6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

преждевременной смерти. На нее приходится почти половина всех случаев развития заболеваний системы кровообращения в мире (см. главу 13). Во многих странах артериальной гипертензией страдают до 30% взрослого населения, из них 50-60% могли бы улучшить свое состояние с помощью регулярных физических упражнений, поддержания оптимальной массы тела и употребления в пищу фруктов и овощей. Вероятность развития болезни сердца удваивается при повышении диастолического АД на каждые 10 мм рт.ст. или систолического АД на 20 мм рт.ст. [79].

Обычно АД повышается с возрастом, за исключением случаев малого потребления соли, высокой физической активности и отсутствия ожирения. Большинство натуральных продуктов питания содержат соль, консервированная еда может содержать много соли, а люди часто добавляют соль по вкусу. Все это способствует повышению АД у гипертоников и у четверти людей с нормальным давлением, особенно с возрастом. В дополнение к изменениям образа жизни для контроля артериальной гипертензии может потребоваться медикаментозная терапия.

ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ

АД можно снизить при изменении образа жизни либо с помощью фармакотерапии. Эффективность первого способа была оценена при мягкой артериальной гипертензии [80]. АД умеренно снижалось у пациентов, которые ограничивали потребление соли, увеличивали употребление калия, снижали употребление алкогольных напитков, занимались уменьшением массы тела, основывали диету на жирах рыбы, увеличивали физическую активность и бросали курить [80, 81]. Изменение образа жизни может снизить риск развития ССЗ, предотвратить необходимость возобновления приема ЛС после окончания курса лечения или снизить их дозу. Терапия, основанная только на этих изменениях, может быть достаточна в случае мягкой артериальной гипертензии, однако рекомендовать ее следует всем пациентам, принимающим ЛС. Необходимо чаще повторять описанные рекомендации, поскольку пациенты не всегда следуют им в долгосрочной перспективе.

Рекомендации по изменению образа жизни включают:

•снижение массы тела (для пациентов с избыточной массой тела);

•снижение потребления соли (менее 6 г/сут);

•ограничение употребления этилового спирта (менее 10-30 г/сут для мужчин, менее 10-20 г/сут для женщин);

•регулярные упражнения для людей, ведущих сидячий образ жизни;

•отказ от курения;

•изменение диеты в случае гиперлипидемии.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (СМ. ТАКЖЕ ГЛАВУ 13)

Решение о начале лечения должно быть основано как на показателях АД, так и на общем уровне риска ССЗ. Поскольку факторы риска могут взаимодействовать, общий риск для пациентов с артериальной гипертензией может быть высок даже при умеренном повышении АД [82]. У пациентов с установленным ССЗ или поражением органов-мишеней, например гипертрофией ЛЖ или микроальбуминурией, выбор препарата зависит от нозологии.

Крупномасштабные контролируемые исследования показали, что фармакологическое снижение АД существенно уменьшает риск заболеваемости и смертности от ССЗ [15]. Медикаментозная терапия необходима при постоянном сохранении систолического АД на уровне 160 мм рт.ст. и более и/или диастолического АД на уровне 100 мм. рт.ст. и более, а также при вышеупомянутых поражениях органов-мишеней. Пациентам с систолическим АД 140-159 мм рт.ст. и/или диастолическим АД 90-99 мм рт.ст. лечение обычно назначают в соответствии с общим риском, что обычно также означает прием ЛС, за исключением тех случаев, когда риск ниже 1% [15]. Пациентам с более низким АД и отсутствием других факторов риска медикаментозная терапия, как правило, не требуется.

