6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Боль в грудной клетке при ТЭЛА (глава 37) обычно сопровождается одышкой или учащением дыхания. Подозрения усиливает присутствие типичных предрасполагающих обстоятельств (например, недавняя хирургическая операция, длительный период постельного режима). Помогают подтвердить диагноз ЭКГ, лабораторные тесты, а также визуализирующие методы обследования.

Наконец, легочная гипертензия (глава 24), как первичная, так и вторичная, может также сопровождаться болью в грудной клетке вследствие растяжения стенок ЛА или ишемии ПЖ. Тщательный физикальный осмотр и соответствующие инструментальные методы исследования (например, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ) обычно позволяют установить диагноз легочной гипертензии.

ПРИЧИНЫ СО СТОРОНЫ ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

В данной категории рассматриваются четыре основные группы клинических синдромов.

Желудочно-кишечные расстройства представляют собой группу заболеваний, которые наиболее часто вызывают болевой синдром, напоминающий приступ стенокардии. В частности, спазм пищевода и эзофагеальный рефлюкс могут вызывать типичную загрудинную или эпигастральную боль, которая может иррадиировать в область шеи, нижней челюсти и верхних конечностей и в некоторых случаях уменьшаться после приема нитратов короткого действия. Боль в грудной клетке, вызванная желудочно-пищеводным рефлюксом, обычно появляется сразу после еды или ночью. Однако стенокардия может возникать при тех же обстоятельствах. Более того, как стенокардия, так и рефлюкс могут возникать при физической нагрузке или в ночное время. Следует также принять во внимание то, что рефлюкс или спазм пищевода может сочетаться со стенокардией, которая в свою очередь может усиливаться под действием автономных рефлексов и болевого синдрома, возникающего при желудочно-кишечных расстройствах. Реакция на терапию антацидными препаратами и эндоскопия помогут в дифференциальной диагностике.

Язва желудка и гастрит (и/или дуоденит) в некоторых случаях могут "маскироваться" под стенокардию. Тем не менее связь с приемом пищи, отсутствие связи с нагрузкой и положительный ответ на терапию препаратами, снижающими кислотность, способны помочь в постановке диагноза, который подтверждается с помощью эндоскопии.

Клиническая картина острого или хронического холецистита также может напоминать атипичную стенокардию. Однако при этих заболеваниях боль не купируется приемом нитратов. УЗИ органов брюшной полости, как правило, предоставляет достаточно информации для подтверждения диагноза холецистита.

Заболевания органов дыхания (пневмоторакс, плеврит, медиастинит) могут сопровождаться болью в грудной клетке, но наличие характерных симптомов и тщательный физикальный осмотр обычно позволяют установить диагноз, который затем можно подтвердить с помощью визуализирующих методов обследования

Нервно-мышечные расстройства, включая "болевой синдром в передней стенке грудной клетки" и неврит, представляют собой наиболее частые причины боли в грудной клетке. Боль, имеющая нервно-мышечное происхождение, обычно зависит от дыхания и/или движения и может быть спровоцирована давлением на определенные точки грудной клетки. Боль обычно носит продолжительный характер (часы и дни), не связана с нагрузкой и не облегчается приемом нитратов, однако уменьшается при использовании противовоспалительных препаратов. Синдром Титце (припухлость и болезненность хондро-стернальных суставов) является редким заболеванием, которое достаточно легко диагностируется.

Наконец, психогенные факторы должны быть приняты во внимание в том случае, если удалось исключить все "органические" причины боли в грудной клетке. Действительно, тревога и депрессия могут стать причиной появления боли в грудной клетке, аналогичной той, которая возникает при стенокардии напряжения.

ЭКВИВАЛЕНТЫ ПРИСТУПОВ СТЕНОКАРДИИ

У некоторых пациентов ишемия сердечной мышцы проявляется преходящими симптомами, отличными от клинической картины приступов стенокардии, такими как одышка, аритмии и обморочные состояния.

