6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

физических упражнений, проводимых в группах, реабилитация предполагает рекомендации для пациентов по изменению образа жизни, а также меры по уменьшению воздействия факторов риска. Если больные предпочитают выполнять комплексы упражнений в домашних условиях, лечащий врач должен предоставить им четкие инструкции, обеспечить моральную поддержку и отслеживать правильность выполнения программы упражнений. В целом, рекомендуется 30 мин умеренных аэробных физических упражнений как минимум 5 раз в неделю. Каждый этап повышения переносимости физической нагрузки приводит к снижению смертности на 8-14%. Также нельзя забывать о том, что, помимо снижения уровня смертности, физические упражнения имеют и другие положительные эффекты. Устойчивость к нагрузке, стабильность функций сердечнососудистой и дыхательной систем и качество жизни также имеют тенденцию к повышению, по крайней мере, в период собственно упражнений, причем даже у пожилых пациентов.

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА И ИЗМЕНЕНИЕ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

Определенное число интервенционных психотерапевтических методик предоставляют возможность положительно повлиять на факторы риска, однако спе-цифическое содержание и подходы, используемые ими, могут различаться. Даже в том случае, когда методика нацелена на изменение только одного поведенческого фактора риска, групповые занятия обычно содержат элементы, затрагивающие несколько факторов риска одновременно. Психотерапевтические вмешательства, добавляющие социальный и образовательный аспекты в процесс реабилитации кардиологических пациентов, могут существенно повысить качество жизни и снизить влияние сердечно-сосудистых факторов риска [178, 179].

Еще более важно, что дружественная и позитивная модель взаимодействия врача и пациента представляет собой мощный инструмент для улучшения способности пациента справляться со стрессом, правильно относиться к собственному заболеванию, а также помогает ему следовать рекомендациям относительно изменения образа жизни и приема ЛС. Социальная поддержка, предоставляемая в том числе врачами, наряду с совместным принятием решений поможет пациенту придерживаться "здоровых" привычек и следовать медицинским рекомендациям.

СЕКСУАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ И ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Половой акт может спровоцировать тревогу, особенно у пациентов, находящихся в периоде восстановления после острого ИМ. Тем не менее ряд исследований продемонстрировал, что пациенты со стабильной стенокардией и оптимально подобранной терапией не находятся в состоянии повышенного риска во время полового акта [180] (см. главу 15). У мужчин с ССЗ с намного большей частотой, чем в среднем в популяции, отмечается эректильная дисфункция. В связи с этим им могут назначаться такие препараты, как силденафил или тадалафил [181]. Примечательно, что силденафил обладает свойством увеличивать продолжительность переносимой нагрузки и удлинять время до возникновения приступа стенокардии при выполнении теста на беговой дорожке [180]. В связи с возможностью резкого повышение АД при назначении нитратов в течение 24 ч после приема силденафила совместное применение этих препаратов противопоказано.

МЕРОПРИЯТИЯ ПО УЛУЧШЕНИЮ РЕЗУЛЬТАТОВ: ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Медикаментозное лечение для улучшения результатов у больных со стабильной ИБС приведены на рис. 17.23, в табл. 17.12 и в главе 11.

Рис. 17.23. Алгоритм медикаментозного лечения стабильной стенокардии. Лечение, необходимое для улучшения прогноза, отличается от лечения, необходимого для улучшения симптомов.* Относительные противопоказания к бета-блокаторам включают астму, симптомные заболевания периферических сосудов и блокаду сердца первой степени. Избегать назначения дигидропиридинов короткого действия, когда они не в сочетании с β-адреноблокаторами.