ПИТАНИЕ

ПИТАНИЕ В ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Связь между диетическими привычками и сердечно-сосудистым риском хорошо изучена. В нескольких эпидемиологических и клинических исследованиях была показана тесная ассоциация между факторами питания и факторами риска возникновения заболеваний сердца (например, диабетом и концентрацией ХС), а также развитием фатальных и нефатальных сердечнососудистых событий. Более того, многофакторные и направленные диетические меры

сыворотке крови [83], величину АД и состояние гемостаза. В когортных исследованиях связь между употреблением жиров и ССЗ была отнесена на счет содержания в пище насыщенных жирных кислот [84, 85]. Продукты животного происхождения, заводские полуфабрикаты и некоторые жиры, используемые в кулинарии, служат основными источниками насыщенных жирных кислот. Они повышают концентрацию ХС ЛПНП. Эпидемиологических данных по мононенасыщенным жирам меньше. Однако их употребление ассоциировано с менее высоким риском [84].

Транс-изомерные жирные кислоты образуются в процессе промышленной гидрогенизации растительных жиров, а также во время естественных процессов пищеварения у жвачных животных. Метаболические исследования и метаанализ показали связь между увеличением потребления транс-изомерных жирных кислот и злокачественными изменениями липидного профиля [86]. Эпидемиологические исследования продемонстрировали корреляцию между употреблением этих кислот и заболеваемостью и смертностью от ССЗ. Именно поэтому включение транс-изомерных кислот в продукты питания в некоторых европейских странах было запрещено (рис. 12.16) [87].

Рис. 12.16. Действие транс-изомерных жирных кислот на биологические и метаболические переменные. СРБ - C-реактивный белок, ФНО - фактор некроза опухоли. Изменено (с

разрешения): Mozaffarian D., Willett W.C. Trans fatty acids and cardiovascular risk: a unique cardiometabolic imprint? // Curr. Atheroscler. Rep. - 2007. - Vol. 9. - P. 486-493.

ОМЕГА-6 И ОМЕГА-3-ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ

Линолевая кислота - основной представитель группы омега-6-жирных кислот. Эти кислоты содержатся преимущественно в растительных маслах. Клинические испытания показали, что употребление омега-6-жирных кислот снижает концентрацию ХС ЛПНП. В групповых исследованиях обнаружено, что употребление полиненасыщенных кислот также связано с уменьшением риска развития ССЗ, по сравнению с насыщенными или транс-изомерными жирными кислотами. Продемонстрировано, что снижение влияния факторов риска в сочетании с увеличением потребления полиненасыщенных жирных кислот способствует уменьшению заболеваемости и смертности от заболеваний сердца и сосудов [88].

α-Линоленовая кислота служит предшественником кислот группы омега-3. Основные ее источники - соевые бобы, рапсовое, льняное и сафлоровое масло. В когортных исследованиях показано, что объем потребления α-линоленовой кислоты обратно пропорционален количеству случаев заболеваний системы кровообращения. Кроме того, при вторичной профилактике частота коронарной смерти была ниже у пациентов, которым после рандомизации назначили средиземноморскую диету, содержащую много α-линоленовой кислоты [88].

Эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты - важные представители омега-3-группы, содержащиеся преимущественно в жирной рыбе. Их употребление снижает концентрацию триглицеридов, АД и уменьшает свертываемость крови. Проспективные исследования показывают снижение риска фатальных сердечно-сосудистых событий у людей, регулярно употребляющих в пищу рыбу [89]. У пациентов с ССЗ употребление рыбы и пищевых добавок, содержащих эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты, способствует уменьшению смертности от коронарных событий [88].

Кардиопротективный эффект рыбьего жира связывают с антиаритмическим действием эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот. Доклинические данные показывают, что эти вещества изменяют работу ионных каналов и предотвращают рост концентрации свободного кальция в кардиомиоцитах до токсичных пределов. В трех последних клинических исследованиях было изучено влияние омега-3-жирных кислот на подавление аритмий у пациентов с ИКД. Результаты этих исследований противоречивы и не позволяют сделать точный вывод о влиянии употребления в пищу рыбы на риск сердечно-сосудистых событий [90].

Следует сказать, что ответ на различные дозы этих кислот варьирует в зависимости от оцениваемых исходов [91]. Эта зависимость представлена на рис. 12.17. При увеличении дозы эффект от назначения эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот, определяемый по уменьшению риска ВСС, быстро нарастает, достигая плато при дозе 750 мг/сут. Способность же данных кислот снижать концентрацию триглицеридов в плазме крови напрямую зависит от дозы.