Одышка может отмечаться в тех случаях, когда ишемия охватывает достаточно большие области миокарда, что приводит к тяжелой недостаточности ЛЖ и застою в малом круге кровообращения/отеку легких. В этом случае при аускультации сердца может прослушиваться III тон, а при аускультации легких - хрипы в базальных отделах. Одышка также может возникать в том

случае, когда ишемия миокарда вызывает нарушение функции папиллярных мышц ЛЖ, что приводит к выраженной митральной регургитации. В этом случае при аускультации сердца выслушивается систолический шум на верхушке, который появляется или усиливается в моменты ишемии.

Аритмии, спровоцированные ишемией сердечной мышцы, могут восприниматься пациентом как учащенное сердцебиение (например, возникающее при нагрузке). Тяжелые тахиаритмии (например, ЖТ), а также брадиаритмии (например, АВ-блокада или СА-блокада) могут приводить к предобморочным и обморочным состояниям вследствие резкого падения ФВ ЛЖ.

БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ

Результаты большого числа исследований с использованием ХМ согласуются в том, что большинство (70-80%) эпизодов спонтанной ишемии миокарда протекают бессимптомно, т.е. не сопровождаются приступами стенокардии или их эквивалентами [105]. Более того, безболевая ишемия может очень часто регистрироваться в ходе различных нагрузочных диагностических тестов. Доля безболевых ишемических эпизодов примерно одинакова для различных синдромов коронарной ишемии и не зависит от конкретных причин самой ишемии. Стоит отметить, что, с клинической точки зрения, прогноз болевой и безболевой форм ишемии приблизительно одинаков и в обоих случаях продиктован первичными причинами нарушения кровоснабжения сердечной мышцы.

Причины безболевых ишемических приступов не вполне четко ясны, но принято считать, что в возникновении данного феномена может быть задействовано несколько механизмов. Некоторые источники склонны усматривать связь между возникновением болевых приступов и степенью тяжести ишемии, а также величиной пораженной ишемией области. С другой стороны, в ходе большинства исследований так и не удалось продемонстрировать различие между группами пациентов с безболевой и болевой ишемией с точки зрения степени выраженности изменений сегмента ST, патологических движений стенки желудочка, а также гемодинамических нарушений, возникающих в ходе ишемического эпизода [105]. Таким образом, связь между степенью тяжести ишемии, величиной пораженной области и возникновением болевого синдрома достаточно слаба, даже если речь идет об одном и том же пациенте.

Несмотря на сходную продолжительность и степень тяжести ишемии, причины безболевой ишемии могут быть различны у тех пациентов, которые испытывают как болевые, так и безболевые ишемические приступы в течение одного дня или даже в течение короткого периода времени, и у пациентов, которые преимущественно или исключительно переносят безболевые приступы.

Впервой группе пациентов причина безболевых эпизодов, скорее всего, заключается в динамической периферической и/или центральной модуляции болевых сигналов, поступающих от сердечной мышцы [79, 106]. Напротив, в группе пациентов с преимущественно или исключительно безболевыми эпизодами отсутствие болевого синдрома может быть результатом генерализованного нарушения восприятия болевых стимулов. Действительно, у таких пациентов отмечается более высокий порог восприятия и переносимости болевых раздражителей (ишемия предплечья, холодовой прессорный тест, электрическая стимуляция кожи, в/в введение аденозина, раздражение пульпы зуба), чем в группе пациентов с преимущественно болевыми приступами [100]. В качестве возможного механизма может быть повышение центрального выброса эндогенных опиатов, угнетающих активность ноцицептивных нейронов в задних рогах спинного мозга, однако попытки сравнения уровней эндорфинов у пациентов с болевой и безболевой ишемией предоставили противоречивые данные [100]. Наконец, психогенные факторы могут играть важную роль, так как у пациентов с преимущественно безболевой ишемией отмечались более низкие оценки по шкалам возбудимости, раздражительности и склонности к жалобам.

Впротивоположность существующей в настоящее время точке зрения, не получено достоверных доказательств того, что безболевая ишемия более часто встречается среди пациентов, страдающих сахарным диабетом [107, 108], чем в основной популяции. Тем не менее у пациентов с диабетом как безболевая ишемия, так и микроальбуминурия независимо друг от друга влияют на прогноз заболевания [109].

