6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2007. - Vol. 14. - Suppl. 2. - P. 1-113.

Рис. 12.14. Диаграмма SCORE. Риск фатальных случаев ССЗ в 10-летней перспективе в популяциях с низким риском этих заболеваний на основании следующих факторов: возраст, пол, курение, уровень систолического АД и концентрация общего ХС. Источник (с

разрешения): Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2007. - Vol. 14. - Suppl. 2. - P. 1-113.

•В качестве первичной конечной точки использована смертность от ССЗ, а не общее число сердечно-сосудистых событий. Это позволяет рассчитывать риск для стран или регионов, в которых доступны только данные о смертности.

•Все смерти от атеросклероза (а не только от ИБС) включены в модель риска с использованием метода вычисления, позволяющего при необходимости рассматривать смерть от инсульта отдельно от смерти от ИБС. Этот показатель может быть более важен для популяций с низким уровнем риска.

•Карта риска изменена таким образом, чтобы давать более детализированную информацию для субъектов среднего возраста, у которых риск с возрастом быстро меняется.

•Отдельные карты риска были подготовлены для стран Европы с более высоким и более низким риском. В будущем возможна разработка индивидуальных шкал риска для каждой страны при наличии точных данных о смертности.

Следует обратить особое внимание на то, что шкала SCORE предназначена для использования только при оценке риска у людей моложе 65 лет, не имеющих ССЗ. Пациенты с атеросклеротическими заболеваниями сосудов заведомо находятся в группе высокого риска и должны получать соответствующее лечение.

Шкала SCORE дает следующие возможности:

•индивидуальный общий риск смерти от ССЗ в течение последующих 10 лет можно определить без вычислений;

•относительный риск можно получить при сравнении риска в одной ячейке с риском в любой другой ячейке этой же возрастной группы;

•диаграмму можно использовать для индикации эффекта от изменения одной категории риска на другую, т.е. когда субъект бросает курить или снижает воздействие других факторов;

•хотя молодые люди чаще всего находятся в группе низкого риска, риск повышается с возрастом, поэтому при следовании по таблице вверх можно наблюдать эффект увеличения риска на протяжении жизни.

Лиц из группы низкого риска следует консультировать с целью сохранения его на низком уровне. В предыдущей диаграмме, основанной на результатах Фремингемского исследования, высокий риск заболеваемости и смертности от ИБС определялся показателем в 20% и выше. Это приблизительно эквивалентно 5% риску смерти от ССЗ в диаграмме SCORE. Интенсивная коррекция факторов риска под врачебным контролем показана всем, кто находится на это уровне или выше.

HEARTSCORE®

Поскольку диаграмма имеет несколько практических ограничений, Европейское общество кардиологов разработало интерактивный компьютерный инструмент оценки общего риска - HeartScore® - модификацию программы PRECARD®, работающую с данными SCORE. Эта образовательная программа коррекции риска создана в Дании [34], она служит электронным аналогом диаграммы риска и направлена на поддержку как врача, так и пациента при оптимизации управления сердечно-сосудистым риском.

Программа работает с теми же факторами, конечными точками и цветовыми обозначениями, что и диаграмма риска. Ожидаемый эффект от вмешательства рассчитывают на основе крупных клинических исследований артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии; он показан в столбчатой диаграмме. По окончанию консультации можно распечатать индивидуальный список рекомендаций, основанный на профиле риска.

Программа достаточно гибка и интерактивна. Ее можно обновить при появлении новых доступных исследований, включить в нее новые языки, новые факторы риска и новые критерии оценки. Несколько стран уже используют ее вместе с обновленными данными по смертности, что позволяет врачам получить мгновенный интерактивный доступ к необходимым в данной местности рекомендациям.

HeartScore® можно загрузить с сайта Европейского общества кардиологов в версиях для стран высокого и низкого риска (см. on-line источники в конце главы). Постепенно на этом сайте станут доступны и национальные версии. Однако с учетом быстро меняющейся ситуации (когда страны, ранее имевшие высокий уровень риска, по показателю смертности теперь приближаются к государствам с низким риском) эти диаграммы следует использовать с осторожностью. Даже при отсутствии формальных тестов врачи в бывших странах высокого риска могут использовать диаграммы для низкого риска.

КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДИАГРАММАМИ

Чтобы оценить риск смерти от ССЗ в 10-летней перспективе, необходимо найти таблицу, соответствующую полу, возрасту и статусу курения пациента. В таблице следует найти ячейку со значением, наиболее близким к значению систолического АД (мм рт.ст.) пациента и концентрации ХС в сыворотке его крови (ммоль/л или мг/дл).

Эффект пожизненной подверженности влиянию факторов риска можно наблюдать, двигаясь по таблице вверх. Это можно использовать при консультировании лиц молодого возраста.

Людям с низким риском нужно предложить меры по сохранению его на низком уровне. Наибольшее внимание следует уделить тем, у кого риск равен или превышает 5%, или же достигнет этого значения в среднем возрасте.

Для определения относительного риска необходимо сравнить категорию риска пациента с соседними категориями того же пола и возраста.

Эффект от изменения концентрации ХС, показателя АД или отказа от курения также можно оценить по таблице.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Общий сердечно-сосудистый риск может быть выше, чем определяемый по таблице, в следующих случаях:

•при приближении к следующей возрастной категории;

•при отсутствии симптомов и наличии диагностически подтвержденного атеросклероза (по результатам томографии, УЗИ);

•у людей с амнестическими указаниями на ранние проявления ССЗ;

•у людей с низкой концентрацией в сыворотке крови ЛПВП (α), повышенной концентрацией триглицеридов, С-реактивного белка, фибриногена, гомоцистеина, аполипопротеина Б и нарушением толерантности к глюкозе;

•у людей с ожирением, а также у ведущих сидячий образ жизни.

СТРАТЕГИИ ПРИ ВЫСОКОМ РИСКЕ

Стратегии профилактики, направленные на людей с высоким риском и отсутствием симптомов, должны быть неотъемлемой частью клинической практики. Полезность скрининга оспаривали: считалось, что скрининг лиц с высоким риском - дорогой и относительно неэффективный способ, который отвлекает медицинских работников от более дешевых мероприятий, приносящих пользу всему населению [15]. Однако даже при отсутствии скринингового обследования всего населения существенное количество пациентов выявляют ежедневно, а их необходимо лечить с применением всех доступных клинических средств из арсенала доказательной медицины, включая обязательное изменение образа жизни и медикаментозную терапию по показаниям. Некоторые пациенты попадают в поле зрения медицинских работников из-за своего образа жизни, например курения или ожирения, другие - из-за семейного анамнеза раннего развития ССЗ. Их также можно выделить при обнаружении артериальной гипертензии, гиперлипидемии, диабета или комбинации факторов риска, как в случае метаболического синдрома. Оправданность затрат на первичную профилактику ССЗ с помощью медикаментозной коррекции АД и дислипидемии у пациентов с высоким риском достаточно высока, но зависит, очевидно, от стоимости ЛС, а также от абсолютного риска и оценочной продолжительности лечения [35].

В европейских рекомендациях 2003 года риск развития заболеваний сердца и сосудов, в 10летней перспективе равный или превышающий 5%, принято считать высоким. Однако многие могут счесть вероятность выживания в 95% достаточной, поэтому с 2007 года в рекомендациях применяют новую номенклатуру и риск в 5% и выше классифицируют как повышенный.

Диаграмма SCORE использует только фатальные события, так как количество нефатальных событий зависит от определений и методов их подсчета. С момента разработки этой системы произошли существенные изменения в диагностических тестах и терминологии, особенно касательно ИМ. Кроме того, снизилась смертность, особенно среди госпитализированных пациентов, равно как и число случаев внегоспитальной летальности. Естественно, что врачам необходимы значения общего риска и фатальных, и нефатальных событий. Однако многие фатальные события происходят вне медицинских учреждений, поэтому получить полные значения достаточно трудно. Тем не менее недавний анализ выписок из больниц и регистров смерти, проведенный в Швеции, позволяет предположить, что при первичных проявлениях ИБС общий риск первого фатального или нефатального события в 5 раз выше для людей до 55 лет, в 4 раза больше для 55-64-летних и в 3 раза - для людей 65-74 лет [36].