Рис. 12.17. Потенциальные ответы на дозы и время распределения эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот в зависимости от клинических событий и контроля факторов сердечно-сосудистого риска. Изменено (с разрешения): Mozaffarian D., Rimm E.B. Fish intake, contaminants, and human health: evaluating the risks and the benefits // JAMA. - 2007. - Vol. 296. - P. 1885-1899.

ФРУКТЫ, ОВОЩИ, ВИТАМИНЫ И ВИТАМИННЫЕ ДОБАВКИ

Фрукты и овощи - важные источники витаминов и клетчатки. Клинические испытания показали, что регулярное соблюдение диеты с высоким содержанием овощей и фруктов и пониженным содержанием жирных молочных продуктов снижает и диастолическое, и систолическое АД [92]. В когортных обсервационных исследованиях риск коронарных событий (рис. 12.18) и инсульта снизился соответственно на 7 и 5% на каждую дополнительную порцию овощей и фруктов в день

[93, 94].

Рис. 12.18. Объединенный относительный риск (95% ДИ) коронарных заболеваний при употреблении одной дополнительной порции фруктов и овощей в день. Изменено (с

разрешения): Dauchet L., Amouyel P., Hercberg S. et al. Fruit and vegetable consumption and risk of coronary heart disease: a meta-analysis of cohort studies // J. Nutr. - 2007. - Vol. 136. - P. 2588-2593.

В лабораторных испытаниях продемонстрировано положительное влияние на факторы сердечнососудистого риска антиоксидантных витаминов. В большинстве эпидемиологических исследований показана отрицательная связь между потреблением витамина E или каротиноидов и развитием ССЗ [95]. Доказано аналогичное влияние содержащихся в зелени витаминов на концентрацию гомоцистеина в сыворотке крови, однако результаты клинических исследований разочаровывают - в лучшем случае употребление витаминов не оказывает никакого эффекта.

АЛКОГОЛЬ

Графическое выражение связи между употреблением этилового спирта и смертностью имеет форму гиперболы или параболы. Оптимальное потребление варьирует от 10 до 30 г этанола в день для мужчин; для женщин этот показатель ниже [96]. Снижение смертности от ИБС - основная причина общего уменьшения смертности, однако доказательств преимущества какого-либо определенного напитка не существует [97]. Напротив, "случайная выпивка" ассоциирована с более высоким риском ВСС и инсульта. Несмотря на распространенное убеждение в защитном действии небольших доз этанола, его нельзя рекомендовать в качестве средства предотвращения заболеваний сердца и сосудов. Рандомизированные исследования преимуществ этилового спирта

в профилактике развития ССЗ, в отличие от исследования защитных свойств фармакологических препаратов, не проводились. Однако употребление малых и умеренных доз, вероятно, может быть безопасным.

СОЛЬ

Количество потребляемого натрия влияет на уровень АД. Исследования вмешательств и метаанализ количественных испытаний показали, что уменьшение потребления соли снижает АД

[98].

СРЕДИЗЕМНОМОРСКАЯ ДИЕТА

Для традиционной средиземноморской диеты характерно среднее потребление энергии, малое количество животных жиров, большое количество оливкового масла, злаков, орехов, овощей и небольшие порции вина. Потенциальные преимущества средиземноморской диеты поддерживаются данными клинических исследований, продемонстрировавших, что следование этой диете снижает влияние нескольких факторов сердечно-сосудистого риска у лиц с высоким риском. Недавнее сравнение средиземноморской, гипоуглеводной и гиполипидной диеты показало приблизительно одинаковое снижение массы тела у лиц, следовавших гипоуглеводной и средиземноморской диете. Однако эффекты были более благоприятными у тех, кто дополнительно придерживался диеты с низким содержанием углеводов [99]. Многочисленные эпидемиологические исследования свидельствуют, что соблюдение традиционной средиземноморской диеты полезно для здоровья и особенно хорошо защищает от развития ССЗ [100]. Результаты таких исследований представлены на рис. 12.19. Однако с целью подтверждения этих наблюдений среди пациентов с ИБС было проведено только ограниченное количество клиническим испытаний.