ДИАГНОСТИКА СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

ЖАЛОБЫ И ОСМОТР

Стенокардия считается стабильной в том случае, если ее симптомы имеют неизменный характер на протяжении как минимум 2 мес. Она может являться первичным проявлением ИБС или наблюдаться у пациентов, уже перенесших острый коронарный эпизод ранее. В типичных случаях приступ стенокардии провоцируется нагрузкой или обстоятельствами, усиливающими потребность сердечной мышцы в кислороде (например, физическое или эмоциональное напряжение, повышение АД). Приступ стенокардии быстро купируется при прекращении действия спровоцировавших его факторов, при этом нитраты короткого действия могут ускорить исчезновение болевого синдрома.

В основе стабильной стенокардии лежит стеноз венечных артерий, который ограничивает кровоток и не позволяет ему адекватно увеличиваться в ответ на повышение потребности в оксигенации сердечной мышцы. В типичных случаях ишемия ограничена субэндокардиальными слоями, что наиболее часто проявляется снижением сегмента ST в одном или нескольких отведениях (чаще V4-V6) на ЭКГ.

В случаях стабильной стенокардии ишемия миокарда стереотипно развивается в ответ на строго определенный уровень нагрузки или в определенных условиях, которые можно воспроизвести экспериментально, что свидетельствует о фиксированном уровне стеноза сосудов. Однако у большинства пациентов величина ишемического порога не является фиксированной, и приступы стенокардии могут эпизодически развиваться в покое (смешанная стенокардия). Это может быть результатом изменения сосудистого тонуса в месте стеноза и/или изменения тонуса коллатеральных венечных сосудов [110, 111].

Для оценки степени тяжести и прогноза стабильной стенокардии (табл. 17.5) наиболее часто используется классификация Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS) [112].

Таблица 17.5. Классификация стабильной стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества

I. Обычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по лестнице, не вызывает стенокардию. Стенокардия возникает при напряженной или быстрой, или длительной нагрузке во время трудовой деятельности или активного отдыха.

II. Незначительное ограничение обычной активности: быстрая ходьба или подъем по лестнице, ходьба в гору, ходьба или подъем по лестнице после еды, при холодном ветре, или при эмоциональном стрессе, или в первые несколько часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более чем два квартала и подъем на более чем один пролет обычной лестницы в обычном темпе и в обычных условиях

III. Выраженное ограничение обычной физической активности: ходьба на расстояние одного или двух кварталов и подъем на более чем один пролет обычной лестницы в обычном темпе

IV. Неспособность заниматься любым видом физической активности, не испытывая дискомфорта. Симптомокомплекс стенокардии может возникать в состоянии покоя

Изменено: Campeau L. Grading of angina pectoris // Circulation. - 1976. - Vol. 54. - P. 522.

Существуют также альтернативные системы классификации, например индекс физической активности Дюка [113] или Сиэттлский опросник по стенокардии [114], которые помогут оценить прогноз заболевания с большей точностью [115].

У пациентов со стабильной стенокардией при физикальном осмотре, как правило, не удается выявить каких-либо специфических симптомов, хотя иногда можно отметить признаки нарушения липидного обмена (кожные ксантомы, ксантелазмы, роговичная дуга) во время визуального осмотра (глава 1). Исследование пульсации периферических сосудов может выявить шумы, свидетельствующие о стенозе артерий, в частности сонной и бедренной.

Физикальное обследование сердца в большинстве случаев не представляется информативным. Тем не менее учащенный пульс может быть признаком тиреотоксикоза или анемии, которые ухудшают течение стенокардии. III и/или IV сердечный тон может быть слышен во время приступа стенокардии вследствие преходящей СН. Кратковременное парадоксальное расщепление II тона

возникает в случаях блокады левой ножки, спровоцированной ишемическими нарушениями, в то время как непостоянный систолический шум может свидетельствовать о митральной регургитации из-за дисфункции папиллярных мышц, особенно у пациентов с расширенным ЛЖ. Наконец, присутствие систолического шума может говорить о том, что причиной стенокардии является гипертрофическая кардиомиопатия или аортальный стеноз.

