascular diseases: part I: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 2746-2753.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Yusuf S., Reddy S., Ounpuu S. et al. Global burden of cardiovascular diseases: part I: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization // Circulation. - 2001. - N. 104. - P. 2746-2753.

2.Maziak W., Ward K.D., Stockton M.B Childhood obesity: are we missing the big picture? // Obes. Rev. - 2008. - Vol. 9. - P. 35-42.

3.Pierce J.P. Tobacco industry marketing, population-based tobacco control, and smoking behavior // Am. J. Prev. Med. - 2007. - Vol. 33. - Suppl. 6. - P. 327-334.

4.Pell J.P., Haw S., Cobbe S. et al. Smoke-free legislation and hospitalizations for acute coronary syndrome // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 359. - P. 482-491.

5.British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics 2008. - London: British Heart Foundation, 2008.

6.Kesteloot H., Sans S., Kromhout D. Dynamics of cardiovascular and all-cause mortality in Western and Eastern Europe between 1970 and 2000 // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 27. - P. 107-113.

7.Müller-Nordhorn J., Binting S., Roll S. et al. An update on regional variation in cardiovascular mortality within Europe // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29. - P. 1316-1326.

8.Björck L., Bennett R.A., Lappas K. et al. Modelling the Decreasing Coronary Heart Disease Mortality in Sweden between 1986 and 2002 // Eur. Heart J. - 2009. - Vol. 30. - P. 1046-1056.

9.Bennett K., Kabir Z., Unal B. et al. Explaining the recent decrease in coronary heart disease mortality rates in Ireland, 1985-2000 // J. Epidemiol. Community Health. - 2007. - Vol. 60. - P. 322-327.

10.Critchley J., Liu J., Zhao D. et al. Explaining the increase in coronary heart disease mortality in Beijing between 1984 and 1999 // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P. 1236-1244.

11.Ford E.S., Ajani U.A., Croft J.B. et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000 // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 356. - P. 2388-2398.

12.Laatikainen T., Critchley J., Vartiainen E. et al. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in Finland between 1982 and 1997 // Am. J. Epidemiol. - 2005. - Vol. 162. - P. 764-773.

13.Unal B., Critchley J.A., Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in England and Wales between 1981 and 2000 // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 1101-1107.

14.WHO. World Health Report 2004. - Geneva: W.H.O., 2004.

15.Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2007. - 14. - Suppl. 2. - P. 1-113.

16.Pyorala K., De Backer G, Graham I. et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension // Eur. Heart J. - 1994. - Vol. 15. - P. 1300-1331.

17.Anderson K.M., Wilson P.W., Odell P.M. et al. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals // Circulation. - 1991. - Vol. 83. - P. 356-362.

18.Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24. - P. 987-1003.

19.Clinical reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries. EUROASPIRE I and II Group / European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events // Lancet. - 2001. - Vol. 357. - P. 995-1001.

20.Lifestyle and risk. factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries; principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22. - P. 554-572.

21.Boersma E., Keil U., De Bacquer D. et al. Blood pressure is insufficiently controlled in European patients with established coronary heart disease // J. Hypertens. - 2003. - Vol. 21. - P. 1831-1840.

22.Scholte op Reimer W., de Swart E., De Bacquer D. et al. Smoking behaviour in European patients with established coronary heart disease // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 27. - P. 35-41.

23.Yusuf S., Hawken S., Ôunpuu S. et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study // Lancet. - 2004. - Vol. 364. - P. 937-952.

24.Pekka P., Pirjo P., Ulla U. Influencing public nutrition for non-communicable disease prevention: from community intervention to national programme - experiences from Finland // Public. Health Nutr. - 2002. - Vol. 5(1A). - P. 245-251.

25.Lloyd-Jones D.M., Larson M.G., Beiser A. et al. Lifetime risk of developing coronary heart disease // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 89-92.

26.McGill H.C. Jr, McMahan C.A., Gidding S.S. Preventing heart disease in the 21st century: implications of the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) study // Circulation. - 2008. - Vol. 117. - P. 1216-1227.

27.Lerner D.J., Kannel W.B. Patterns of coronary heart disease morbidity and mortality in the sexes: a 26-year follow-up of the Framingham population // Am. Heart J. - 1986. - Vol. 111. - P. 383-390.

