6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

атеросклеротическими изменениями и критическими стенозами. Реже ВСУЗИ-измерения согласуются с наличием негативного ремоделирования, или как спонтанный процесс, или как последствие сжатия, вызванного ангиопластикой (рис. 8.17). С научными целями серийные ВСУЗИ выполняют, чтобы получить надежную оценку биологического процесса рестеноза или прогрессирования атеросклероза. Более надежные результаты получаются с помощью усреднения измерений просвета, стента и/или области сосуда к длине, с осевыми измерениями, определяемыми равномерной и заранее известной скоростью выведения датчика во время исследования. Это дает возможность воспроизводить измерения объемов или с множества равноудаленных поперечных срезов (правило Симпсона), или через интерполяцию поперечных и продольных срезов [14]. К сожалению, отсутствие четкой границы между просветом и интимой, а особенно между комплексом интима-медия и адвентиция зачастую исключает возможность автоматического определения контура.

Рис. 8.16. Ангиографические снимки и ультразвуковые срезы на уровне короткого участка стеноза в средней трети передней межжелудочковой артерии до и после установки стента под контролем внутрисосудистого УЗИ. Ряд 1 (сверху). Ангиограмма сосуда и ультразвуковой срез на том же уровне до вмешательства. Следует отметить, что массивная концентрическая бляшка почти полностью перекрывает просвет сосуда вокруг ультразвукового катетера. Бляшка не содержит кальций, однако обладает высокой эхогенностью, сравнимой с таковой адвентициальной оболочки. Ряд 2 (слева). Ангиографический результат после имплантации (пунктирная линия) покрытого сиролимусом стента Cypher® размерами 2,5×13 мм под давлением 18 атм. Незначительное остаточное недораскрытие стента, видимое при ангиографии, подтверждается при УЗИ: площадь (а) и минимальный диаметр значительно меньше площади и диаметра (5,9 мм2, 2,9×2,6 мм) дистального референтного участка сосуда (в). Ряд 3 (справа). Ангиографический результат после повторной дилатации коротким жестким баллонным катетером размерами 3,0×8 мм под давлением 24 атм. Измерения на уровне минимального поперечного сечения: умеренное дальнейшее расправление стента с окончательной площадью, приближающейся к площади дистального референтного участка (а); большее прижатие жесткой фиброзной бляшки по сравнению с соответствующим изображением в левом ряду (б).

Рис. 8.17. Четыре поперечных ультразвуковых среза, соответствующих позициям, указанным на ангиографическом изображении огибающей артерии в левой передней косой проекции. Больной с боковым ИМ с элевацией сегмента ST через 3 дня после проведения тромболитической терапии. Отсутствие значимого остаточного стеноза подтверждается УЗИ. Оно демонстрирует выраженное положительное ремоделирование при сравнении поперечного среза пораженного участка (А и В) с проксимальным (Б) и дистальным (В) референтными срезами, где визуализируется лишь умеренная концентрическая фиброзная бляшка. Следует отметить, что эксцентричная бляшка на снимке (А) обладает более низкой эхогенностью, чем окружающая адвентициальная оболочка. Неоднородность структуры бляшки на снимке В - результат надрыва ее покрышки с формированием в бляшке каналов, сообщающихся с просветом сосуда. Отсутствие обычной вогнутости края интимы свидетельствует в пользу недавнего тромбоза.

КАЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА

Эхо-интенсивность различных компонентов бляшки на изображении варьирует в соответствии с системными установками и требует определенной стандартной интенсивности для сравнения. Адвентициальная оболочка, относительно не затронутая патологическим процессом, - естественное место для сравнения различных компонентов атеросклеротической бляшки, которая редко бывает гомогенной и часто содержит различные элементы с разной эхо-отражаемостью (рис. 8.18). Яркие бляшки или более яркие, чем адвентициальная оболочка, часто относят к фиброзным, если они не индуцируют акустическое затенение и реверберацию, что специфично для вкраплений кальция (рис. 8.19).

Рис. 8.18. Четыре поперечных ультразвуковых среза, соответствующие позициям на ангиографическом изображении передней межжелудочковой артерии в левой передней косой проекции с краниальным отклонением. Больной с поражением передней межжелудочковой артерии дистальнее бифуркации с крупной диагональной ветвью. Гетерогенная структура бляшки, а также изменения в основной ветви, проксимальнее бифуркации, наглядно показаны в продольной реконструкции, полученной из множества изображений при обратной тракции ультразвукового катетера. А - субокклюзирующая эксцентричная фиброзная бляшка, полностью перекрывающая просвет основного сосуда вокруг ультразвукового катетера. Б - ультразвуковой срез на уровне отхождения диагональной ветви (внизу) показывает неизмененную внутреннюю оболочку ветви и обширную эксцентричную бляшку на противоположной стороне бифуркации. В - концентричная фиброзная бляшка, расположенная проксимальнее бифуркации. Г - обширная неоднородная эксцентричная бляшка в области, которая при ангиографии выглядит интактной.

