6 курс / Кардиология / Аритмии сердца Белялов Ф.И.
.pdf
ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Ф.И.Белялов
АРИТМИИ СЕРДЦА
Монография
Издание пятое, переработанное и дополненное
Иркутск, 2011
01.07.11
УДК 616.12–008.1 ББК 57.33
Б43
Р е ц е н з е н т ы доктор медицинских наук, профессор кафедры
терапии и кардиологии ГОУ ДПО ИГИУВ С.Г. Куклин
Белялов Ф.И.
Б43 Аритмии сердца: монография; изд. 5, перераб. и доп. – Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. 320 с.
ISBN 978-5-89786-090-6
В монографии рассматриваются практические вопросы диа- гностики и лечения нарушений сердечного ритма и проводимо- сти. Основу книги составляют современные рекомендации кардиологических обществ, результаты рандомизированных кон- тролируемых исследований антиаритмических препаратов. Книга рассчитана на кардиологов и терапевтов.
УДК 616.12–008.1 ББК 57.33
©Белялов Ф.И., 2000
©Белялов Ф.И., дополнение и переработка 2006-2011
©ГОУ ДПО ИГИУВ, дополнение и переработка 2006-2011
Без объявления
2
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
ТАХИКАРДИИ .................................................................................. |
8 |
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ........................................................................ |
8 |
Диагностика................................................................................................... |
8 |
Лечение ....................................................................................................... |
14 |
Неуточненные тахикардии ......................................................................... |
22 |
Симптомные тахикардии............................................................................ |
38 |
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ.............................................................................. |
42 |
Этиология.................................................................................................... |
42 |
Патофизиология ......................................................................................... |
44 |
Классификация ........................................................................................... |
46 |
Диагностика................................................................................................. |
47 |
Осложнения................................................................................................. |
50 |
Лечение ....................................................................................................... |
51 |
ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ ................................................................................. |
83 |
Этиология.................................................................................................... |
83 |
Патофизиология ......................................................................................... |
83 |
Лечение ....................................................................................................... |
90 |
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ТАХИКАРДИИ............................................................... |
94 |
Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная |
|
тахикардия........................................................................................................ |
94 |
Очаговая атриовентрикулярная тахикардия .......................................... |
103 |
СИНУСОВЫЕ И ПРЕДСЕРДНЫЕ ТАХИКАРДИИ ..................................................... |
105 |
Пароксизмальная реципрокная синусовая тахикардия ......................... |
105 |
Пароксизмальная реципрокная предсердная тахикардия..................... |
106 |
Пароксизмальная очаговая предсердная тахикардия ........................... |
107 |
Хроническая очаговая предсердная тахикардия ................................... |
109 |
Политопная предсердная тахикардия..................................................... |
110 |
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ ......................................................................... |
112 |
Диагностика............................................................................................... |
112 |
Лечение устойчивой желудочковой тахикардии..................................... |
115 |
Лечение неустойчивой желудочковой тахикардии................................. |
121 |
Клинические формы желудочковой тахикардии..................................... |
122 |
СИНДРОМЫ ПРЕДВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ................................................. |
131 |
Синдром WPW .......................................................................................... |
131 |
ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ .......................................... |
154 |
ДИАГНОСТИКА ................................................................................................. |
154 |
Причины и факторы риска........................................................................ |
154 |
Клиника...................................................................................................... |
157 |
Формулировка диагноза ........................................................................... |
159 |
ПРОФИЛАКТИКА ............................................................................................... |
160 |
Медикаментозная профилактика............................................................. |
161 |
Имплантация кардиовертера–дефибриллятора .................................... |
162 |
Первичная профилактика......................................................................... |
165 |
Вторичная профилактика ......................................................................... |
167 |
Лечение остановки сердца....................................................................... |
169 |
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ И ПАРАСИСТОЛИЯ................................... |
170 |
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ........................................................................................... |
170 |
Диагностика............................................................................................... |
171 |
3
Лечение ..................................................................................................... |
173 |
ПАРАСИСТОЛИЯ............................................................................................... |