Рис. 12.19. Обобщенный относительный риск ССЗ при следовании средиземноморской диете. Изменено (с разрешения): Sofi F., Cesari F., Rosanna A. et al. Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis // BMJ. - 2008. - Vol. 337. - P. 1344.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Принципиальная цель диетотерапии - контроль факторов риска для профилактики образования и разрушения атероматозной бляшки. Рекомендации должны быть составлены индивидуально с учетом профиля риска пациента, его диетических привычек и культуральных характеристик.

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

•Диета должна быть разнообразной и сбалансированной, что необходимо для поддержания здоровья сердечно-сосудистой системы.

•Необходимо регулярное употребление рыбы, поскольку омега-3-жирные кислоты защищают от фатальных сердечно-сосудистых событий.

•В диету нужно включать фрукты и овощи (3-5 порций в день), злаки и крупы, обезжиренные молочные продукты, нежирное мясо.

•Для поддержания идеальной массы тела следует согласовать энергетическую ценность пищи и затрачиваемую энергию путем ограничения потребления жирных и высококалорийных продуктов.

•Общее содержание жира в пище не должно превышать 30% всей энергетической ценности. Доля насыщенных жирных кислот не должна быть выше 30%, остальную часть должны составлять мононенасыщенные и полиненасыщенные жиры.

•Количество потребляемого ХС не должно превышать 300 мг/сут.

ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ ДИСЛИПИДЕМИЯХ

• Снижение концентрации ХС ЛПНП - основная задача диетотерапии у пациентов с высоким риском. Терапия нацелена на уменьшение количества потребляемых транс-изомерных жирных кислот и насыщенных жиров, а также, в меньшей степени, ХС. Основными источниками этих веществ служат продукты животного происхождения - мясо и молочные продукты.

•Увеличение количества потребляемых омега-3-жир-ных кислот, содержащихся в рыбьем жире и некоторых растительных маслах, для снижения концентрации триглицеридов и профилактики ВСС.

•Увеличение количества потребляемых полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон и фитостеролов для снижения концентрации ХС ЛПНП в плазме крови.

•Физические упражнения, снижение массы тела при ожирении и нормализация гликемии для пациентов с сахарным диабетом с целью повышения в плазме крови концентрации ХС ЛПВП.

•Снижение потребления рафинированных углеводов, поскольку оно связано со снижением концентрации ХС ЛПВП в плазме крови и увеличением концентрации триглицеридов у восприимчивых людей. Заменить рафинированные углеводы можно сложными сахарами из фруктов, овощей и круп.

КОНТРОЛЬ МАССЫ ТЕЛА

Снижение массы тела для страдающих ожирением пациентов ассоциировано с уменьшением риска.

•Снижение массы тела достигается уменьшением энергетической ценности питания и увеличением физических нагрузок.

•Желаемой энергетической ценности рациона можно добиться уменьшением потребления высококалорийной пищи (энергетическая ценность жиров составляет 9 ккал/г, этилового спирта - 7 ккал/г). Предпочтительно снижение количества потребляемых животных жиров из-за их влияния на липидный профиль.

•На жиры должно приходиться не более 30% всей энергетической ценности.

•До достижения оптимальной массы тела следует стремиться к снижению ее на 0,5-1 кг в неделю. Дальнейшая цель - поддержание массы тела и препятствование ее увеличению. Физические упражнения назначают согласно состоянию здоровья пациента.

В заключение следует отметить доказанность того факта, что диетотерапия служит эффективным методом снижения риска ССЗ. Всем лицам с установленным заболеванием системы кровообращения и лицам из группы высокого риска их развития необходимы консультации по правильному питанию.