Рис. 8.19. Ряд 1. Ангиографическое изображение в левой каудальной проекции показывает бляшку в крупной диагональной артерии с вовлечением двух ее ветвей в зоне бифуркации. Соответствующие поперечные ультразвуковые срезы в проксимальной трети диагональной артерии и на уровне отхождения устьев ее дистальных ветвей демонстрируют выраженные атеросклеротические изменения с кальцинозом (тень от кальция отмечена звездочками). Диаметр сосуда (наружной эластической мембраны) варьирует от 3,2 мм в проксимальной части диагональной артерии до 2,3 и 2,8 мм в дистальных ее ветвях. Ряд 2. На основании предоперационного внутрисосудистого УЗИ после предилатации режущим баллоном (2,5 мм) выполнено стентирование по модифицированной технике "штаны" с имплантацией стента без лекарственного покрытия "Тритон" (Tryton®) (19 мм), установленного на коническом баллоне (3,5 мм проксимальный и 2,5 мм дистальный диаметр), и стента, покрытого сиролимусом, "Сайфер" (Cypher®; 3,0×23 мм) с перекрытием стентов в проксимальной части сосуда. После окончательной постдилатации "целующимися баллонами" (2,5 и 3,0 мм, давление расправления 12 атм) достигнуто полное раскрытие в более крупной из двух ветвей (верхний правый ультразвуковой снимок), неполное эксцентричное раскрытие в устье более мелкой ветви (верхний левый снимок), удовлетворительное раскрытие стента в диагональной артерии с минимальной протрузией в переднюю межжелудочковую артерию (нижний левый снимок). В проксимальной части этой артерии, не покрытой стентом, визуализируется умеренная эксцентричная бляшка с глубоким кальцинозом (нижний правый снимок). Ряд 3. На контрольной ангиограмме, выполненной через 7 мес после стентирования, сохраняется хороший ангиографический результат с умеренным сужением просвета мелкой ветви диагональной артерии, куда был имплантирован непокрытый металлический стент. Оптическая когерентная томография демонстрирует диффузную однородную минимальную пролиферацию интимы в зоне имплантации стента "Сайфер" (Cypher®) и более выраженную асимметричную, хотя и функционально незначимую, - в зоне имплантации непокрытого стента.

Кальцификация, выявляемая с большей чувствительностью, чем при ангиографии, может локализоваться в бляшке от единичных поверхностных субэндотелиальных вкраплений до глубоких отложений в основании бляшки, которые можно оценить количественно по их концентрическому распространению, измеренному в четвертях или градусах (по окружности и по протяженности). Бляшки с низкой эхо-отражаемостью часто описывают крайне неподходящим термином "мягкие", так как чаще всего эти бляшки механически неподатливы и включают негомогенные гистологические компоненты, такие как фиброзно-жировая ткань, тромбы и неоинтима внутри стентов (рис. 8.20).

Рис. 8.20. Ряд 1. Ангиографическое изображение в левой каудальной проекции показывает поражение устья ствола ЛВА и средней трети огибающей артерии при затрудненной визуализации периферии из-за конкурентного кровотока через шунт к краевой ветви с выраженным проксимальным стенозом. Выполненное перед вмешательством внутрисосудистое УЗИ четко показывает тяжесть и протяженность поражения: выраженный концентрический некальцинированный стеноз ствола ЛВА (справа вверху), выраженный стеноз средней трети огибающей артерии с эксцентричной кальцинированной бляшкой

(слева вверху), распространяющейся до устья маргинальной ветви тупого края (слева внизу). Неизмененная периферия огибающей артерии (ряд снизу слева) служит дистальным референтным сегментом. Ряд 2. С учетом протяженности изменений и диаметра сосуда (наружная эластическая мембрана) в различных участках, по данным выполненного перед вмешательством УЗИ при автоматическом обратном движении датчика, были установлены три стента с лекарственным покрытием Everolimus®. Стенты расправлены до 3 мм в дистальной огибающей артерии (внизу справа), до 3,5 мм под очень высоким давлением на уровне жесткой бляшки, в проксимальной части огибающей артерии (справа вверху) и бифуркации огибающей артерии (справа внизу), до 4 мм в стволе с дилатацией "целующимися баллонами" в огибающей артерии и передней межжелудочковой артерии с функционирующим дистальнее маммарным шунтом (вверху слева). Обратите внимание, что частичная протрузия стента в аорту неизбежна при полном покрытии устьевых поражений в левой и правой венечных артериях.