В группу повышенного риска следует относить пациентов следующих категорий:

•с множественными факторами риска, определяющими по шкале SCORE риск смертельного сердечно-сосудистого события на данный момент в 10-летней перспективе, как равный или превышающий 5%;

•с заметно выраженными отдельными факторами риска, например АД 180/110 мм рт.ст. и выше (в таких случаях вне зависимости от остальных факторов следует проводить медикаментозное лечение артериальной гипертензии);

•с концентрацией ХС в сыворотке, равной или превышающей 8 ммоль/л (320 мг/дл);

•с концентрацией липопротеидов низкой плот-ности в сыворотке, равной или превышающей

6 ммоль/л

•(240 мг/дл);

•больные сахарным диабетом.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Наиболее эффективная стратегия профилактики ССЗ начинается с выявления пациентов, уже имевших сердечно-сосудистые события. Они входят в группу наивысшего риска. Их число невелико и они легче мотивируемы, нежели пациенты, не имеющие симптомов [37]. Долгосрочный прогноз для пациентов с ИМ в анамнезе значительно улучшился, скорее всего, за счет доступности эффективных мер вторичной профилактики, изменений в клиническом ведении больных и снижения порога диагностики [38]. Тем не менее 10-летний риск значительно варьирует - от менее 10% у молодых пациентов с предшествующим ИМ до более 40% у пациентов 65-74 лет. Пациенты, обратившиеся к врачу по поводу ССЗ, заведомо находятся в группе риска, и степень риска у них необходимо снижать. Стратегия снижения степени риска включает базовые элементы изменения стиля жизни (отказ от курения, изменение пищевого поведения и физической

активности, меры против психосоциального стресса и депрессии) и медикаментозное лечение. Эта стратегия служит частью программы реабилитации после кардиологических заболеваний и инсульта.

Цели терапии пациентов с установленным ССЗ или повышенным риском:

•отказ от курения;

•здоровое питание;

•физическая активность (минимум 30 мин умеренной нагрузки в день);

•уменьшение индекса массы тела ниже 25 кг/м2 и избегание абдоминального ожирения;

•концентрация общего ХС в сыворотке крови менее 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при возможности - менее 4 ммоль/л (155 мг/дл);

•концентрация ХС ЛПНП ниже 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при возможности - ниже 2 ммоль/л

(80 мг/дл);

• при возможности - поддержание АД на уровне ниже 130/80 мм рт.ст.

КУРЕНИЕ

КУРЕНИЕ КАК ФАКТОР РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Употребление табака - одна из важнейших причин развития ИМ и ССЗ во всем мире. Все формы использования табака, включая различные способы курения и жевания, а также пассивное курение, увеличивают риск заболевания [39]. Свыше 1 000 000 мужчин и 200 000 женщин в Европе ежегодно умирают от курения, из них 375 000 мужчин и 78 000 женщин - от ССЗ [5]. Курение остается единственным важнейшим модифицируемым фактором риска заболеваний и преждевременной смерти; приблизительно 30% всех случаев ИБС вызваны курением [23].

Курение - заразная привычка. В тесно взаимосвязанной социальной сети размером более 12 000 человек в ходе Фремингемского исследования было обнаружено, что курение распространяется через ближние и дальние социальные связи, а связанные группы людей бросают курить вместе [40]. Это открытие предполагает, что решение об отказе от курения отражает выбор, сделанный группой людей, связанных друг с другом.

Вредный эффект курения ассоциирован с количеством табака, употребляемого ежедневно [39], что представлено на рис. 12.15. Риск развития заболевания сердца и сосудов особенно высок, если курение начинается в возрасте 15 лет и раньше [41]. Как активное, так и пассивное курение приводит к развитию атеросклероза [42]. При наличии других факторов (сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия и избыточная масса тела) риск, связанный с курением, возрастает.

