6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

мембраной. Несмотря на их минимальную толщину (‹6 мк), мембраны образуют плотные полосы толщиной 20 мк, которые можно визуализировать с помощью оптической когерентной томографии. Адвентициальная оболочка представляет собой гетерогенный, ярко отражающий сигнал наружный листок (см. рис. 8.21).

К сожалению, из-за низкой проникающей способности (1-1,5 мм) оптическая когерентная томография, по всей видимости, не пригодна для изучения ремоделирования сосуда или визуализации более глубоких компонентов толстых бляшек, которые хорошо видны при ВСУЗИ.

КАЧЕСТВЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Кальцификаты в пределах бляшки идентифицируются как хорошо контурируемые зоны с низким неоднородным отражением сигнала (рис. 8.22). Фиброзные бляшки состоят из областей с высоким однородным обратным отражением сигнала (см. рис. 8.22). Липидные некротизированные скопления визуализируются менее четко, чем кальцификаты, обладают меньшей плотностью сигнала и большей неоднородностью обратного отражения, чем фиброзные бляшки. При оптической когерентной томографии хорошо видно разграничение между богатыми липидами ядрами и фиброзными бляшками. Таким образом, липидные скопления чаще видны как нечетко отграниченные, с низкой плотностью сигнала фрагменты (липидные скопления) с накладывающимися яркими сигналами от фиброзных капсул бляшек [48-50] (см. рис. 8.22). В большинстве случаев толщину липидных скоплений невозможно оценить с помощью оптической когерентной томографии из-за ее низкой приникающей способности, но толщину фиброзной капсулы, отграниченную скоплениями липидов, можно измерить при оптической когерентной томографии [48-51]. Патологоанатомические исследования бляшек, приведших к фатальным осложнениям, позволили определить, что нестабильные бляшки имели толщину фиброзной капсулы менее 65 мк. Это значение было принято как пороговое для выявления в естественных условиях атеросклеротических бляшек с тонкой покрышкой, склонных к разрыву.

Рис. 8.22. Примеры (указаны стрелками) фиброзированных (А), кальцинированных (Б), богатых липидами (В) компонентов бляшки и выступающего тромба (Г).

Тромбы идентифицируются как массы, выступающие в просвет с поверхности стенки сосуда. Для красных тромбов характерно плотное обратное рассеивание сигнала от тромба и наличие световой тени. Белые тромбы визуализируются как сигнал-позитивные образования в просвете сосуда с низким обратным рассеиванием [51] (рис. 8.23, А, см. также рис. 8.22).

Рис. 8.23. Ряд 1. Бляшка в дистальной части ПВА (указана стрелкой на ангиографичсеском изображении), провоцирующая ишемию. На соответствующем изображении, полученном методом оптической когерентной томографии, тромб в просвете сосуда указан стрелкой. Ряд 2. Более проксимальные бляшки в той же артерии при автоматическом обратном движении ультразвукового датчика со скоростью 3 мм/с во время введения контраста. Продольная реконструкция (справа сверху) показывает более 30 мм сосуда, хорошо визуализированного при одном обратном пробеге датчика, что соответствует сегменту, отмеченному точечной линией на ангиографическом изображении. В сегменте, отмеченном буквой А на ангиографическом изображении, наблюдается стабильная бляшка с гладкими контурами (А). На изображении, полученном методом оптической когерентной томографии (Б), стрелка указывает на более дистально расположенную изъязвленную бляшку с большой полостью, сообщающейся с просветом сосуда.

Оптическая когерентная томография дает возможность идентифицировать клетки воспаления (например, скопления макрофагов), которые видны как полосы с высоким коэффициентом отражения на изображении. Когда макрофаги концентрируются в бляшке с липидным ядром, видно, как прослойка макрофагов в пределах фиброзной капсулы покрывает липидное ядро [53].

Острое изъязвление или разрыв бляшки можно выявить с помощью оптической когерентной томографии как разрыв фиброзной покрышки бляшки, который соединяет просвет сосуда с липидным ядром (рис. 8.23, Б; см. также рис. 8.22). Такие изъязвленные или разорванные бляшки могут сопровождаться наличием фиксированного на их поверхности тромба, что затрудняет визуализацию расположенного ниже разрыва [54, 55].

ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ

Низкая проникающая способность ограничивает практическую значимость оптической когерентной томографии в получении информации до вмешательства, что делает данный метод менее пригодным, чем ВСУЗИ, для оценки баллонной ангиопластики и стентирования. Однако внутренний просвет сосуда, за исключением артерий большого диаметра, можно легко оценить с помощью оптической когерентной томографии. Теоретически все ранее сделанные расчеты, выполненные с целью определения, когда лечение оправдано, и оценки соответствия внутреннего просвета стента просвету проксимальной и дистальной части артерии, можно повторить при помощи оптической когерентной томографии. Высокая чувствительность в выявлении расслоений стенки сосуда упрощает их выявление и не требует длительного обучения интерпретации данных ВСУЗИ. Это относится к клинически незначимым, с тонким, но четким контуром, отслоенным листкам интимы, что вызвано проведением коронарного проводника и периодически приводит в замешательство начинающих специалистов. Основной недостаток оптической когерентной томографии - сложность выполнения повторных исследований, особенно в тех случаях, когда для окклюзии артерии используют медленно сдувающийся баллон. Изображения, полученные во время введения контраста через проводниковый катетер, дают возможность получить необходимые данные, но совершенно исключают возможность многократного повторения процедуры, поскольку на каждое исследование требуется введение 30-40 мл контраста, а

когерентная томография лучше отображает область прилегания двух стентов, сформировавших в центре просвета сосуда карину, что характерно именно для данного метода.

Рис. 8.25. На ангиограмме сверху слева показан выраженный рестеноз по краю стента Cypher®, покрытого сиролимусом, дистальнее фокальной аневризмы, через 14 мес после имплантации. Оптическая когерентная томография (А) после имплантации непокрытого стента более дистально (Б) демонстрирует отсроченно развившуюся неполную аппозицию стента, возникшую в результате положительного ремоделирования стенки. Увеличенное изображение в квадрате, ограниченном точечной линией на рис. А, показывает справа налево: элемент стента, покрытый избыточной мягкой тканью (организованный тромб?), три элемента, не достигшие аппозиции и еще не покрытые тканями, и один элемент с полной аппозицией, покрытый тонким слоем интимы.

Уже опубликован ряд исследований, посвященных применению оптической когерентной томографии для оценки результатов имплантации стентов с лекарственным покрытием [58-64] (рис. 8.26, см. также рис. 8.19). Такано (Takano) с соавт. у 21 пациента [58, 59] провели ряд исследований с применением оптической когерентной томографии через 3 мес и 2 года после имплантации стентов, покрытых сиролимусом [58, 59]. Степень эндотелизации через 2 года была достоверно выше, чем через 3 мес (толщина слоя эндотелия была 71±93 мк против 29±41 мк соответственно; р ‹0,001). Количество балок стента без видимой эндотелизации оказалось достоверно ниже через 2 года, чем через 3 мес (5 против 15%, р ‹0,001), а количество пациентов с неэндотелизированными балками за период от 3 мес до 2 лет уменьшилось с 95 до 81% соответственно. Мацумо (Matsumo) с соавт. исследовали состояние 57 стентов, покрытых сиролимусом, у 34 пациентов через 6 мес после имплантации и выяснил, что средняя толщина слоя эндотелизации составила 52,5 мк, 89% балок стентов были эндотелизированы, а 11% - нет [60]. Эти и ряд других исследований [61] ограничились небольшой выборкой, фактически же была обследована лишь группа с имплантированными короткими стентами с сиролимусом, что было связано с необходимостью применения окклюзионной методики выполнения оптической когерентной томографии.

Рис. 8.26. 8-месячный результат имплантации стента Cypher® длиной 33 мм в небольшую огибающую артерию, по данным ангиографии и оптической когерентной томографии. Ангиографическое изображение демонстрирует хороший результат на протяжении всего стентированного сегмента. Оптическая когерентная томография показывает чередование срезов с умеренной гиперплазией (Б), с минимальным покрытием интимой (Г) и с большей частью непокрытыми и частично выступающими элементами стента (В). На срезе А элемент стента, расположенный в устье боковой ветви, покрыт избыточным слоем интимы (в проекции 2 часов условного циферблата).