Таблица 17.12. Рекомендации по фармакологическим мероприятиям для улучшения прогноза

Управление дислипидемией

Лечение статинами должно быть начато как можно скорее у всех пациентов, при отсутствии противопоказаний, независимо от уровня ХС для достижения уровня ХС ЛПНП ‹100 мг/дл

(2,5ммоль/л)

Больным с высоким риском показано дальнейшее снижение уровня ХС ЛПНП для достижения

‹80 мг/дл (2,0 ммоль/л)

Изменению образа жизни должно придаваться особое значение при уровне триглицеридов >150 мг/дл (1,7 ммоль/л) и/или ХС ЛПВП ‹40 мг/дл (1,0 ммоль/л)

Селективные ингибиторы абсорбции ХС, фибраты, никотиновая кислота или омега-3 препараты показаны больным, которые не переносят статины, особенно если уровень триглицеридов >150 мг/дл (1,7 ммоль/л) и/или ХС ЛПВП ‹40 мг/дл (1,0 ммоль/л)

Управление диабетом

Изменение образа жизни и фармакотерапия для достижения HbA1c ‹6,5%, если возможно

Интенсивная модификация других факторов риска (дислипидемия, гипертония, ожирение)

Координация с врачом, специализирующимся на диабете

Управление гипертензией

Изменение образа жизни и фармакотерапия для достижения системного АД ‹130/80 мм рт.ст.

Антиагреганты/антикоагулянты для приема внутрь

Ацетилсалициловая кислота (75-100 мг в день) показана всем пациентам с отсутствием противопоказаний (например, активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия на ацетилсалициловую кислоту или ранее отмечавшаяся непереносимость препарата)

Клопидогрел (75 мг в день) у всех больных с противопоказаниями к ацетилсалициловой кислоте

Антикоагулянты для приема внутрь при МНО 2-3 у пациентов, которые не переносят ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел

Антикоагулянты для приема внутрь при сохранении рекомендованного уровня МНО и наличии клинических показаний (например, мерцание предсердий, тромб ЛЖ, механические клапаны) в дополнение к низкой дозе ацетилсалициловой кислоты и/или клопидогрела*

β-Адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов

β-адреноблокаторы для приема внутрь у всех пациентов без противопоказаний с дисфункцией ЛЖ или перенесенным ИМ

Урежающие блокаторы медленных кальциевых каналов у пациентов с перенесенным ИМ и СН и с непереносимостью β-адреноблокаторов

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина

Терапия иАПФ у всех пациентов с наличием дополнительных показаний для их назначения, такимих как гипертония, дисфункция ЛЖ, перенесенный ИМ или диабет

БРА у пациентов с непереносимостью иАПФ

* Если требуется долгосрочная терапия антикоагулянтами для приема внутрь, использование простого металлического стента, а не стента с лекарственным покрытием, приведет к сокращению этапа терапии тремя препаратами одновременно, следовательно, риск кровотечения для данного пациента будет ниже.

ЛЕЧЕНИЕ ДИСЛИПИДЕМИИ

Взаимосвязь повышенного уровня ХС плазмы и ССЗ имеет четкую причинно-следственную связь. Более того, однозначно доказано, что снижение ХС в плазме снижает риск сердечно-сосудистых событий. Чем выше исходный риск, тем больше абсолютная выгода. Снижение в плазме крови общего ХС на 10% или ХС ЛПНП на 1 ммоль/л (40 мг/дл) ассоциировано со снижением темпов развития основных коронарных событий на 20-25% [182]. Таким образом, снижение уровня ХС в сыворотке крови признано необходимым для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных с ИБС. Диетические мероприятия важны в качестве начальной терапии у пациентов с повышенным уровнем липидов, но, по данным популяционных исследований, лишь незначительное снижение (3-5%) уровня общего ХС может быть достигнуто, и этого недостаточно для значительного снижения риска сердечно-сосудистых событий. Напротив, лечение преператами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) приводит к надежному снижению уровней ХС ЛПНП, которое ведет примерно к сокращению на 30% тяжелых сердечно-сосудистых событий, таких как фатальные и нефатальные ИМ, фатальные и нефатальные инсульты, потребность в реваскуляризации [183]. Эти данные подтверждают мнение о том, что статины стабилизируют богатые липидами атеросклеротические бляшки легкой и средней степени тяжести и, следовательно, делают их менее подверженными дестабилизации [184]. Хотя специальных клинических исследований у пациентов со стабильной стенокардией проведено не было, тем не

менее пациенты со стабильной ИБС составляют значительную долю в ряде крупных исследований статинов, которые проводятся у пациентов с ССЗ. Основные исследования статинов в качестве вторичной профилактики приведены в табл. 17.13.