На рис. 17.17. приведена суммарная диаграмма диагностического алгоритма для пациентов со стабильной стенокардией.

Рис. 17.17. Схема, отражающая диагностическую работу с пациентами с подозрением на стабильную стенокардию. Изменено: Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J - Vol. 27. - P. 13411381.

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ

Лабораторные тесты могут предоставить информацию, указывающую на возможную причину ишемии. Гемоглобин и, при наличии клинических признаков дисфункции щитовидной железы, - уровень ее гормонов могут предоставить информацию, указывающую на возможную причину ишемии. При наличии клинических проявлений нестабильности, такие биохимические маркеры повреждения миокарда, как тропонин или МВ-фракция КФК, должны быть использованы для исключения повреждения миокарда. При повышении уровня этих показателей ведение пациента следует продолжать в рамках ОКС, а не стабильной стенокардии. После первоначальной оценки эти тесты не рекомендуются использовать в качестве рутинного метода при дальнейшем наблюдении. Рутинные лабораторные биохимические тесты, хорошо характеризующие профиль сердечно-сосудистого риска (глюкоза, липиды), рекомендовано проводить для первоначальной оценки пациентов с подозрением на стенокардию, а также для определения возможных сопутствующих заболеваний, в том числе печеночной и почечной дисфункции.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ В ПОКОЕ

У пациентов с подозрением на стенокардию следует провести ЭКГ в состоянии покоя, используя 12 стандартных отведений, хотя этот метод лишь изредка имеет диагностическое значение (глава 2). Более того, показатели ЭКГ в покое могут быть нормальными примерно в 50% случаев; и даже обнаруживаемые отклонения (например, изменения сегмента ST/изменения T-волны, АВ или внутрижелудочковые нарушения проводимости, наджелудочковые или желудочковые аритмии) не являются достаточно конкретными для диагностики ИБС, поскольку зачастую могут быть ассоциированны с другими заболеваниями. Однако обнаружение патологических Q/QS волн даже в отсутствие в анамнезе указаний на перенесенный ИМ, или типичных отрицательных симметричных волн Т и/или депрессия сегмента ST, достоверно указывают на ишемическое происхождение симптомов.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Хотя рентгенография грудной клетки регулярно проводится большинству пациентов, она имеет небольшую диагностическую ценность при подозрении на стабильную стенокардию. Выявление коронарной кальцификации, однако, связано с высокой вероятностью обструктивной ИБС [116].

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ПОКОЕ

2D-ЭхоКГ в покое с допплеровским анализом является полезным методом исследования для обнаружения или исключения возможности других расстройств, таких как клапанные пороки сердца или гипертрофическая кардиомиопатия, как причин возникновения симптомов, и позволяет оценить функцию желудочков (глава 4). В чисто диагностических целях ЭхоКГ может быть полезна у больных с шумами в области сердца, имеющих изменения на ЭКГ, ассоциированых с гипертрофической кардиомиопатией или предыдущими ИМ, а также симтомами или признаками СН. Последние достижения в допплеровской визуализации тканей и измерения скорости деформации значительно улучшили возможности для изучения диастолической функции, но клиническое значение изолированной диастолической дисфункции в плане лечения и прогноза до сих пор четко не определены.

АМБУЛАТОРНОЕ ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ

ХМ (глава 2) редко добавляет дополнительную диагностическую информацию к той, что дает проведение стресс-тестов, но оно может выявить ишемию миокарда во время обычной повседневной деятельности [117] у 10-15% больных со стабильной стенокардией, которые не демонстрируют диагностически значимую депрессию сегмента ST во время стресс-тестов [118]. Это может произойти у пациентов, у которых важную роль в патогенезе ишемии миокарда играет коронарный вазоспазм. Таким образом, мониторинг ЭКГ является более полезным методом диагностики у больных с симптомами динамического стеноза или коронарного вазоспазма.