Недавно были опубликованы результаты рандомизированных исследований применения оптической когерентной томографии при оценке длинных поражений, потребовавших имплантации нескольких перекрывающих друг друга стентов [63]. У 22 пациентов через 6 мес после имплантации стентов, покрытых сиролимусом, 6% всех балок стентов при визуальном контроле были неэндотелизированы. В исследовании LEADERS [63] 407 из 6476 балок стентов с сиролимусом были неэндотелизированы, что составило приблизительно 6%. При этом всего 2% балок стентов не имело эндотелизации после имплантации нового тонкостенного стента (торговое название BioMatrix), покрытого биолимусом с биодеградируемым полимером. Такой же невысокий процент неэндотелизированных балок описан в большом исследовании через 13 мес после имплантации покрытого паклитакселем стента во время первичной ангиопластики со стентированием при ИМ [64]. Данные исследований по оптической когерентной томографии вступают в противоречие с данными патологоанатомических исследований об отсутствии или неполной эндотелизации, что проявлялось большим процентом неэндотелизированных балок и инфильтратов, как и ожидалось, в контрольной группе высокого риска [65-67]. Выявление наличия или отсутствия неоинтимального слоя определяется разрешающей способностью оптической когерентной томографии. Балки, отмеченные как неэндотелизированные, могли быть покрыты тонким слоем эндотелия (‹10 мк), однако высказывание, что этот тонкий слой можно считать биологическим покрытием, спорно. И наоборот, известны данные оптической когерентной томографии о ранней эндотелизации, спустя дни после имплантации стентов с лекарственным покрытием, но при гистологическом исследовании обнаруживали не эндотелизацию, а фибрин. В настоящий момент отсутствуют долговременные наблюдения, сопоставляющие эндотелизацию стентов с лекарственным покрытием и развитие позднего тромбоза стентов, что является основным недостатком всех исследований с применением оптической когерентной томографии, изучающих отдаленные результаты стентирования.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Коронарография продолжает играть ведущую роль среди инвазивных методов исследования венечных артерий. Несмотря на быстрое развитие неинвазивных методов, пространственная и

временная разрешающая способность коронарографии остается непревзойденной. Кардиологи и кардиохирурги, выполняющие инвазивные вмешательства, и в будущем будут опираться на данные коронарографии при выполнении операций реваскуляризации сердца. При этом уже на протяжении многих лет известна недостаточная способность коронарографии определять функциональную значимость стеноза венечной артерии. Под "функциональной значимостью" здесь подразумевается "гемодинамическая значимость", то есть возникновение ишемии при нагрузке.

Важно отметить, что основной фактор, определяющий прогноз при ИБС, - наличие и выраженность ишемии, вызванной нагрузкой [68, 69]. Функционально значимый стеноз, как правило, вызывает стенокардию и связан с неблагоприятным прогнозом. Следовательно, функционально значимый стеноз - показание к реваскуляризации, если это возможно [70]. С другой стороны, функционально незначимый стеноз, по определению, не провоцирует стенокардию и сопровождается благоприятным прогнозом на фоне медикаментозной терапии (частота инфаркта и смертность составляют ‹1% в год) [71]. Следовательно, когда во время ангиографического исследования принимают решение о реваскуляризации миокарда, крайне важно оценить способность стеноза вызывать ишемию при нагрузке или, другими словами, оценить - имеет ли стеноз функциональную значимость.

Хотя у многих больных с поражением одного сосуда неинвазивные методы исследования позволяют получить достаточную информацию о потенциальной способности стеноза вызывать ишемию, у больных с многососудистым поражением часто очень сложно определить, какие бляшки функционально значимы (то есть связаны с развитием ишемии при нагрузке) и требуют стентирования, и, наоборот, при каких стенозах показано только медикаментозное лечение [72].

Проба с нагрузкой, ОФЭКТ и другие традиционные неинвазивные исследования у больных с многососудистым поражением зачастую подтверждают наличие ишемии, но не дают возможности локализовать зону ишемии и ответственный за ее развитие стеноз.

Фракционный резерв кровотока (ФРК) служит очень точным способом определения причинноследственной связи между конкретным стенозом или поражением сегмента венечной артерии и развитием ишемии [73, 74]. По данным исследований, отказ от стентирования места стеноза при отрицательном результате ФРК - безопасная тактика, определяющая благоприятный отдаленный прогноз. С другой стороны, также было показано, что ангиопластика стенозированной артерии при положительном результате ФРК приводит к уменьшению ишемии и улучшению прогноза [71, 72,

75].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФРАКЦИОННОГО РЕЗЕРВА КРОВОТОКА

ФРК - отношение максимального кровотока в стенозированной артерии к максимальному кровотоку в той же артерии при отсутствии в ней изменений. Если сформулировать это иначе, то максимальный кровоток при наличии стеноза представлен в виде производной от максимального кровотока гипотетически существующей и совершенно неизмененной венечной артерии. Таким образом, ФРК представляет собой отношение кровотоков: максимальный коронарный кровоток в области стеноза, поделенный на максимальный коронарный кровоток в той же области при отсутствии стеноза. Отношение двух кровотоков выражается в виде отношения двух давлений, которые можно легко измерить с помощью специального коронарного проводника для измерения давления и проводникового катетера. Принцип определения ФРК представлен в табл. 8.11 и на рис. 8.27.