ОЖИРЕНИЕ И СВЯЗАННЫЕ С НИМ ПРОБЛЕМЫ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОЖИРЕНИЯ

Ожирение и связанные с ним заболевания - основная причин смертности от ССЗ в Европе и по всему миру. Ранее ожирение считали результатом индивидуального поведения пациента в сочетании с генетической предрасположенностью. Тем не менее становится очевидным, что в настоящее время эпидемия ожирения спровоцирована окружающей средой, влияющей на образ жизни в контексте общества. Быстрый рост количества людей, страдающих ожирением, за последние десятилетия, в течение которых окружающая среда сильно изменилась, не может быть объяснен генетическими изменениями. Известно, что ожирение вызвано превышением потребления энергии над ее расходом, но не ясно, почему этим недугом страдают не все люди. Распространенность ожирения больше в низких социальных слоях, однако этот показатель варьирует в рамках стран, социальных слоев, стадий развития и времени.

Количество курильщиков во многих странах сокращается, тогда как проблема ожирения растет во всем мире. Именно ожирение станет причиной многих случаев заболеваний системы кровообращения в будущем. Статистические данные, полученные в результате последнего общеевропейского исследования 1990-х годов, показывают, что ожирением (индекс массы тела равен или превышает 30 кг/м2) страдает каждый пятый житель Европы среднего возраста, а нормальный индекс массы тела (ниже 25 кг/м2) имеют менее половины людей [5]. Согласно недавней оценке ВОЗ, основанной на данных национальных исследований, распространение ожирения среди мужчин старше 15 лет варьирует от 5% в Узбекистане до 26% в Греции, а среди женщин старше 15 лет - от 6% в Норвегии до 30% в Турции [5]. Во всех штатах США (см. on-line источники), за исключением Колорадо, ожирением страдают 20% взрослого населения, а в трех штатах - более 30% (т.е. распространенность ожирения в Европе значительно меньше). Лишь в небольшой доле европейских стран, в которых доступны актуальные сведения, этот показатель сравним с США. В целом ситуация с ожирением в Европе сейчас аналогична ситуации в США в 1990-е годы. Поскольку ожирение распространяется через социальные связи, то же справедливо и

для поддержания нормальной массы тела [101]. Таким образом, дальнейшее развитие эпидемии ожирения в Европе будет связано не только с политическими причинами, но и с социальнокультурными факторами. Некоторую надежду вселяет недавно обнаруженное снижение распространенности ожирения у детей [102-104].

Наблюдаемый в настоящее время рост числа людей с ожирением зависит от условий окружающей среды, но хорошо известно, что и генетические факторы играют свою роль. Наблюдения близнецов, приемных детей и семей показали, как велико значение генетической предрасположенности. Однако в отсутствие факторов среды ожирение не развивается.

Несмотря на очевидную связь ожирения и избыточной массы тела с артериальной гипертензией, дислипидемией, диабетом, тромботическими и фибринолитическими процессами, а также воспалением, устойчивых доказательств его ассоциации с ИБС и инсультом не было выявлено. В то время как роль гиперхолестеринемии, курения и артериальной гипертензии в развитии ССЗ установлена, результаты изучения ожирения неоднородны, многие из ранних исследований свидетельствуют о слабой его связи с болезнями сердца или даже о ее отсутствии [105]. Несколько крупных более поздних исследований, однако, продемонстрировали тесную связь между индексом массы тела, наиболее широко используемым маркером ожирения, и ССЗ [106, 107], но только при высоких его значениях, что ограничивает группы риска среди населения.