28.Kuh D., Langenberg C., Hardy R. et al. Cardiovascular risk at age 53 years in relation to the menopause transition and use of hormone replacement therapy: a prospective British birth cohort study // BJOG. - 2005. - Vol. 112. - P. 476-485.

29.Grodstein F., Manson J.E., Colditz G.A. et al. A prospective, observational study of postmenopausal hormone therapy and primary prevention of cardiovascular disease // Ann. Intern. Med. - 2000. -

Vol. 133. - P. 933-941.

30.Hulley S., Grady D., Bush T. et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group // JAMA. - 1998. - Vol. 280. - P. 605-613.

31.Manson J.E., Hsia J., Johnson K.C. et al. Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 349. - P. 523-534.

32.Manson J.E., Bassuk S.S., Harman S.M. et al. Postmenopausal hormone therapy: new questions and the case for new clinical trials // Menopause. - 2007. - Vol. 13. - P. 139-147.

33.Lawlor D.A., Ebrahim S., Davey Smith G. Sex matters: secular and geographical trends in sex differences in coronary heart disease mortality // BMJ. - 2001. - Vol. 323. - P. 541-545.

34.Thomsen T.F., Davidsen M., Ibsen H. et al. A new method for CHD prediction and prevention based on regional risk scores and randomized clinical trials; PRECARD and the Copenhagen Risk Score // J. Cardiovasc. Risk. - 2001. - Vol. 8. - P. 291-297.

35.Grover S., Coupal L., Lowensteyn L. Preventing cardiovascular disease among Canadians: is the treatment of hypertension or dyslipidemia cost-effective? // Can. J. Cardiol. - 2008. - Vol. 24. - P. 891-898.

36.Dudas K., Lappas G., Rosengren A. Trends in out-of-hospital deaths in Sweden. - Manuscript, 2009.

37.Jackson R., Wells S., Rodgers A. Will screening individuals at high risk of cardiovascular events deliver large benefits? Yes. // BMJ. - 2008. - Vol. 337. - P. 1371.

38.Hellermann J.P., Reeder G.S., Jacobsen S.J. et al. Longitudinal trends in the severity of acute myocardial infarction: a population study in Olmsted County, Minnesota // Am. J. Epidemiol. - 2002. - Vol. 156. - P. 246-253.

39.Teo K.K., Ôunpuu S., Hawken S. et al. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study: a case-control study // Lancet. - 2006. - Vol. 368. - P. 647-658.

40.Christakis N.A., Fowler J.H. The collective dynamics of smoking in a large social network // N. Engl. J Med. - 2008. - Vol. 358. - P. 2249-2258.

41.Kawachi I., Colditz G.A., Stampfer M.J. et al. Smoking cessation in relation to total mortality rates in women. A prospective cohort study // Ann. Intern. Med. - 1993. - Vol. 119. - P. 992-1000.

42.Howard G., Wagenknecht L.E., Burke G.L. et al. Cigarette smoking and progression of atherosclerosis: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study // JAMA. - 1998. - Vol. 279. - P. 119-124.

43.Critchley J., Capewell S. Smoking cessation for the secondary prevention of coronary heart disease // Cochrane Database Syst. Rev. - 2004. - Vol. 1. - CD003041.

44.Balfour D., Benowitz N., Fagerstrom K. et al. Diagnosis and treatment of nicotine dependence with emphasis on nicotine replacement therapy. A status report // Eur. Heart J. - 2000. - Vol. 21. - P. 438-445.

45.Fagerstrom K.O., Schneider N.G. Measuring nicotine dependence: a review of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire // J Behav Med. - 1989. - Vol. 12. - P. 159-182.

46.Lancaster T., Stead L.F. Self-help interventions for smoking cessation // Cochrane Database Syst Rev. - 2005. - Vol. 3. - CD001118.

47.Lancaster T., Stead L.F. Individual behavioural counselling for smoking cessation // Cochrane Database Syst. Rev. - 2002. - Vol. 3. - CD001292.

48.Stead L.F., Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation // Cochrane Database Syst Rev. - 2002. - Vol. 3. - CD001007.