Рис. 8.27. Концепция измерения фракционного резерва кровотока. В отсутствие эпикардиального стеноза (синие линии) ведущее давление (Да) обеспечивает нормальный (100%) максимальный кровоток к миокарду. При наличии стеноза, вызывающего при гиперемии градиент давления 30 мм рт.ст. (красные линии), рабочее давление снизится со 100 мм рт.ст. до 70 мм рт.ст. (Дд). Так как отношение между рабочим давлением и кровотоком к миокарду при максимальной гиперемии носит линейный характер, миокардиальный кровоток достигнет лишь 70% нормальной величины. Этот численный пример показывает, что отношение давлений (Дд/Да) соответствует отношению кровотоков (QSmax/QNmax). Он также иллюстрирует необходимость достижения максимальной гиперемии. Да - давление в аорте; Дд - давление в дистальных отделах коронарного русла; QSmax - объем кровотока в области стеноза; QNmax - объем кровотока в области неизмененного миокарда; Дв - венозное давление.

Таблица 8.11. Упрощенная схема, объясняющая, как можно вычислить разницу кровотока в области стеноза и на неизмененном участке венечной артерии

1.ФРК - отношение кровотока миокарда в области стеноза к кровотоку на неизмененном участке: ФРК = QSmax / QNmax миокарда (эмпирическое определение)

2.Так как поток (Q) - отношение разницы давления (P) в коронарном русле к резистентности (R), его можно заменить следующим образом:

ФРК = (Дд - Дв) / RSmax / (Да - Дв) / RNmax

3. Величина сосудистого сопротивления при максимальном кровенаполнении и нормальном кровенаполнении одинакова, поэтому ее можно не учитывать в уравнении:

ФРК = (Дд - Дв) / (Да - Дв)

4. Уровень венозного давления незначительно отличается от давления в аорте или давления в дистальных отделах коронарного русла, следовательно:

ФРК = Дд / Да (данные, полученные опытным путем)

Примечание: ФРК - фракционный резерв кровотока; QSmax - объем кровотока в области стеноза; QNmax - объем кровотока в области неизмененного миокарда; Дд - давление в дистальных отделах коронарного русла; Дв - венозное давление; RNmax - сопротивление миокардиального кровотока в неизмененном сегменте; Да - давление в аорте.

ФРК имеет прямой клинический эквивалент: ФРК, имеющий величину 0,6, означает, что максимальный кровоток (и доставка кислорода) к участку миокарда, снабжаемому данной артерией, достигает лишь 60% аналогичного показателя при отсутствии патологии в этой артерии. Увеличение ФРК до 0,9 после стентирования свидетельствует о том, что максимальный кровоток увеличился на 50%.

Таким образом, ФРК напрямую зависит от максимального кровотока, и его нормальным значением всегда будет 1,0, независимо от больного, артерии, АД и т.д.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ПРОЦЕДУРЫ

КАТЕТЕРЫ

Для определения ФРК обычно используют проводниковые катетеры, но технически возможно использование и диагностических катетеров. Однако при проведении коронарного проводника в связи со значительным трением о стенки катетера с малым внутренним диаметром, затрудняющим измерение давления, и с невозможностью немедленного выполнения ЧТА через диагностический катетер, все же рекомендовано применение проводниковых катетеров.

КОРОНАРНЫЕ ПРОВОДНИКИ

Измерение внутрикоронарного давления требует применения специального интракоронарного проводника с гибким кончиком и фиксированным на проводнике датчиком. На практике используют две такие системы: PressureWire® (RadiMedical Systems Inc, Uppsala, Швеция) и WaveWire® (Volcano Inc, Rancho Cordova, Калифорния). Датчик располагают в месте соединения основной части проводника с 3-сантиметровым рентгеноконтрастным кончиком. Рабочие характеристики

последнего поколения таких проводников диаметром 0,014 дюйма сходны с подобными характеристиками внутрикоронарных проводников, используемых для ангиопластики. Перед введением датчика в изучаемый сосуд давление, измеряемое датчиком, и давление в проводниковом катетере должны быть уравнены.

Проводник с датчиком давления соединяется с прибором Analyzer® или Combomap®, позволяющим регистрировать обе величины давления с одновременным выведением значения ФРК.

Недавно был разработан "беспроводной" проводник с датчиком давления Aeris-wire® (RadiMedical Systems Inc). Этот проводник не требует соединения с прибором. Сигнал с датчика давления передается на систему мониторирования гемодинамики ангиографической установки беспроводной передачей и отображается вместе с давлением в аорте, что значительно облегчает применение датчика коронарного давления.

НАЗНАЧЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ

При введении любого инструмента в коронарное русло рекомендована антикоагулянтная терапия по схеме, обычно используемой при ЧТА: препарат гепарина в дозе, зависящей от массы тела больного, с поддержанием АЧТВ выше 250 с, либо фиксированная доза препарата в единицу времени и/или на единицу массы тела - в зависимости от стандартов лечебного учреждения.

ВЫЗВАННАЯ ГИПЕРЕМИЯ

ФРК по определению является показателем максимального кровотока. Следовательно, крайне важно вызвать максимальную вазодилатацию двух отделов коронарного русла (эпикардиальных, или "проводящих", артерий и микрососудистого русла, или "резистивных" артерий). Фармакологические препараты, вызывающие гиперемию, представлены в табл. 8.12 [76-78].

Таблица 8.12. Значимость расширения венечных артерий на микроциркуляторном уровне при измерении частичного резервного потока

Расширение венечных артерий

Изосорбида динитрат: не менее 200 мг в/в болюсно и, как минимум, за 30 с до регистрации данных

Расширение сосудов на микроциркуляторном уровне

Интракоронарное болюсное введение 200 мкг изосорбида динитрата (или другого нитропрепарата) позволяет избежать эпикардиального вазоспазма.

Вазодилатация микрососудистого русла также крайне важна для расчета ФРК. Определение разницы давления в состоянии покоя не позволяет сделать окончательное заключение. Важно помнить, что не существует такого понятия, как "исходный ФРК". Даже при наличии значительного градиента давления в покое рекомендуют вызвать гиперемию, так как это позволяет оценить остаточный резерв сопротивления коронарного русла. Пример типичной кривой коронарного давления при в/в введении аденозина фосфата приведен на рис. 8.28.

Рис. 8.28. Типичный пример одновременной записи давления в аорте (Ра) и дистального коронарного давления (Рd) в покое и при максимальной устойчивой гиперемии, вызванной в/в введением аденозина фосфата. Фракционный резерв кровотока рассчитывают как отношение дистального коронарного давления к давлению в аорте при максимальной устойчивой гиперемии.

ОСОБЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ФРАКЦИОННОГО РЕЗЕРВА КРОВОТОКА

ФРК обладает рядом уникальных характеристик, что делает этот показатель особенно ценным для определения функциональной значимости коронарных стенозов и принятия клинических решений во время ангиографии.

•Теоретически ФРК имеет нормальное значение 1,0, одинаковое для каждого пациента, каждой артерии и каждого участка миокарда. Абсолютную норму легко интерпретировать, но она редко встречается в клинической практике. Наличие универсального нормального значения - уникальное преимущество ФРК. Так как в неизмененной эпикардиальной венечной артерии практически не происходит снижения давления, даже при максимальной гиперемии [79], отношение АД в дистальных отделах коронарного русла к АД в аорте остается равным или близким к единице. Это свидетельствует о том, что в норме эпикардиальные артерии не вносят вклад в общее сопротивление коронарному кровотоку. Минимальное значение, зарегистрированное при исследовании 65 совершенно неизмененных венечных артерий, составило 0,94 [79, 80]. При этом важно помнить, что у больных с распространенным атеросклерозом эпикардиальные артерии могут вносить вклад в общее сопротивление коронарному кровотоку, даже при отсутствии ангиографически видимых фокальных стенозов. При исследовании таких артерий приблизительно в 50% случаев результаты ФРК оказываются ниже, чем самый низкий показатель у полностью здоровых людей. В 10% случаев при наличии атеросклероза результаты ФРК оказываются даже ниже ишемического порога [79]. С практической точки зрения эти данные свидетельствуют о том, что ишемия миокарда может присутствовать у больных атеросклерозом, даже без фокальных стенозов.

•ФРК имеет достоверно установленные границы нормы с узким диапазоном от 0,75 до 0,80. Граница нормы, или пороговая величина, разделяет ишемическое и неишемическое значение ФРК для данного измерения. Для принятия клинических решений в отношении конкретного пациента крайне важно снизить уровень неопределенности до минимума. При значении ФРК ‹0,75 стеноз, как правило, способен провоцировать ишемию миокарда, в то время как при ФРК >0,80 стеноз практически никогда не вызывает ишемию при нагрузке. При этом "пограничная зона" ФРК (между 0,75 и 0,80) охватывает ‹10% всех возможных величин.