Неопределенность данных, касающихся индекса массы тела, связана в некоторой мере с методологическими проблемами, поскольку этот показатель не делает различий между мышечной массой и жиром, вследствие чего незначительно повышенный индекс массы тела не может быть эффективно ассоциирован с ССЗ. Индекс массы тела не учитывает и распределение лишнего жира на теле. Несколько исследований продемонстрировали, что абдоминальные жировые отложения, измеренные через соотношение окружностей талии и бедер, служат более важным фактором. В исследовании INTERHEART была выявлена тесная связь этого показателя с риском ИМ по всему миру (рис. 12.20). Новое определение ожирения, основанное на соотношении объема талии и бедер, а не на индексе массы тела, увеличивает оценочную вероятность связи ИМ и ожирения для большинства этнических групп [108]. Другая проблема - определение независимости эффекта ожирения от эффектов артериальной гипертензии и нарушения обмена липидов, возникающих вследствие избыточного потребления жира.

Рис. 12.20. Связь соотношения окружностей талии и бедер в рамках категорий индекса массы тела с риском развития острого ИМ в исследовании INTERHEART [108]. В рамках каждой категории риск при увеличении соотношения растет. Источник (с разрешения):

Yusuf S., Hawken S., Ôunpuu S. et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in

27 000 participants from 52 countries: a case-control study // Lancet.- 2005. - Vol. 366. - P. 16401649.

Хотя одного ожирения может быть и недостаточно для развития сердечно-сосудистых осложнений, следование этому положению приводит к недооценке влияния ожирения на риск.

В последние годы обнаружено более чем достаточно свидетельств прямой или опосредованной роли ожирения в патогенезе ССЗ. Многочисленные исследования выявили увеличение риска ИМ, ИБС и инсульта с увеличением индекса массы тела или развитием абдоминального ожирения. Недавний анализ результатов аутопсии молодых мужчин и женщин продемонстрировал связь ожирения с большим количеством и ранним возникновением атеросклеротических образований

[109, 110].

Некоторые исследования показали, что оптимальное значение индекса массы тела, препятствующее развитию ИБС и инсульта, находится в нижней области нормы [111, 112]. Однако оценка ожирения до сих пор не включена в предсказание сердечно-сосудистого риска. Возможно, это связано с методологическими проблемами и несостоятельностью предыдущих исследований.

ПОСЛЕДСТВИЯ ОЖИРЕНИЯ

Избыточная масса тела и абдоминальное ожирение ассоциированы с несколькими неблагоприятными факторами, такими как низкая концентрация ХС ЛПВП, высокая концентрация триглицеридов и ЛПОНП, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность и сахарный диабет. Сочетание этих факторов называют метаболическим синдромом [113]. Согласно одному из определений, диагноз "метаболический синдром" может быть выставлен при наличии трех и более из следующих критериев [114]:

•увеличенная окружность талии - более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин;

•повышенная концентрация триглицеридов в сыворотке крови - 1,7 ммоль/л и более (150 мг/дл и более);

•пониженная концентрация ХС ЛПВП - менее 1 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и менее 1,3 ммоль/л (50 мг/дл) у женщин;

•повышенное АД (систолическое АД 130 мм рт.ст. и более и/или диастолическое АД 85 мм рт.ст. и более) или же лечение артериальной гипертензии;

•повышенная концентрация глюкозы в плазме крови (6,1 ммоль/л, или 110 мг/дл, и более) или ранее диагностированный сахарный диабет.

Недавно Международная федерация диабета предложила более строгое определение [115] метаболического синдрома.

• Центральное ожирение, критерием которого является увеличение окружности талии с поправкой на этническое происхождение (у представителей европейской расы - 94 см и более для мужчин и 80 см и более для женщин), в сочетании с любыми двумя из следующих признаков:

♦повышенная концентрация триглицеридов в сыворотке крови (1,7 ммоль/л, или 150 мг/дл, и более) или лечение данного расстройства;

♦пониженная концентрация ХС ЛПВП (ниже 1 ммоль/л, или 40 мг/дл, у мужчин и ниже 1,3 ммоль/л, или 50 мг/дл, у женщин) или специфическое лечение;

♦повышенное АД (систолическое ≥130 мм рт.ст. и/или диастолическое ≥85 мм рт.ст.) или лечение артериальной гипертензии;

♦повышенная концентрация глюкозы в сыворотке крови (≥5,6 ммоль/л, или ≥100 мг/дл) либо ранее диагностированный диабет.