ЭКГ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

Нагрузочные тесты (тредмил-тест или велоэргометрия) с ЭКГ-мониторингом в 12 стандартных отведениях считают методом выбора для диагностики ишемии миокарда у большинства пациентов с подозрением на стабильную стенокардию из-за своей простоты и выгодной стоимости

(табл. 17.6) [102] (главы 8 и 25).

Основными диагностическими критериями изменения ЭКГ во время пробы является горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,1 мВ, сохраняющиеся по меньшей мере 0,06-0,08 с после точки J, в одном или нескольких отведениях ЭКГ (рис. 17.18) [102]

Рис. 17.18. Три разных типа депрессии сегмента ST, которые можно увидеть во время стресс-тестов: горизонтальное (пологое) снижение, восходящее и нисходящее снижение. Величина горизонтальной или нисходящей депрессии сегмента ST ≥1,0 мм обычно рассматривается как пороговое значение для диагностики обструктивной болезни венечных артерий, причем нисходящая депрессия сегмента ST представляется более специфичным признаком. Восходящая депрессия сегмента ST менее специфична для заболевания венечных артерий, но восходящая депрессия сегмента ST ≥2,0 или ≥1,5 мм на 0,08 с от точки J имеет достаточную специфичность для предположения коронарной болезни сердца. Изменено (с разрешения): Barnabei L., Marazia S., De Caterina R. Receiver operating characteristic (ROC) curves and the definition of threshold levels to diagnose coronary artery disease on electrocardiographic stress testing. Part I: The use of ROC curves in diagnostic medicine and electrocardiographic markers of ischaemia // J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown). - 2007. - Vol. 8. - P. 873-885.

Таблица 17.6. Неинвазивные тесты для диагностики и риск-стратификации стабильной стенокардии

Стоит отметить, что примерно у 15% пациентов диагностически значимые измения сегмента ST появляются на этапе восстановления, а не в ходе активной фазы нагрузки [120].

Для получения максимальной диагностической информации от нагрузочных тестов последние должны осуществляться без антиишемической терапии. Существуют многочисленные обзоры и метаанализы выполнения нагрузочных тестов для диагностики ИБС [121-123], которые показывают различные диагностические значения в зависимости от выбранного порогового значения. Используя депрессию ST ≥0,1 мВ или 1 мм в качестве критерия положительного результата теста, чувствительность и специфичность для выявления ИБС находится в диапазоне между 23-100% (в среднем 68%) и 17-100% (в среднем 77%) соответственно. При анализе этих исследований с исключением предвзятости чувствительность составила 50%, а специфичность 90% [124].

Положительная прогностическая ценность диагностики ИБС при нагрузочных тестах возрастает до 90%, если депрессия сегмента ST сопровождается возникновением приступа типичной стенокардии, если это происходит на ранней стадии нагрузки или сохраняется более 5 мин на этапе восстановления, и если депрессия ST превышает 0,2 мВ [125]. Раннее появление, наличие изменений в нескольких отведениях и медленная нормализация после нагрузки также свидетельствуют о многососудистом поражении.

Оценивая точность нагрузочных проб, так же как и других неинвазивных методов, для диагностики обструктивных форм ИБС, следует принимать во внимание внутреннее предубеждение, которое может объяснять количество ошибочных результатов. Это предубеждение состоит в том, что наличие или отсутствие обструктивного поражения венечных артерий является "золотым стандартом" диагностической точности. Действительно, с одной стороны, неинвазивные тесты могут обнаружить ишемию миокарда, которая может быть вызвана спазмом венечных сосудов или дисфункцией на уровне микроциркулярного русла. С другой стороны, обструктивный атеросклероз не всегда приводит к ишемии миокарда во время стресса (например, при наличии хорошо развитого коллатерального кровообращения).

Для улучшения диагностической точности нагрузочных тестов были предложены и некоторые другие переменные, в том числе изменения QRS и U волн, наклон ST/HR или ST/HR индекс и петля восстановления ST/HR, но, несмотря на свой потенциал, они еще не полностью реализованы в клинической практике [126, 127].