Таблица 17.13. Основные клинические исследования статинов, посвященные их влиянию на вторичную профилактику

есобытия %) %)

*АСР была рассчитана как уровень эффектов плацебо минус уровень эффектов статинов.

**Средняя разница между статинами и плацебо.

***В HPS было набрано много пациентов с высоким уровнем риска, из которых 35% не имели предществующих сердечно-сосудистых событий.

Примечания: CARE - ХС и сопутствующиее события. HPS - Heart Protection Study; LIPID - LongTerm Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease.

Источник: Gotto A.M., Amarenco P., Assman G. et al. Dyslipedemia and Coronary Heart Disease, 3rd edn. - New York: International Lipid Information Bureau, 2003.

Наибольшие споры до недавнего времени были сосредоточены на интенсивной, по сравнению со стандартной, липидснижающей терапии. Недавний метаанализ исследований, который сравнивал терапию статинами различной интенсивности, выявил в общей сложности семь рандомизированных контролируемых исследований с 29 395 пациентами с ИБС. По сравнению с менее интенсивными, более интенсивные режимы приема статинов еще больше сокращают риск развития ИМ, инсульта и коронарной смерти, хотя они и не привели к уменьшению общей смертности (рис. 17.24) [185].

Рис. 17.24. Метаанализ рандомизированных исследований, которые сравнивали режимы статинов различной интенсивности у взрослых с коронарной болезнью сердца. Риск ИМ или коронарной смерти была значительно ниже у больных, рандомизированных в группу лечения более интенсивными дозами статинов. Изменено (с разрешения): Josan K., Majumdar S.R., McAlister F.A. The efficacy and safety of intensive statin therapy: a meta-analysis of randomized trials // CMAJ. - 2008. - Vol. 178. - P. 576-584.

Таким образом, терапия статинами всегда должна проводиться у пациентов со стабильной стенокардией с целью достижения следующих целей:

•для общего ХС 175 мг/дл (4,5 ммоль/л) или даже меньше 155 мг/дл (4,0 ммоль/л), если возможно;

•ХС ЛПНП, 100 мг/дл (2,5 ммоль/л) или даже меньше 80 мг/дл (2,0 ммоль/л), если возможно [172].

Терапия должна включать доказанные в клинических испытаниях дозы статинов для снижения заболеваемости/смертности. Поскольку статины назначают на длительный период, возможны их взаимодействия с другими ЛС (например, циклоспорин, макролиды, противогрибковые антибиотики, антагонисты медленных кальциевых каналов, ингибиторы протеаз, силденафил, варфарин, дигоксин, никотиновая кислота и фибраты), что заслуживает особого внимания.

Лечение статинами не связано с большим риском побочных эффектов, но все же возможно повреждение скелетных мышц (боль в мышцах, повышение уровеня КФК и, реже, рабдомиолиз), необходимо также отслеживать уровень печеночных ферментов после начала терапии. Увеличение эффективности высоких доз аторвастатина ассоциируется с повышенным риском ферментативных признаков поражения печени, но без заметного увеличения риска развития миалгий или рабдомиолиза.

Если статины плохо переносятся в больших дозах или контроль липидов не достигается при лечении самой высокой дозой статинов, адекватного снижения уровня ХС можно добиться путем снижения дозы статинов и добавления ингибитора поглощения ХС - эзетимиба. Однако, воздействие на показатели заболеваемости и смертности от такого комбинированного лечения еще не документировано. Другие гиполипидемические препараты, такие как фибраты, никотиновая кислота и их комбинации со статинами, могут применяться для контроля уровня липидов в крови у пациентов с тяжелой дислипидемией. Это особенно актуально для лиц с низким уровнем ХС ЛПВП и высоким уровнем триглицеридов. Статины в качестве вспомогательной терапии могут быть рассмотрены индивидуально у пациентов с тяжелыми дислипидемиями и высоким риском по общепринятым меркам.