Другие качественные характеристики включают наличие разрывов бляшки, спонтанных или после ангиопластики. Ниши, язвы, спонтанные расслоения стенки с тромбами часто ассоциированы с позитивным патологическим ремоделированием и нередко бывают мультифокальными, их относят к патогномоничным изменениям, описанным при нестабильных синдромах (см. рис. 8.17) [15]. Разрыв, расслоение, гематомы стенки были конечным результатом ангиопластики до стентирования, а сейчас в большинстве случаев ограничены краями стента. В эпоху стентов для оценки взаимоотношения стенок стента и стенками сосуда используют другие качественные характеристики. Неполное прилегание стенок стента к стенкам сосуда можно выявить по наличию вкраплений крови между стенками стента и стенками артерии. Такие изменения довольно часто выявляют непосредственно сразу после имплантации стента в тех случаях, когда с целью выбора баллона для завершающего расправления стента не использовали ВСУЗИ. При последующем динамическом наблюдении лишь данные ВСУЗИ, полученные при оценке расправления стента непосредственно сразу после имплантации, помогут отличить неполное расправление стента, оставшееся непосредственно сразу после имплантации, и сформировавшуюся неполную аппозицию стента - возможно более грозное явление, связанное с позитивным ремоделированием стенки артерии, лизисом тромба или токсичным действием антипролиферативного ЛС на стенку сосуда.

ПОГРАНИЧНЫЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

У больных со стенокардией или бессимптомной ишемией миокарда без признаков атеросклеротического поражения по данным коронарографии и поставленным на основе этих данных диагнозом "ложноположительная", "возможно вазоспастическая" стенокардия [16] или "криптогенный" ИМ при проведении ВСУЗИ в большинстве случаев выявляют атеросклеротические изменения. Таким больным предлагают более активное устранение факторов риска в попытке как остановить прогрессирование заболевания, так и уменьшить вазомоторную активность венечных артерий. Новое направление в терапии ИБС - выявление бляшек, не ухудшающих ток крови, но имеющих риск быстрого роста и дестабилизации. Для нестабильных бляшек характерно наличие тонкой фиброзной капсулы, инфильтрированной воспалительными клетками и большим количеством жировых включений внутри позитивно ремоделированной бляшки [17, 18]. Применение радиочастотного анализа (виртуальное гистологическое исследование) во время ВСУЗИ улучшает идентификацию компонентов бляшки [19]. Тем не менее не все эпизоды нестабильной стенокардии или ИМ бывают вызваны нестабильными бляшками (эрозия, протрузия отложений кальция, ишемия, спровоцированная возросшим потреблением кислорода), а разрешающая способность и качественная интерпретация данных ВСУЗИ остаются недостаточными для точной оценки состояния фиброзной капсулы или выявления скоплений макрофагов. Скоро будут опубликованы результаты исследования

PROSPECT (Providing Regional Observation to Study Predictors of Events in the Coronary Tree -

исследование в отдельных регионах факторов, влияющих на развитие неблагоприятных событий в коронарном русле), что окажет несомненную помощь в выявлении бляшек с различной морфологией (по данным виртуального гистологического исследования ВСУЗИ), вызывающих ухудшение течения заболевания и ОКС.

Однако полученные недавно данные подтверждают тесную взаимосвязь размера бляшки, состава бляшки с прогнозом. В исследовании IBIS-1 (Integrated Biomarker and Imaging Study - исследование комплексного взаимодействия биомаркеров и визуализации) виртуальное гистологическое исследование использовали для того, чтобы соотнести по времени изменения в составе и объеме бляшки с циркулирующими биомаркерами [20]. По данным ВСУЗИ с виртуальной гистологией, через 6 мес не было найдено зависимости между общим снижением содержания биомаркеров и изменениями в размерах или структуре бляшки.