Рис. 12.15. Изменение риска острого инфаркта при увеличении количества выкуриваемых сигарет, по сравнению с уровнем риска у некурящих. Количество сигарет более 21 составляет приблизительно 1,5 пачки в день, что ассоциировано с общим риском 6,00-7,00.

Источник (с разрешения): Teo K.K., Ôunpuu S., Hawken S. et al. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study: a case-control study // Lancet. - 2006. - Vol. 368. - P. 647-658.

Отказ от курения - наиболее эффективная мера профилактики. Эффект особенно заметен у пациентов с ИБС. Недавний обзор показал, что отказ от курения приводит к значительному снижению риска смерти от всех причин - суммарный относительный риск составил 0,64 при 95% ДИ 0,58-0,71 [43]. Кроме того, наблюдали уменьшение риска нефатального ИМ - риск составил

0,68 (при 95% ДИ 0,57-0,82).

ОЦЕНКА ЗАВИСИМОСТИ

Полная оценка статуса курения у пациента обязательна. Она включает: исследование мотивации к прекращению курения, количества и типа выкуриваемого, оценку социальных и семейных условий, осведомленности о влиянии никотина на здоровье, оценку признаков никотиновой зависимости и предыдущего опыта попыток бросить курить, а также диагностику ассоциированных заболеваний, особенно ХОБЛ. Полезен может быть и простой тест оценки функции внешнего дыхания. Дополнительно исследуют степень зависимости и изменения статуса курения, что также имеет очень большое значение. Можно использовать тест Фагерстрома на никотиновую зависимость, представленный в табл. 12.4 [44, 45].

Таблица 12.4. Тест Фагерстрома на никотиновую зависимость

Примечание. Средняя оценка по группе курильщиков - 3-4 пункта. Вопросы 1 и 4 имеют наибольшую информационную ценность.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТАБАКА, ПРОГРАММЫ ПО ОТКАЗУ ОТ КУРЕНИЯ

Четкие и строгие рекомендации для пациентов с ССЗ имеют решающее значение в процессе прекращения курения. Во время обострения кардиологического заболевания или во время медицинского вмешательства мотивация пациентов на изменение стиля жизни высока, и эту возможность для рекомендации о прекращении курения не следует упускать. Важны также поддержка мотивации и поощрение.

Существует широкий выбор методов лечения никотиновой зависимости - от простых способов самоконтроля до медикаментозной терапии.

•Методы самоконтроля: курильщики могут отказаться от этой пагубной привычки сами, однако листовки с советами и информацией способны принести дополнительную пользу. Стандартные материалы могут увеличить число бросивших курить, однако их эффект ограничен. Более эффективны индивидуально подготовленные материалы [46].

•Индивидуальная терапия: по сравнению с контролем или минимальным вмешательством индивидуальная терапия более эффективна и помогает увеличить долю бросивших курить до 40% в течение 6 мес с момента начала программы [47].

•Программы групповой терапии: эти программы предоставляют курильщикам возможность изучать поведенческие техники в сочетании с поддержкой внутри группы, хотя далеко не все пациенты соглашаются на участие в них. Групповые программы эффективнее индивидуальных мер самоконтроля и прочих менее интенсивных вмешательств, однако свидетельств их преимущества перед индивидуальными методами той же интенсивности пока недостаточно. Добавление групповой терапии к консультациям врача и заменителям никотина повышает эффективность лечения незначительно [48].

•Никотиновая заместительная терапия. Ее цель - замещение никотина, получаемого из сигарет и, следовательно, снижение абстинентных симптомов, связанных с курением. Этот способ лечения доступен в различных формах: жевательные резинки, пластыри, назальные спреи, ингаляторы и

таблетки. Никотиновая заместительная терапия увеличивает вероятность успеха на 50-70% вне зависимости от окружающей среды [49]. В более интенсивной поддержке при этом нет необходимости. Пациенты с ССЗ хорошо переносят никотиновые пластыри. Их безопасность доказана даже при обострении ИБС [50].