Другая гиполипидемическая терапия может быть оправдана также у пациенов, которые не переносят или имеют противопоказания к приему статинов. В ходе исследования пациенты с уровнем ХС ЛПВП ‹40 мг/дл (1,04 ммоль/л), но уровнем ХС ЛПНП >140 мг/дл (3,6 ммоль/л) и триглицеридов >300 мг/дл (7,7 ммоль/л), а также с перенесенным ИМ принимали гемфиброзил с 24% снижением комбинированной конечной точки смерти от коронарной болезни сердца, нефатального ИМ и инсульта [186]. В другом исследовании, однако, назначение безафибрата пациентам с перенесенным ИМ или стабильной стенокардией и с низким ‹45 мг/дл (1,2 ммоль/л) уровнем ХС ЛПВП было связано с незначительным 7,3% снижением частоты фатальных и нефатальных ИМ миокарда или ВСС. Более высокие показатели были выявлены по этим конечным точкам у пациентов с высоким базовым уровнем триглицеридов [187].

Нет конкретной цели лечения для ХС ЛПВП и триглицеридов, хотя содержание ХС ЛПВП ‹1,0 ммоль/л (‹40мг/дл) у мужчин и ‹1,2 ммоль/л (‹45 мг/дл) у женщин, и, аналогично, уровень триглицеридов >1,7 ммоль/л (>150 мг/дл) служат маркерами повышенного риска сердечнососудистых событий и, вероятно, должны быть откорректированы [172].

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА (СМ. ГЛАВУ 14)

Нарушения метаболизма глюкозы распространены у пациентов с ИБС и должны активно выявляться. Сахарный диабет является эквивалентом ССЗ и отношение к нему предполагает, что все пациенты с диабетом 2-го типа уже имеют сосудистое заболевание [188]. Риск развития ИМ у пациентов с сахарным диабетом без признаков ИБС такой же, как у пациентов, не страдающих диабетом, перенесших ИМ. Кроме того, исходы у больных диабетом во всех проявлениях ИБС хуже. Для пациентов с известной ишемической болезнью и сахарным диабетом уровень смертности приближается к 75% в течение 10 лет [189]. Риск сердечно-сосудистых событий увеличивается у пациентов с метаболическим синдромом, в котором ключевым фактором является резистентность к инсулину. Агрессивное медицинское воздействие, направленное на оптимизацию уровня глюкозы и контроля АД, коррекцию дислипидемии и ингибирование функции тромбоцитов, уменьшает вероятность возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

У пациентов с установленным диабетом целью принято считать достижение уровня HbA1c ‹6,5%, если это возможно [172]. Как правило, это требует интенсивного изменения образа жизни (питание, физическая активность, снижение массы тела) в дополнение к фармакотерапии. Целесообразна координация с врачом, специализирующимся на диабете. У пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе в настоящее время рекомендуется только изменение образа жизни.

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (СМ. ГЛАВУ 13)

Гипертония способствует развитию всех основных исходов ССЗ, увеличению риска в среднем в два-три раза. ИБС является самым смертоносным и распространенным заболеванием. Гипертония также наиболее мощный предиктор инсульта. Риск текущих событий у больных с ИБС в значительной степени зависит от уровня АД. Метаанализ 61 проспективного исследования показал, что снижение систолического АД даже на 2 мм рт.ст. может привести к снижению риска смертности от ИБС на 7% и снижению риска фатального инсульта на 10% [190].