175 |
БРАДИКАРДИИ............................................................................ |
176 |
ДИАГНОСТИКА ................................................................................................. |
176 |
Причины..................................................................................................... |
176 |
Гемодинамические нарушения................................................................ |
177 |
ЛЕЧЕНИЕ ......................................................................................................... |
180 |
Общая тактика .......................................................................................... |
180 |
Острая тяжелая брадикардия.................................................................. |
180 |
Электрокардиостимуляция ...................................................................... |
181 |
ДИСФУНКЦИИ СИНУСОВОГО УЗЛА ..................................................................... |
190 |
Диагностика............................................................................................... |
191 |
Лечение ..................................................................................................... |
198 |
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ ................................................................. |
201 |
Диагностика............................................................................................... |
202 |
Лечение ..................................................................................................... |
213 |
БЛОКАДЫ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА............................................... |
217 |
ДИАГНОСТИКА ................................................................................................. |
218 |
Причины..................................................................................................... |
218 |
ЭКГ............................................................................................................. |
219 |
Клиника...................................................................................................... |
220 |
Формулировка диагноза ........................................................................... |
222 |
ЛЕЧЕНИЕ ......................................................................................................... |
222 |
MЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АРИТМИИ.................................................. |
224 |
ГИПОКАЛИЕМИЯ............................................................................................... |
224 |
Диагностика............................................................................................... |
224 |
Лечение ..................................................................................................... |
226 |
ГИПЕРКАЛИЕМИЯ ............................................................................................. |
228 |
Диагностика............................................................................................... |
228 |
Лечение ..................................................................................................... |
229 |
ГИПОМАГНИЕМИЯ ............................................................................................ |
230 |
Диагностика............................................................................................... |
230 |
Лечение ..................................................................................................... |
232 |
ПЕРЕДОЗИРОВКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ ..................................................... |
233 |
Диагностика............................................................................................... |
233 |
Лечение ..................................................................................................... |
235 |
ПЕРЕДОЗИРОВКА ДРУГИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ.................................. |
236 |
Диагностика............................................................................................... |
236 |
АРИТМОГЕННЫЕ ОБМОРОКИ................................................... |
237 |
ДИАГНОСТИКА ................................................................................................. |
237 |
Гемодинамика ........................................................................................... |
239 |
Клиника...................................................................................................... |
239 |
Диагностические методы.......................................................................... |
240 |
ЛЕЧЕНИЕ ......................................................................................................... |
245 |
Нейрорегуляторные обмороки................................................................. |
245 |
Аритмогенные обмороки .......................................................................... |
245 |
ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ........................................................... |
247 |
4
ВОЖДЕНИЕ ТРАНСПОРТА ПРИ АРИТМИЯХ .......................................................... |
247 |
Желудочковые аритмии ........................................................................... |
247 |
Наджелудочковые аритмии...................................................................... |
249 |
Синусовые брадиаритмии........................................................................ |
249 |
Нарушения проводимости........................................................................ |
250 |
Нейрогенные обмороки ............................................................................ |
250 |
АРИТМИИ ПРИ ВНЕСЕРДЕЧНЫХ ОПЕРАЦИЯХ...................................................... |
251 |
Особенности лечения различных аритмий............................................. |
252 |
Лечение сердечно–сосудистой патологии.............................................. |
253 |
АРИТМИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ......................................................................... |
256 |
Лечение брадиаритмий ............................................................................ |
258 |
АРИТМИИ У СПОРТСМЕНОВ............................................................................... |
258 |
АРИТМИИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА ................................................................ |
261 |
Фибрилляция предсердий........................................................................ |
262 |
Ускоренный идиовентрикулярный ритм.................................................. |
264 |
Желудочковые тахиаритмии.................................................................... |
268 |
АВ блокады ............................................................................................... |
273 |
Нарушения внутрижелудочкового проведения ...................................... |
275 |
Постоянная электрокардиостимуляция .................................................. |
282 |
АРИТМИИ И БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ................................................... |
284 |
Диагностика............................................................................................... |
285 |
Лечение ..................................................................................................... |
286 |
Амиодарон–индуцированные поражения щитовидной железы ............ |
288 |
АРИТМИИ У ПОЖИЛЫХ И СТАРИКОВ .................................................................. |
290 |
Фибрилляция предсердий........................................................................ |
290 |
Желудочковые аритмии ........................................................................... |
291 |
ПРИЛОЖЕНИЕ .................................................................................................. |
294 |
Словарь аритмологических терминов..................................................... |
294 |
Влияние препаратов на проводящую систему сердца .......................... |
295 |
Классификация аритмий МКБ–10............................................................ |
296 |
ЛИТЕРАТУРА.................................................................................................... |
298 |
5
СОКРАЩЕНИЯ
АВ |
– атриовентрикулярный |
|
АД |
– артериальное давление |
|
АТФ |
– аденозинтрифосфорная кислота |
|
БНПГ |
– блокада ножки пучка Гиса |
|
БЛНПГ |
– блокада левой ножки пучка Гиса |
|
БПНПГ |
– блокада правой ножки пучка Гиса |
|
ВА |
– вентрикулоатриальный |
|
ВВФСУ |
– время восстановления синусового узла |
|
ДП |
– дополнительные пути проведения |
|
ЖТ |
– желудочковая тахикардия |
|
ИБС |
– ишемическая болезнь сердца |
|
КВВФСУ |
– корригированное время восстановления функции синусового |
|
узла |
||
КФК |
– креатинфосфокиназа |
|
МНО |
– международное нормализованное отношение |
|
НЖТ |
– наджелудочковая тахикардия |
|
ПСНС |
– парасимпатическая нервная система |
|
СНС |
– симпатическая нервная система |
|
СССУ |
– синдром слабости синусового узла |
|
ТЭЛА |
– тромбоэмболия легочной артерии |
|
ФВ |
– фракция выброса |
|
ФЖ |
– фибрилляция желудочков |
|
ФП |
– фибрилляция предсердий |
|
ФК |
– функциональный класс стенокардии, сердечной недостаточно- |
|
сти |
||
|
||
ЧПЭС |
– чреспищеводная электрокардиостимуляция |
|
ЧСС |
– частота сердечных сокращений |
|
ХСН |
– хроническая сердечная недостаточность |
|
ЭИТ |
– электроимпульсная терапия |
|
ЭКГ |
– электрокардиограмма |
|
ЭКС |
– электрокардиостимулятор |
|
ЭРП |
– эффективный рефрактерный период |
|
ЭФИ |
– электрофизиологическое исследование |
|
QTc |
– корригированный интервал QT |
6
ПРЕДИСЛОВИЕ
“Важнее знать у какого человека есть заболевание, чем какое заболевание имеется у человека”
Гиппократ
Диагностика и лечение пациентов с нарушением сердечного ритма и проводимости нередко трудны для терапевтов и кардиологов. Во многом это связано дефицитом информации по лечению неуточненной и ослож- ненной тахикардии, обморокам, допуску к вождению транспорта и другим практически важным вопросам, не отраженным в современных отече- ственных руководствах по аритмиям.
Впоследние годы было опубликовано немало исследований, суще- ственно уточняющих диагностику и лечение нарушений ритма и прово- димости сердца. Наиболее существенные достижения аритмологической науки и практики автор постарался включить во второе издание книги.
Дополнительную информацию читатель может найти на сайтах автора
(http://webmed.irkutsk.ru, http://therapy.irkutsk.ru).
За время работы консультативной и экспертной практики автор соби- рал и систематизировал наиболее часто встречающиеся ошибки и про- блемы, возникающие в ведении больных с аритмиями.
Вработе использованы клинические данные, полученные автором при обследовании пациентов с нарушениями сердечного ритма и проводимо- сти. На страницах книги читатель встретит более 160 электрокардио- грамм, результаты чреспищеводного электрофизиологического исследования, холтеровского мониторирования, фармакологических проб, а также множество рисунков и таблиц, помогающих восприятию информации.
Поскольку книга рассчитана на практических врачей, то многие аспек- ты аритмий изложены упрощенно, что представляется необходимым для понимания темы и эффективного принятия диагностического или лечеб- ного решения. В целях сокращения объема издания список литературы исключен, но с ним можно познакомиться в электронной версии книги,
опубликованной на сайте http://therapy.irkutsk.ru/doc.htm.
7
Тахикардии
Тахикардией называется возбуждение предсердий и/или желудочков с частотой >100 в мин. Достаточно всего трех подряд возбуждений одной камеры сердца (волн, зубцов или комплексов на ЭКГ), чтобы определить тахикардию. Клиническое значение тахикардии определяется в первую очередь повышением ЧСС, которое не всегда регистрируется при надже- лудочковых аритмиях. Например, при трепетании предсердий в случае АВ блокады ЧСС может составлять 60–70 в мин и даже меньше.
Таблица 1
Классификация тахикардий
Признак |
Вид |
|
|
Локализация |
Синусовая, предсердная, атриовентрикулярная, связан- |
|
ная с ДП, желудочковая |
Течение |
Острое, рецидивирующее/пароксизмальное, постоянное |
|
|
Механизм |
Реципрокная (возвратная, reentry), автоматическая (экто- |
|
пическая), триггерная |
Симптомы |
Бессимптомная, симптомная (сердечная недостаточ- |
|
ность, артериальная гипотензия, стенокардия, обморок) |
Терминология течения тахиаритмий до настоящего времени недоста- точно стандартизирована. В последних международных рекомендациях по фибрилляции предсердий (ФП) было предложено первый эпизод аритмии называть впервые возникшим, а повторяющиеся эпизоды – ре- цидивирующими (ACC/AHA/ESC, 2006). В случае спонтанного окончания эпизода тахикардия определяется как пароксизмальная, а если потребо- валась кардиоверсия – как персистирующая.