• Антидепрессанты: отказ от курения и прекращение потребления никотина способны спровоцировать развитие депрессии. Такие антидепрессанты, как бупропионΡ и нортриптилинΡ, помогают при длительном отказе от курения, однако селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например флуоксетин, неэффективны [51]. Есть свидетельства, что действие двух вышеупомянутых препаратов не связано с их антидепрессантной активностью и более схоже с заместительной терапией. Побочные эффекты этих ЛС редко бывают достаточно серьезны и не требуют прекращения терапии.

Несмотря на существование указанных способов терапии, многие пациенты успешно бросают курить без применения специальных программ и лечения. При отказе от курения очень важна поддержка супруга и семьи.

Важной частью продвижения здорового образа жизни остается общественный подход. Во многих европейских странах были созданы свободные от курения зоны, введен запрет на курение на рабочих местах, в общественных местах, ресторанах и др. Перечисленные изменения - важные меры общественного здравоохранения, помогающие отдельным людям бросить курить.

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

НИЗКАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ КАК ФАКТОР РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Снижение физической активности - важный компонент проблемы хронических заболеваний, значение которого постоянно возрастает. Около 60% населения не получают рекомендуемый минимум в виде 30-минутной нагрузки средней интенсивности в день, а доля лиц, не проявляющих в течение недели вообще никакой физической активности, может достигать 25%.

Риск развития заболеваний сердца и сосудов увеличивается почти в полтора раза у людей, ведущих неактивный образ жизни. Снижение физической активности молодого поколения с большой вероятностью приведет к росту заболеваемости ССЗ в будущем. В группах младшего возраста физическая активность значительно снижается в возрасте от 12 лет до 21 года. В молодом возрасте (18-29 лет) снижение активности продолжается, стабилизируется оно в среднем возрасте (30-64 года); у людей 65 лет и старше отмечена тенденция к улучшению, т.е. к увеличению физической активности [52]. Сочетание избыточного потребления энергии и недостатка нагрузки приводит к развитию метаболического синдрома, распространенность которого достигла почти эпидемического уровня как в Европе, так и по всему миру.

Регулярные физические упражнения обладают широким спектром положительных эффектов, каждый из которых способствует снижению заболеваемости и смертности от ССЗ. Физическая активность помогает поддерживать оптимальную массу тела, положительно влияет на обмен жиров (преимущественно через повышение содержание ХС ЛПВП и снижение сывороточной концентрации триглицеридов), увеличивает восприимчивость к инсулину и снижает АД. Ее отсутствие, будучи для человека неестественным состоянием, оказывает противоположное действие. Таким образом, продвижение регулярных упражнений и поддержания физической формы в школе, на работе и в общении, а также в свободное время и после выхода на пенсию, - важная задача профилактической кардиологии. Однако, несмотря на то что советы специалиста могут увеличить физическую нагрузку, обзор попыток вмешательства для распространения физической активности выявил ограниченный эффект, производимый ими на достижение необходимых уровней физической активности и кардиореспираторной функциональной способности [53].

ДЕТИ И ПОДРОСТКИ

Риск преждевременного развития атеросклероза увеличивается со снижением детской активности. В настоящее время дети тратят на 600 ккал/сут меньше, чем 50 лет назад [54]. Школьники редко упражняются на протяжении рекомендованных 60-90 мин в день. Более половины подростков не проявляют физической активности после школы.

Атеросклероз начинает развиваться с детского возраста - первую стадию, обратимые жировые полоски, наблюдают у большинства детей. Более опасная следующая стадия - атеросклеротические бляшки - у мальчиков проявляется лишь в пубертатном периоде, а у

девочек - значительно позже [55]. Традиционные факторы риска, такие как артериальная гипертензия, дислипидемия и курение, действуют на ранних стадиях процесса. В настоящее время показатель АД у детей растет, как растет и распространенность ожирения, инсулинорезистентности и сахарного диабета типа 2 [56].