Наблюдается сильная взаимосвязь факторов метаболического риска с инсулинорезистентностью, поэтому метаболический синдром иногда называют инсулинорезистентным синдромом. Взаимодействие различных компонентов метаболического синдрома с резистентностью к инсулину сложно и частично определено генетическими факторами. Однако рост распространенности метаболического синдрома в мире прежде всего является результатом увеличения распространенности ожирения и избыточной массы тела. В США, среди населения которых доля страдающих ожирением высока, в 1990-е годы распространенность метаболического синдрома по первому определению превысила 40% для людей старше 60 лет [116].

ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ

Лечение устойчивого ожирения очень сложно. Несмотря на доказательства краткосрочной эффективности медицинских препаратов (орлистат, сибутрамин), частота повторного увеличения массы тела высока. Новый препарат (римонабант¤ - селективный антагонист каннабиоидных рецепторов типа 1) устойчиво снижает массу тела у пациентов с ожирением и излишней массой тела. Однако он обладает побочными эффектами, включающими преимущественно развитие депрессии и тревожных расстройств [117], что вызвало его отзыв с рынка. Хирургическое

вмешательство способно снизить массу при ИМТ 35-40 кг/м2, но доступно только малой части пациентов [118]. Противодействие распространению ожирения и избыточной массы тела будет, скорее всего, и дальше состоять в профилактике развития этих состояний, особенно у детей и молодых людей.

ЛИПИДЫ

ЛИПИДЫ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ РИСК

Обмен липидов сложен и регулируется несколькими процессами [119]. Большая часть ХС в плазме крови находится в форме липопротеидов низкой плотности. Связь концентрации общего ХС и ХС ЛПНП с риском развития ССЗ как у мужчин, так и у женщин установлена давно [120]. В недавнем метаанализе, основанном на результатах 61 исследования 55 000 смертей от заболеваний сердца и сосудов, концентрация общего ХС в плазме положительно коррелировала со смертностью от ИБС у пациентов среднего и пожилого возраста вне зависимости от уровня АД (рис. 12.21). Двадцатипятилетнее популяционное наблюдение рамках Исследования семи стран показало, что относительный риск, связанный с высокой концентрацией ХС, был практически одинаков в Финляндии, Италии, Греции, Нидерландах и странах бывшей Югославии; единственным исключением оказалась Япония [121]. Однако абсолютный риск, ассоциированный с содержанием ХС, существенно варьировал по странам. ИБС редко встречается в популяциях со средней сывороточной концентрацией ХС менее 3-4 ммоль/л даже при наличии других факторов риска, но даже в популяциях с очень низким содержанием ХС, например в Китае, была обнаружена корреляция между концентрацией ХС и смертностью от ИБС [122].

Рис. 12.21. А - смертность от ИБС (33 744 смерти), сопоставленная с концентрацией общего ХС в сыворотке крови. Распределение по возрасту. Б - снижение возрастно-половых различий риска при уменьшении концентрации общего ХС на 1 ммоль/л. Значения риска слева основаны на плавающей шкале, поэтому имеют соответствующее отклонение. Наклон линий для каждой половозрастной группы дан справа. Каждый квадрат (справа или слева) имеет область, обратно пропорциональную отклонению уровня риска, который он представляет. Источник (с разрешения): Lewington S., Whitlock G., Clarke R. et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55 000 vascular deaths // Lancet. - 2007. - Vol. 370. - P. 18291839.

Сама по себе гиперхолестеринемия не имеет симптомов, а лишь указывает на повышенный риск. За исключением редких случаев наследственных расстройств обмена липидов, таких как семейная гиперхолестеринемия, повышенная концентрация ХС может быть связана с любым риском развития ИБС. Для здорового некурящего человека она практически не имеет значения, но увеличивается с повышением числа других факторов риска и может быть в 10 раз выше для