49.Stead L.F., Perera R., Bullen C. et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation // Cochrane Database Syst. Rev 2008. - Vol. 1. - CD000146.

50.Meine T.J., Patel M.R., Washam J.B. et al. Safety and effectiveness of transdermal nicotine patch in smokers admitted with acute coronary syndromes // Am. J. Cardiol. - 2005. - Vol. 95. - P. 976-978.

51.Hughes J.R., Stead L.F., Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation // Cochrane Database Syst. Rev. - 2007. - Vol. 1. - CD000031.

52.Caspersen C.J., Pereira M.A., Curran K.M. Changes in physical activity patterns in the United States, by sex and cross-sectional age // Med. Sci. Sports Exerc. - 2000. - Vol. 32. - P. 1601-1609.

53.Hillsdon M., Foster C., Thorogood M. Interventions for promoting physical activity // Cochrane Database Syst. Rev. - 2005. - Vol. 1. - CD003180.

54.Boreham C., Riddoch C. The physical activity, fitness and health of children // J. Sports Sci. - 2001. - Vol. 19. - P. 915-929.

55.McGill, H.C. Jr, McMahan C.A., Zieske A.W. et al. Association of coronary heart disease risk factors with microscopic qualities of coronary atherosclerosis in youth // Circulation. - 2000. - Vol. 102. - P. 374379.

56.Daniels S.R. Cardiovascular disease risk factors and atherosclerosis in children and adolescents // Curr. Atheroscler. Rep. - 2001. - Vol. 3. - P. 479-485.

57.Morris J.N., Heady J.A., Raffle P.A. et al. Coronary heart-disease and physical activity of work // Lancet. - 1953. - Vol. 265. - P. 1053-1057.

58.Paffenbarger R.S. Jr, Laughlin M.E., Gima A.S. et al. Work activity of longshoremen as related to death from coronary heart disease and stroke // N. Engl. J. Med. - 1970. - Vol. 282. - P. 1109-1114.

59.Blair S.N., Kohl H.W., 3rd, Barlow C.E. et al. Changes in physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy and unhealthy men // JAMA. - 1995. - Vol. 273. - P. 1093-1098.

60.Myers J., Prakash M., Froelicher V. et al. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346. - P. 793-801.

61.Rosengren, A., Wilhelmsen L. Physical activity protects against coronary death and deaths from all causes in middle-aged men. Evidence from a 20-year follow-up of the primary prevention study in Goteborg // Ann. Epidemiol. - 1997. - Vol. 7. - P. 69-75.

62.Mittleman M.A., Maclure M., Tofler G.H. et al. Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion. Protection against triggering by regular exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 329. - P. 1677-1683.

63.Leaf D.A., Kleinman M.T., Hamilton M. et al. The exercise-induced oxidative stress paradox: the effects of physical exercise training // Am. J. Med. Sci. - 1999. - Vol. 317. - P. 295-300.

64.Malfatto G., Facchini M., Sala L. et al. Effects of cardiac rehabilitation and beta-blocker therapy on heart rate variability after first acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. - 1998. - Vol. 81. - P. 834-840.

65.Niebauer, J., Hambrecht R., Velich T. et al. Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years of multifactorial risk intervention: role of physical exercise // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - P. 25342541.

66.Jolliffe J.A., Rees K., Taylor R.S. et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease // Cochrane Database Syst. Rev. - 2001. - Vol. 1. - CD001800.

67.Piepoli M.F., Davos C., Francis D.P. et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH) // BMJ. - 2004. - Vol. 328. - P. 189.

68.Sirard J.R. Pate RR. Physical activity assessment in children and adolescents // Sports Med. - 2001. - Vol. 31. - P. 439-454.

69.Craig C.L., Marshall A.L., Sjostrom M. et al. International physical activity questionnaire: 12-country reliability and validity // Med. Sci. Sports Exerc. - 2003. - Vol. 35. - P. 1381-1395.

70.Giannuzzi P., Mezzani A., Saner H. et al. Physical activity for primary and secondary prevention. Position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2003. - Vol. 10. - P. 319-327.

71.Fletcher, G.F., Balady G.J., Amsterdam E.A. et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 1694-1740.