ЗДОРОВЫЕ ВЗРОСЛЫЕ

Изменения в социальной и индивидуальной адаптации способствуют сидячему образу жизни. Физические требования к труду снизились, лишь малая часть трудящихся во время работы могут испытывать одышку. Общение также требует меньше физических усилий. Меньше энергии тратится дома и во время отдыха.

С момента опубликования исследований групп Морриса (Morris) и Паффенбаргера (Paffenbarger) связь между физической активностью и ССЗ считают подтвержденной [57, 58]. Сохранение физической формы напрямую влияет на риск возникновения ССЗ, вне зависимости от количества упражнений и остальных факторов риска [59-61]. Регулярные упражнения снижают риск развития ИМ под влиянием нагрузки [62].

ВЗРОСЛЫЕ, СТРАДАЮЩИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Пациенты с ССЗ часто ограничивают свою физическую активность из-за страха перед симптомами. Чрезмерная защита со стороны семьи также вносит свой вклад. Однако восстановление и поддержание физической формы полезно и необходимо.

Многие из наблюдаемых у здорового населения эффектов активного образа жизни применимы и к пациентам с ССЗ. Физическая активность снижает риск развития атеросклероза, противодействуя эндотелиальной дисфункции. Она влияет на образование свободных радикалов, защищая пациентов от оксидативного стресса, улучшает чувствительность к инсулину и снижает концентрацию гомоцистеина в плазме крови. Защита от злокачественных аритмий и снижение нагрузки на стенку миокарда достигаются через изменение баланса симпатических и парасимпатических влияний [63-65]. В ходе метаанализа, включавшего 8440 пациентов, было выявлено снижение смертности в результате упражнений на 27%, а смертность от кардиологических причин снизилась на 31% [66]. Несмотря на это, только малую часть пациентов направляют на тренировочные программы. Отсутствие физической активности часто встречается и у пациентов с ХСН, хотя преимущества улучшения физической формы для этой категории больных наглядно продемонстрированы [67].

ПОЖИЛЫЕ ЛЮДИ

Физиологические возрастные изменения (снижение максимальной ЧСС, систолического объема сердца, сердечного выброса и уменьшение плотности β-адре-нергических рецепторов) могут повлечь за собой отсутствие физической активности. Периферические изменения влияют на снижение силы и координации, усвоение кислорода, состав костной ткани и функцию легких. С увеличением возраста ежедневная деятельность требует больших усилий. Регулярные упражнения способны предотвратить или замедлить возрастные изменения, улучшить качество и увеличить продолжительность здоровой жизни. Поскольку большая часть ИМ и коронарных операций приходится на пожилых пациентов, кардиологам следует использовать терапевтический потенциал физических упражнений. Упражнения помогают даже ликвидировать упадок сил, вызванный часто наблюдаемыми у пожилых людей сопутствующими заболеваниями.

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

Умолодых пациентов оценка уровня физической активности остается трудной задачей для исследователей из-за различий в стадиях роста, физической силе и общей физической форме, а также из-за сложностей валидации анкет и опросников. Формальное тестирование нагрузки, включающее измерения количества потребляемого кислорода или прямое наблюдение, требует большого количества ресурсов. Тем не менее для оценки программ физической активности необходимы соответствующие методы. Часто используют пульсометры, педометры и акселерометры, хотя они и не отражают всех аспектов физической активности у детей. Предпочтительны акселерометры [68]. При высоком риске, например при наследственной дислипидемии, тяжелом анамнезе ССЗ в семье или сахарном диабете, стандартные тесты могут служить основанием для проведения консультаций по образу жизни и последующей терапии.

Увзрослых здоровых людей базой для рекомендаций врача может служить краткое интервью относительно физической активности на работе и во время отдыха в сочетании с анкетой, дневником или данными педометра. Для исследовательских целей рекомендована

международная анкета физической активности IPAQ (International physical activity questionnaire) [69]. Для получения объективной оценки объема упражнений ее можно использовать в комбинации с нагрузочной пробой на велотренажере или беговой дорожке.