Лечение любыми обычно использующимися гипотензивными препаратами (β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, иАПФ, БРА, α-адреноблокаторы и мочегонные средства) уменьшают риск развития сердечно-сосудистых событий, причем более значимое снижение АД приводит к более значимому сокращению рисков. Выбор гипотензивного препарата, одного или в комбинации, рассматривается в соответствии с руководствами. Цель состоит в достижении АД ‹130/80 мм рт.ст. Модификация образа жизни, в частности физическая активность и снижение массы тела, помогает фармакологической терапии в достижения этих целей [172].

АНТИАГРЕГАНТЫ

НИЗКИЕ ДОЗЫ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ

Ацетилсалициловая кислота (АСК, аспирин♠) - прототип антагонистов тромбоцитов - доступна с конца XIX века. Она была первым препаратом с выявленным эффектом ингибирования тромбоцитов. Ее основной антитромботический эффект - необратимое ингибирование синтеза тромбоцитами тромбоксана A2, который обладает про-агрегаторными и сосудосуживающими свойствами. Ингибирование, как правило, достигается в дозировке >75 мг/день [191]. АСК служит основой для лечения и профилактики сосудистых осложнений.

Эффективность АСК была четко продемонстрирована в недавнем метаанализе [192]. Таким образом, препарат должны получать все пациенты со стабильной стенокардией [193]. Возможность предотвращения агрегации тромбоцитов служит основным механизмом действия АСК, но у нее также имеются дополнительные благоприятные эффекты в виде способности уменьшать гемостатическую способность и подавлять маркеры воспаления. Пациенты высокого риска получают наибольший благоприятный эффект от АСК с пропорциональным снижением риска серьезных сосудистых событий на 46% у лиц с нестабильной стенокардией и 33% у лиц со стабильной стенокардией [192]. Преимущества были четко продемонстрированы в исследовании

SAPAT (The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial, Шведское исследование аспирина при стабильной стенокардии). Это рандомизированное двойное слепое исследование по сравнению 75 мг/день аспирина♠ и плацебо, с сопутствующим лечением соталолом (средняя доза 160 мг/день) у более 2000 пациентов со стабильной стенокардией, продолжительностью 50 мес.

По сравнению с группой соталол плюс плацебо, в группе аспирин♠ плюс соталол было снижение риска развития ИМ и ВСС на 34%. Также имело место значительное уменьшение количества сосудистых событий, сосудистой смерти, инсульта и общей смертности на 22-32% в группе аспирина♠ [194].

Оптимальная антитромботическая доза АСК 75-150 мг/день, хотя снижение относительного риска с помощью нее позволяет использовать и более низкие дозы. Относительный риск внутричерепного кровоизлияния на фоне лечения АСК в дозах >75 мг/день увеличивается на 30%, но абсолютный риск таких осложнений составляет менее 1 на 1000 пациенто-лет [195]. Кроме того, у пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов, при котором основой этиологии инсульта является ишемия, чистое воздействие АСК на лечение инсульта явно полезно. Не существует никаких доказательств дозовой зависимости риска внутричерепного кровотечения при использовании АСК в терапевтически эффективных дозах, в отличие от желудочно-кишечных побочных эффектов, частота которых увеличивается при применении препарата в высоких дозах

[196].

Таким образом, доза АСК должна быть минимально эффективной с целью оптимизации баланса между терапевтической выгодой и побочными эффектами со стороны ЖКТ при длительной терапии. В случае эрозий слизистой оболочки из-за приема АСК она может быть защищена путем ингибирования секреции желудочной кислоты. Ликвидация инфекции Helicobacter pylori, при ее наличии, также снижает риск аспиринзависимых желудочно-кишечных кровотечений. Недавнее исследование показало, что добавление к АСК эзомепразола (80 мг/день) лучше, чем переход к клопидогрелу для профилактики рецидивирующих язвенных кровотечений у больных с язвенной болезнью и сосудистыми заболеваниями [197].

Возможные проблемы, связанные с "аспиринорезистентностью", представляют значительный интерес, но в отсутствие четких выводов в этой области и "золотого стандарта" для оценки аспиринорезистентности существующие схемы лечения в настоящее время не могут быть изменены [198 ].