Интерпретация изменений сегмента ST при нагрузочных пробах должна быть индивидуальной, с учетом предварительной оценки вероятности наличия у данного пациента обструктивной ИБС, которая в основном зависит от характерной симптоматики, а также зависит от факторов риска, особенно возраста (табл. 17.7) [102]. Действительно, в связи с субоптимальной чувствительностью и специфичностью нагрузочной пробы предварительная оценка влияет на уровень вероятности ИБС согласно теореме Байеса.

Таблица 17.7. Претестовая (вверху таблицы) и послетестовая (внизу таблицы) вероятность наличия ИБС в соответствии с особенностями болей в грудной клетке, пола и возраста. Значения представляют процент больных с установленным значимым обструктивным коронарным атеросклерозом при ангиографии

Изменено (с разрешения): Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 1997. - Vol. 18. - P. 394-413.

Теорема Байеса позволяет рассчитать вероятность того, что у пациента будет заболевание при наличии положительных или отрицательных диагностических тестов. Согласно этой теореме вероятность заболевания зависит не только от чувствительности и специфичности теста, но и от предварительной оценки вероятности заболевания в популяции, к которой принадлежит пациент (рис. 17.19) [128]. Таким образом, диагностические тесты являются особенно полезными и максимально информативными у больных с промежуточным уровнем вероятности заболевания. Действительно, у пациентов с низким уровнем вероятности ИБС (например, 30-летняя женщина с нетипичной стенокардией) депрессия сегмента ST имеет низкую прогностическую ценность для ИБС из-за высокой доли ложноположительных результатов. Как следствие, тест обычно не рекомендуется в диагностических целях для асимптомных лиц с хорошим профилем факторов риска. С другой стороны, у пациентов с высоким уровнем предварительного тестирования вероятности ИБС (например, 60-летний мужчина, страдающий диабетом, с клиникой типичной стенокардии) положительный нагрузочный тест может носить лишь подтверждающий характер, тогда как отрицательный тест не позволяет ислючить обструктивную ИБС. Тем не менее проведение нагрузочных тестов полезно у этих больных в качестве предоставления дополнительной информации о тяжести ишемии, степени функционального ограничения и прогнозе [129]. Точное определение верхней и нижней границы промежуточной вероятности врач определяет индивидуально для каждого пациента, но были предложены значения в 10 и 90% соответственно [124].

Рис. 17.19. Взаимосвязь предварительной (до теста) вероятности обструктивной болезни венечных артерии и послетестовой вероятности заболевания в зависимости от результатов диагностического неинвазивного теста с чувствительностью и специфичностью 75% (сплошные линии), а также теста с чувствительностью и специфичностью 90% (пунктирная линия). При первом случае можно отметить, что при положительном тесте (верхняя сплошная линия) послетестовая вероятность болезни становится достаточно высокой (50%), только если предварительная (до теста) вероятность составляла не менее 20%. Послетестовая вероятность постепенно увеличивается с увеличением претестовой вероятности. С другой стороны, если претестовая вероятность повышена, вероятность заболевания остается высокой, даже в случае отрицательного результата (нижняя сплошная линия). Точность диагностики значительно возрастает с тестами с очень высокой чувствительностью и специфичностью, более того, в случае претестовой вероятности 20% такой тест обладает 85% положительной диагностической ценностью для данного заболевания. Тем не менее нужно отметить, что в том случае, когда предварительная вероятность является очень низкой (например, 5%), положительный результат теста связан с наличием заболевания только в 45% случаев (верхняя пунктирная линия). С другой стороны, если претестовая вероятность высока, послетестовая вероятность остается высокой даже при наличии отрицательного результата (нижняя пунктирная линия). Изменено (с разрешения): Epstein S.E. Implications of probability analysis on the strategy used for noninvasive detection of coronary artery disease. Role of single or combined use of exercise electrocardiographic testing, radionuclide cineangiography and myocardial perfusion imaging // Am. J. Cardiol. - 1980. - Vol. 46. - P. 491-499.