Некоторые специалисты выделяют острое течение – при появлении тахикардии в период острого заболевания, например, вирусного миокар- дита. Для отдельных тахиаритмий характерно непрерывно– рецидивирующее течение, характеризующееся чередованием аритмии с непродолжительными эпизодами синусового ритма.
Пароксизмальные тахикардии
Диагностика
Эпидемиология
Среди пароксизмальных тахикардий преобладают тахикардии надже- лудочковой локализации, чаще всего ФП (рисунок 1). Большинство ЖТ (около 80%) возникает при инфаркте миокарда.
8
Пароксизмальные
тахикардии
Наджелудочковые |
Желудочковые |
|
|
|
80–90% |
10–20% |
|
Фибрилляция |
Трепетание |
Другие |
|
предсердий 75–85% |
предсердий 5–10% |
10–20% |
|
АВ узловая |
Синдром WPW |
Предсердные |
Синоатриаль- |
50–60% |
25–30% |
12–18% |
ные |
Рис. 1. Частота пароксизмальных тахикардий
(Akhtar M., 1984; Orejarena L.A., et al., 1998).
Причины
§Поражения миокарда: ишемия/инфаркт миокарда, кардиомиопатии, ги- пертрофия миокарда, легочное сердце, пороки сердца, миокардит, трав- ма, операция, опухоль.
§Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, антиаритмиче- ские препараты, теофиллин.
§Метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагниемия, почеч- ная недостаточность интоксикация (алкогольная, никотиновая, кофеино- вая).
§Гипоксия: бронхолегочные заболевания, сердечная недостаточность, анемия.
§Эндокринные заболевания: сахарный диабет, гипертиреоз.
§Вегетативные влияния: ваготония, симпатикотония.
§Другие причины: рефлекторные (травма), синдром бради–тахикардии, синдром WPW.
§Идиопатические (первичная электрическая болезнь сердца).
Возникновение тахиаритмии связывают с наличием аритмогенного субстрата (повреждение миокарда, аномальные пути, эктопический очаг возбуждения) и провоцирующего фактора (триггера). Также выделяют модулирующие факторы, вличющие на клинику и течение тахиаритмии, например, активность вегетативной нервной системы.
Механизмы
Reentry (риэнтри, реципрокная, возвратная тахикардия). При опреде- ленных условиях в миокарде появляется волна возбуждения, распро- страняющаяся по замкнутой петле. Вначале электрический импульс
9
(экстрасистолический или синусовый) встречает участок блокады прове- дения по одному из направлений (рисунок 2А), затем этот импульс обхо-
дя невозбудимое препятствие возвращается через первоначально блокированный участок (рисунок 2Б) с формированием непрерывного
движения импульса по замкнутой петле и дальнейшим возбуждением предсердий и желудочков.
Большинство тахиаритмий (около 80%) развивается по этому меха- низму, называемому в англоязычной литературе reentry (повторный вход).
Рис. 2. Условная схема механизма reentry.
Многие НЖТ обусловлены врожденными структурными изменениями в сердце, предрасполагающими к развитию реципрокных тахикардий. До- полнительный АВ путь способствует развитию ортодромной тахикардии,
а продольная диссоциация АВ узла проявляется АВ узловой реципрокной тахикардией. Желудочковые реципрокные тахикардии обычно обуслов- лены приобретенным поражением желудочков, например, вследствие инфаркта миокарда.
Реципрокная тахикардия начинается и оканчивается внезапно. Обыч- но это «быстрые» тахикардии с ЧСС 140–200 в мин. Спонтанные экстра-
систолы и учащение синусового ритма провоцируют возникновение реципрокной тахикардии (рисунок 3).
Рис. 3. Возникновение реципрокной ортодромной тахикардии после экс- трасистолы.
Такая тахикардия вызывается и купируется при программируемой электрокардиостимуляции. Вагусные пробы часто помогают при надже- лудочковых реципрокных тахикардиях. Достаточно эффективны антиа- ритмические препараты, электрокардиостимуляция и особенно ЭИТ. При ЭФИ в случаях НЖТ, реже при ЖТ, можно точно картировать петлю reentry и провести аблацию участков петли.
Эктопический автоматизм (эктопическая, автоматическая, очаговая тахикардия). Тахикардия обусловлена повышенной электрической актив-
10