ВСУЗИ - общепринятый "золотой стандарт" для проверки достоверности других томографических неинвазивных методов визуализации, которые все еще имеют гораздо меньшую разрешающую способность, таких как МРТ сердца и 64-срезовая электронно-лучевая КТ с высоким разрешением. Трехмерная реконструкция поперечных сечений ВСУЗИ демонстрирует объем бляшки в данном сегменте, определяемом по надежным анатомическим ориентирам (боковым ветвям, аортальным анастомозам), и становится методикой выбора для оценки прогрессирования или регрессирования коронарного атеросклероза и сравнения эффектов различных лекарственных режимов. Аллографтная васкулопатия - другая область потенциального применения ВСУЗИ. При донорсвязанном коронарном атеросклерозе ВСУЗИ часто показывает впечатляющую регрессию после трансплантации сердца. Как раннее развитие атеросклеротических изменений (утолщение более 0,5 мм в первый год после трансплантации), так и их прогрессирование, по данным повторных исследований, имеет неблагоприятное прогностическое значение. ВСУЗИ также может быть использовано для мониторирования эффекта медикаментозной терапии, чтобы предотвратить или отсрочить коронарную патологию.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ

Превосходство ВСУЗИ над ангиографией в выявлении коронарных стенозов, которые трудны для оценки в нескольких ангиографических проекциях, позволяет его использовать для оценки повреждений сомнительной значимости. Порогом абсолютной площади поперечного сечения, чаще всего используемого для определения необходимости вмешательства, служит 3,5-4 мм2 в нативной эпикардиальной венечной артерии [21]. Порог для ствола ЛВА наиболее спорный, но большинство специалистов считают лечение оправданным при площади поперечного сечения ствола ЛВА менее 6,0 мм2. Недавно было показано, что абсолютная площадь более 6,9 мм2 (или 2,8 мм в диаметре) ассоциирована с нормальным фракционным резервом кровотока и хорошим 3- летним прогнозом на фоне медикаментозной терапии [22]. Наличие хорошей корреляции с фракционным резервом кровотока вовсе не означает, что ВСУЗИ, при отсутствии исследований с продолжительным периодом наблюдения, которые могли бы подтвердить его прогностическую ценность, способно полностью заменить метод измерения внутрикоронарного давления в оценке тяжести повреждения. Очевидно, что площадь просвета менее 4 мм2 имеет абсолютно иное функциональное значение в проксимальной части передней межжелудочковой артерии, чем в диагональной ветви. Тем не менее при оценке стенозов в основных сосудах, когда высока вероятность вмешательства, ВСУЗИ можно считать альтернативной методикой, поскольку оно дает дополнительную возможность измерения проксимального и дистального референтного диаметра просвета для выявления, измерения размера и определения характеристики бляшки. Можно визуализировать взаимоотношение повреждения с другими ветвями, особенно при устьевых и бифуркационных повреждениях, и продемонстрировать тип ремоделирования. Эти факторы определяют возможность выполнения ангиопластики (см. рис. 8.20).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Изобилие данных, накопленных в попытке продемонстрировать значимость ВСУЗИ при выполнении баллонной ангиопластики и атерэктомии, уже устарели вследствие широкого распространения коронарного стентирования. Тем не менее, по данным исследований PICTURE [23] и CLOUT [24], ВСУЗИ остается наиболее эффективным методом выявления расслоения артерии после баллонной ангиопластики и выбора наиболее подходящего размера баллона, чтобы безопасно восстановить просвет артерии. Другие исследования показывают, что ВСУЗИуправляемая коронарная ангиопластика и стентирование представляют лишь исторический интерес. Оценка результатов стентирования стала одной из основных причин широкого распространения УЗИ в кардиологии, использующей инвазивные методы лечения [25]. Частота выявления неполного расправления и неполной аппозиции стента, когда его размер был выбран по данным ангиографии, а расправление выполняли при номинальном давлении баллона, коррелировали с большей частотой подострого тромбоза стента и рестеноза в стенте. Логическое обоснование развития техники имплантации стента под высоким давлением получено по данным ВСУЗИ-наблюдений и рекомендовано для стентирования, в том числе и специалистами, скептически относящимися к ВСУЗИ. Многочисленные рандомизированные исследования показали эффективность двойной антитромбоцитарной терапии без ультразвукового контроля в снижении частоты подострого тромбоза стентов до 1-1,5% при коротких стенозах, анатомически пригодных для стентирования. Большая площадь просвета, достигаемая под контролем ВСУЗИ за счет применения баллонов, превышающих диаметр артерии, ассоциируется с более низкой частотой рестенозов. Рандомизированные исследования и метаанализ эффективности ВСУЗИ в плане снижения частоты рестенозов после стентирования представили противоречивые результаты, причем с отсутствием преимуществ, продемонстрированных в крупнейшем рандомизированном исследовании [26].