КЛОПИДОГРЕЛ

Клопидогрел и тиклопидин являются тиенопиридинами, которые действуют как неконкурентные антагонисты рецептора АДФ и по антитромботической активности схожи с ацетилсалициловой кислотой. Тиклопидин был заменен клопидогрелом из-за риска развития нейтропении и тромбоцитопении и появления других побочных эффектов. Основным исследованием по эффективности использования клопидогрела при стабильном течении ИБС является CAPRIE (Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events), в котором рассматривались три большие группы пациентов с перенесенным ИМ, инсультом или с заболеваниями периферических сосудов. По сравнению с АСК в дозе 325 мг/день, клопидогрел в дозировке 75 мг/день был более эффективным (снижение абсолютного риска 0,51% в год) в предотвращении сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с высоким риском по ССЗ. При сравнении результатов в трех группах больных в исследовании CAPRIE доказана эффективность приема клопидогрела в группе с заболеванием периферических сосудов. Частота развития желудочно-кишечного кровотечения была меньше при терапии клопидогрелом по сравнению с АСК (1,99 против 2,66% в течение 1,9 года лечения), несмотря на используемые высокие дозы АСК [199]. Клопидогрел значительно дороже, чем АСК, и его рекомендовано назначать пациентам с непереносимостью последней

[193]. После стентирования венечных артерий или ОКС возможно комбинирование клопидогрела с АСК в течение определенного периода времени, но такая комбинированная терапия не рекомендуется при стабильной стенокардии без выполненной имплантации стента [193].

Самой обсуждаемой причиной по вариабельности антиагрегатного эффекта клопидогрела является фармакологическое взаимодействие с некоторыми статинами, так как клопидогрел образует активный метаболит(ы) с помощью метаболизма CYP3A, деятельность которого может быть подавлена статинами; однако эти данные противоречивы. Необходимо отметить, что результаты исследований у пациентов, получающих поддерживающую дозу клопидогрела и статинов, которые могут связываться с препаратом, не показали различий клинических результатов. С другой стороны, исследования, направленные на решение этой проблемы, отсутствуют [200].

АНТИКОАГУЛЯНТЫ ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ

Антикоагулянты для приема внутрь не показаны пациентам со стабильной стенокардией. Их можно добавить к терапии АСК, когда это необходимо по другим показаниям (например, у пациентов с мерцательной аритмией, с протезами сердечных клапанов или с наличием ТЭЛА). По данным большого метаанализа среди пациентов с ОКС в течение наблюдательного периода до 5 лет, комбинация АСК и антикоагулянтов для приема внутрь (с целевым значением МНО 2-3) привело к развитию массивного кровотечения в одном случае на 100 пациентов по сравнению с приемом одного АСК [201]. Некоторым больным (например, со стентирования при мерцательной аритмии) показана двойная терапия антитромбоцитарных ЛС и антикоагулянтов для приема

внутрь. Тем не менее отсутствуют исследования по оценке риска и эффективности использования тройной антитромбоцитарной терапии у данной категории больных. Таким образом, при отсутствии рандомизированных исследований не представляется возможным дать четкие рекомендации. При тройной терапии, однако, наблюдается приемлемое сочетание риск/польза при условии сочетания короткого курса терапии клопидогрелом и низкого риска кровотечения [202].

β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Фармакологические свойства β-адреноблокаторов приведены в табл. 17.14. По данным исследований, проведенных среди постинфарктных больных в эру тромболитической терапии, установлено, что риск летального исхода или развития повторного ИМ ниже при применении β- адреноблокаторов [203]. По данным метаанализа эффективности различных β-адреноблокаторов, их влияние на уровень смертности при лечении острого состояния невелика, однако их эффективность достигает 24% снижения уровня смертности при долгосрочном приеме ЛС [204]. Наибольшая эффективность обнаружена при применении пропранолола, тимолола и метопролола. Трудно предположить наличие прогностической эффективности у других препаратов.

Таблица 17.14. Свойства β-адреноблокаторов