Взрослым пациентам с заболеванием системы кровообращения обычно необходима объективная оценка с проведением нагрузочной пробы для выявления ишемии миокарда, определения риска повторного события, выбора операционного вмешательства или же для оценки эффекта медикаментозной терапии и шунтирования либо эффекта реваскуляризации или реакции на медикаменты. Данные рекомендации сформулированы Европейским обществом кардиологов [70] и Американской ассоциацией кардиологов [71].

У пожилых пациентов краеугольным камнем оценки физической активности остается интервью. Следует обратить внимание на специфические проблемы снижения физических возможностей, особенно ежедневной активности, и необходимость поддержки. Нужно учитывать сопутствующие заболевания. Нагрузочную пробу с использованием велотренажера или беговой дорожки можно назначать лицам с симптомами заболевания сердца. Однако и менее сложные методы, такие как тест с 6-минутной ходьбой, способны дать ценную информацию о физических возможностях пожилых людей.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ

ДЕТИ И ПОДРОСТКИ

Следует поощрять каждого ребенка посвящать интенсивным физическим упражнениям, значительно увеличивающим пульс, не менее 60-90 мин ежедневно - и в школе, и во время отдыха. Особые усилия нужно приложить к сохранению уровня активности в подростковом периоде.

ЗДОРОВЫЕ ВЗРОСЛЫЕ

Людям с высоким риском семейный врач должен рекомендовать регулярные упражнения. Для всех взрослых, вне зависимости от риска, активный образ жизни должен включать рабочее время, домашний труд, общение и отдых. Согласно последним рекомендациям, здоровым людям в возрасте от 18 до 65 лет необходима аэробная нагрузка средней интенсивности минимум по 30 мин ежедневно 5 дней в неделю, либо нагрузка высокой интенсивности минимум 20 мин 3 раза в неделю [72]. Указанные типы нагрузок можно сочетать для достижения требуемого уровня.

Рекомендуемую интенсивность можно определить по пульсу во время упражнений. Его уровень должен достигать 60-70% максимального. Формула определения максимального пульса проста:

ЧССmax = 220 - возраст человека (годы).

Возможно применение шкалы Борга с использованием "умеренной нагрузки" в качестве целевой

[73].

Практический метод расчета затрат энергии основан на метаболических эквивалентах - МЕТ. 1 МЕТ - затраты энергии человеком в состоянии покоя в течение 1 мин. Ходьба по ровной поверхности со скоростью 5 км/ч дает 3,3 МЕТ, трусца или бег по той же поверхности -

приблизительно 8 МЕТ. Например, человек за 30 мин ходьбы со скоростью 5 км/ч накопит 99 МЕТ активности (3,3 МЕТ×30 мин). За 20 мин легкого бега он накопит 160 МЕТ (8 МЕТ×20 мин). Соответственно рекомендуемый минимум для средней нагрузки (ходьба в течение 30 мин 5 дней в неделю) составит 495 МЕТ/нед (99×5), то есть ненамного больше рекомендуемой высокой нагрузки, составляющей 480 МЕТ/нед (160×3). Следует отметить, что даже при соблюдении указанных рекомендаций затраты энергии будут намного меньше, чем зарегистрированные у лиц, относящихся к туземным кочевым народам [74].

Используя метод подсчета метаболических эквивалентов, можно рассчитать различные комбинации нагрузки для достижения необходимого минимума. При сочетании нагрузки средней и высокой интенсивности целевым минимумом должны быть 450-470 МЕТ/нед. Нетренированным людям следует начинать с нижней границы этого интервала в начале тренировочной программы и продвигаться к верхней по мере улучшения физической формы. В табл. 12.5 приведены значения МЕТ для распространенных видов физической активности.

Таблица 12.5. MET-эквиваленты для стандартной физической активности (см. также табл. 25.11 и

32.1)

Ходьба