Использование антипролиферативного покрытия стента для уменьшения гиперплазии внутренней оболочки сосуда дало существенный толчок современным инвазивным кардиологическим вмешательствам и принципиально изменило методику имплантации стентов. Определение процента неоинтимального сужения просвета артерии с применением ВСУЗИ, по данным многоцентровых рандомизированных исследований, подтвердило стойкое уменьшение гиперплазии в стенте с антипролиферативным покрытием по сравнению с простым стентом [27]. Это снизило навязчивое стремление достигать полного расширения стента. Тем не менее недораскрытие стента с антипролиферативным покрытием связано с большей частотой рестенозов и нарушением кровотока в стенте, более низким порогом абсолютной минимальной площади поперечного сечения просвета в стенте, чем в эпоху металлических стентов [28, 29]. Последние данные подтвердили, что недораскрытие стента остается наиболее частым механизмом развития рестеноза после имплантации стента с лекарственным покрытием [30, 31]. В большом исследовании 550 больных с 670 поражениями нативных венечных артерий, пролеченных путем установления стентов Cypher, данные ВСУЗИ помогли доказать, что площадь ствола ЛВА 5,5 мм2 и длину стента 40 мм нельзя считать наилучшими предикторами развития рестеноза [32].

Поздний тромбоз стента с лекарственным покрытием - редкое, но опасное осложнение. ВСУЗИ применяли в попытке выявить факторы, повышающие риск тромбозов. Ряд исследований основной задачей ставили выявление зависимости между неполной аппозицией стента и тромбозом [33-36]. Неполное расправление стента с лекарственным покрытием во время операции было выявлено по данным ВСУЗИ чаще, чем при стентировании металлическими стентами [27, 33, 34]. Неполное прилегание стента с лекарственным покрытием к стенкам артерии, возникающее спустя какое-то время после имплантации (феномен, связанный с локальным позитивным ремоделированием артерии) встречалось менее чем у 13% пациентов [33, 34].

Когда необходимо внутрисосудистое ультразвуковое исследование

На фоне эффективного уменьшения частоты рестенозов в стенте до единичных случаев в большинстве подгрупп с различным типом поражения краевые рестенозы остаются наиболее частой причиной неэффективности вмешательства. УЗИ можно использовать для оптимизации выбора длины и точного позиционирования стента, что устраняет возможность неполного покрытия стентом измененного сегмента артерии или участка расслоения сосудистой стенки.

Неполное расправление стента с лекарственным покрытием остается основной причиной неэффективности вмешательства [35, 36] в случае длинного поражения, кальцификации артерии или на участках с затрудненной ангиографической визуализацией поражения (устье или бифуркация). ВСУЗИ считают лучшей методикой контроля полного расправления стента. Также сложно лишь по данным ангиографии оценить эффективность покрытия всей измененной зоны (см. рис. 8.18). Применение этих концепций, возможно, улучшит клинические результаты при использовании ВСУЗИ для контроля раскрытия стента с лекарственным покрытием. Как показано в недавнем исследовании, в котором сравнивали клиническую эффективность у 884 больных, пролеченных под контролем ВСУЗИ, с результатами в контрольной группе пролеченных только под контролем ангиографии; у больных, которым под контролем ВСУЗИ имплантировали стент с лекарственным покрытием, к 30-му дню и к 12 мес частота подтвержденных тромбозов стентов была ниже и отмечена тенденция к меньшему количеству повторных вмешательств [38]. Несмотря на неопределенность в клинической значимости неполной аппозиции стента, интуитивно понятно, что полная аппозиция важна не только для уменьшения тромбогенности, но также позволяет стенту равномерно доставить антипролиферативное ЛС туда, где это необходимо [37]. Неполную аппозицию невозможно выявить по данным ангиографии, а в сосудах большого диаметра, при бифуркационных поражениях и длинных поражениях в сосудах конусовидной формы это частый феномен, предположительно частично отвечающий за неэффективность установки стента с лекарственным покрытием. Возможно, именно этим можно объяснить снижение смертности за 3- летний период наблюдения у пациентов с лечением стеноза ствола ЛВА под контролем ВСУЗИ, по неопубликованным данным регистра "Основа-сравнение ВСУЗИ" (MAIN-COMPARE IVUS).

Лечение рестенозов как в металлических стентах, так и в стентах с лекарственным покрытием, в настоящее время проводят с имплантацией стентов с лекарственным покрытием. Знания о начальных механизмах развития рестеноза (недораскрытие, гиперплазия интимы, неполное покрытие поражения) (см. рис. 8.15.) важны для правильного выбора стента необходимой длины и диаметра, а также для его полного расправления.