Нагрузочные тесты имеют ограниченную ценность у пациентов с исходно измененной ЭКГ, включая БЛНПГ, нарушения ритма или WPW-синдром, который препятствует правильному толкованию изменений сегмента ST. Ложноположительные результаты нагрузочных тестов также часто встречаются у больных с неспецифическими изменениями сегмента ST/T из-за гипертрофии ЛЖ, электролитного дисбаланса или ЛС (например, наперстянки).

Важной проблемой остается диагностика обструктивной ИБС у женщин, у которых депрессия сегмента ST при нагрузочных тестах имеет более низкую специфичность, чем у мужчин (т.е. чаще ложноположительный результат). Однако, когда предварительная оценка вероятности заболевания точно определена, при нормальной ЭКГ в покое нагрузочные тесты имеют такую же надежность у женщин, как и у мужчин [130].

НАГРУЗОЧНЫЕ ТЕСТЫ В КОМБИНАЦИИ С ВИЗУАЛИЗАЦИЕЙ

Лучшими методами визуализирующих стресс-тестов являются перфузионная сцинтиграфия и ЭхоКГ. Оба они могут быть использованы в сочетании с физической или фармакологической нагрузкой. К новым методам визуализации также относится стресс-МРТ, как правило, выполняемая с фармакологической нагрузкой.

Стресс-методы визуализации имеют ряд преимуществ перед обычными нагрузочными пробами (см. табл. 17.6) для выявления обструктивной ИБС: способность к количественной оценке и локализации области ишемии, а также возможность предоставить диагностическую информацию при наличии изменений на ЭКГ покоя или неспособности пациентов выполнить физические упражнения. Такие методы с учетом их возможностей выявлять локализацию ишемии часто предпочитают проводить больным с предществующей ЧТА или АКШ. Кроме того, у больных с умеренным уровнем поражения венечных артерий по данным ангиографии визуализация ишемии миокарда в соответствующей области является предиктором развития будущих событий в этой области, тогда как отрицательный тест идентифицирует пациентов с низким риском сердечных осложнений.

Таким образом, визуализирующие стресс-методы могут рассматриваться в качестве альтернативы стандартным нагрузочным пробам для обнаружения ишемии, однако они более дороги и трудоемки и менее рентабельны. Таким образом, в диагностических целях они рекомендованы только пациентам с неубедительными результатами стресс-теста или когда ЭКГ не интерпретируется [102].

СЦИНТИГРАФИЯ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с физической нагрузкой является надежным неинвазивным методом оценки региональной перфузии миокарда и позволяет диагностировать ишемию миокарда, выявляя обратимое снижение захвата изотопа миокардом на пике нагрузки в зоне стенозирования венечной артерии по сравнению с картиной в состоянии покоя (рис. 17.20).

Рис. 17.20. А - выраженный стеноз выявляется в левой передней нисходящей венечной артерии (стрелка) при коронарной ангиографии. Б - ОФЭКТ определяет ишемическую область как стресс-индуцированный дефект перфузии (верхняя панель), обнаруживаемый с помощью меченных Te99 молекул метилизобутилизонитрила (слева) или Ta201 (справа). Изображения в покое (нижняя панель) показывают частичное перераспределение радиоизотопов. Взятые вместе, эти результаты указывают на наличие перенесенного переднеапикального ИМ с индуцибельной ишемией миокарда в периинфарктной зоне.

Материал предоставлен Paolo Marzullo, Laboratory of Nuclear Cardiology, CNR Institute of Clinical Physiology, Pisa, Italy.

Три доступных изотопа: Ta201, меченный Te99 сестамиби или тетрофосмин имеют сопоставимую точность для диагностики ИБС.

Опубликованные данные по чувствительности и спе-цифичности метода в диагностике ИБС разнообразны и зависят от характеристик исследуемого населения (например, пола, имеющихся симптомов, медикаментозной терапии, наличия предыдущих ИМ и т.д.), техники визуализации (плоской или спектральной, качественный или полуколичественный анализ), а также опыта работы центра. В целом, сцинтиграфия миокарда с физической нагрузкой является более чувствительным методом для диагностики ИБС, чем обычные нагрузочные тесты. Чувствительность этого метода находится в диапазоне от 70-98%, специфичность 40-90% [102].